引用本文： 梁燕, 李銀萍, 陳德智. 肌萎縮側索硬化患者行經皮內鏡下胃造瘺術術后并發癥的觀察及護理. 華西醫學, 2015, 30(9): 1736-1738. doi: 10.7507/1002-0179.20150497 復制
肌萎縮側索硬化（ALS）是以上下兩級運動神經元進行性丟失為特征的一種神經系統變性病，為最常見的成年發病的運動神經元疾病。主要的臨床表現為肌無力、肌束震顫、肌萎縮、延髓麻痹和錐體束征等，一般于發病3～5年后因呼吸肌麻痹死亡。患病率4/10萬～6/10萬，發病率1/10萬～3/10萬，男女之比為115︰1，高發年齡為47～63歲[1]。50%～70%的ALS患者最終將出現咽喉部肌肉萎縮無力即延髓麻痹癥狀，如吞咽困難、飲水嗆咳及吸人性肺炎甚至窒息，營養攝入受限[2]。在美國神經病學會2009年制定的ALS臨床實踐指南中指出，ALS患者通過經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）給予營養支持是穩定患者體質量、預防嗆咳的重要手段（2個二級證據，7個三級證據支持）[3]。我們對2013年4月－2014年4月于我科行PEG的8例ALS患者進行回顧性分析，總結術后并發癥發生情況及護理方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年4月－2014年4月于我科行PEG手術的8例ALS患者，患者均符合El Escorial診斷標準[4]。其中男3例，女5例；年齡40～70歲，平均57歲；病程12～50個月，平均36個月。
1.2 手術方法
PEG手術采用經典的經腹壁導管拉出法技術，即pull法[5]。患者取仰臥位，頭斜向操作者側，電子內鏡檢查食管胃底靜脈重度曲張、幽門及球部梗阻、胃前壁巨大潰瘍、癌腫等不宜行PEG的病變，8例患者中均無以上病變。胃鏡退至胃體中部，向胃腔充氣使胃壁和腹壁相貼緊密，造瘺位置定位為左肋緣中點至臍連線的中上1/3交界處。腹壁外側常規消毒，局部多層浸潤麻醉后，在該處作長約0.8 cm的皮膚直切口。將套管針垂直腹壁穿通腹壁和胃壁進入胃腔，取出針心，將導絲穿進套管針送入胃內。同時胃鏡操作者將鼠齒鉗經胃鏡活體組織檢查通道插入胃內，將雙股環行導線的一股導絲鉗住，連同內鏡一起退出口腔，導絲被引出口腔。患者改取左側臥位，將口腔中引出的導絲與造瘺管腹壁端環線連接后，牽拉腹壁段導絲直至將腹壁端導絲連同套管針自腹部向外拉出，造瘺管遂經口、食管引入胃內，直至膨大的“蘑菇頭”貼緊胃內壁。再次進胃鏡入胃觀察，穿刺者拉住造瘺管并輕旋轉造瘺管，使其貼緊胃壁，固定良好，在腹壁外用墊盤鎖紐牢固定，剪掉多余的造瘺管，末端連接“ Y ”形套管并固定。
2 結果
8例患者中1例并發腹膜炎及造瘺口疼痛自動出院；其余7例中并發造瘺口緣端感染及造瘺口疼痛1例，術后瘺口出血及造瘺口疼痛1例，造瘺口滲漏及造瘺口疼痛1例，術后造瘺口疼痛1例，3例無術后并發癥（表 1）。7例患者出院時營養狀況均得到改善，隨訪3個月～1年，7例帶管出院的患者未發生PEG管斷裂、出血、誤吸、腹膜炎、內墊綜合征等并發癥，2例患者因疾病導致呼吸肌無力，自主呼吸不能維持在家中去逝。1例患者在行胃造瘺術后第370天因留置時間到期換管。
表1
肌萎縮側索硬化患者臨床特點及PEG術后并發癥
3 護理
3.1 常規護理
患者手術結束后返回病房，安置心電監護監測生命體征24 h，予半臥位，以免胃液反流刺激傷口或從傷口溢出導致腹膜炎[6]，觀察有無腹痛、黑便、嘔血等出血征兆。評估患者疼痛情況，記錄造瘺管長度。術后3 d使用注射用他唑巴坦鈉/哌拉西林鈉4.5 g，每8小時1次，預防感染。傷口每日用2%聚維酮碘溶液消毒造口周圍皮膚2次，用U形無菌紗布墊于腹外壁與外固定器之間，觀察傷口、敷料情況，發現異常及時通知醫生處理。術后48 h松開外固定器，將造瘺管旋轉180～360°后拉緊并固定，預防內墊綜合征的發生。每日觀察患者有無腹痛、腹瀉等其他不適情況。
3.2 腸內營養的護理
在Bechtold[7]對6個隨機對照和467例患者納入研究的Meta分析中指出，術后4 h進食和24 h進食的兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義，24 h胃潴留量24 h進食組低于4 h進食組，因此本研究選擇術后禁食24 h。24 h后予溫熱（38～40℃）的生理鹽水50 mL管喂1次，觀察患者有無腹痛、腹脹等不適，4 h后再次管喂50 mL，如無不適，請營養科會診制定營養方案配置營養制劑。4 h后予營養科配置的營養液200 mL管喂，管喂結束后予溫開水50 mL沖管，并觀察患者有無腹脹、腹瀉等情況。管喂營養液的量由少到多，患者無腹脹、腹瀉、腹痛、嘔吐等不適，術后第3天逐漸過渡到4次/d、250 mL/次。管喂前檢查有無胃潴留情況，如胃殘余量＞100 mL暫停進食1次。7例患者中1例在術后第4天出現腹瀉，考慮為營養液不耐受，遵醫囑予雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片（商品名：金雙歧）4片、4次/d管喂，蒙脫石散劑（商品名：思密達）3 g、3次/d管喂，請營養科會診調整營養方案，患者在3 d后腹瀉停止，大便正常；其余患者未見胃潴留、腹瀉、嘔吐等情況。
3.3 并發癥的觀察及護理
3.3.1 腹壁疼痛的護理
PEG術后患者返回病房，均采用疼痛數字評分法評估患者腹壁疼痛程度，5例患者均存在術后傷口疼痛，其平均為3.5分，6分1例，5分1例，疼痛評分≥5的2例患者遵醫囑予曲馬多100 mg肌肉注射后均緩解。其余患者疼痛在術后第2～3天均減輕，疼痛評分1～2分。
3.3.2 傷口感染的護理
PEG最常見的并發癥為口緣端感染，其發生率為30%[8]。8例患者均術后3 d常規靜脈滴注喹諾酮類藥物預防傷口感染，傷口處每日用2%聚維酮碘溶液消毒造瘺管周圍皮膚2次[9]。8例患者中1例（12.5%）發生口緣端感染，表現為傷口周圍皮膚紅腫，有膿性分泌物，分泌物細菌培養結果為G－菌感染，靜脈滴注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g、3次/d，傷口換藥改為3次/d，5 d后傷口周圍皮膚紅腫消退，無分泌物。
3.3.3 出血的護理
PEG術后局部出血由于術中損傷腹壁血管所致，輕微加壓后可止血[10]。在8例患者中有1例（12.5%）發生造瘺管內部出血，次日晨換藥時發現傷口滲血，4 h后再次換藥時發現傷口滲血增加，通知請手術醫生會診考慮造瘺管內部出血，調整外固定器拉緊腹壁壓迫止血。出血傷口每6小時換藥1次，遵醫囑靜脈輸入酚磺乙胺（商品名：止血敏）3 g、1次/d，氨甲苯酸（商品名：止血芳酸）0.3 g、1次/d。術后第3天換藥時傷口滲血減少，術后第5天止血，傷口停止出血后予常規2次/d換藥。
3.3.4 PEG管滲漏的護理
PEG管滲漏多在術后的最初幾天發生于營養不良者或有糖尿病的患者，發生率為1%～2% [11]。8例患者中有1例（12.5%）出現造瘺口滲漏。該患者輕度營養不良，血紅蛋白92 g/L，貧血時血液攜氧能力下降，導致周圍組織缺氧影響造瘺口愈合。在術后第5天傷口滲出物增加，遵醫囑暫禁食，予經PEG管胃腸減壓，靜脈營養支持，2次/d換藥。調整外固定器的松緊度以患者感到無疼痛不適為度。在術后第7天恢復進食，造口處滲出減少，于術后第12天出院。
3.3.5 腹膜炎的護理
腹膜炎是早期在瘺口未形成之前，胃壁和PEG管之間有縫隙，胃內容物進入腹腔所致[8]。8例患者中有1例（12.5%）患者出現腹膜炎，此例患者女性，40歲，病程52個月。患病以來體質量下降8 kg。在術后24 h常規管喂溫生理鹽水50 mL，患者無不適。4 h后再次管喂50 mL溫生理鹽水，于1 h后出現腹痛不適，未見嘔吐腹瀉，立即通知醫生。體格檢查有腹膜刺激征，行急診腹部CT，可見腹腔、盆腔積液，考慮腹膜炎可能，遵醫囑予禁食、經造瘺管行胃腸減壓。請外科急會診，考慮為彌漫性腹膜炎，患者及家屬拒絕外科手術治療，此例患者未待治愈自動出院。
4 討論
PEG是ALS患者預防嗆咳、長期維持營養的最好辦法，臨床證據充分。在2009年美國神經病學會指南[3]中建議ALS患者在出現吞咽障礙后馬上安置PEG，且用力肺活量不應低于預測值的50%。但在我院就診的ALS患者中出現吞咽困難首先選擇安置PEG的并不多，這可能與患者及臨床醫生的認識不足有關。醫護人員需要了解ALS患者行PEG的置管指征，對患者及家屬進行很好的指導。
國內尚缺乏對ALS患者PEG置管及營養支持的指南。醫護人員需要了解PEG的并發癥的觀察及預防措施、ALS行PEG置管后的營養支持，及PEG術后護理等相關知識，才能更好地指導ALS患者留置胃造瘺管后的居家護理。
據報道，PEG的并發癥還包括：腹瀉、壞死性筋膜炎、腸梗阻、吸入性肺炎、堵管等[8]。本組患者例數尚少，僅8例，因此能否代表ALS患者PEG術后易出現以上并發癥，則還需進一步收集數據說明。
肌萎縮側索硬化（ALS）是以上下兩級運動神經元進行性丟失為特征的一種神經系統變性病，為最常見的成年發病的運動神經元疾病。主要的臨床表現為肌無力、肌束震顫、肌萎縮、延髓麻痹和錐體束征等，一般于發病3～5年后因呼吸肌麻痹死亡。患病率4/10萬～6/10萬，發病率1/10萬～3/10萬，男女之比為115︰1，高發年齡為47～63歲[1]。50%～70%的ALS患者最終將出現咽喉部肌肉萎縮無力即延髓麻痹癥狀，如吞咽困難、飲水嗆咳及吸人性肺炎甚至窒息，營養攝入受限[2]。在美國神經病學會2009年制定的ALS臨床實踐指南中指出，ALS患者通過經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）給予營養支持是穩定患者體質量、預防嗆咳的重要手段（2個二級證據，7個三級證據支持）[3]。我們對2013年4月－2014年4月于我科行PEG的8例ALS患者進行回顧性分析，總結術后并發癥發生情況及護理方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年4月－2014年4月于我科行PEG手術的8例ALS患者，患者均符合El Escorial診斷標準[4]。其中男3例，女5例；年齡40～70歲，平均57歲；病程12～50個月，平均36個月。
1.2 手術方法
PEG手術采用經典的經腹壁導管拉出法技術，即pull法[5]。患者取仰臥位，頭斜向操作者側，電子內鏡檢查食管胃底靜脈重度曲張、幽門及球部梗阻、胃前壁巨大潰瘍、癌腫等不宜行PEG的病變，8例患者中均無以上病變。胃鏡退至胃體中部，向胃腔充氣使胃壁和腹壁相貼緊密，造瘺位置定位為左肋緣中點至臍連線的中上1/3交界處。腹壁外側常規消毒，局部多層浸潤麻醉后，在該處作長約0.8 cm的皮膚直切口。將套管針垂直腹壁穿通腹壁和胃壁進入胃腔，取出針心，將導絲穿進套管針送入胃內。同時胃鏡操作者將鼠齒鉗經胃鏡活體組織檢查通道插入胃內，將雙股環行導線的一股導絲鉗住，連同內鏡一起退出口腔，導絲被引出口腔。患者改取左側臥位，將口腔中引出的導絲與造瘺管腹壁端環線連接后，牽拉腹壁段導絲直至將腹壁端導絲連同套管針自腹部向外拉出，造瘺管遂經口、食管引入胃內，直至膨大的“蘑菇頭”貼緊胃內壁。再次進胃鏡入胃觀察，穿刺者拉住造瘺管并輕旋轉造瘺管，使其貼緊胃壁，固定良好，在腹壁外用墊盤鎖紐牢固定，剪掉多余的造瘺管，末端連接“ Y ”形套管并固定。
2 結果
8例患者中1例并發腹膜炎及造瘺口疼痛自動出院；其余7例中并發造瘺口緣端感染及造瘺口疼痛1例，術后瘺口出血及造瘺口疼痛1例，造瘺口滲漏及造瘺口疼痛1例，術后造瘺口疼痛1例，3例無術后并發癥（表 1）。7例患者出院時營養狀況均得到改善，隨訪3個月～1年，7例帶管出院的患者未發生PEG管斷裂、出血、誤吸、腹膜炎、內墊綜合征等并發癥，2例患者因疾病導致呼吸肌無力，自主呼吸不能維持在家中去逝。1例患者在行胃造瘺術后第370天因留置時間到期換管。
表1
肌萎縮側索硬化患者臨床特點及PEG術后并發癥
3 護理
3.1 常規護理
患者手術結束后返回病房，安置心電監護監測生命體征24 h，予半臥位，以免胃液反流刺激傷口或從傷口溢出導致腹膜炎[6]，觀察有無腹痛、黑便、嘔血等出血征兆。評估患者疼痛情況，記錄造瘺管長度。術后3 d使用注射用他唑巴坦鈉/哌拉西林鈉4.5 g，每8小時1次，預防感染。傷口每日用2%聚維酮碘溶液消毒造口周圍皮膚2次，用U形無菌紗布墊于腹外壁與外固定器之間，觀察傷口、敷料情況，發現異常及時通知醫生處理。術后48 h松開外固定器，將造瘺管旋轉180～360°后拉緊并固定，預防內墊綜合征的發生。每日觀察患者有無腹痛、腹瀉等其他不適情況。
3.2 腸內營養的護理
在Bechtold[7]對6個隨機對照和467例患者納入研究的Meta分析中指出，術后4 h進食和24 h進食的兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義，24 h胃潴留量24 h進食組低于4 h進食組，因此本研究選擇術后禁食24 h。24 h后予溫熱（38～40℃）的生理鹽水50 mL管喂1次，觀察患者有無腹痛、腹脹等不適，4 h后再次管喂50 mL，如無不適，請營養科會診制定營養方案配置營養制劑。4 h后予營養科配置的營養液200 mL管喂，管喂結束后予溫開水50 mL沖管，并觀察患者有無腹脹、腹瀉等情況。管喂營養液的量由少到多，患者無腹脹、腹瀉、腹痛、嘔吐等不適，術后第3天逐漸過渡到4次/d、250 mL/次。管喂前檢查有無胃潴留情況，如胃殘余量＞100 mL暫停進食1次。7例患者中1例在術后第4天出現腹瀉，考慮為營養液不耐受，遵醫囑予雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片（商品名：金雙歧）4片、4次/d管喂，蒙脫石散劑（商品名：思密達）3 g、3次/d管喂，請營養科會診調整營養方案，患者在3 d后腹瀉停止，大便正常；其余患者未見胃潴留、腹瀉、嘔吐等情況。
3.3 并發癥的觀察及護理
3.3.1 腹壁疼痛的護理
PEG術后患者返回病房，均采用疼痛數字評分法評估患者腹壁疼痛程度，5例患者均存在術后傷口疼痛，其平均為3.5分，6分1例，5分1例，疼痛評分≥5的2例患者遵醫囑予曲馬多100 mg肌肉注射后均緩解。其余患者疼痛在術后第2～3天均減輕，疼痛評分1～2分。
3.3.2 傷口感染的護理
PEG最常見的并發癥為口緣端感染，其發生率為30%[8]。8例患者均術后3 d常規靜脈滴注喹諾酮類藥物預防傷口感染，傷口處每日用2%聚維酮碘溶液消毒造瘺管周圍皮膚2次[9]。8例患者中1例（12.5%）發生口緣端感染，表現為傷口周圍皮膚紅腫，有膿性分泌物，分泌物細菌培養結果為G－菌感染，靜脈滴注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g、3次/d，傷口換藥改為3次/d，5 d后傷口周圍皮膚紅腫消退，無分泌物。
3.3.3 出血的護理
PEG術后局部出血由于術中損傷腹壁血管所致，輕微加壓后可止血[10]。在8例患者中有1例（12.5%）發生造瘺管內部出血，次日晨換藥時發現傷口滲血，4 h后再次換藥時發現傷口滲血增加，通知請手術醫生會診考慮造瘺管內部出血，調整外固定器拉緊腹壁壓迫止血。出血傷口每6小時換藥1次，遵醫囑靜脈輸入酚磺乙胺（商品名：止血敏）3 g、1次/d，氨甲苯酸（商品名：止血芳酸）0.3 g、1次/d。術后第3天換藥時傷口滲血減少，術后第5天止血，傷口停止出血后予常規2次/d換藥。
3.3.4 PEG管滲漏的護理
PEG管滲漏多在術后的最初幾天發生于營養不良者或有糖尿病的患者，發生率為1%～2% [11]。8例患者中有1例（12.5%）出現造瘺口滲漏。該患者輕度營養不良，血紅蛋白92 g/L，貧血時血液攜氧能力下降，導致周圍組織缺氧影響造瘺口愈合。在術后第5天傷口滲出物增加，遵醫囑暫禁食，予經PEG管胃腸減壓，靜脈營養支持，2次/d換藥。調整外固定器的松緊度以患者感到無疼痛不適為度。在術后第7天恢復進食，造口處滲出減少，于術后第12天出院。
3.3.5 腹膜炎的護理
腹膜炎是早期在瘺口未形成之前，胃壁和PEG管之間有縫隙，胃內容物進入腹腔所致[8]。8例患者中有1例（12.5%）患者出現腹膜炎，此例患者女性，40歲，病程52個月。患病以來體質量下降8 kg。在術后24 h常規管喂溫生理鹽水50 mL，患者無不適。4 h后再次管喂50 mL溫生理鹽水，于1 h后出現腹痛不適，未見嘔吐腹瀉，立即通知醫生。體格檢查有腹膜刺激征，行急診腹部CT，可見腹腔、盆腔積液，考慮腹膜炎可能，遵醫囑予禁食、經造瘺管行胃腸減壓。請外科急會診，考慮為彌漫性腹膜炎，患者及家屬拒絕外科手術治療，此例患者未待治愈自動出院。
4 討論
PEG是ALS患者預防嗆咳、長期維持營養的最好辦法，臨床證據充分。在2009年美國神經病學會指南[3]中建議ALS患者在出現吞咽障礙后馬上安置PEG，且用力肺活量不應低于預測值的50%。但在我院就診的ALS患者中出現吞咽困難首先選擇安置PEG的并不多，這可能與患者及臨床醫生的認識不足有關。醫護人員需要了解ALS患者行PEG的置管指征，對患者及家屬進行很好的指導。
國內尚缺乏對ALS患者PEG置管及營養支持的指南。醫護人員需要了解PEG的并發癥的觀察及預防措施、ALS行PEG置管后的營養支持，及PEG術后護理等相關知識，才能更好地指導ALS患者留置胃造瘺管后的居家護理。
據報道，PEG的并發癥還包括：腹瀉、壞死性筋膜炎、腸梗阻、吸入性肺炎、堵管等[8]。本組患者例數尚少，僅8例，因此能否代表ALS患者PEG術后易出現以上并發癥，則還需進一步收集數據說明。
