引用本文： 徐翠萍, 寧波, 王楠, 謝川, 鐘利, 李偉, 楊斐, 祝美蓉, 羅銳. 腦梗死患者的社區康復研究. 華西醫學, 2015, 30(6): 1092-1095. doi: 10.7507/1002-0179.20150313 復制
腦卒中是危害人類健康的常見病及多發病，已成為我國的第1位致殘和死亡原因。中國現存腦血管病患者700余萬人，每年新發病例有150～200萬人，其中約70%為腦梗死患者，且發病有逐年增多的趨勢 [1]。腦卒中后超過2/3的患者遺留不同程度的殘疾[2]。我國相當一部分腦梗死患者急性期出院后未接受康復治療。一些大城市社區居民對康復治療的需求度較高，約74.78%的被調查者不同程度地需要康復服務，但接受康復服務的僅占26.73% [3]。在一些中小城市社區居民不僅接受康復治療的比例低，且對康復治療相關知識的知曉率也十分低[4]。本研究通過對入組的285例腦梗死患者進行為期1年的社區康復治療，觀察二級綜合性醫院聯合社區醫務人員對腦梗死后遺癥患者治療的可行性和有效性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
成都市龍泉驛區第一人民醫院屬下3個公立衛生院和1個社區衛生服務中心所轄34個社區（總人口225 694人），截止2011年3月，慢病登記在冊的腦梗死患者有418例，通過電話回訪篩查到117例符合條件且自愿入組的患者，2011年3月－2012年9月按照標準新入組出院回到當地社區登記的腦梗死患者212例，共329例。完成入組問卷調查的患者285例。其中男158例，女127例；年齡40～80歲，平均61.5歲。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病學術會議診斷標準[5]的腦梗死患者；②病程≤1.5年（有幾次卒中史的，按最近一次發病的時間計算）；③生命體征穩定；④格拉斯哥昏迷評分＞8分；⑤40～80歲；⑥有肢體和認知功能障礙；⑦知情同意和家屬愿意配合。排除標準：①活動性肝病；②肝腎功能不全；③心力衰竭；④呼吸衰竭；⑤惡性腫瘤；⑥癡呆；⑦不服從醫囑。
1.2 方法
1.2.1 資料采集
采用隨機數字表法將上述患者分為康復組142例和對照組143例。兩組均收集以下資料：①人口學資料：性別、年齡、受教育程度；②既往史：心腦血管疾病（缺血性心臟病和非缺血性心臟病、心房纖顫、腦梗死、短暫性腦缺血發作、腦出血）、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、周圍血管病、吸煙、飲酒史；③藥物使用情況（包括抗血小板藥、抗凝藥物、活血化瘀類中成藥物、降壓藥物、降糖藥物、降脂類藥物、抗心絞痛類藥物的類型和劑量）；④在入組時檢測血壓、血脂（膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和三酰甘油）、血糖（空腹和餐后）和體質量指數。
1.2.2 量表評定
入組時、入組后6個月、入組后12個月時由神經專科醫師、康復專科醫師和已培訓的社區醫師聯合完成入組患者的神經功能缺損評分、日常生活能力評定、吞咽功能評定、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評定、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定。
神經功能缺損評分采用中國腦卒中患者神經功能評分量表：0～15分為輕度神經功能缺損，16～30分為中度神經功能缺損，31～45分為重度神經功能缺損。日常生活能力評定采用Barthel指數：75～95分為輕度依賴，50～74分為中度依賴，25～49分為重度依賴，0～24分為完全依賴。吞咽功能評定采用洼田飲水試驗：讓患者坐著將30 mL左右的溫水一口咽下，會出現幾種情況：①一口喝完，無噎嗆；②分2次及以上喝完，無噎嗆；③能 1次喝完，但有噎嗆；④分2次及以上喝完，且有噎嗆；⑤常常嗆住，難以全部喝完。情況①，在5 s內喝完正常，超過5 s為可疑；情況②為可疑；情況③、④、⑤確定為吞咽功能障礙。HAMA＞14分有焦慮障礙，HAMD＞20分有抑郁障礙。
1.2.3 實施路徑
成都市龍泉驛區第一人民醫院神經內科和康復科的專科醫師對龍泉驛區3個公立衛生院和1個社區衛生服務中心的執業醫師（共8人）進行理論和實踐的培訓，學習內容包括腦梗死的治療和并發癥的防治，腦卒中的二級預防、腦卒中的基本康復技術及康復計劃的擬定和執行等，同時提供授課教材和康復治療的音像資料，以便日后工作中復習參考。專科醫師對4個中心進行巡查和指導，1次/月。
8名受訓的社區醫師負責對康復組的腦梗死患者和家屬進行康復訓練和指導。患者及其家屬和（或）照料者在入組后第1個月，3次/周；第2～6個月，1次/周；第7～12個月，2次/月，在社區醫師的指導下學習簡單的康復技術，并由社區醫師進行康復訓練。第2～12個月患者除去到衛生院康復治療的時間，居家時必須獨自或在家屬幫助下完成功能訓練，至少3次/周，30 min/次。治療師按時打電話給患者進行監督和指導。
社區康復計劃：根據患者的實際情況進行臥位、坐位、立位良肢位、肢體力量和平衡、移動訓練；進行日常生活活動（刷牙、洗臉、進食、穿衣等）訓練；進行吞咽功能訓練（口唇閉鎖練習、舌肌訓練、上下唇訓練、肌群運動訓練、下頜運動訓練、冷刺激訓練等）；進行語言訓練（訓練喉部發a音、咳嗽誘導發聲、嘴吹打火機誘導發聲、看圖說話、讀字寫字等）。
1.3 統計學方法
對患者年齡、性別、病程、基礎疾病情況、康復治療、量表評定情況等數據建立數據庫，病例數據雙錄入審核。采用SPSS 13.0軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較進行t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況比較
入組285例腦梗死患者，康復組142例和對照組143例。1年觀察期間2例患者死亡；7例腦梗死復發、4例心臟病發作患者因入院治療退出；5例患者因隨子女生活，居住地點變遷失訪；5例患者因其他原因退出。共262例患者完成全部臨床研究。入組6個月時康復組患者136例，對照組患者134例；入組12個月時康復組患者133例，對照組患者129例。兩組患者的一般情況見表 1，表中數據組間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
入組患者的基本情況[（例）%]
2.2 量表評分情況比較
入組時兩組患者在中國腦卒中患者神經功能評分、Barthel指數評分、洼田飲水試驗、HAMA評分及HAMD評分組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。入組后6個月兩組患者的神經功能缺損評分、Barthel指數評分、HAMA評分、HAMD評分出現明顯差異（P＜0.05），入組后12個月時差異更加明顯（P＜0.01），見表 2。兩組患者的洼田飲水試驗結果在入組6、12個月時差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。
表2
兩組腦卒中患者各量表評分比較（
表3
兩組洼田飲水試驗結果[例（%）]
3 討論
一項納入1 078例患者的多中心隨機對照研究顯示在腦梗死急性期接受早期康復治療后繼續接受社區康復治療的患者能獲得更好的運動功能、日常生活能力、生活質量及更少的繼發合并癥[6-8]。社區康復治療可取得與住院康復治療相似的結局，并且可減少腦梗死患者的住院時間和費用[9-10]。此外，社區康復組較住院康復組患者滿意度更高[11]，能降低腦梗死后抑郁、肩痛、跌倒、尿失禁和吸入性肺炎等并發癥的發生[3]。此外，康復治療可以降低腦梗死的復發風險，穩定斑塊，改善血管壁功能，增加高密度脂蛋白，與藥物治療一樣對腦梗死的預防有重要意義[12]。系統回顧分析顯示出院后實施1年的社區康復治療能預防肢體功能的惡化，維持和提高日常生活能力[13]。近年上海和廣東的社區康復治療模式的探索也取得了十分可喜的結果[14-15]。
很多腦梗死患者由于經濟條件的限制，經過急性期治療后，便回到家中等待自然恢復，往往錯過康復的時機。目前綜合醫院條件亦有限，很難完成腦梗死患者長期的康復治療和二級預防，所以有必要在我國大力開展居住當地、經濟有效的社區康復服務，提高廣大人民群眾康復意識。這不僅能促進患者回歸家庭和社會，充分滿足廣大腦梗死偏癱患者的康復需求，減輕腦梗死患者家庭照顧困難，還能充分調動家庭內外資源的積極性，使腦梗死患者得到社區、家庭的心理支持和鼓勵，能更好地發揮腦梗死患者康復的潛在能力，取得良好的療效。
國家“十五”攻關課題“急性腦血管病三級康復治療方案”提出了三級康復的含義，其中“三級康復”是指在社區或家中的繼續治療[16-17]，并提出社區衛生服務中心可在綜合醫院康復科指導下設立康復中心，接納從綜合醫院轉診來的腦卒中患者，給予正規的功能評定以及康復治療。
綜上所述，社區康復治療不僅對腦梗死患者的吞咽障礙、肢體殘疾有明顯的治療作用，對神經心理障礙也有明顯的治療作用，全面改善了患者的生活質量，能夠很好地幫助患者回歸社會。二級綜合性醫院聯合下屬社區醫院進行腦卒中患者的康復治療是切實可行的，具有方便患者及家屬，費用較低廉，患者較易長期堅持等諸多優勢。由受過培訓、負責家庭病床的社區醫護人員上門指導患者家屬或志愿者，要求家屬或護工幫助或督促患者進行訓練，并逐步形成一種規范化模式，使腦卒中患者從急診室到家庭始終能夠得到康復服務，以鞏固已經取得的療效。綜合醫院與社區醫院聯合的康復治療將是未來發展趨勢。
腦卒中是危害人類健康的常見病及多發病，已成為我國的第1位致殘和死亡原因。中國現存腦血管病患者700余萬人，每年新發病例有150～200萬人，其中約70%為腦梗死患者，且發病有逐年增多的趨勢 [1]。腦卒中后超過2/3的患者遺留不同程度的殘疾[2]。我國相當一部分腦梗死患者急性期出院后未接受康復治療。一些大城市社區居民對康復治療的需求度較高，約74.78%的被調查者不同程度地需要康復服務，但接受康復服務的僅占26.73% [3]。在一些中小城市社區居民不僅接受康復治療的比例低，且對康復治療相關知識的知曉率也十分低[4]。本研究通過對入組的285例腦梗死患者進行為期1年的社區康復治療，觀察二級綜合性醫院聯合社區醫務人員對腦梗死后遺癥患者治療的可行性和有效性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
成都市龍泉驛區第一人民醫院屬下3個公立衛生院和1個社區衛生服務中心所轄34個社區（總人口225 694人），截止2011年3月，慢病登記在冊的腦梗死患者有418例，通過電話回訪篩查到117例符合條件且自愿入組的患者，2011年3月－2012年9月按照標準新入組出院回到當地社區登記的腦梗死患者212例，共329例。完成入組問卷調查的患者285例。其中男158例，女127例；年齡40～80歲，平均61.5歲。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病學術會議診斷標準[5]的腦梗死患者；②病程≤1.5年（有幾次卒中史的，按最近一次發病的時間計算）；③生命體征穩定；④格拉斯哥昏迷評分＞8分；⑤40～80歲；⑥有肢體和認知功能障礙；⑦知情同意和家屬愿意配合。排除標準：①活動性肝病；②肝腎功能不全；③心力衰竭；④呼吸衰竭；⑤惡性腫瘤；⑥癡呆；⑦不服從醫囑。
1.2 方法
1.2.1 資料采集
采用隨機數字表法將上述患者分為康復組142例和對照組143例。兩組均收集以下資料：①人口學資料：性別、年齡、受教育程度；②既往史：心腦血管疾病（缺血性心臟病和非缺血性心臟病、心房纖顫、腦梗死、短暫性腦缺血發作、腦出血）、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、周圍血管病、吸煙、飲酒史；③藥物使用情況（包括抗血小板藥、抗凝藥物、活血化瘀類中成藥物、降壓藥物、降糖藥物、降脂類藥物、抗心絞痛類藥物的類型和劑量）；④在入組時檢測血壓、血脂（膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和三酰甘油）、血糖（空腹和餐后）和體質量指數。
1.2.2 量表評定
入組時、入組后6個月、入組后12個月時由神經專科醫師、康復專科醫師和已培訓的社區醫師聯合完成入組患者的神經功能缺損評分、日常生活能力評定、吞咽功能評定、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評定、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定。
神經功能缺損評分采用中國腦卒中患者神經功能評分量表：0～15分為輕度神經功能缺損，16～30分為中度神經功能缺損，31～45分為重度神經功能缺損。日常生活能力評定采用Barthel指數：75～95分為輕度依賴，50～74分為中度依賴，25～49分為重度依賴，0～24分為完全依賴。吞咽功能評定采用洼田飲水試驗：讓患者坐著將30 mL左右的溫水一口咽下，會出現幾種情況：①一口喝完，無噎嗆；②分2次及以上喝完，無噎嗆；③能 1次喝完，但有噎嗆；④分2次及以上喝完，且有噎嗆；⑤常常嗆住，難以全部喝完。情況①，在5 s內喝完正常，超過5 s為可疑；情況②為可疑；情況③、④、⑤確定為吞咽功能障礙。HAMA＞14分有焦慮障礙，HAMD＞20分有抑郁障礙。
1.2.3 實施路徑
成都市龍泉驛區第一人民醫院神經內科和康復科的專科醫師對龍泉驛區3個公立衛生院和1個社區衛生服務中心的執業醫師（共8人）進行理論和實踐的培訓，學習內容包括腦梗死的治療和并發癥的防治，腦卒中的二級預防、腦卒中的基本康復技術及康復計劃的擬定和執行等，同時提供授課教材和康復治療的音像資料，以便日后工作中復習參考。專科醫師對4個中心進行巡查和指導，1次/月。
8名受訓的社區醫師負責對康復組的腦梗死患者和家屬進行康復訓練和指導。患者及其家屬和（或）照料者在入組后第1個月，3次/周；第2～6個月，1次/周；第7～12個月，2次/月，在社區醫師的指導下學習簡單的康復技術，并由社區醫師進行康復訓練。第2～12個月患者除去到衛生院康復治療的時間，居家時必須獨自或在家屬幫助下完成功能訓練，至少3次/周，30 min/次。治療師按時打電話給患者進行監督和指導。
社區康復計劃：根據患者的實際情況進行臥位、坐位、立位良肢位、肢體力量和平衡、移動訓練；進行日常生活活動（刷牙、洗臉、進食、穿衣等）訓練；進行吞咽功能訓練（口唇閉鎖練習、舌肌訓練、上下唇訓練、肌群運動訓練、下頜運動訓練、冷刺激訓練等）；進行語言訓練（訓練喉部發a音、咳嗽誘導發聲、嘴吹打火機誘導發聲、看圖說話、讀字寫字等）。
1.3 統計學方法
對患者年齡、性別、病程、基礎疾病情況、康復治療、量表評定情況等數據建立數據庫，病例數據雙錄入審核。采用SPSS 13.0軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較進行t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況比較
入組285例腦梗死患者，康復組142例和對照組143例。1年觀察期間2例患者死亡；7例腦梗死復發、4例心臟病發作患者因入院治療退出；5例患者因隨子女生活，居住地點變遷失訪；5例患者因其他原因退出。共262例患者完成全部臨床研究。入組6個月時康復組患者136例，對照組患者134例；入組12個月時康復組患者133例，對照組患者129例。兩組患者的一般情況見表 1，表中數據組間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
入組患者的基本情況[（例）%]
2.2 量表評分情況比較
入組時兩組患者在中國腦卒中患者神經功能評分、Barthel指數評分、洼田飲水試驗、HAMA評分及HAMD評分組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。入組后6個月兩組患者的神經功能缺損評分、Barthel指數評分、HAMA評分、HAMD評分出現明顯差異（P＜0.05），入組后12個月時差異更加明顯（P＜0.01），見表 2。兩組患者的洼田飲水試驗結果在入組6、12個月時差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。
表2
兩組腦卒中患者各量表評分比較（
表3
兩組洼田飲水試驗結果[例（%）]
3 討論
一項納入1 078例患者的多中心隨機對照研究顯示在腦梗死急性期接受早期康復治療后繼續接受社區康復治療的患者能獲得更好的運動功能、日常生活能力、生活質量及更少的繼發合并癥[6-8]。社區康復治療可取得與住院康復治療相似的結局，并且可減少腦梗死患者的住院時間和費用[9-10]。此外，社區康復組較住院康復組患者滿意度更高[11]，能降低腦梗死后抑郁、肩痛、跌倒、尿失禁和吸入性肺炎等并發癥的發生[3]。此外，康復治療可以降低腦梗死的復發風險，穩定斑塊，改善血管壁功能，增加高密度脂蛋白，與藥物治療一樣對腦梗死的預防有重要意義[12]。系統回顧分析顯示出院后實施1年的社區康復治療能預防肢體功能的惡化，維持和提高日常生活能力[13]。近年上海和廣東的社區康復治療模式的探索也取得了十分可喜的結果[14-15]。
很多腦梗死患者由于經濟條件的限制，經過急性期治療后，便回到家中等待自然恢復，往往錯過康復的時機。目前綜合醫院條件亦有限，很難完成腦梗死患者長期的康復治療和二級預防，所以有必要在我國大力開展居住當地、經濟有效的社區康復服務，提高廣大人民群眾康復意識。這不僅能促進患者回歸家庭和社會，充分滿足廣大腦梗死偏癱患者的康復需求，減輕腦梗死患者家庭照顧困難，還能充分調動家庭內外資源的積極性，使腦梗死患者得到社區、家庭的心理支持和鼓勵，能更好地發揮腦梗死患者康復的潛在能力，取得良好的療效。
國家“十五”攻關課題“急性腦血管病三級康復治療方案”提出了三級康復的含義，其中“三級康復”是指在社區或家中的繼續治療[16-17]，并提出社區衛生服務中心可在綜合醫院康復科指導下設立康復中心，接納從綜合醫院轉診來的腦卒中患者，給予正規的功能評定以及康復治療。
綜上所述，社區康復治療不僅對腦梗死患者的吞咽障礙、肢體殘疾有明顯的治療作用，對神經心理障礙也有明顯的治療作用，全面改善了患者的生活質量，能夠很好地幫助患者回歸社會。二級綜合性醫院聯合下屬社區醫院進行腦卒中患者的康復治療是切實可行的，具有方便患者及家屬，費用較低廉，患者較易長期堅持等諸多優勢。由受過培訓、負責家庭病床的社區醫護人員上門指導患者家屬或志愿者，要求家屬或護工幫助或督促患者進行訓練，并逐步形成一種規范化模式，使腦卒中患者從急診室到家庭始終能夠得到康復服務，以鞏固已經取得的療效。綜合醫院與社區醫院聯合的康復治療將是未來發展趨勢。
