引用本文： 陳皎, 左云霞. 嗜鉻細胞瘤手術患者并發癥及其相關因素的回顧性分析. 華西醫學, 2015, 30(7): 1230-1234. doi: 10.7507/1002-0179.20150354 復制
嗜鉻細胞瘤是一種來源于腎上腺或腎上腺外嗜鉻組織分泌兒茶酚胺的腫瘤，可引起突發的高血壓、心律失常和高血糖，嚴重者可導致患者死亡[1-2]。3%～13%的嗜鉻細胞瘤為惡性[3-5]，手術切除是限制和防止其生長的首選方法。由于嗜鉻細胞瘤腫瘤細胞會分泌兒茶酚胺類激素，嗜鉻細胞瘤患者的術前管理、麻醉及手術都較復雜，可能出現突發的心率和血壓變化，因此該類患者需在經驗豐富的醫療中心就診治療[1-2]。據文獻報道，嗜鉻細胞瘤術后病死率為0.0%～6.7%，術后并發癥發生率為3.3%～36.1%[6-9]。其圍手術期死亡和術后并發癥的發生除與患者病情有關外，還可能與外科醫生、麻醉醫生和重癥監護病房（ICU）醫生及醫院的綜合實力有很大的關系。針對上述問題，我們回顧性分析了2010年1月－2012年12月期間我院88例嗜鉻細胞瘤確診病例手術，就患者并發癥的發生情況與腫瘤的基本特征等相關危險因素予以分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2010年1月－2012年12月期間四川大學華西醫院嗜鉻細胞瘤手術患者的病歷資料。納入標準：① 術前有疑似嗜鉻細胞瘤的相關癥狀，如焦慮、發抖、蒼白、胸腹部疼痛、視覺模糊、視神經乳頭水腫、惡心和嘔吐、體質量下降、多尿、煩渴、燥熱、直立性低血壓、便秘、短暫心電圖變化、高血糖[10-13]，或影像學檢查提示腎上腺或腹膜后占位病變；② 術前或術后查血和（或）小便兒茶酚胺水平高于正常；③ 術中切除組織病理切片查見嗜鉻細胞瘤。排除標準：因各種原因造成的無法確診嗜鉻細胞瘤的患者（包括檢查資料的缺失）。共納入患者88例，其中35例術后出現并發癥（并發癥組），53例未出現并發癥（對照組）。
1.2 研究方法
通過在病案科查閱收集患者資料，包括性別、年齡、體質量、合并癥、美國麻醉師協會（ASA）對患者體質狀況及手術風險的分級、術前是否有持續性高血壓、術前是否確診嗜鉻細胞瘤、術前是否血糖高于正常值、術前血去甲腎上腺素水平、腫瘤位置、手術方式、手術時間等。其中腫瘤位置的歸類根據國外相關文獻建議的方法[14-17]，包括2種特征，一種為腫瘤是腎上腺腫瘤還是腎上腺外腫瘤，一種是腫瘤生長在一側腎上腺還是雙側腎上腺（腎上腺外腫瘤歸為雙側）。
1.3 統計學方法
所有數據均使用SPSS 18.0統計軟件進行分析。對所有出現嚴重并發癥的患者就獲得的有關并發癥臨床特點的數據均進行描述性分析；正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較比較采用χ2檢驗。最后運用多因素二分類logistic回歸分析患者發生并發癥的可能危險因素。檢驗水準α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 影響并發癥發生的單因素分析
35例患者出現并發癥，發生率為39.8%，其中包括貧血、凝血功能障礙、過敏反應、急性肺損傷、心力衰竭、腦梗死等。并發癥組與對照組患者在年齡、性別、體質量、ASA分級≥2級的患者比例、術前有持續性高血壓的患者比例、術前高血糖患者的比例、術前去甲腎上腺素水平以及術前確診嗜鉻細胞瘤患者的比例的差異均無統計學意義（P＞0.05）。并發癥組例雙側嗜鉻細胞瘤患者比例高于對照組，腫瘤發生在腎上腺外的比例高于對照組，腫瘤直徑大于對照組，選擇開腹手術的患者較對照組多，手術時間比對照組長，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者單因素分析
2.2 影響并發癥發生的多因素分析
納入患者的年齡、性別、腫瘤數、腫瘤位置、腫瘤直徑、術前是否有持續性高血壓、術前是否有高血糖、術前去甲腎上腺素是否高于正常值、術前是否確診嗜鉻細胞瘤、ASA分級、手術方式、手術時間等可能對并發癥產生影響的因素，使用向前逐步（似然比）方法進行二分類logistic回歸分析。結果提示當患者的腎上腺腫瘤為雙側（OR=10.316，P＜0.001）、腫瘤為腎上腺外（OR=8.827，P=0.008）、腫瘤直徑＞6 cm（OR=94.937，P＜0.001）、手術為開腹手術（OR=40.727，P＜0.001）以及手術時間＞3 h（OR=312.000，P＜0.001），則術后出現并發癥的危險性越高，而患者的性別、年齡、體質量、術前是否有持續性高血壓、術前是否高血糖、術前血去甲腎上腺素是否高于正常值、術前是否確診嗜鉻細胞瘤、ASA分級是否≥2級對術后并發癥的影響差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
影響患者并發癥的患者及疾病特征
2.3 術后嚴重并發癥發生情況
本組發生嚴重并發癥致器官功能障礙患者18例，發生率為20.5%。18例患者以女性為主，年齡均＞40歲。其中7例存在術前合并癥，3例術前ASA分級≥3級。18例患者均選擇開腹手術或先以腹腔鏡手術后改為開腹手術。18例患者腫瘤直徑均＞4 cm，其中15例腫瘤直徑≥6 cm。8例為雙側腎上腺腫瘤，其中腎上腺外腫瘤7例。見表 3。
表3
18例存在嚴重并發癥的患者資料
3 討論
本研究結果顯示，嗜鉻細胞瘤術后發生并發癥的患者與未并發癥的患者相比，腫瘤多發生于雙側，且有更多是腎上腺外的腫瘤，腫瘤直徑也更大。這樣的差異可能是因為雙側的腎上腺腫瘤增加了手術操作量，延長了手術時間，從而也增加了手術風險。對于腫瘤較大且處于腹膜后而非腎上腺位置的腫瘤常常需要外科醫生行開腹手術，而那些可以行腹腔鏡手術的患者腫瘤直徑常常＜6 cm，手術的方式本身就影響了患者的術后恢復時間，從而增加了并發癥的風險[18-20]。腹膜后嗜鉻細胞瘤常常隱匿起病，病程長，腫瘤常常包裹腹主動脈主干及分支以及下腔靜脈，這大大增加了手術難度以及出血的風險。而大量的輸血進一步增加了患者出現輸血并發癥的幾率。并發癥組患者術前有高血壓、高血糖的比例以及血去甲腎上腺素水平同對照組相比無明顯差異。術前有高血壓、高血糖和血去甲腎上腺素增高的患者在就診時容易得到重視，反而會給予充分的術前藥物準備（根據需要給予α、β受體阻滯藥物進行術前準備，時間為1～4周。我院常用的α受體阻滯藥物為酚芐明，開始以10 mg/次，2次/d；隔日增加10 mg/次直至20～40 mg/次，2次/d），從而使這部分患者的并發癥發生率下降。
本研究通過對可能影響并發癥的因素進行logistic回歸分析后發現，患者的腫瘤數、腫瘤位置、腫瘤直徑、手術方式、手術時間5項臨床疾病特點為嗜鉻細胞瘤術后并發癥的危險因素。腫瘤數多、腫瘤直徑大、腫瘤位于腎上腺外及開腹手術的患者其出現并發癥的危險性較高。對于腫瘤直徑而言，國外研究[18, 21]發現腫瘤＞6 cm會使手術的創面出血量大大增加，從而增加術中輸血和患者術中循環波動的幾率，進而對患者并發癥產生一定影響。同理腫瘤為雙側腎上腺腫瘤也會增加手術操作的次數與時間，增加出血的風險。腫瘤位于腎上腺外時，可能出現外科醫師和麻醉醫師對手術風險估計不足的情況，術前藥物準備就可能相應欠充分，而術中血壓的劇烈波動可能增加患者術后心腦血管意外如腦梗死、心力衰竭等的風險，同時由于腎上腺外嗜鉻細胞瘤常包繞大血管等重要結構導致手術難度增加，因此使術中出血幾率增大。開腹手術相較于微創的腹腔鏡手術，手術創面大，手術區滲血多，增加了患者出血的風險。同時較大的切口和創面增加了患者術后的疼痛，不利于患者術后盡早下床活動，增加了肺部感染、壓瘡等的發生率[17]。不論開腹還是腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除手術，其手術時間一般在3 h以內[20]，＞3 h的手術會延長全身麻醉的時間，減少患者的自主排痰，增加術后肺部感染和壓瘡的發生率[11]。這與國外統計的影響嗜鉻細胞瘤手術患者并發癥的因素的研究結果[22-25]一致。
嗜鉻細胞瘤手術的嚴重并發癥主要為心腦血管意外，雖然我院無該手術死亡病例，但國外報道的心血管并發癥與患者的術中及術后死亡息息相關。ASA分級＞3級、有多種合并癥的患者在術后出現心血管意外的風險會大大增加。我院心血管意外的發生率為3.4%，同國外報道的心血管意外相關病死率2.4%的報道接近[3-8, 11-13]。這可能與患者術后兒茶酚胺水平改變后對容量負荷的耐受力、心臟收縮功能以及容量血管產生的影響有關。本組所有存在并發癥的患者中，術中出現腔靜脈破裂需行腔靜脈修補術者占17%，而其中需輸血＞1 000 mL者占12.5%。這類患者多為腹膜后異位嗜鉻細胞瘤，與腔靜脈聯系緊密，粘連較重甚至有浸潤傾向，且其中有1例術后出血的患者在第2次手術的時候進行了腎臟切除術，這些患者術后均出現重度貧血，部分合并有輸血相關并發癥如凝血功能障礙、急性肺損傷、感染等。而國外少有嗜鉻細胞瘤術中腔靜脈破裂的報道，這可能與外科醫生的操作技術、手術方式以及患者術前藥物準備是否充分有關系。
綜上所述，出現并發癥的嗜鉻細胞瘤手術患者多為腫瘤直徑較大、雙側腎上腺或腎上腺外腫瘤以及選擇了開腹手術和手術時間＞3 h者。在對該類患者的綜合治療中應充分考慮上述相關因素以達到良好的預后效果。
嗜鉻細胞瘤是一種來源于腎上腺或腎上腺外嗜鉻組織分泌兒茶酚胺的腫瘤，可引起突發的高血壓、心律失常和高血糖，嚴重者可導致患者死亡[1-2]。3%～13%的嗜鉻細胞瘤為惡性[3-5]，手術切除是限制和防止其生長的首選方法。由于嗜鉻細胞瘤腫瘤細胞會分泌兒茶酚胺類激素，嗜鉻細胞瘤患者的術前管理、麻醉及手術都較復雜，可能出現突發的心率和血壓變化，因此該類患者需在經驗豐富的醫療中心就診治療[1-2]。據文獻報道，嗜鉻細胞瘤術后病死率為0.0%～6.7%，術后并發癥發生率為3.3%～36.1%[6-9]。其圍手術期死亡和術后并發癥的發生除與患者病情有關外，還可能與外科醫生、麻醉醫生和重癥監護病房（ICU）醫生及醫院的綜合實力有很大的關系。針對上述問題，我們回顧性分析了2010年1月－2012年12月期間我院88例嗜鉻細胞瘤確診病例手術，就患者并發癥的發生情況與腫瘤的基本特征等相關危險因素予以分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2010年1月－2012年12月期間四川大學華西醫院嗜鉻細胞瘤手術患者的病歷資料。納入標準：① 術前有疑似嗜鉻細胞瘤的相關癥狀，如焦慮、發抖、蒼白、胸腹部疼痛、視覺模糊、視神經乳頭水腫、惡心和嘔吐、體質量下降、多尿、煩渴、燥熱、直立性低血壓、便秘、短暫心電圖變化、高血糖[10-13]，或影像學檢查提示腎上腺或腹膜后占位病變；② 術前或術后查血和（或）小便兒茶酚胺水平高于正常；③ 術中切除組織病理切片查見嗜鉻細胞瘤。排除標準：因各種原因造成的無法確診嗜鉻細胞瘤的患者（包括檢查資料的缺失）。共納入患者88例，其中35例術后出現并發癥（并發癥組），53例未出現并發癥（對照組）。
1.2 研究方法
通過在病案科查閱收集患者資料，包括性別、年齡、體質量、合并癥、美國麻醉師協會（ASA）對患者體質狀況及手術風險的分級、術前是否有持續性高血壓、術前是否確診嗜鉻細胞瘤、術前是否血糖高于正常值、術前血去甲腎上腺素水平、腫瘤位置、手術方式、手術時間等。其中腫瘤位置的歸類根據國外相關文獻建議的方法[14-17]，包括2種特征，一種為腫瘤是腎上腺腫瘤還是腎上腺外腫瘤，一種是腫瘤生長在一側腎上腺還是雙側腎上腺（腎上腺外腫瘤歸為雙側）。
1.3 統計學方法
所有數據均使用SPSS 18.0統計軟件進行分析。對所有出現嚴重并發癥的患者就獲得的有關并發癥臨床特點的數據均進行描述性分析；正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較比較采用χ2檢驗。最后運用多因素二分類logistic回歸分析患者發生并發癥的可能危險因素。檢驗水準α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 影響并發癥發生的單因素分析
35例患者出現并發癥，發生率為39.8%，其中包括貧血、凝血功能障礙、過敏反應、急性肺損傷、心力衰竭、腦梗死等。并發癥組與對照組患者在年齡、性別、體質量、ASA分級≥2級的患者比例、術前有持續性高血壓的患者比例、術前高血糖患者的比例、術前去甲腎上腺素水平以及術前確診嗜鉻細胞瘤患者的比例的差異均無統計學意義（P＞0.05）。并發癥組例雙側嗜鉻細胞瘤患者比例高于對照組，腫瘤發生在腎上腺外的比例高于對照組，腫瘤直徑大于對照組，選擇開腹手術的患者較對照組多，手術時間比對照組長，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者單因素分析
2.2 影響并發癥發生的多因素分析
納入患者的年齡、性別、腫瘤數、腫瘤位置、腫瘤直徑、術前是否有持續性高血壓、術前是否有高血糖、術前去甲腎上腺素是否高于正常值、術前是否確診嗜鉻細胞瘤、ASA分級、手術方式、手術時間等可能對并發癥產生影響的因素，使用向前逐步（似然比）方法進行二分類logistic回歸分析。結果提示當患者的腎上腺腫瘤為雙側（OR=10.316，P＜0.001）、腫瘤為腎上腺外（OR=8.827，P=0.008）、腫瘤直徑＞6 cm（OR=94.937，P＜0.001）、手術為開腹手術（OR=40.727，P＜0.001）以及手術時間＞3 h（OR=312.000，P＜0.001），則術后出現并發癥的危險性越高，而患者的性別、年齡、體質量、術前是否有持續性高血壓、術前是否高血糖、術前血去甲腎上腺素是否高于正常值、術前是否確診嗜鉻細胞瘤、ASA分級是否≥2級對術后并發癥的影響差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
影響患者并發癥的患者及疾病特征
2.3 術后嚴重并發癥發生情況
本組發生嚴重并發癥致器官功能障礙患者18例，發生率為20.5%。18例患者以女性為主，年齡均＞40歲。其中7例存在術前合并癥，3例術前ASA分級≥3級。18例患者均選擇開腹手術或先以腹腔鏡手術后改為開腹手術。18例患者腫瘤直徑均＞4 cm，其中15例腫瘤直徑≥6 cm。8例為雙側腎上腺腫瘤，其中腎上腺外腫瘤7例。見表 3。
表3
18例存在嚴重并發癥的患者資料
3 討論
本研究結果顯示，嗜鉻細胞瘤術后發生并發癥的患者與未并發癥的患者相比，腫瘤多發生于雙側，且有更多是腎上腺外的腫瘤，腫瘤直徑也更大。這樣的差異可能是因為雙側的腎上腺腫瘤增加了手術操作量，延長了手術時間，從而也增加了手術風險。對于腫瘤較大且處于腹膜后而非腎上腺位置的腫瘤常常需要外科醫生行開腹手術，而那些可以行腹腔鏡手術的患者腫瘤直徑常常＜6 cm，手術的方式本身就影響了患者的術后恢復時間，從而增加了并發癥的風險[18-20]。腹膜后嗜鉻細胞瘤常常隱匿起病，病程長，腫瘤常常包裹腹主動脈主干及分支以及下腔靜脈，這大大增加了手術難度以及出血的風險。而大量的輸血進一步增加了患者出現輸血并發癥的幾率。并發癥組患者術前有高血壓、高血糖的比例以及血去甲腎上腺素水平同對照組相比無明顯差異。術前有高血壓、高血糖和血去甲腎上腺素增高的患者在就診時容易得到重視，反而會給予充分的術前藥物準備（根據需要給予α、β受體阻滯藥物進行術前準備，時間為1～4周。我院常用的α受體阻滯藥物為酚芐明，開始以10 mg/次，2次/d；隔日增加10 mg/次直至20～40 mg/次，2次/d），從而使這部分患者的并發癥發生率下降。
本研究通過對可能影響并發癥的因素進行logistic回歸分析后發現，患者的腫瘤數、腫瘤位置、腫瘤直徑、手術方式、手術時間5項臨床疾病特點為嗜鉻細胞瘤術后并發癥的危險因素。腫瘤數多、腫瘤直徑大、腫瘤位于腎上腺外及開腹手術的患者其出現并發癥的危險性較高。對于腫瘤直徑而言，國外研究[18, 21]發現腫瘤＞6 cm會使手術的創面出血量大大增加，從而增加術中輸血和患者術中循環波動的幾率，進而對患者并發癥產生一定影響。同理腫瘤為雙側腎上腺腫瘤也會增加手術操作的次數與時間，增加出血的風險。腫瘤位于腎上腺外時，可能出現外科醫師和麻醉醫師對手術風險估計不足的情況，術前藥物準備就可能相應欠充分，而術中血壓的劇烈波動可能增加患者術后心腦血管意外如腦梗死、心力衰竭等的風險，同時由于腎上腺外嗜鉻細胞瘤常包繞大血管等重要結構導致手術難度增加，因此使術中出血幾率增大。開腹手術相較于微創的腹腔鏡手術，手術創面大，手術區滲血多，增加了患者出血的風險。同時較大的切口和創面增加了患者術后的疼痛，不利于患者術后盡早下床活動，增加了肺部感染、壓瘡等的發生率[17]。不論開腹還是腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除手術，其手術時間一般在3 h以內[20]，＞3 h的手術會延長全身麻醉的時間，減少患者的自主排痰，增加術后肺部感染和壓瘡的發生率[11]。這與國外統計的影響嗜鉻細胞瘤手術患者并發癥的因素的研究結果[22-25]一致。
嗜鉻細胞瘤手術的嚴重并發癥主要為心腦血管意外，雖然我院無該手術死亡病例，但國外報道的心血管并發癥與患者的術中及術后死亡息息相關。ASA分級＞3級、有多種合并癥的患者在術后出現心血管意外的風險會大大增加。我院心血管意外的發生率為3.4%，同國外報道的心血管意外相關病死率2.4%的報道接近[3-8, 11-13]。這可能與患者術后兒茶酚胺水平改變后對容量負荷的耐受力、心臟收縮功能以及容量血管產生的影響有關。本組所有存在并發癥的患者中，術中出現腔靜脈破裂需行腔靜脈修補術者占17%，而其中需輸血＞1 000 mL者占12.5%。這類患者多為腹膜后異位嗜鉻細胞瘤，與腔靜脈聯系緊密，粘連較重甚至有浸潤傾向，且其中有1例術后出血的患者在第2次手術的時候進行了腎臟切除術，這些患者術后均出現重度貧血，部分合并有輸血相關并發癥如凝血功能障礙、急性肺損傷、感染等。而國外少有嗜鉻細胞瘤術中腔靜脈破裂的報道，這可能與外科醫生的操作技術、手術方式以及患者術前藥物準備是否充分有關系。
綜上所述，出現并發癥的嗜鉻細胞瘤手術患者多為腫瘤直徑較大、雙側腎上腺或腎上腺外腫瘤以及選擇了開腹手術和手術時間＞3 h者。在對該類患者的綜合治療中應充分考慮上述相關因素以達到良好的預后效果。
