引用本文： 陳永志, 莫元外, 李春北. 復方血栓通口服聯合激光光凝與單用激光光凝比較治療糖尿病視網膜病變療效的Meta分析. 華西醫學, 2015, 30(9): 1666-1670. doi: 10.7507/1002-0179.20150475 復制
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病的微血管病變在眼底的表現，其發病率高達30%～50%，是引起糖尿病患者視功能下降或失明的主要原因[1]。其發病機制主要是糖代謝紊亂、毛細血管改變和血流淤滯，引起視網膜循環障礙，導致視網膜缺血、缺氧。目前，DR的治療措施是在控制血糖和基本疾病的基礎上，使用抗凝、激光光凝（光凝）及玻璃體視網膜手術等方法。光凝是治療DR的有效措施之一，但光凝可能損害視網膜功能，引起視野缺損、暗適應損傷等并發癥。減少光凝治療對視網膜功能的損害作用，將有助于患者視功能的穩定和提高[2]。復方血栓通的主要成分為三七、丹參和黃芪，具有活血化瘀和益氣養陰的作用，能擴張血管，降低血小板聚集，改善微循環。研究表明，復方血栓通口服聯合光凝治療DR，能在發揮藥物治療作用的同時彌補光凝不足，較好地改善視網膜微循環，并促進光損傷修復[3]；目前，復方血栓通口服聯合光凝與單用光凝比較治療DR的Meta分析尚未見報道，因此本研究擬評價復方血栓通口服聯合光凝與單用光凝比較治療DR的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
①研究類型：隨機對照試驗（RCT），文種限中、英文。②研究對象：納入確診為DR的患者。③干預措施：試驗組采用復方血栓通口服+光凝+常規治療；對照組采用光凝+常規治療。兩組在劑量、療程方面均不限。④結局指標：納入總有效率、視力變化、眼底變化、黃斑水腫消退情況等指標。
1.1.2 排除標準
①重復發表文獻；②文獻數據資料不完整，且與作者聯系未獲回復。
1.2 檢索策略
計算機檢索Web of Science、Medline、Embase、Cochrane圖書館、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普數據庫、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫，檢索時限均從建庫起截止2015年6月，文種限中、英文。中文檢索詞包括：“復方血栓通”、“光凝”、“糖尿病視網膜病變”、“隨機”、“對照”等；英文檢索詞包括：“fufang xueshuantong”、“laser photocoagulation”、“diabetic retinopathy”、“RD”、“randomized”、“controlled”等。以CNKI為例，其具體檢索策略為：
#1?糖尿病
#2?視網膜病變
#3?#1 and #2
#4?光凝
#5?復方血栓通
#6?#3 and #4 and #5
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者按納入與排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧則通過討論或請第3位研究者仲裁解決。提取資料包括納入研究基本情況、視力變化、眼底變化、黃斑水腫消退情況、總有效率、眼底熒光血管造影變化、視野變化等。
1.4 方法學質量評價
參考Cochrane系統評價員手冊對RCT的質量評價標準進行[4]：①隨機方法是否正確和充分；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④是否有失訪和退出；⑤如有失訪或退出，是否采用意向性分析（ITT）。
1.5 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。采用χ2檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗，若P＞0.1、I2＜50%認為各合并研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；否則采用隨機效應模型進行Meta分析。連續性變量結果采用加權均數差（WMD）表示效應量，非連續性變量結果采用相對危險度（RR），均采用95%置信區間（95%CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出文獻67篇，閱讀文題、摘要及全文后，排除重復文獻、非RCT、動物實驗等不符合納入標準的文獻，最終納入8個RCT[3, 5-11]，共695例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究基本情況和方法學質量評價
納入研究的研究對象均確診為糖尿病并發視網膜病變，納入研究的基本信息見表 1，方法學質量評價見表 2。
表1
納入研究基本信息
表2
納入研究方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 視力變化
7篇文獻[3, 6-11]報道視力變化有效率，但無統計學異質性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，在視力變化有效率方面，復方血栓通+光凝+常規治療組優于光凝+常規治療組，差異有統計學意義[RR=1.19，95%CI（1.12，1.26），P＜0.000 01]。見圖 2。
圖2
兩組視力變化有效率的Meta分析森林圖
2.3.2 眼底變化
3篇文獻[3, 6, 9]報道了眼底變化有效率。納入文獻間無統計學異質性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，在眼底變化有效率方面，復方血栓通+光凝+常規治療組優于光凝+常規治療組，差異有統計學意義[RR=1.34，95%CI（1.18，1.52），P＜0.000 01]。見圖 3。
圖3
兩組眼底變化有效率的Meta分析森林圖
2.3.3 黃斑水腫消退情況
3篇文獻[6, 8, 11]報道了黃斑水腫消退情況有效率。納入文獻間無統計學異質性（P=0.28，I2=22%），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，在黃斑水腫消退情況有效率方面，復方血栓通+光凝+常規治療組優于光凝+常規治療組，差異有統計學意義[RR=1.29，95%CI（1.09，1.54），P=0.004]。見圖 4。
圖4
兩組黃斑水腫消退情況有效率的Meta分析森林圖
2.3.4 總有效率
鄭小燕等[6]報道了總有效率，結果顯示復方血栓通+光凝+常規治療組總有效率為92.31%，光凝+常規治療組為79.66%，差異有統計學意義（P=0.041）。
2.3.5 眼底熒光血管造影變化
彭志華等[7]報道了眼底熒光血管造影變化有效率。結果顯示復方血栓通+光凝+常規治療組眼底熒光血管造影變化有效率為95.38%，光凝+常規治療組為81.74%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。
2.3.6 視野變化
彭志華等[7]報道了視野變化情況。結果顯示視野變化情況方面，復方血栓通+光凝+常規治療組優于光凝+常規治療組（P＜0.05），且差異具有統計學意義（P＜0.05）。
2.3.7 視網膜出血、滲出及微動脈瘤情況
林慧等[10]報道了改善視網膜出血、滲出及微動脈瘤情況。結果顯示復方血栓通+光凝+常規治療組有效率為94.28%，光凝+常規治療組為84.61%，差異有統計學意義（P＜0.01）。
2.3.8 玻璃體混濁變化
郭翠玲[11]報道了改善玻璃體混濁情況。結果顯示復方血栓通+光凝+常規治療組有效率為60.00%，光凝+常規治療組為37.93%，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
DR是糖尿病患者最常見的微血管并發癥之一，已成為致盲的主要眼疾。世界衛生組織預測全世界因為眼疾失明的3 700萬人中，DR達到4.8%[12]。DR發病機制復雜，尚不明確。其病變開始于視網膜血管變化，主要的病理改變包括視網膜炎癥、血管新生血管滲透性增加、視網膜表面異常等[13]。目前，DR治療比較有效的方法之一是光凝治療，可阻止DR的發展，能有效改善和穩定病情[14]。光凝作為治療手段體現出優越性，但是它同時會對視網膜產生損傷，對患者視力、視野和暗適應造成損害[15]。復方血栓通由三七、黃芪、玄參、丹參等純中藥精制而成，具有活血化瘀，益氣養陰作用，可減輕視網膜損傷、改善視網膜血液循環，提高組織缺氧耐受力并改善高糖、血液高黏狀態[16-17]。研究表明，復方血栓通口服聯合光凝治療DR，能在發揮藥物治療作用的同時彌補光凝的不足，取得較好治療效果[18]。
本研究納入8個RCT，Meta分析結果顯示，視力變化、眼底變化、黃斑水腫消退情況、總有效率、眼底熒光血管造影變化及視野變化等方面，復方血栓通+光凝+常規治療的療效均優于光凝+常規治療組，差異有統計學意義。但納入的試驗質量較低，主要表現在隨機方法、分配隱藏不清楚、未采用盲法等，在一定程度上影響結果穩定性，使結論的推廣受到限制。
綜上所述，復方血栓通口服聯合光凝治療DR的療效優于單用光凝，但需要有大樣本、高質量研究對上述結論加以驗證。
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病的微血管病變在眼底的表現，其發病率高達30%～50%，是引起糖尿病患者視功能下降或失明的主要原因[1]。其發病機制主要是糖代謝紊亂、毛細血管改變和血流淤滯，引起視網膜循環障礙，導致視網膜缺血、缺氧。目前，DR的治療措施是在控制血糖和基本疾病的基礎上，使用抗凝、激光光凝（光凝）及玻璃體視網膜手術等方法。光凝是治療DR的有效措施之一，但光凝可能損害視網膜功能，引起視野缺損、暗適應損傷等并發癥。減少光凝治療對視網膜功能的損害作用，將有助于患者視功能的穩定和提高[2]。復方血栓通的主要成分為三七、丹參和黃芪，具有活血化瘀和益氣養陰的作用，能擴張血管，降低血小板聚集，改善微循環。研究表明，復方血栓通口服聯合光凝治療DR，能在發揮藥物治療作用的同時彌補光凝不足，較好地改善視網膜微循環，并促進光損傷修復[3]；目前，復方血栓通口服聯合光凝與單用光凝比較治療DR的Meta分析尚未見報道，因此本研究擬評價復方血栓通口服聯合光凝與單用光凝比較治療DR的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
①研究類型：隨機對照試驗（RCT），文種限中、英文。②研究對象：納入確診為DR的患者。③干預措施：試驗組采用復方血栓通口服+光凝+常規治療；對照組采用光凝+常規治療。兩組在劑量、療程方面均不限。④結局指標：納入總有效率、視力變化、眼底變化、黃斑水腫消退情況等指標。
1.1.2 排除標準
①重復發表文獻；②文獻數據資料不完整，且與作者聯系未獲回復。
1.2 檢索策略
計算機檢索Web of Science、Medline、Embase、Cochrane圖書館、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普數據庫、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫，檢索時限均從建庫起截止2015年6月，文種限中、英文。中文檢索詞包括：“復方血栓通”、“光凝”、“糖尿病視網膜病變”、“隨機”、“對照”等；英文檢索詞包括：“fufang xueshuantong”、“laser photocoagulation”、“diabetic retinopathy”、“RD”、“randomized”、“controlled”等。以CNKI為例，其具體檢索策略為：
#1?糖尿病
#2?視網膜病變
#3?#1 and #2
#4?光凝
#5?復方血栓通
#6?#3 and #4 and #5
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者按納入與排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧則通過討論或請第3位研究者仲裁解決。提取資料包括納入研究基本情況、視力變化、眼底變化、黃斑水腫消退情況、總有效率、眼底熒光血管造影變化、視野變化等。
1.4 方法學質量評價
參考Cochrane系統評價員手冊對RCT的質量評價標準進行[4]：①隨機方法是否正確和充分；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④是否有失訪和退出；⑤如有失訪或退出，是否采用意向性分析（ITT）。
1.5 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。采用χ2檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗，若P＞0.1、I2＜50%認為各合并研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；否則采用隨機效應模型進行Meta分析。連續性變量結果采用加權均數差（WMD）表示效應量，非連續性變量結果采用相對危險度（RR），均采用95%置信區間（95%CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出文獻67篇，閱讀文題、摘要及全文后，排除重復文獻、非RCT、動物實驗等不符合納入標準的文獻，最終納入8個RCT[3, 5-11]，共695例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究基本情況和方法學質量評價
納入研究的研究對象均確診為糖尿病并發視網膜病變，納入研究的基本信息見表 1，方法學質量評價見表 2。
表1
納入研究基本信息
表2
納入研究方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 視力變化
7篇文獻[3, 6-11]報道視力變化有效率，但無統計學異質性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，在視力變化有效率方面，復方血栓通+光凝+常規治療組優于光凝+常規治療組，差異有統計學意義[RR=1.19，95%CI（1.12，1.26），P＜0.000 01]。見圖 2。
圖2
兩組視力變化有效率的Meta分析森林圖
2.3.2 眼底變化
3篇文獻[3, 6, 9]報道了眼底變化有效率。納入文獻間無統計學異質性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，在眼底變化有效率方面，復方血栓通+光凝+常規治療組優于光凝+常規治療組，差異有統計學意義[RR=1.34，95%CI（1.18，1.52），P＜0.000 01]。見圖 3。
圖3
兩組眼底變化有效率的Meta分析森林圖
2.3.3 黃斑水腫消退情況
3篇文獻[6, 8, 11]報道了黃斑水腫消退情況有效率。納入文獻間無統計學異質性（P=0.28，I2=22%），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，在黃斑水腫消退情況有效率方面，復方血栓通+光凝+常規治療組優于光凝+常規治療組，差異有統計學意義[RR=1.29，95%CI（1.09，1.54），P=0.004]。見圖 4。
圖4
兩組黃斑水腫消退情況有效率的Meta分析森林圖
2.3.4 總有效率
鄭小燕等[6]報道了總有效率，結果顯示復方血栓通+光凝+常規治療組總有效率為92.31%，光凝+常規治療組為79.66%，差異有統計學意義（P=0.041）。
2.3.5 眼底熒光血管造影變化
彭志華等[7]報道了眼底熒光血管造影變化有效率。結果顯示復方血栓通+光凝+常規治療組眼底熒光血管造影變化有效率為95.38%，光凝+常規治療組為81.74%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。
2.3.6 視野變化
彭志華等[7]報道了視野變化情況。結果顯示視野變化情況方面，復方血栓通+光凝+常規治療組優于光凝+常規治療組（P＜0.05），且差異具有統計學意義（P＜0.05）。
2.3.7 視網膜出血、滲出及微動脈瘤情況
林慧等[10]報道了改善視網膜出血、滲出及微動脈瘤情況。結果顯示復方血栓通+光凝+常規治療組有效率為94.28%，光凝+常規治療組為84.61%，差異有統計學意義（P＜0.01）。
2.3.8 玻璃體混濁變化
郭翠玲[11]報道了改善玻璃體混濁情況。結果顯示復方血栓通+光凝+常規治療組有效率為60.00%，光凝+常規治療組為37.93%，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
DR是糖尿病患者最常見的微血管并發癥之一，已成為致盲的主要眼疾。世界衛生組織預測全世界因為眼疾失明的3 700萬人中，DR達到4.8%[12]。DR發病機制復雜，尚不明確。其病變開始于視網膜血管變化，主要的病理改變包括視網膜炎癥、血管新生血管滲透性增加、視網膜表面異常等[13]。目前，DR治療比較有效的方法之一是光凝治療，可阻止DR的發展，能有效改善和穩定病情[14]。光凝作為治療手段體現出優越性，但是它同時會對視網膜產生損傷，對患者視力、視野和暗適應造成損害[15]。復方血栓通由三七、黃芪、玄參、丹參等純中藥精制而成，具有活血化瘀，益氣養陰作用，可減輕視網膜損傷、改善視網膜血液循環，提高組織缺氧耐受力并改善高糖、血液高黏狀態[16-17]。研究表明，復方血栓通口服聯合光凝治療DR，能在發揮藥物治療作用的同時彌補光凝的不足，取得較好治療效果[18]。
本研究納入8個RCT，Meta分析結果顯示，視力變化、眼底變化、黃斑水腫消退情況、總有效率、眼底熒光血管造影變化及視野變化等方面，復方血栓通+光凝+常規治療的療效均優于光凝+常規治療組，差異有統計學意義。但納入的試驗質量較低，主要表現在隨機方法、分配隱藏不清楚、未采用盲法等，在一定程度上影響結果穩定性，使結論的推廣受到限制。
綜上所述，復方血栓通口服聯合光凝治療DR的療效優于單用光凝，但需要有大樣本、高質量研究對上述結論加以驗證。
