引用本文： 倪自翔, 易旭夫, 劉敏. 氣管異物及急救方法的法醫病理學探討. 華西醫學, 2015, 30(8): 1447-1451. doi: 10.7507/1002-0179.20150415 復制
全美2007年有5 997例意外窒息死亡發生，其中＜1歲者959例，1～4歲者149例，5～54歲者1 196例，55～64歲者484例，≥65歲者3 209例，使得窒息死亡排在了最常見意外傷害死亡原因的第5位[1]。我國現在亦面臨這方面問題，一方面人口老齡化逐漸增加，社會中老年人比例增多；另一方面家庭中小孩基本為獨生子女，小孩的看護成為家庭的重點；再者社會交往中宴請飲酒十分普遍，醉酒后易于出現多種危險問題。多種氣管異物潛在危險因素的作用使得氣管異物的發生率大大增加，也使得氣管異物的快速識別急救顯得尤為重要。現對本鑒定中心部分經典案例進行回顧，就氣管異物的病理特點以及急救方法等問題進行探討。
1 案例介紹
案例 1?女，3歲。2000年2月4日在路上蹦蹦跳跳邊走邊吃烤鴨，突感不適，咳嗽，家人未引起注意，后出現呼吸困難，無法說話，倒地后呼之不應，發現死亡。尸體解剖（尸解）發現口唇、四肢甲床發紺明顯，主氣管見一3 cm×2 cm大小鴨皮（圖 1）。顯微鏡下檢查：心、肝、脾、胰、腎間質血管淤血。死因為氣管食物堵塞致機械性窒息死亡。
圖1
案例1尸解彩色像 主氣管見一3 cm×2 cm大小鴨皮? ?圖 2案例3尸解彩色像 2a. 支氣管壓跡處食管內橫置雞骨，上有菜葉附著，兩端穿透食管壁 2b. 雙側支氣管暗紅色血液堵塞? ?圖 3案例4尸解彩色像 氣管內見大量食物? ?圖 4案例5尸解彩色像 氣管及左右支氣管內見大量血液阻塞管腔，氣管中見牙齒1枚? ?圖 5案例6尸解彩色像 咽喉口見白色糊狀食物阻塞? ?圖 6案例7尸解彩色像 喉部無充血水腫，有較多食物附著? ?圖 7案例8尸解彩色像 胃小彎下分近前壁漿膜破裂口大小為2.5 cm×1.5 cm，破裂邊緣不規則
案例 2?女，48 d。因“咳嗽、發熱1 d”于1995年1月21日被家長抱到個體醫生診所看病，看病后醫生學徒將黃連素藥片磨成粉粒合成水，多次經嬰兒口中灌藥，灌藥時患兒哭鬧不安，面部潮紅，呼吸困難。后患兒安靜，抱回家后次日凌晨發現死亡。尸解發現口唇、四肢甲床發紺明顯，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，氣管及各級支氣管腔中可見大量黃色細顆粒狀物質，雙肺表面可見點狀出血，胃內見少許黃色內容物，顯微鏡下檢查：雙側扁桃體鱗狀上皮及淋巴濾泡輕度增生，雙肺細小支氣管腔有脫落上皮、中性白細胞及黏液，周圍肺泡間隔變寬水腫，肺泡腔中未見水腫液。死因為呼吸道部分阻塞伴急性支氣管炎窒息死亡[2]。
案例 3?男，57歲。以“咳嗽、吐痰、胸痛伴咽喉不適1- d”于2008年1月16日到醫院就診。體格檢查（查體）：雙肺呼吸音粗，咽喉充血，雙側扁桃體腫大。診斷：“重感”、支氣管炎、急性咽喉扁桃體炎。予門診輸液治療后回家。2 d后，以“頭昏頭痛、咽喉疼痛不適伴全身不適”再次到該院就診。查體：雙肺呼吸音粗，咽喉充血，雙側扁桃體仍腫大。診斷：支氣管炎、急性咽喉扁桃體炎。予門診輸液治療后回家，回家后不久家屬發現已死于床上。尸解發現咽喉部血液附著，未見明顯充血水腫，扁桃體Ⅰ度腫大；左側支氣管壓跡處食管腔內見一長3 cm、直徑0.2 cm的雞骨橫置，兩端穿透雙側食管壁，未明顯穿入管壁周圍組織內，左側食管裂孔面積1.4 cm×0.6 cm，右側裂孔面積1.5 cm×0.5 cm，穿孔周圍小片軟組織出血（圖 2a）；氣管內少許暗紅色黏液，左右支氣管內見大量血液阻塞管腔（圖 2b），氣管、雙側支氣管腔面完整；雙肺表面少許點狀出血，心臟膈面心外膜散在出血點；胃內大量血液及血凝塊，血液550 mL，血凝塊體積為15 cm×10 cm×3 cm，血凝塊內凝有少量米飯粒，胃黏膜下散在點狀出血；探查十二指腸、小腸，見十二指腸以及屈式韌帶以遠160 cm 的小腸內均有血液附著，腸黏膜未見糜爛、潰瘍、出血；肝、脾臟淤血腫脹，表面散在點狀出血。顯微鏡下檢查：食道穿孔處見局部片狀壞死出血，累及食管全層，周圍組織內有大量淋巴細胞浸潤，局部纖維組織增生。死因符合食管內異物并發食管穿孔出血致胃內積血后，胃內血液反流入呼吸道引起左右支氣管堵塞致窒息死亡。
案例 4?男，22歲。2009年4月20日在家中飽食后不久，劇烈俯臥運動后突然出現呼吸困難，面部發紫，發生死亡。尸解發現氣管內大量食糜（圖 3），胃部充滿食糜，心外膜及雙肺表面點狀出血。顯微鏡下檢查：心、肝、脾、胰、腎間質血管淤血。死因為咽喉、氣管食物堵塞致機械性窒息死亡。
案例 5?女，68歲。2011年10月7日坐在副駕駛位上，在高速路上發生追尾被彈出氣囊擊傷面部，在送往醫院途中死亡。尸解發現鼻部青紫，上下唇內側黏膜可見挫傷瘀血，B1齒缺失，B1牙槽窩見新鮮出血，氣管及支氣管內暗紅色血液阻塞，于主支氣管發現一顆牙齒（圖 4）。顯微鏡下檢查：心、肝、脾、胰、腎間質血管淤血。結合案情，在車輛碰撞時，氣囊彈出將受害者牙齒擊落誤吸入氣管，口腔損傷出血誤吸入呼吸道引起氣管堵塞致機械性窒息死亡。
案例 6?女，79歲。有吞咽功能困難病史，2012年1月26日被家人送去某老年康療院內養老，入院第2天發現死亡。尸解發現牙列差，咽喉口見糊狀灰白色食物堵塞，面積為2.6 cm×1.8 cm，咽喉腔見糊狀食物堵塞，體積為5 cm×3 cm×1 cm，會厭黏膜出血，左右支氣管分叉部見白色糊狀散在食物（圖 5）；腦萎縮，心、肺及腹腔臟器未見明顯異常。顯微鏡下檢查：腦部分神經細胞呈缺血樣改變，神經纖維呈疏松狀，室管膜下有少許淀粉樣小體沉著。死因為咽喉、氣管食物堵塞致機械性窒息死亡。
案例 7?女，19歲。2013年2月18日晚間與人多次飲酒后回員工宿舍，次日在宿舍內發現死亡。尸解發現氣管、支氣管內見大量食物填塞氣管，食管內見較多食物（圖 6）。顯微鏡下檢查：胰腺細胞部分自溶，多灶性出血伴少許炎癥細胞浸潤。血液乙醇濃度含量測定報告為696.0 mg/100 mL。死因符合在酒精中毒基礎上，呼吸道胃內容物吸入阻塞合并出血性胰腺炎死亡。
案例 8?男，40歲。2012年11月26日外出吃飯飲酒時與人發生爭執，發生肢體沖突時被他人拳擊腹部。后飲酒至朦朧狀態時被他人發現突然出現呼吸困難，面部發紫，朋友立即從身后用雙手使勁擠壓腹部3～4 min后，該男子從口腔中排出一塊肉，其呼吸及面色恢復至正常，然后被送到房間睡覺，次日上午發現死亡。尸解發現：胃小彎下分近前壁漿膜破裂口面積為2.5 cm×1.5 cm，破裂邊緣不規則（圖 7），剪開胃見胃小彎下分前側內膜破裂口面積為2.2 cm×1.2 cm，破裂口邊緣未見隆起及凹陷，胃穿孔處有鹽菜貫穿，胃內容物約80 g，為褐色食糜，有肉渣、鹽菜。顯微鏡下檢查：胃黏膜層細胞未見糜爛、潰瘍，黏膜下層出血，有彌散中性粒白細胞浸潤，肌層及漿膜有大量中性白細胞及少許紅細胞；大網膜、腸系膜有中性粒白細胞浸潤及少許紅細胞、異物。心血乙醇含量測定報告為85 g/100 mL。死因符合胃破裂并發急性腹膜炎及酒精中毒共同作用致死。
2 討論
2.1 氣管異物的法醫病理學特點
Dolkas等[1]對1994年-2004年133例成年人異物阻塞呼吸道窒息致死病例研究發現：死者性別差異很小，50歲以上的老年人占到了54%，4%的死者有乙醇或其他鎮靜劑影響，大約55%的死者有神經功能缺損病史或解剖上的缺陷造成的困難吞咽。氣道異物種類多為食物，具有大塊、質硬、帶核、可一口吞食等特征，還包括嘔吐物、義齒、碎牙、乳膠手套、塑料袋等異物。異物窒息案件多發生在死者家中、醫院、餐廳、養老院等地。曹恒明等[3]對異物阻塞部位研究表明異物主要停留氣管、左右主支氣管，少數可見于聲門區。四川大學華西法醫學鑒定中心自2000年-2012年間可查閱資料中共有27例氣道異物阻塞致死案例。其中男12例，女15例；年齡37 d～81歲，其中0～5歲10例，19～59歲6例，60～81歲11例。主要以兒童和老人居多，青壯年主要伴隨外傷、乙醇等因素作用。異物種類中有15例為食物，包括肉塊、帶核水果、食糜、母乳、藥水等，另外有2例為血液。發生地點主要為家中15例，街道6例，監護機構3例，餐廳2例，診所1例。這些數據與Dolkas等[1]所做研究基本一致。
氣管異物的臨床表現[4]：異物梗咽致窒息的患者無法呼吸和說話，發紺，軀體蜷縮，通常窒息的患者還會表現出驚恐的表情，從桌子上滑下，其他人完全無法意識到患者面臨可怕的困境。Heimlich[4]曾經介紹了一個被稱作“Heimlich sign”的征象，來表明“我被食物噎住了”：受害者在被異物梗噎時會用拇指和示指抓住自己的頸部來表明被梗噎的情況，這個征象來診斷食物梗咽有100%的準確率。
本文所選典型案例中除了案例2外，其余7個案例在窒息當時均可適當使用海姆立克急救法進行急救，由此可見人們對于氣管異物窒息的高危因素、臨床表現以及急救方法的認識程度還很低，尤其是對于兒童、老人、醉酒者在進食或進食后未能引起足夠的重視，無法第一時間準確識別異物窒息，無法及時實施有效的急救方法。在及時救助之后也沒能夠考慮可能出現的并發癥或者其他可能發生的情況，將患者送往醫療機構進行進一步確認。
2.2 氣管異物急救方法的法醫病理學特點
海姆立克急救法是現場及時搶救呼吸道異物阻塞窒息的主要有效手段，1974年Heimlich[5]首次介紹這種呼吸道異物急救方法。在此方法正式提出后的9個月內，僅報道的就有162例患者因此獲救，此方法也可用于液體淹溺窒息的患者[6]。其機制是通過壓迫腹部，引起膈肌的快速、短暫上移，突然增加胸腔壓力，造成肺內的殘剩氣體迅速呼出，促使呼吸道的食物或異物從口腔中排除。Heimilich[4]回顧了600余例經過核實的關于成功實施海姆立克急救法使得氣管異物被救活的報道，其中23%是兒童，77%是成人，值得關注的是只有130例（21%）是被醫生或者熟悉醫學的個人所救助，其余則歸功于通過各種途徑接受過相關培訓或者在媒體上看過實施方法的普通人；有23例是在無旁人協助的情況下自己將拳頭沖擊腹部或者通過強有力倚靠扶手、椅背、水槽邊緣的使得異物排出。此急救方法適用于呼吸道由外表光滑的單體積異物完全堵塞的情況對于呼吸道內彌散性質異物的堵塞或者一側支氣管堵塞的情況解除則有所限制；對于形狀不規則的異物有可能損傷氣管黏膜，甚至部分嵌入氣管壁不易排出，若遇此種情況，需立即接受進一步急救如氣管切開，急送醫院行喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡等方法取出，也有可能采取外科開胸等手術方法取出。
海姆立克急救法對呼吸道食物或異物的及時排除是有效、安全的，盡管這種方法在臨床上搶救了大量患者，但亦會因為受害者個體因素或施救者實施方法和力度差異而產生不良并發癥。文獻報道的并發癥有：① 腹腔臟器損傷：包括胃穿孔[7-9]、腸系膜撕裂[10]、胰腺斷裂[11]、肝破裂[12]、胰腺假性囊腫[13]、脾破裂[14]、膈疝[15]、空腸破裂[16]；② 胸部損傷：包括雙側肋骨多發骨折[17]、食道破裂[18-20]、廣泛肺氣腫、縱隔氣腫以及心包積氣[13]、胸腰椎體壓縮性骨折[21]；③ 心血管的損傷：包括動脈血栓[22]、主動脈瘤支架術后支架移動、發生內漏[23]、夾層動脈破裂[24]、主動脈瓣破裂[25]。
壓迫腹部搶救所致的并發癥，根據臨床表現及體征可分為即時出現和遲發性出現兩類。即時損傷中，由于多數并發癥為胃腸道臟器破裂等會產生急性癥狀和體征的損傷，傷后不久就會出現急腹癥的臨床表現及體征，因此通過X線檢查發現膈下積氣或纖維鏡檢查，結合臨床表現及查體即可診斷，急行手術可到達治愈。但部分情況例外，如上述損傷發生于精神病患者，酒精中毒或嚴重顱腦外傷的患者，不但不易診斷異物吸入，即使及時診斷并通過實施海姆立克法搶救過來，亦因無法表述其搶救造成的損傷而出現漏診，本文案例8就屬這一類。遲發性的損傷器官多為其他臟器，因臨床表現及癥狀不明顯，且發現時可能會離實施海姆立克法搶救的時間間隔較長，一般不會想到由海姆立克法造成。本文案例8死者胃部穿孔或破裂是實施海姆立克法后所產生的危及生命的并發癥中最常見的[21]。其發生機制主要為使用搶救方法不當：施力部位不當、用力過猛；飲食過多使胃腸道充盈；胃腸道潰瘍或慢性炎性病變使組織質脆而易于損傷等。此外，有報道稱胃小彎相對于胃大彎黏膜皺褶少，彈性較差，其本身馬鞍狀的形態也使其更易在胃內壓力增大時使得此處胃壁產生更大的張力而發生穿孔[8]。大多數案例并發癥往往因出現癥狀后通過手術發現，而少部分案例則因窒息搶救無效死亡，通過尸解得以發現。
2.3 氣管異物急救方法并發癥與直接鈍性暴力所致損傷的鑒別
在海姆立克急救法的實施中，不恰當的操作方法或者由于被救者自身體質或者疾病影響所導致的損傷并發癥需要與外界直接暴力所致損傷相鑒別。直接暴力外傷所致胸腹部損傷多有明確的外傷史，多伴有多部位或多臟器的損傷，且于暴力作用部位可能遺留皮膚擦傷或皮下出血等外傷性改變。但實施海姆立克急救法本身也可認為是一種鈍性暴力，若上述直接鈍性暴力作用于腹部，也因腹部柔軟、有衣物襯墊等因素使得腹部皮膚無法查見明顯外傷性改變，無法直接從損傷角度直接推斷損傷原因。
本文案例8死者在接受海姆立克急救法之前曾遭受過腹部拳擊，此時就需鑒別拳擊外傷與海姆立克急救法損傷并發癥。據案情調查，本例死者與他人爭執時間不到2 min即被拉開，遭受腹部拳擊后并未訴腹部不適，發生爭執時死者并未進食，胃內容物較少，無發生胃破裂的損傷基礎。從發生爭執到之后吃飯飲酒時發生肉塊梗噎時間長達3 h，在此期間并無不適癥狀，損傷時間上未發現相關性。發生梗噎時施救者從身后用雙手使勁擠壓腹部長達3～4 min，且死后尸檢未發現破裂口存在病理性改變且胃內容物較多，故認定死者胃破裂為實施海姆立克法后損傷并發癥，與之前所述腹部拳擊無因果關系。
實際檢案中遇到此類案情需全面了解案情，結合法醫學檢查，達到所查案情能與客觀檢查相契合，考慮多種相關因素綜合分析后得出合理、客觀、真實的結論。
全美2007年有5 997例意外窒息死亡發生，其中＜1歲者959例，1～4歲者149例，5～54歲者1 196例，55～64歲者484例，≥65歲者3 209例，使得窒息死亡排在了最常見意外傷害死亡原因的第5位[1]。我國現在亦面臨這方面問題，一方面人口老齡化逐漸增加，社會中老年人比例增多；另一方面家庭中小孩基本為獨生子女，小孩的看護成為家庭的重點；再者社會交往中宴請飲酒十分普遍，醉酒后易于出現多種危險問題。多種氣管異物潛在危險因素的作用使得氣管異物的發生率大大增加，也使得氣管異物的快速識別急救顯得尤為重要。現對本鑒定中心部分經典案例進行回顧，就氣管異物的病理特點以及急救方法等問題進行探討。
1 案例介紹
案例 1?女，3歲。2000年2月4日在路上蹦蹦跳跳邊走邊吃烤鴨，突感不適，咳嗽，家人未引起注意，后出現呼吸困難，無法說話，倒地后呼之不應，發現死亡。尸體解剖（尸解）發現口唇、四肢甲床發紺明顯，主氣管見一3 cm×2 cm大小鴨皮（圖 1）。顯微鏡下檢查：心、肝、脾、胰、腎間質血管淤血。死因為氣管食物堵塞致機械性窒息死亡。
圖1
案例1尸解彩色像 主氣管見一3 cm×2 cm大小鴨皮? ?圖 2案例3尸解彩色像 2a. 支氣管壓跡處食管內橫置雞骨，上有菜葉附著，兩端穿透食管壁 2b. 雙側支氣管暗紅色血液堵塞? ?圖 3案例4尸解彩色像 氣管內見大量食物? ?圖 4案例5尸解彩色像 氣管及左右支氣管內見大量血液阻塞管腔，氣管中見牙齒1枚? ?圖 5案例6尸解彩色像 咽喉口見白色糊狀食物阻塞? ?圖 6案例7尸解彩色像 喉部無充血水腫，有較多食物附著? ?圖 7案例8尸解彩色像 胃小彎下分近前壁漿膜破裂口大小為2.5 cm×1.5 cm，破裂邊緣不規則
案例 2?女，48 d。因“咳嗽、發熱1 d”于1995年1月21日被家長抱到個體醫生診所看病，看病后醫生學徒將黃連素藥片磨成粉粒合成水，多次經嬰兒口中灌藥，灌藥時患兒哭鬧不安，面部潮紅，呼吸困難。后患兒安靜，抱回家后次日凌晨發現死亡。尸解發現口唇、四肢甲床發紺明顯，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，氣管及各級支氣管腔中可見大量黃色細顆粒狀物質，雙肺表面可見點狀出血，胃內見少許黃色內容物，顯微鏡下檢查：雙側扁桃體鱗狀上皮及淋巴濾泡輕度增生，雙肺細小支氣管腔有脫落上皮、中性白細胞及黏液，周圍肺泡間隔變寬水腫，肺泡腔中未見水腫液。死因為呼吸道部分阻塞伴急性支氣管炎窒息死亡[2]。
案例 3?男，57歲。以“咳嗽、吐痰、胸痛伴咽喉不適1- d”于2008年1月16日到醫院就診。體格檢查（查體）：雙肺呼吸音粗，咽喉充血，雙側扁桃體腫大。診斷：“重感”、支氣管炎、急性咽喉扁桃體炎。予門診輸液治療后回家。2 d后，以“頭昏頭痛、咽喉疼痛不適伴全身不適”再次到該院就診。查體：雙肺呼吸音粗，咽喉充血，雙側扁桃體仍腫大。診斷：支氣管炎、急性咽喉扁桃體炎。予門診輸液治療后回家，回家后不久家屬發現已死于床上。尸解發現咽喉部血液附著，未見明顯充血水腫，扁桃體Ⅰ度腫大；左側支氣管壓跡處食管腔內見一長3 cm、直徑0.2 cm的雞骨橫置，兩端穿透雙側食管壁，未明顯穿入管壁周圍組織內，左側食管裂孔面積1.4 cm×0.6 cm，右側裂孔面積1.5 cm×0.5 cm，穿孔周圍小片軟組織出血（圖 2a）；氣管內少許暗紅色黏液，左右支氣管內見大量血液阻塞管腔（圖 2b），氣管、雙側支氣管腔面完整；雙肺表面少許點狀出血，心臟膈面心外膜散在出血點；胃內大量血液及血凝塊，血液550 mL，血凝塊體積為15 cm×10 cm×3 cm，血凝塊內凝有少量米飯粒，胃黏膜下散在點狀出血；探查十二指腸、小腸，見十二指腸以及屈式韌帶以遠160 cm 的小腸內均有血液附著，腸黏膜未見糜爛、潰瘍、出血；肝、脾臟淤血腫脹，表面散在點狀出血。顯微鏡下檢查：食道穿孔處見局部片狀壞死出血，累及食管全層，周圍組織內有大量淋巴細胞浸潤，局部纖維組織增生。死因符合食管內異物并發食管穿孔出血致胃內積血后，胃內血液反流入呼吸道引起左右支氣管堵塞致窒息死亡。
案例 4?男，22歲。2009年4月20日在家中飽食后不久，劇烈俯臥運動后突然出現呼吸困難，面部發紫，發生死亡。尸解發現氣管內大量食糜（圖 3），胃部充滿食糜，心外膜及雙肺表面點狀出血。顯微鏡下檢查：心、肝、脾、胰、腎間質血管淤血。死因為咽喉、氣管食物堵塞致機械性窒息死亡。
案例 5?女，68歲。2011年10月7日坐在副駕駛位上，在高速路上發生追尾被彈出氣囊擊傷面部，在送往醫院途中死亡。尸解發現鼻部青紫，上下唇內側黏膜可見挫傷瘀血，B1齒缺失，B1牙槽窩見新鮮出血，氣管及支氣管內暗紅色血液阻塞，于主支氣管發現一顆牙齒（圖 4）。顯微鏡下檢查：心、肝、脾、胰、腎間質血管淤血。結合案情，在車輛碰撞時，氣囊彈出將受害者牙齒擊落誤吸入氣管，口腔損傷出血誤吸入呼吸道引起氣管堵塞致機械性窒息死亡。
案例 6?女，79歲。有吞咽功能困難病史，2012年1月26日被家人送去某老年康療院內養老，入院第2天發現死亡。尸解發現牙列差，咽喉口見糊狀灰白色食物堵塞，面積為2.6 cm×1.8 cm，咽喉腔見糊狀食物堵塞，體積為5 cm×3 cm×1 cm，會厭黏膜出血，左右支氣管分叉部見白色糊狀散在食物（圖 5）；腦萎縮，心、肺及腹腔臟器未見明顯異常。顯微鏡下檢查：腦部分神經細胞呈缺血樣改變，神經纖維呈疏松狀，室管膜下有少許淀粉樣小體沉著。死因為咽喉、氣管食物堵塞致機械性窒息死亡。
案例 7?女，19歲。2013年2月18日晚間與人多次飲酒后回員工宿舍，次日在宿舍內發現死亡。尸解發現氣管、支氣管內見大量食物填塞氣管，食管內見較多食物（圖 6）。顯微鏡下檢查：胰腺細胞部分自溶，多灶性出血伴少許炎癥細胞浸潤。血液乙醇濃度含量測定報告為696.0 mg/100 mL。死因符合在酒精中毒基礎上，呼吸道胃內容物吸入阻塞合并出血性胰腺炎死亡。
案例 8?男，40歲。2012年11月26日外出吃飯飲酒時與人發生爭執，發生肢體沖突時被他人拳擊腹部。后飲酒至朦朧狀態時被他人發現突然出現呼吸困難，面部發紫，朋友立即從身后用雙手使勁擠壓腹部3～4 min后，該男子從口腔中排出一塊肉，其呼吸及面色恢復至正常，然后被送到房間睡覺，次日上午發現死亡。尸解發現：胃小彎下分近前壁漿膜破裂口面積為2.5 cm×1.5 cm，破裂邊緣不規則（圖 7），剪開胃見胃小彎下分前側內膜破裂口面積為2.2 cm×1.2 cm，破裂口邊緣未見隆起及凹陷，胃穿孔處有鹽菜貫穿，胃內容物約80 g，為褐色食糜，有肉渣、鹽菜。顯微鏡下檢查：胃黏膜層細胞未見糜爛、潰瘍，黏膜下層出血，有彌散中性粒白細胞浸潤，肌層及漿膜有大量中性白細胞及少許紅細胞；大網膜、腸系膜有中性粒白細胞浸潤及少許紅細胞、異物。心血乙醇含量測定報告為85 g/100 mL。死因符合胃破裂并發急性腹膜炎及酒精中毒共同作用致死。
2 討論
2.1 氣管異物的法醫病理學特點
Dolkas等[1]對1994年-2004年133例成年人異物阻塞呼吸道窒息致死病例研究發現：死者性別差異很小，50歲以上的老年人占到了54%，4%的死者有乙醇或其他鎮靜劑影響，大約55%的死者有神經功能缺損病史或解剖上的缺陷造成的困難吞咽。氣道異物種類多為食物，具有大塊、質硬、帶核、可一口吞食等特征，還包括嘔吐物、義齒、碎牙、乳膠手套、塑料袋等異物。異物窒息案件多發生在死者家中、醫院、餐廳、養老院等地。曹恒明等[3]對異物阻塞部位研究表明異物主要停留氣管、左右主支氣管，少數可見于聲門區。四川大學華西法醫學鑒定中心自2000年-2012年間可查閱資料中共有27例氣道異物阻塞致死案例。其中男12例，女15例；年齡37 d～81歲，其中0～5歲10例，19～59歲6例，60～81歲11例。主要以兒童和老人居多，青壯年主要伴隨外傷、乙醇等因素作用。異物種類中有15例為食物，包括肉塊、帶核水果、食糜、母乳、藥水等，另外有2例為血液。發生地點主要為家中15例，街道6例，監護機構3例，餐廳2例，診所1例。這些數據與Dolkas等[1]所做研究基本一致。
氣管異物的臨床表現[4]：異物梗咽致窒息的患者無法呼吸和說話，發紺，軀體蜷縮，通常窒息的患者還會表現出驚恐的表情，從桌子上滑下，其他人完全無法意識到患者面臨可怕的困境。Heimlich[4]曾經介紹了一個被稱作“Heimlich sign”的征象，來表明“我被食物噎住了”：受害者在被異物梗噎時會用拇指和示指抓住自己的頸部來表明被梗噎的情況，這個征象來診斷食物梗咽有100%的準確率。
本文所選典型案例中除了案例2外，其余7個案例在窒息當時均可適當使用海姆立克急救法進行急救，由此可見人們對于氣管異物窒息的高危因素、臨床表現以及急救方法的認識程度還很低，尤其是對于兒童、老人、醉酒者在進食或進食后未能引起足夠的重視，無法第一時間準確識別異物窒息，無法及時實施有效的急救方法。在及時救助之后也沒能夠考慮可能出現的并發癥或者其他可能發生的情況，將患者送往醫療機構進行進一步確認。
2.2 氣管異物急救方法的法醫病理學特點
海姆立克急救法是現場及時搶救呼吸道異物阻塞窒息的主要有效手段，1974年Heimlich[5]首次介紹這種呼吸道異物急救方法。在此方法正式提出后的9個月內，僅報道的就有162例患者因此獲救，此方法也可用于液體淹溺窒息的患者[6]。其機制是通過壓迫腹部，引起膈肌的快速、短暫上移，突然增加胸腔壓力，造成肺內的殘剩氣體迅速呼出，促使呼吸道的食物或異物從口腔中排除。Heimilich[4]回顧了600余例經過核實的關于成功實施海姆立克急救法使得氣管異物被救活的報道，其中23%是兒童，77%是成人，值得關注的是只有130例（21%）是被醫生或者熟悉醫學的個人所救助，其余則歸功于通過各種途徑接受過相關培訓或者在媒體上看過實施方法的普通人；有23例是在無旁人協助的情況下自己將拳頭沖擊腹部或者通過強有力倚靠扶手、椅背、水槽邊緣的使得異物排出。此急救方法適用于呼吸道由外表光滑的單體積異物完全堵塞的情況對于呼吸道內彌散性質異物的堵塞或者一側支氣管堵塞的情況解除則有所限制；對于形狀不規則的異物有可能損傷氣管黏膜，甚至部分嵌入氣管壁不易排出，若遇此種情況，需立即接受進一步急救如氣管切開，急送醫院行喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡等方法取出，也有可能采取外科開胸等手術方法取出。
海姆立克急救法對呼吸道食物或異物的及時排除是有效、安全的，盡管這種方法在臨床上搶救了大量患者，但亦會因為受害者個體因素或施救者實施方法和力度差異而產生不良并發癥。文獻報道的并發癥有：① 腹腔臟器損傷：包括胃穿孔[7-9]、腸系膜撕裂[10]、胰腺斷裂[11]、肝破裂[12]、胰腺假性囊腫[13]、脾破裂[14]、膈疝[15]、空腸破裂[16]；② 胸部損傷：包括雙側肋骨多發骨折[17]、食道破裂[18-20]、廣泛肺氣腫、縱隔氣腫以及心包積氣[13]、胸腰椎體壓縮性骨折[21]；③ 心血管的損傷：包括動脈血栓[22]、主動脈瘤支架術后支架移動、發生內漏[23]、夾層動脈破裂[24]、主動脈瓣破裂[25]。
壓迫腹部搶救所致的并發癥，根據臨床表現及體征可分為即時出現和遲發性出現兩類。即時損傷中，由于多數并發癥為胃腸道臟器破裂等會產生急性癥狀和體征的損傷，傷后不久就會出現急腹癥的臨床表現及體征，因此通過X線檢查發現膈下積氣或纖維鏡檢查，結合臨床表現及查體即可診斷，急行手術可到達治愈。但部分情況例外，如上述損傷發生于精神病患者，酒精中毒或嚴重顱腦外傷的患者，不但不易診斷異物吸入，即使及時診斷并通過實施海姆立克法搶救過來，亦因無法表述其搶救造成的損傷而出現漏診，本文案例8就屬這一類。遲發性的損傷器官多為其他臟器，因臨床表現及癥狀不明顯，且發現時可能會離實施海姆立克法搶救的時間間隔較長，一般不會想到由海姆立克法造成。本文案例8死者胃部穿孔或破裂是實施海姆立克法后所產生的危及生命的并發癥中最常見的[21]。其發生機制主要為使用搶救方法不當：施力部位不當、用力過猛；飲食過多使胃腸道充盈；胃腸道潰瘍或慢性炎性病變使組織質脆而易于損傷等。此外，有報道稱胃小彎相對于胃大彎黏膜皺褶少，彈性較差，其本身馬鞍狀的形態也使其更易在胃內壓力增大時使得此處胃壁產生更大的張力而發生穿孔[8]。大多數案例并發癥往往因出現癥狀后通過手術發現，而少部分案例則因窒息搶救無效死亡，通過尸解得以發現。
2.3 氣管異物急救方法并發癥與直接鈍性暴力所致損傷的鑒別
在海姆立克急救法的實施中，不恰當的操作方法或者由于被救者自身體質或者疾病影響所導致的損傷并發癥需要與外界直接暴力所致損傷相鑒別。直接暴力外傷所致胸腹部損傷多有明確的外傷史，多伴有多部位或多臟器的損傷，且于暴力作用部位可能遺留皮膚擦傷或皮下出血等外傷性改變。但實施海姆立克急救法本身也可認為是一種鈍性暴力，若上述直接鈍性暴力作用于腹部，也因腹部柔軟、有衣物襯墊等因素使得腹部皮膚無法查見明顯外傷性改變，無法直接從損傷角度直接推斷損傷原因。
本文案例8死者在接受海姆立克急救法之前曾遭受過腹部拳擊，此時就需鑒別拳擊外傷與海姆立克急救法損傷并發癥。據案情調查，本例死者與他人爭執時間不到2 min即被拉開，遭受腹部拳擊后并未訴腹部不適，發生爭執時死者并未進食，胃內容物較少，無發生胃破裂的損傷基礎。從發生爭執到之后吃飯飲酒時發生肉塊梗噎時間長達3 h，在此期間并無不適癥狀，損傷時間上未發現相關性。發生梗噎時施救者從身后用雙手使勁擠壓腹部長達3～4 min，且死后尸檢未發現破裂口存在病理性改變且胃內容物較多，故認定死者胃破裂為實施海姆立克法后損傷并發癥，與之前所述腹部拳擊無因果關系。
實際檢案中遇到此類案情需全面了解案情，結合法醫學檢查，達到所查案情能與客觀檢查相契合，考慮多種相關因素綜合分析后得出合理、客觀、真實的結論。
