引用本文： 孫明曜, 王俊博, 曾羿, 裴福興, 沈彬. 腓骨移植治療不同股骨頭壞死面積患者的隨訪研究. 華西醫學, 2015, 30(8): 1430-1434. doi: 10.7507/1002-0179.20150412 復制
股骨頭缺血性壞死是一類機制尚不明確的、常發于中青年人群的關節病。如果股骨頭缺血性壞死在早期得不到及時有效的治療，將可能迅速進展，導致股骨頭塌陷，最終并發骨關節炎。早期股骨頭壞死（FicatⅠ期及部分FicatⅡ期）可以通過非手術治療控制病情發展，對于非手術治療無效的患者（FicatⅡ期及更晚期）則需進行手術治療。對于塌陷前期的患者，國際上較一致的意見是行保頭手術治療，而已經進入塌陷期的患者，保頭手術效果明顯下降，應積極考慮關節置換[1-6]。目前常用的保頭手術方式主要有單純鉆孔減壓術、鉭棒植入術、吻合血管的自體腓骨移植術以及不吻合血管的同種異體腓骨移植術。上述術式均各有優勢，但同時也都存在一定的局限性。
近年來在四川大學華西醫院接受同種異體腓骨移植的股骨頭壞死患者中，大部分患者有較好的預后，然而也有少量患者發生了股骨頭塌陷。我們推測可能與股骨頭壞死面積有關。曾有學者認為，腓骨移植術的指征應限定于壞死面積尚未覆蓋股骨頭大部的患者[7]。但目前有關“股骨頭大部”的說法并不十分明確，股骨頭壞死的經典分期也未包含壞死面積的確切劃分。因此我們回顧性收集了診斷為股骨頭缺血性壞死Ficat Ⅱ期（塌陷前期）、并在四川大學華西醫院接受了股骨頭鉆孔減壓+同種異體腓骨移植術的患者資料，采用2001年股骨頭壞死診斷、分型及分期修正標準[8]，將其股骨頭壞死面積細分為3類。通過隨訪，分別評估不同壞死面積患者的預后，進而評價同種異體腓骨移植術對于股骨頭缺血性壞死塌陷前期不同壞死面積患者的治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2010年1月-2011年12月，在四川大學華西醫院骨科住院、診斷為股骨頭缺血性壞死、并接受股骨頭髓芯鉆孔減壓、同種異體腓骨移植術的患者59例（59髖），其中54例（54髖）得到隨訪，失訪5例。54例患者中男47例，女7例；年齡28～53歲，平均（41.4±6.9）歲；酒精性股骨頭壞死44例，激素性股骨頭壞死10例；3例同期行對側髖關節置換術，48例同期行對側單純股骨頭鉆孔減壓術。所有患者主訴均為髖關節疼痛不適，查體髖關節活動無明顯受限。術前對患者行X線檢查，評估分期為FicatⅡ期。根據2001年股骨頭壞死診斷、分型及分期修正標準，評估股骨頭壞死面積，共分為3組（3型）。分類標準：根據髖關節MRI的T1圖像，或者骨盆正位X線片，股骨頭壞死區域覆蓋少于負重區1/3面積的為A型，占負重區1/3到2/3的為B型，大于負重區面積2/3的為C型[8]。3組患髖的數目分別為：A組（A型）6髖，B組（B型）37髖，C組（C型）11髖。術前行患髖Harris功能評分、患髖活動度測量及疼痛視覺模擬評分（VAS）。
1.2 手術方法及術后處理
患者取側臥位，患側向上，常規消毒、鋪巾后，于患髖外側正中沿大轉子頂點向下行一長約5 cm皮膚切口，依次切開闊筋膜、股外側肌，緊貼股骨頸前方插入一根導針，指向股骨頭，術中C臂正側位透視，確定導針位于股骨頸中份；于大轉子頂點下方2 cm處、平行導針沿股骨頸鉆入空心鉆引導針，進入壞死區域，達關節面下5 mm為準；C臂透視確認引導針位置后，空心鉆擴孔；隨后去除空心鉆及導針，沖洗隧道，用測深工具插入隧道測量所需異體腓骨長度；取適量松質骨填入股骨頸隧道，取適當長度異體腓骨，打磨掉表面骨膜，并在消毒液中浸泡30 min，制成骨棒，沿股骨頸隧道打入至最終位置，C臂透視確認；沖洗切口，術區止血，逐層縫合，無菌敷料覆蓋傷口。
麻醉清醒后即進行髖關節屈曲及外展功能鍛煉，同時予以活血藥物及補鈣治療，術后3個月扶雙拐行走避免患髖過分負重，并囑患者防止跌倒以預防骨折。
1.3 效果評估
術后定期隨訪，觀察恢復效果。主要隨訪指標：患髖術后X線檢查表現，術后Harris評分。次要隨訪指標：髖關節活動度、VAS疼痛評分。
1.4 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件作為統計工具。計量資料以均數±標準差表示，同組患髖手術前后變量均數比較采用配對t檢驗，組間變量均數比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。檢驗水準雙側α=0.05。
2 結果
通過門診復查或電話調查，本組54例患者（54髖）得到隨訪。截至2014年6月，隨訪時間31～54個月，平均（40.1±6.6）個月。
術后患者恢復良好，未發生急性感染或免疫排斥。術后隨訪復查X線，54例患髖腓骨位置均良好，腓骨頂端位于股骨頭負重區。3種類型患髖均未見腓骨脫出、股骨頸或轉子間骨折及感染征象。A型及B型患髖均未發生股骨頭塌陷，股骨頭內可見有硬化帶形成，腓骨棒周圍未見透亮線，鉆孔處骨皮質愈合良好（圖 1）。C型患髖中5例預后良好，但有6例發生了股骨頭塌陷（圖 2）。
圖1
FicatⅡ期B型患者手術前后影像學圖像 36歲男性患者，診斷為左側股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅱ期） 1a. 術前骨盆正位X線片，可見股骨頭內不均勻密度影，股骨頭壞死面積約占負重區2/3，故判斷股骨頭壞死面積為B型 1b. 術前冠狀面MRI像 1c. 術前橫斷面MRI像 1d. 術后第2天復查骨盆正位X線片，骨皮質鉆孔可見，腓骨棒位置良好，與周圍骨質之間尚存在透亮線 1e. 術后48個月復查骨盆正位X線片，可見腓骨位置良好，無脫出或斷裂，腓骨棒周圍透亮線已消失，股骨頭形態良好，未塌陷，股骨頭內可見硬化帶形成（白箭）? ?圖 2FicatⅡ期C型的患者手術前后X線片 48歲男性患者，診斷為左側股骨頭缺血性壞死（FicatⅡ期） 2a. 術前X線片，明顯可見左股骨頭內密度不均、囊性變，股骨頭未見明顯塌陷，但壞死面積約已占領整個負重區，故診斷C型 2b.術后第2天，骨皮質鉆孔可見 2c. 術后24個月，雖然腓骨棒依然位置良好，但已經發生了股骨頭塌陷（白箭）
術前3組患髖的Harris評分差異均有統計學意義（P＜0.05）。經過治療后，3組患髖Harris評分較術前有所增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后B組患髖與A組Harris評分相近，差異無統計學意義（P＞0.05），但C組患髖的術后Harris評分明顯低于A組及B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。比較3組患髖手術前后Harris評分的差值可見，C組差值明顯小于A、B兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。對于發生了股骨頭塌陷的6例患者，其Harris評分由術前的（60.8±2.6）分變化為術后的（62.7±1.5）分，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
各組手術前后Harris評分（術前A、B組患髖活動度無明顯差異，而C組患髖活動度明顯低于A、B兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后A、B組患髖活動度也無明顯差異，C組患髖活動度仍低于A、B兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后C組患髖活動度反而小于術前，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
各組手術前后患髖活動度（術前A、B兩組VAS評分無明顯差異，C組VAS評分明顯高于A組及B組（P＜0.05）。術后A、B組患髖VAS評分均比術前減輕，差異有統計學意義（P＜0.01），但C組患髖術后疼痛VAS評分反而比術前增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
各組手術前后患髖VAS評分（3 討論
同種異體腓骨移植術是目前應用較廣泛的一種保頭手術，它屬于皮質骨結構性植骨的一種，其主要原理在于為股骨頭提供有效的力學支撐，同時為軟骨下骨的再生和爬行提供“腳手架”，從而促進骨質的長入。根據文獻報道，這種手術的早期療效較好[9]。在前期的研究中，我們曾對19例接受了同種異體腓骨移植治療的患者進行了術后14個月的隨訪評價，也顯示此術式有著較好的前期療效[10]。
除了同種異體腓骨移植術，目前常用的保頭手術還有單純鉆孔減壓、鉭棒植入以及吻合血管的自體腓骨移植術。單純鉆孔減壓術適用于相對更早期的股骨頭壞死患者，其前期療效良好，但相比于腓骨移植術（不論是吻合血管還是不吻合血管的腓骨移植），后期的保頭幾率較低。鉭棒植入術的短期療效良好，5年生存率可達95%[11]。但是近年來發現，鉭棒的骨長入情況并沒有期望的那樣有效[12]；其長期的預后并不理想，約有70%的患髖最終會再次接受關節置換手術[13]。吻合血管的自體腓骨移植術目前應用十分廣泛，許多研究已證實，此術式的近期及遠期療效均十分良好，因此是延緩髖關節置換進程的重要保頭治療方式之一[14-17]。這種手術方式的弊端在于其相對較高的復雜度及風險性：首先手術創傷較大、術后恢復時間長，對于術者的技術要求相對較高；吻合血管處可能出現血栓，從而導致吻合不成功[18]；取腓骨區可能出現一系列并發癥，如小腿感覺減退、小腿肌力減低、踝關節疼痛，甚至腓總神經損傷[9]。
同種異體腓骨移植能避免吻合血管腓骨移植的上述弊端，并與其有相近的早期療效[9]。因此目前在臨床上也有著廣泛應用。不過對于這種非直接重建血供的結構性植骨，其長期療效尚有爭議。Buckley 等[19]在對FicatⅠ期或Ⅱ期患者行皮質骨結構植骨后平均8年的隨訪中發現，90%的患髖預后滿意。但在Smith等[20]的一項類似隨訪中，僅29%的髖關節預后良好，提示在塌陷前期，存在某些因素影響皮質骨結構植骨的效果。Kim等[21]在一項研究中發現，對于股骨頭壞死面積較大的患者，不吻合血管的腓骨移植術預后要差于吻合血管的腓骨移植術，提示股骨頭壞死面積可能是影響其預后的因素之一。但Kim等[21]并未對“股骨頭壞死面積較大”這一概念作出明確定義。查閱此前的文獻，也無人專門研究同種異體腓骨移植預后同股骨頭壞死面積的關系。
為此我們隨訪了54例股骨頭壞死患者，將納入標準局限于FicatⅡ期，引用2001年股骨頭壞死診斷、分型及分期修正標準來作為股骨頭壞死面積的評估標準[8]，專門研究在FicatⅡ期患者中，同種異體腓骨移植療效與股骨頭壞死面積的關系。總體來看，同種異體腓骨移植術的前中期效果良好，尤其是對于股骨頭壞死面積為A型及B型的患者，保頭幾率達到了100%，并且患髖功能得到有效改善。對此類患者術后48個月隨訪X線檢查發現，腓骨棒與原骨質之間透亮線已經消失，股骨頭內可見硬化帶出現，這說明在這些患者股骨頭內腓骨棒周圍已有了骨質的長入和融合；但對于C型患者而言，股骨頭塌陷風險明顯上升（6/11，54.5%），并且這些患者股骨頭塌陷進展很快，術后1年左右就感覺疼痛明顯加重，6例中有3例術后不到2年就發生了塌陷。同時，C型患者術后Harris評分也明顯低于A、B型患者，患髖活動度甚至比術前更差，疼痛程度更重。因此同種異體的腓骨移植術更適用于股骨頭壞死面積分型為A、B型的患者；而對于C型的患者，如果需行保頭治療，吻合血管的腓骨移植術可能會更加適合。這一點我們與Kim等[21]的研究結果是類似的。
本研究也存在一些不足之處。首先，本研究未對患者進行股骨頭區再血管化的觀察。主要是因為此類研究需取患者骨活體組織檢查，或者行血管造影，這些操作均為有創性的，故需謹慎考慮。當然此類研究能夠更有效地評估患者的預后，對比吻合血管與不吻合血管腓骨移植效果的差異，從而更好地指導手術方案的選擇。在后期的研究中，我們可以考慮在征得患者同意的前提下，加入此項觀察。其次，本研究未與不吻合血管的自體腓骨移植術作對比。因為同為不吻合血管的手術，同種異體腓骨和自體腓骨的差異主要有2點：① 同種異體腓骨存在免疫排斥反應的風險，而我們在植入腓骨之前，已將骨膜刮除干凈，并在聚維酮碘溶液中充分浸泡，在消毒的同時也將腓骨表面的異體抗原盡可能消滅；② 自體腓骨可能更有利于新骨的長入，但我們的研究結果發現，同種異體腓骨移植也能夠有良好的骨質長入。同時，取自體腓骨會對患者帶來額外的創傷，并可能引起取腓骨區的并發癥。
綜上所述，本研究較為創新地分析了同種異體腓骨移植的預后同股骨頭壞死面積之間的關系。通過對研究結果的分析，得出結論：同種異體腓骨移植術可能更適用于股骨頭壞死面積分型為A、B型的患者，而對于C型的患者，此類手術的選擇要更加謹慎。更大樣本、更長隨訪時間的研究有待進一步進行以驗證本觀點。
股骨頭缺血性壞死是一類機制尚不明確的、常發于中青年人群的關節病。如果股骨頭缺血性壞死在早期得不到及時有效的治療，將可能迅速進展，導致股骨頭塌陷，最終并發骨關節炎。早期股骨頭壞死（FicatⅠ期及部分FicatⅡ期）可以通過非手術治療控制病情發展，對于非手術治療無效的患者（FicatⅡ期及更晚期）則需進行手術治療。對于塌陷前期的患者，國際上較一致的意見是行保頭手術治療，而已經進入塌陷期的患者，保頭手術效果明顯下降，應積極考慮關節置換[1-6]。目前常用的保頭手術方式主要有單純鉆孔減壓術、鉭棒植入術、吻合血管的自體腓骨移植術以及不吻合血管的同種異體腓骨移植術。上述術式均各有優勢，但同時也都存在一定的局限性。
近年來在四川大學華西醫院接受同種異體腓骨移植的股骨頭壞死患者中，大部分患者有較好的預后，然而也有少量患者發生了股骨頭塌陷。我們推測可能與股骨頭壞死面積有關。曾有學者認為，腓骨移植術的指征應限定于壞死面積尚未覆蓋股骨頭大部的患者[7]。但目前有關“股骨頭大部”的說法并不十分明確，股骨頭壞死的經典分期也未包含壞死面積的確切劃分。因此我們回顧性收集了診斷為股骨頭缺血性壞死Ficat Ⅱ期（塌陷前期）、并在四川大學華西醫院接受了股骨頭鉆孔減壓+同種異體腓骨移植術的患者資料，采用2001年股骨頭壞死診斷、分型及分期修正標準[8]，將其股骨頭壞死面積細分為3類。通過隨訪，分別評估不同壞死面積患者的預后，進而評價同種異體腓骨移植術對于股骨頭缺血性壞死塌陷前期不同壞死面積患者的治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2010年1月-2011年12月，在四川大學華西醫院骨科住院、診斷為股骨頭缺血性壞死、并接受股骨頭髓芯鉆孔減壓、同種異體腓骨移植術的患者59例（59髖），其中54例（54髖）得到隨訪，失訪5例。54例患者中男47例，女7例；年齡28～53歲，平均（41.4±6.9）歲；酒精性股骨頭壞死44例，激素性股骨頭壞死10例；3例同期行對側髖關節置換術，48例同期行對側單純股骨頭鉆孔減壓術。所有患者主訴均為髖關節疼痛不適，查體髖關節活動無明顯受限。術前對患者行X線檢查，評估分期為FicatⅡ期。根據2001年股骨頭壞死診斷、分型及分期修正標準，評估股骨頭壞死面積，共分為3組（3型）。分類標準：根據髖關節MRI的T1圖像，或者骨盆正位X線片，股骨頭壞死區域覆蓋少于負重區1/3面積的為A型，占負重區1/3到2/3的為B型，大于負重區面積2/3的為C型[8]。3組患髖的數目分別為：A組（A型）6髖，B組（B型）37髖，C組（C型）11髖。術前行患髖Harris功能評分、患髖活動度測量及疼痛視覺模擬評分（VAS）。
1.2 手術方法及術后處理
患者取側臥位，患側向上，常規消毒、鋪巾后，于患髖外側正中沿大轉子頂點向下行一長約5 cm皮膚切口，依次切開闊筋膜、股外側肌，緊貼股骨頸前方插入一根導針，指向股骨頭，術中C臂正側位透視，確定導針位于股骨頸中份；于大轉子頂點下方2 cm處、平行導針沿股骨頸鉆入空心鉆引導針，進入壞死區域，達關節面下5 mm為準；C臂透視確認引導針位置后，空心鉆擴孔；隨后去除空心鉆及導針，沖洗隧道，用測深工具插入隧道測量所需異體腓骨長度；取適量松質骨填入股骨頸隧道，取適當長度異體腓骨，打磨掉表面骨膜，并在消毒液中浸泡30 min，制成骨棒，沿股骨頸隧道打入至最終位置，C臂透視確認；沖洗切口，術區止血，逐層縫合，無菌敷料覆蓋傷口。
麻醉清醒后即進行髖關節屈曲及外展功能鍛煉，同時予以活血藥物及補鈣治療，術后3個月扶雙拐行走避免患髖過分負重，并囑患者防止跌倒以預防骨折。
1.3 效果評估
術后定期隨訪，觀察恢復效果。主要隨訪指標：患髖術后X線檢查表現，術后Harris評分。次要隨訪指標：髖關節活動度、VAS疼痛評分。
1.4 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件作為統計工具。計量資料以均數±標準差表示，同組患髖手術前后變量均數比較采用配對t檢驗，組間變量均數比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。檢驗水準雙側α=0.05。
2 結果
通過門診復查或電話調查，本組54例患者（54髖）得到隨訪。截至2014年6月，隨訪時間31～54個月，平均（40.1±6.6）個月。
術后患者恢復良好，未發生急性感染或免疫排斥。術后隨訪復查X線，54例患髖腓骨位置均良好，腓骨頂端位于股骨頭負重區。3種類型患髖均未見腓骨脫出、股骨頸或轉子間骨折及感染征象。A型及B型患髖均未發生股骨頭塌陷，股骨頭內可見有硬化帶形成，腓骨棒周圍未見透亮線，鉆孔處骨皮質愈合良好（圖 1）。C型患髖中5例預后良好，但有6例發生了股骨頭塌陷（圖 2）。
圖1
FicatⅡ期B型患者手術前后影像學圖像 36歲男性患者，診斷為左側股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅱ期） 1a. 術前骨盆正位X線片，可見股骨頭內不均勻密度影，股骨頭壞死面積約占負重區2/3，故判斷股骨頭壞死面積為B型 1b. 術前冠狀面MRI像 1c. 術前橫斷面MRI像 1d. 術后第2天復查骨盆正位X線片，骨皮質鉆孔可見，腓骨棒位置良好，與周圍骨質之間尚存在透亮線 1e. 術后48個月復查骨盆正位X線片，可見腓骨位置良好，無脫出或斷裂，腓骨棒周圍透亮線已消失，股骨頭形態良好，未塌陷，股骨頭內可見硬化帶形成（白箭）? ?圖 2FicatⅡ期C型的患者手術前后X線片 48歲男性患者，診斷為左側股骨頭缺血性壞死（FicatⅡ期） 2a. 術前X線片，明顯可見左股骨頭內密度不均、囊性變，股骨頭未見明顯塌陷，但壞死面積約已占領整個負重區，故診斷C型 2b.術后第2天，骨皮質鉆孔可見 2c. 術后24個月，雖然腓骨棒依然位置良好，但已經發生了股骨頭塌陷（白箭）
術前3組患髖的Harris評分差異均有統計學意義（P＜0.05）。經過治療后，3組患髖Harris評分較術前有所增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后B組患髖與A組Harris評分相近，差異無統計學意義（P＞0.05），但C組患髖的術后Harris評分明顯低于A組及B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。比較3組患髖手術前后Harris評分的差值可見，C組差值明顯小于A、B兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。對于發生了股骨頭塌陷的6例患者，其Harris評分由術前的（60.8±2.6）分變化為術后的（62.7±1.5）分，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
各組手術前后Harris評分（術前A、B組患髖活動度無明顯差異，而C組患髖活動度明顯低于A、B兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后A、B組患髖活動度也無明顯差異，C組患髖活動度仍低于A、B兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后C組患髖活動度反而小于術前，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
各組手術前后患髖活動度（術前A、B兩組VAS評分無明顯差異，C組VAS評分明顯高于A組及B組（P＜0.05）。術后A、B組患髖VAS評分均比術前減輕，差異有統計學意義（P＜0.01），但C組患髖術后疼痛VAS評分反而比術前增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
各組手術前后患髖VAS評分（3 討論
同種異體腓骨移植術是目前應用較廣泛的一種保頭手術，它屬于皮質骨結構性植骨的一種，其主要原理在于為股骨頭提供有效的力學支撐，同時為軟骨下骨的再生和爬行提供“腳手架”，從而促進骨質的長入。根據文獻報道，這種手術的早期療效較好[9]。在前期的研究中，我們曾對19例接受了同種異體腓骨移植治療的患者進行了術后14個月的隨訪評價，也顯示此術式有著較好的前期療效[10]。
除了同種異體腓骨移植術，目前常用的保頭手術還有單純鉆孔減壓、鉭棒植入以及吻合血管的自體腓骨移植術。單純鉆孔減壓術適用于相對更早期的股骨頭壞死患者，其前期療效良好，但相比于腓骨移植術（不論是吻合血管還是不吻合血管的腓骨移植），后期的保頭幾率較低。鉭棒植入術的短期療效良好，5年生存率可達95%[11]。但是近年來發現，鉭棒的骨長入情況并沒有期望的那樣有效[12]；其長期的預后并不理想，約有70%的患髖最終會再次接受關節置換手術[13]。吻合血管的自體腓骨移植術目前應用十分廣泛，許多研究已證實，此術式的近期及遠期療效均十分良好，因此是延緩髖關節置換進程的重要保頭治療方式之一[14-17]。這種手術方式的弊端在于其相對較高的復雜度及風險性：首先手術創傷較大、術后恢復時間長，對于術者的技術要求相對較高；吻合血管處可能出現血栓，從而導致吻合不成功[18]；取腓骨區可能出現一系列并發癥，如小腿感覺減退、小腿肌力減低、踝關節疼痛，甚至腓總神經損傷[9]。
同種異體腓骨移植能避免吻合血管腓骨移植的上述弊端，并與其有相近的早期療效[9]。因此目前在臨床上也有著廣泛應用。不過對于這種非直接重建血供的結構性植骨，其長期療效尚有爭議。Buckley 等[19]在對FicatⅠ期或Ⅱ期患者行皮質骨結構植骨后平均8年的隨訪中發現，90%的患髖預后滿意。但在Smith等[20]的一項類似隨訪中，僅29%的髖關節預后良好，提示在塌陷前期，存在某些因素影響皮質骨結構植骨的效果。Kim等[21]在一項研究中發現，對于股骨頭壞死面積較大的患者，不吻合血管的腓骨移植術預后要差于吻合血管的腓骨移植術，提示股骨頭壞死面積可能是影響其預后的因素之一。但Kim等[21]并未對“股骨頭壞死面積較大”這一概念作出明確定義。查閱此前的文獻，也無人專門研究同種異體腓骨移植預后同股骨頭壞死面積的關系。
為此我們隨訪了54例股骨頭壞死患者，將納入標準局限于FicatⅡ期，引用2001年股骨頭壞死診斷、分型及分期修正標準來作為股骨頭壞死面積的評估標準[8]，專門研究在FicatⅡ期患者中，同種異體腓骨移植療效與股骨頭壞死面積的關系。總體來看，同種異體腓骨移植術的前中期效果良好，尤其是對于股骨頭壞死面積為A型及B型的患者，保頭幾率達到了100%，并且患髖功能得到有效改善。對此類患者術后48個月隨訪X線檢查發現，腓骨棒與原骨質之間透亮線已經消失，股骨頭內可見硬化帶出現，這說明在這些患者股骨頭內腓骨棒周圍已有了骨質的長入和融合；但對于C型患者而言，股骨頭塌陷風險明顯上升（6/11，54.5%），并且這些患者股骨頭塌陷進展很快，術后1年左右就感覺疼痛明顯加重，6例中有3例術后不到2年就發生了塌陷。同時，C型患者術后Harris評分也明顯低于A、B型患者，患髖活動度甚至比術前更差，疼痛程度更重。因此同種異體的腓骨移植術更適用于股骨頭壞死面積分型為A、B型的患者；而對于C型的患者，如果需行保頭治療，吻合血管的腓骨移植術可能會更加適合。這一點我們與Kim等[21]的研究結果是類似的。
本研究也存在一些不足之處。首先，本研究未對患者進行股骨頭區再血管化的觀察。主要是因為此類研究需取患者骨活體組織檢查，或者行血管造影，這些操作均為有創性的，故需謹慎考慮。當然此類研究能夠更有效地評估患者的預后，對比吻合血管與不吻合血管腓骨移植效果的差異，從而更好地指導手術方案的選擇。在后期的研究中，我們可以考慮在征得患者同意的前提下，加入此項觀察。其次，本研究未與不吻合血管的自體腓骨移植術作對比。因為同為不吻合血管的手術，同種異體腓骨和自體腓骨的差異主要有2點：① 同種異體腓骨存在免疫排斥反應的風險，而我們在植入腓骨之前，已將骨膜刮除干凈，并在聚維酮碘溶液中充分浸泡，在消毒的同時也將腓骨表面的異體抗原盡可能消滅；② 自體腓骨可能更有利于新骨的長入，但我們的研究結果發現，同種異體腓骨移植也能夠有良好的骨質長入。同時，取自體腓骨會對患者帶來額外的創傷，并可能引起取腓骨區的并發癥。
綜上所述，本研究較為創新地分析了同種異體腓骨移植的預后同股骨頭壞死面積之間的關系。通過對研究結果的分析，得出結論：同種異體腓骨移植術可能更適用于股骨頭壞死面積分型為A、B型的患者，而對于C型的患者，此類手術的選擇要更加謹慎。更大樣本、更長隨訪時間的研究有待進一步進行以驗證本觀點。
