引用本文： 唐國強, 譚光忠, 陳文鍇, 楊波, 譚丹, 王家武. 經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡碎石術治療直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石的Meta分析. 華西醫學, 2015, 30(8): 1435-1441. doi: 10.7507/1002-0179.20150413 復制
輸尿管結石是泌尿系統最常見疾病之一，僅次于尿路感染及前列腺疾病[1]。其中輸尿管下段結石最為常見，約占70%，輸尿管中段結石其次，輸尿管上段結石較為少見[2]。輸尿管結石的治療方式包括藥物排石、體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石術（URL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）、腹腔鏡取石術及開放手術[1, 3]。隨著技術的不斷提高及設備的不斷改進，微創手術，包括ESWL、URL及PCNL，已逐漸取代開放手術成為臨床上治療輸尿管結石的主要手術方式[4-5]。目前，ESWL仍是治療直徑≤1 cm 輸尿管上段結石的一線治療方式，然而，對于直徑＞1 cm的輸尿管上段結石，其結石清除率顯著降低[3]，特別是對于直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石[6]。腹腔鏡取石術由于具有侵入性，患者恢復時間長，發生并發癥的風險明顯高于ESWL及URL，并非輸尿管結石的一線治療方式[3]。
URL及PCNL治療輸尿管上段結石由于其創傷小、結石清除率高，深受臨床醫生及患者青睞，對于何種手術方式治療直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石更具優勢尚存爭議[7-14]。對此，我們搜集整理了國內外有關PCNL與URL治療直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石的隨機對照試驗（RCT）文獻，并提取相關數據，對兩種手術方法的有效性及安全性進行Meta分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
RCT研究，無論是否進行分配隱藏方案或采用盲法。
1.1.2 研究對象
性別不限，通過影像學檢查診斷為輸尿管上段結石，結石直徑＞1 cm且嵌頓，無外科手術禁忌證。
1.1.3 干預措施
患者分為2組，試驗組手術方式為PCNL，對照組手術方式為URL。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為結石清除率，次要結局指標為并發癥發生率、平均手術時間及住院時間。納入研究結局指標至少應有結石清除率。
1.2 排除標準
① 不合理的RCT，非RCT研究（包括病例對照研究、隊列研究、無對照研究等）；② 未描述結石直徑；③ 輸尿管中下段結石；④ 腎結石；⑤ 小兒結石；⑥ 未控制的尿路感染；⑦ 孤立腎；⑧ 妊娠患者；⑨ 綜述、重復發表的文獻、評論以及信件。
1.3 檢索策略
計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase、萬方、中國知網全文數據庫（CNKI）、維普在線數據庫，檢索時間均為從建庫至2015年7月。并手工檢索納入文獻的參考文獻。英文檢索詞為“ureteral calculus/calculus of the ureter/ureteral calculi/ureteral stone”、“percutaneous nephrolithotomy/
percutaneous nephrostomy”、“PCNL/PNL”、“ureteroscopy/ureteroscopic lithotripsy”、“URS/URL”、“randomised controlled trial”的各種檢索組合；中文檢索詞為“輸尿管結石”、“經皮腎鏡取石術”、“輸尿管鏡下取石術”、“隨機”的各種檢索組合。
以中文檢索為例，檢索策略為：
#1?經皮腎鏡取石術
#2?輸尿管鏡下取石術
#3?#1 and #2
#4?輸尿管結石
#5?隨機
#6?#4 and #5
#7?#3 and #6
1.4 文獻篩選及資料的提取
2名研究者各自獨立閱讀所檢索文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，對可能納入的研究閱讀全文，以確定文獻是否符合納入標準。納入文獻資料的提取亦由2名研究者獨立完成，并交叉核對，若兩者意見不一致，通過討論解決分歧，必要時征求第三方的意見。
1.5 方法學質量評價
采用Cochrane偏倚風險評價工具對納入文獻進行偏倚風險評估[15]，評價標準為：① 隨機分組方案；② 分配隱藏；③ 盲法；④ 不完全結局數據；⑤ 選擇性結局報告；⑥ 其他偏倚來源。將偏倚風險分為，低風險：所有關鍵域具有低風險偏倚；偏倚風險不清楚（中風險）：一個或多個關鍵域具有不清楚的風險；高風險偏倚：一個或多個關鍵域具有高風險偏倚。
1.6 統計學方法
采用RevMan 5.3軟件進行統計學處理。分析的指標為連續變量時，選擇加權均數差（WMD）為效應尺度統計量；分析的指標為二分類變量時，選擇相對危險度（RR）為效應尺度統計量。各效應量用95%置信區間（95%CI）表示。異質性檢驗采用χ2檢驗，各研究間無異質性（P＞0.10和I2≤50%）時，采用固定效應模型進行Meta分析；有異質性存在（P≤0.10和I2＞50%）時，采用隨機效應模型進行Meta分析，并剔除質量較低的文獻進行敏感性分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索及篩選結果
最初檢索到文獻287篇，經閱讀題目、摘要，排除非RCT、綜述、重復發表文獻、評論、信件等，得到38篇相關文獻；進一步閱讀全文，嚴格按照納入及排除標準，最終6篇RCT研究[7-9, 11-12, 14]被納入。文獻篩選流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 基線特征及方法學質量評價
納入文獻發表時間為2006年-2013年。其中，中文文獻2篇，英文文獻4篇，共487例患者，文獻基線特征資料見表 1。
表1
納入研究的基本特征
3篇文獻描述了具體隨機方法[7-8, 12]，3篇文獻未具體描述[9, 11, 14]；僅2篇文獻采用密閉信封法分配隱藏方案[9, 14]；6篇文獻均未采用盲法[7-9, 11, 12, 14]，但本研究中客觀指標從客觀醫學資料中獲得不受盲法影響；1項研究存在選擇報道[11]；5項研究是否存在其他偏倚不清楚[7-9, 12]，1項研究存在其他偏倚[11]。就每項研究而言，1篇文獻為高風險[11]，其余5篇文獻為偏倚風險不清楚（中偏倚風險）[7-9, 12, 14]，無文獻為低偏倚風險。見圖 2。
圖2
偏倚風險圖
① ：隨機序列的產生（選擇偏倚）；② ：分配隱藏（選擇偏倚）；③ 對受試者和實施者設盲（實施偏倚）；④ 對結果評價者設盲（測量偏倚）；⑤ 結局指標的完整性（失訪偏倚）；⑥ 選擇性報道（報告偏倚）；⑦ ：其他偏倚 a. 納入文獻風險比例 b. 各文獻偏倚風險
2.3 Meta分析結果
2.3.1 結石清除率
納入的6篇文獻[7-9, 11-12, 14]均比較了兩組患者的結石清除率。各研究間有統計學異質性（P=0.04，I2=57%），Meta分析采用隨機效應模型。結果顯示：PCNL組結石清除率高于URL組，差異有統計學意義[RR=1.20，95%CI（1.09，1.33），P=0.000 3]。見圖 3。
圖3
PCNL組和URL組患者術后結石清除率比較的Meta分析森林圖
2.3.2 并發癥發生率
① 術后發熱。2篇文獻[12, 14]報道了兩組患者術后發熱的發生情況，各研究間有統計學異質性（P=0.06，I2=71%），采用隨機效應模型計算合并統計量。結果顯示：兩組術后發熱發生率差異無統計學意義[RR=1.73，95%CI（0.43，7.00），P=0.45]。見圖 4。
圖4
PCNL組和URL組患者術后發熱發生率比較的Meta分析森林圖
② 術后血尿。3篇文獻[9, 12, 14]報道了兩組患者術后顯著血尿的發生情況，各研究間無統計學異質性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：PCNL組術后血尿發生率高于URL組，差異有統計學意義[RR=1.99，95%CI（1.09，3.62），P=0.03]。見圖 5。
圖5
PCNL組和URL組患者術后血尿發生率比較的Meta分析森林圖
③ 輸尿管穿孔。4篇文獻[7, 9, 11, 14]報道了兩組患者輸尿管穿孔的發生情況，各研究間有統計學異質性（P=0.10，I2=52%），采用隨機效應模型合并統計量。結果顯示：兩組輸尿管穿孔的發生率差異無統計學意義[RR=1.02，95%CI（0.11，9.37），P=0.99]。見圖 6。
圖6
PCNL組和URL組患者術中輸尿管穿孔發生率比較的Meta分析森林圖
2.3.3 手術時間
6篇文獻[7-9, 11-12, 14]均報道了兩組患者的平均手術時間，其中Karami等[7]、Gu等[14]只描述了PCNL組手術時間分別為25～48 min（平均38 min）、50～135 min（平均96.2 min），URL組為20～58 min（平均34 min）、45～100 min（平均66.7 min）。對剩余的4篇文獻[7-9, 11-12]進行異質性檢驗，各研究間存在統計學異質性（P＜0.000 01，I2=98%），Meta分析采用隨機效應模型。結果顯示PCNL組平均手術時間更長，差異有統計學意義[WMD=30.03 min，95%CI（10.04，50.02） min，P=0.003]。見圖 7。
圖7
PCNL組和URL組患者平均手術時間比較的Meta分析森林圖
2.3.4 住院時間
5篇文獻[8-9, 11-12, 14]比較了PCNL組和URL組患者的住院時間。各研究有統計學異質性（P＜0.000 01，I2=90%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明：PCNL組患者較URL組患者平均住院時間更長，差異有統計學意義[WMD=3.73 d，95%CI（3.02，4.44） d，P＜0.000 01]。見圖 8。
圖8
PCNL組和URL組患者平均住院時間比較的Meta分析森林圖
2.3.5 敏感性分析
研究指標中平均手術時間、平均住院時間異質性均較大，無法消除，剔除1篇高風險文獻[11]后顯示，PCNL組較URL組手術時間更長[WMD=38.31 min，95%CI（19.70，56.91） min，P＜0.000 1]，住院時間更長[WMD=4.05 d，95%CI（3.40，4.70）d，P＜0.000 01]，提示Meta分析結果較穩定。因納入研究數量有限，故未能進行漏斗圖分析。
3 討論
外科手術治療輸尿管結石的主要目標是完全清除結石，而對患者創傷最小。目前輸尿管上段結石的最佳治療方式尚存爭議，特別是對于直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石。開放手術在臨床上已很少運用，幾乎已被ESWL、URL、PCNL等微創手術方式取代[4-5]。盡管腹腔鏡下取石術有很高的結石清除率[16]，但其需要3個小切口，并解剖腹膜后腔以暴露輸尿管，這與開放手術相似[17]，并且患者恢復時間長，并發癥發生風險較ESWL及URL高，因此該手術方式不是輸尿管結石的一線治療方式[2]。ESWL很難將直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石粉碎，由于結石周圍缺乏一個有利于結石粉碎的自然空間，其結石清除率只有37.5%[6, 18]，因此，對于直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石，ESWL不是理想的首選治療方式。
PCNL及URL治療輸尿管上段結石具有能迅速解除梗阻、一次性結石清除率高、創傷小的優點，對于治療直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石有明顯優勢[7-14]。本研究顯示PCNL患者較URL患者結石清除率顯著提高（分別為96.7%、78.4%），并發癥術后顯著血尿發生率高于URL組外，兩組患者術后發熱、輸尿管穿孔發并發癥發生率并未增加，但平均手術時間更長，平均住院時間也延長了3.73 d。
PCNL常用于其他方法治療失敗的結石負荷大、嵌頓性、復雜性輸尿管上段結石，以及輸尿管遠端狹窄患者，這些患者通常有明顯的腎集合系統擴張，有利于穿刺成功，理論上PCNL可以清除所有輸尿管上段結石[7, 19]，但其對周圍組織損傷相對較大，由于其需要經過腎實質，存在潛在大出血風險[20]。然而本研究表明，PCNL組除術后顯著血尿發生率高于URL組外，兩組患者術后發熱、輸尿管穿孔發并發癥發生率并未增加，且PCNL后患者血紅蛋白量并無明顯改變[9]，納入的研究中均無患者需要輸血。URL是利用人體自然通道進行的微創操作，具有碎石效果確切、術中出血少、對組織損傷較小、患者恢復較快、住院時間短等優點，但在治療直徑＞1 cm的嵌頓性上段輸尿管結石時由于結石近段輸尿管常嚴重擴張及術中灌注壓等因素影響，易出現結石移位至腎盂腎盞，且可由于結石下方輸尿管扭曲、輸尿管狹窄，輸尿管鏡無法到達結石部位而導致手術失敗。據2007年美國/歐洲泌尿外科學會指南報道，隨著越來越細的輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡及更加有效的碎石設備的出現，URL治療輸尿管各段結石更加安全、有效；并發癥發生率已降至5%以下，遠期并發癥發生率在2%左右或更少[2]。Jiang等[21]報道即使使用輸尿管鏡下鈥激光碎石術，也有約30%的輸尿管上段結石移位；本研究納入的文獻中結石移位率最高亦達到34.2%[6]。目前，幾種專門為阻止結石向上移位、輔助結石碎片排出的阻石裝置已運用于臨床[2, 22]，一項Meta分析結果顯示，URL聯合阻石網籃治療輸尿管上段結石，結石清除率高達94.2%[23]。輸尿管軟鏡不受輸尿管扭曲的影響，并可對移位進入腎臟的結石進行處理，還可用于硬鏡不能到達結石部位的患者。然而，目前國內外治療輸尿管上段結石的相關研究尚無關于URL聯合阻石裝置與PCNL、輸尿管軟鏡與PCNL的比較。建議以后的更多RCT研究關注URL聯合阻石裝置與PCNL、輸尿管軟鏡與PCNL治療＞1 cm、嵌頓性輸尿管上段結石。
同時，本研究也存在不足之處：由于符合納入標準的文獻較少，涉及樣本量偏小，因此檢驗效能可能不足；此外納入的研究中，5篇文獻為偏倚風險不清楚（中偏倚風險）[7-8, 11-12, 14]，1篇文獻為高風險[9]，沒有文獻為低偏倚風險，因此本研究結果尚需謹慎對待。我們希望未來有更多高質量、大樣本、多中心的RCT研究為臨床服務，進一步更新我們的研究結果，以得出更加準確的循證醫學結論。
輸尿管結石是泌尿系統最常見疾病之一，僅次于尿路感染及前列腺疾病[1]。其中輸尿管下段結石最為常見，約占70%，輸尿管中段結石其次，輸尿管上段結石較為少見[2]。輸尿管結石的治療方式包括藥物排石、體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石術（URL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）、腹腔鏡取石術及開放手術[1, 3]。隨著技術的不斷提高及設備的不斷改進，微創手術，包括ESWL、URL及PCNL，已逐漸取代開放手術成為臨床上治療輸尿管結石的主要手術方式[4-5]。目前，ESWL仍是治療直徑≤1 cm 輸尿管上段結石的一線治療方式，然而，對于直徑＞1 cm的輸尿管上段結石，其結石清除率顯著降低[3]，特別是對于直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石[6]。腹腔鏡取石術由于具有侵入性，患者恢復時間長，發生并發癥的風險明顯高于ESWL及URL，并非輸尿管結石的一線治療方式[3]。
URL及PCNL治療輸尿管上段結石由于其創傷小、結石清除率高，深受臨床醫生及患者青睞，對于何種手術方式治療直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石更具優勢尚存爭議[7-14]。對此，我們搜集整理了國內外有關PCNL與URL治療直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石的隨機對照試驗（RCT）文獻，并提取相關數據，對兩種手術方法的有效性及安全性進行Meta分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
RCT研究，無論是否進行分配隱藏方案或采用盲法。
1.1.2 研究對象
性別不限，通過影像學檢查診斷為輸尿管上段結石，結石直徑＞1 cm且嵌頓，無外科手術禁忌證。
1.1.3 干預措施
患者分為2組，試驗組手術方式為PCNL，對照組手術方式為URL。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為結石清除率，次要結局指標為并發癥發生率、平均手術時間及住院時間。納入研究結局指標至少應有結石清除率。
1.2 排除標準
① 不合理的RCT，非RCT研究（包括病例對照研究、隊列研究、無對照研究等）；② 未描述結石直徑；③ 輸尿管中下段結石；④ 腎結石；⑤ 小兒結石；⑥ 未控制的尿路感染；⑦ 孤立腎；⑧ 妊娠患者；⑨ 綜述、重復發表的文獻、評論以及信件。
1.3 檢索策略
計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase、萬方、中國知網全文數據庫（CNKI）、維普在線數據庫，檢索時間均為從建庫至2015年7月。并手工檢索納入文獻的參考文獻。英文檢索詞為“ureteral calculus/calculus of the ureter/ureteral calculi/ureteral stone”、“percutaneous nephrolithotomy/
percutaneous nephrostomy”、“PCNL/PNL”、“ureteroscopy/ureteroscopic lithotripsy”、“URS/URL”、“randomised controlled trial”的各種檢索組合；中文檢索詞為“輸尿管結石”、“經皮腎鏡取石術”、“輸尿管鏡下取石術”、“隨機”的各種檢索組合。
以中文檢索為例，檢索策略為：
#1?經皮腎鏡取石術
#2?輸尿管鏡下取石術
#3?#1 and #2
#4?輸尿管結石
#5?隨機
#6?#4 and #5
#7?#3 and #6
1.4 文獻篩選及資料的提取
2名研究者各自獨立閱讀所檢索文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，對可能納入的研究閱讀全文，以確定文獻是否符合納入標準。納入文獻資料的提取亦由2名研究者獨立完成，并交叉核對，若兩者意見不一致，通過討論解決分歧，必要時征求第三方的意見。
1.5 方法學質量評價
采用Cochrane偏倚風險評價工具對納入文獻進行偏倚風險評估[15]，評價標準為：① 隨機分組方案；② 分配隱藏；③ 盲法；④ 不完全結局數據；⑤ 選擇性結局報告；⑥ 其他偏倚來源。將偏倚風險分為，低風險：所有關鍵域具有低風險偏倚；偏倚風險不清楚（中風險）：一個或多個關鍵域具有不清楚的風險；高風險偏倚：一個或多個關鍵域具有高風險偏倚。
1.6 統計學方法
采用RevMan 5.3軟件進行統計學處理。分析的指標為連續變量時，選擇加權均數差（WMD）為效應尺度統計量；分析的指標為二分類變量時，選擇相對危險度（RR）為效應尺度統計量。各效應量用95%置信區間（95%CI）表示。異質性檢驗采用χ2檢驗，各研究間無異質性（P＞0.10和I2≤50%）時，采用固定效應模型進行Meta分析；有異質性存在（P≤0.10和I2＞50%）時，采用隨機效應模型進行Meta分析，并剔除質量較低的文獻進行敏感性分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索及篩選結果
最初檢索到文獻287篇，經閱讀題目、摘要，排除非RCT、綜述、重復發表文獻、評論、信件等，得到38篇相關文獻；進一步閱讀全文，嚴格按照納入及排除標準，最終6篇RCT研究[7-9, 11-12, 14]被納入。文獻篩選流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 基線特征及方法學質量評價
納入文獻發表時間為2006年-2013年。其中，中文文獻2篇，英文文獻4篇，共487例患者，文獻基線特征資料見表 1。
表1
納入研究的基本特征
3篇文獻描述了具體隨機方法[7-8, 12]，3篇文獻未具體描述[9, 11, 14]；僅2篇文獻采用密閉信封法分配隱藏方案[9, 14]；6篇文獻均未采用盲法[7-9, 11, 12, 14]，但本研究中客觀指標從客觀醫學資料中獲得不受盲法影響；1項研究存在選擇報道[11]；5項研究是否存在其他偏倚不清楚[7-9, 12]，1項研究存在其他偏倚[11]。就每項研究而言，1篇文獻為高風險[11]，其余5篇文獻為偏倚風險不清楚（中偏倚風險）[7-9, 12, 14]，無文獻為低偏倚風險。見圖 2。
圖2
偏倚風險圖
① ：隨機序列的產生（選擇偏倚）；② ：分配隱藏（選擇偏倚）；③ 對受試者和實施者設盲（實施偏倚）；④ 對結果評價者設盲（測量偏倚）；⑤ 結局指標的完整性（失訪偏倚）；⑥ 選擇性報道（報告偏倚）；⑦ ：其他偏倚 a. 納入文獻風險比例 b. 各文獻偏倚風險
2.3 Meta分析結果
2.3.1 結石清除率
納入的6篇文獻[7-9, 11-12, 14]均比較了兩組患者的結石清除率。各研究間有統計學異質性（P=0.04，I2=57%），Meta分析采用隨機效應模型。結果顯示：PCNL組結石清除率高于URL組，差異有統計學意義[RR=1.20，95%CI（1.09，1.33），P=0.000 3]。見圖 3。
圖3
PCNL組和URL組患者術后結石清除率比較的Meta分析森林圖
2.3.2 并發癥發生率
① 術后發熱。2篇文獻[12, 14]報道了兩組患者術后發熱的發生情況，各研究間有統計學異質性（P=0.06，I2=71%），采用隨機效應模型計算合并統計量。結果顯示：兩組術后發熱發生率差異無統計學意義[RR=1.73，95%CI（0.43，7.00），P=0.45]。見圖 4。
圖4
PCNL組和URL組患者術后發熱發生率比較的Meta分析森林圖
② 術后血尿。3篇文獻[9, 12, 14]報道了兩組患者術后顯著血尿的發生情況，各研究間無統計學異質性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：PCNL組術后血尿發生率高于URL組，差異有統計學意義[RR=1.99，95%CI（1.09，3.62），P=0.03]。見圖 5。
圖5
PCNL組和URL組患者術后血尿發生率比較的Meta分析森林圖
③ 輸尿管穿孔。4篇文獻[7, 9, 11, 14]報道了兩組患者輸尿管穿孔的發生情況，各研究間有統計學異質性（P=0.10，I2=52%），采用隨機效應模型合并統計量。結果顯示：兩組輸尿管穿孔的發生率差異無統計學意義[RR=1.02，95%CI（0.11，9.37），P=0.99]。見圖 6。
圖6
PCNL組和URL組患者術中輸尿管穿孔發生率比較的Meta分析森林圖
2.3.3 手術時間
6篇文獻[7-9, 11-12, 14]均報道了兩組患者的平均手術時間，其中Karami等[7]、Gu等[14]只描述了PCNL組手術時間分別為25～48 min（平均38 min）、50～135 min（平均96.2 min），URL組為20～58 min（平均34 min）、45～100 min（平均66.7 min）。對剩余的4篇文獻[7-9, 11-12]進行異質性檢驗，各研究間存在統計學異質性（P＜0.000 01，I2=98%），Meta分析采用隨機效應模型。結果顯示PCNL組平均手術時間更長，差異有統計學意義[WMD=30.03 min，95%CI（10.04，50.02） min，P=0.003]。見圖 7。
圖7
PCNL組和URL組患者平均手術時間比較的Meta分析森林圖
2.3.4 住院時間
5篇文獻[8-9, 11-12, 14]比較了PCNL組和URL組患者的住院時間。各研究有統計學異質性（P＜0.000 01，I2=90%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明：PCNL組患者較URL組患者平均住院時間更長，差異有統計學意義[WMD=3.73 d，95%CI（3.02，4.44） d，P＜0.000 01]。見圖 8。
圖8
PCNL組和URL組患者平均住院時間比較的Meta分析森林圖
2.3.5 敏感性分析
研究指標中平均手術時間、平均住院時間異質性均較大，無法消除，剔除1篇高風險文獻[11]后顯示，PCNL組較URL組手術時間更長[WMD=38.31 min，95%CI（19.70，56.91） min，P＜0.000 1]，住院時間更長[WMD=4.05 d，95%CI（3.40，4.70）d，P＜0.000 01]，提示Meta分析結果較穩定。因納入研究數量有限，故未能進行漏斗圖分析。
3 討論
外科手術治療輸尿管結石的主要目標是完全清除結石，而對患者創傷最小。目前輸尿管上段結石的最佳治療方式尚存爭議，特別是對于直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石。開放手術在臨床上已很少運用，幾乎已被ESWL、URL、PCNL等微創手術方式取代[4-5]。盡管腹腔鏡下取石術有很高的結石清除率[16]，但其需要3個小切口，并解剖腹膜后腔以暴露輸尿管，這與開放手術相似[17]，并且患者恢復時間長，并發癥發生風險較ESWL及URL高，因此該手術方式不是輸尿管結石的一線治療方式[2]。ESWL很難將直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石粉碎，由于結石周圍缺乏一個有利于結石粉碎的自然空間，其結石清除率只有37.5%[6, 18]，因此，對于直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石，ESWL不是理想的首選治療方式。
PCNL及URL治療輸尿管上段結石具有能迅速解除梗阻、一次性結石清除率高、創傷小的優點，對于治療直徑＞1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石有明顯優勢[7-14]。本研究顯示PCNL患者較URL患者結石清除率顯著提高（分別為96.7%、78.4%），并發癥術后顯著血尿發生率高于URL組外，兩組患者術后發熱、輸尿管穿孔發并發癥發生率并未增加，但平均手術時間更長，平均住院時間也延長了3.73 d。
PCNL常用于其他方法治療失敗的結石負荷大、嵌頓性、復雜性輸尿管上段結石，以及輸尿管遠端狹窄患者，這些患者通常有明顯的腎集合系統擴張，有利于穿刺成功，理論上PCNL可以清除所有輸尿管上段結石[7, 19]，但其對周圍組織損傷相對較大，由于其需要經過腎實質，存在潛在大出血風險[20]。然而本研究表明，PCNL組除術后顯著血尿發生率高于URL組外，兩組患者術后發熱、輸尿管穿孔發并發癥發生率并未增加，且PCNL后患者血紅蛋白量并無明顯改變[9]，納入的研究中均無患者需要輸血。URL是利用人體自然通道進行的微創操作，具有碎石效果確切、術中出血少、對組織損傷較小、患者恢復較快、住院時間短等優點，但在治療直徑＞1 cm的嵌頓性上段輸尿管結石時由于結石近段輸尿管常嚴重擴張及術中灌注壓等因素影響，易出現結石移位至腎盂腎盞，且可由于結石下方輸尿管扭曲、輸尿管狹窄，輸尿管鏡無法到達結石部位而導致手術失敗。據2007年美國/歐洲泌尿外科學會指南報道，隨著越來越細的輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡及更加有效的碎石設備的出現，URL治療輸尿管各段結石更加安全、有效；并發癥發生率已降至5%以下，遠期并發癥發生率在2%左右或更少[2]。Jiang等[21]報道即使使用輸尿管鏡下鈥激光碎石術，也有約30%的輸尿管上段結石移位；本研究納入的文獻中結石移位率最高亦達到34.2%[6]。目前，幾種專門為阻止結石向上移位、輔助結石碎片排出的阻石裝置已運用于臨床[2, 22]，一項Meta分析結果顯示，URL聯合阻石網籃治療輸尿管上段結石，結石清除率高達94.2%[23]。輸尿管軟鏡不受輸尿管扭曲的影響，并可對移位進入腎臟的結石進行處理，還可用于硬鏡不能到達結石部位的患者。然而，目前國內外治療輸尿管上段結石的相關研究尚無關于URL聯合阻石裝置與PCNL、輸尿管軟鏡與PCNL的比較。建議以后的更多RCT研究關注URL聯合阻石裝置與PCNL、輸尿管軟鏡與PCNL治療＞1 cm、嵌頓性輸尿管上段結石。
同時，本研究也存在不足之處：由于符合納入標準的文獻較少，涉及樣本量偏小，因此檢驗效能可能不足；此外納入的研究中，5篇文獻為偏倚風險不清楚（中偏倚風險）[7-8, 11-12, 14]，1篇文獻為高風險[9]，沒有文獻為低偏倚風險，因此本研究結果尚需謹慎對待。我們希望未來有更多高質量、大樣本、多中心的RCT研究為臨床服務，進一步更新我們的研究結果，以得出更加準確的循證醫學結論。
