引用本文： 葉應華, 申文武, 陳娟, 曹秉蓉. 醫院-社區無縫隙康復模式對精神分裂癥患者生活質量的影響. 華西醫學, 2017, 32(1): 85-89. doi: 10.7507/1002-0179.201503060 復制
精神分裂癥是一種復發性疾病，病程遷延，隨著復發次數增多患者的病情越來越惡化，致殘率高，回歸社會及康復的機會也就越少[1]，給社會、家庭帶來沉重的負擔，因此減少疾病復發率，提高患者的社會功能，對減輕家庭及社會負擔具有重要意義。已有研究表明，精神康復訓練對精神疾病全面康復具有積極的作用[2-7]。目前精神康復越來越受到重視，但是各大醫院精神康復大多側重點是住院治療的患者及部分門診患者，或是單純的社區康復，患者出院后很多都通過復診來尋求幫助，其實這很難滿足患者的需求。無縫隙服務主要通過尋找服務中存在的縫隙，使服務對象得到細致的、專業化、及時、主動、高質、高效的人性化服務，這種服務正滿足了現代患者對醫療服務的需求[8]。為此，本研究開展了醫院-社區無縫隙康復模式，旨在探索醫院-社區無縫隙康復模式對精神分裂癥患者生存質量的影響。現報告如下。
1 資料方法
1.1 一般資料
選取某三級甲等綜合醫院心理衛生中心 2011 年出院的精神分裂癥患者為研究對象，對符合納入標準的患者從 2011 年 11 月開始建立檔案，2012 年 2 月—9 月開始對其進行干預，研究時間為期 8 個月。納入標準：① 符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第 3 版和（或）國際疾病分類第 10 版精神分裂癥診斷標準[9]；② 病情穩定達 3 個月以上；③ 小學及以上文化程度；④ 年齡 14～55 歲。排除標準：① 合并有嚴重的心、肺、肝、腎、腦等軀體疾病；② 有酒精及藥物依賴或濫用史。所有自愿參加本研究的患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 院內常規康復訓練 納入患者在住院期間均進行系統的院內康復訓練，讓患者和家屬對精神康復活動有初步的認識，以提高患者治療依從性為目標，以疾病知識、藥物管理、生活技能訓練、游戲活動等為內容，1 次 /d；對家庭成員，以接納患者狀態，如何更好地照顧患者，促進患者服藥及復診等為內容，對家屬進行宣教，每 2 天 1 次。
1.2.2 干預方法 在學習國內外經驗的基礎上，和社區共同建立醫院-社區無縫隙康復模式，對患者及家屬進行系統的康復訓練，并對評估人員進行培訓。培訓內容包括家庭關懷指數問卷（adaptability、partnership、growth、affection、resolve，APGAR ），以及個人和社會功能評定量表（personal and social performance scale，PSP）的應用，采用統一的引導語。評估人員在精神科工作年限均在 8 年以上，每人負責完成每位患者的 3 次隨訪評估。經過培訓，評估人員對評定工具和診斷標準一致性檢驗的 Kappa 值為 0.81～0.93（P<0.05）。
患者出院當天經精神專科醫生評估后，加入由臨床精神科醫生、精神專科護士、心理治療師、社工、社區醫生和護士等組成的多專業協作社區康復團隊。社區團隊給予 6 個月的系統康復訓練。內容包括：如何管理藥物，正確處理情緒及壓力，接納疾病帶來的困惑，感知疾病復發的預兆，培養社會適應能力等。
每例患者均確定 1 名個案管理員，通過電話隨訪、家庭訪問等方式定期了解患者當前的心理及健康情況、用藥、家庭關系等。采用“個案記錄表”的形式記錄分析，并與患者共同制定個人康復計劃。第 1～3 個月接受個案管理員隨訪，每 2 周 1 次，第 4～6 個月個案管理員 1 個月隨訪 1 次。所有的康復活動家屬需全程參與，并參加親情體驗活動、家庭照顧接納等主題活動。其內容包括：① 藥物管理：講解藥物相關知識、治療的作用及不良反應，強調規律服藥的重要性，能認識藥物不良反應并正確處理；② 壓力管理：指導家人和患者在遇到壓力時如何宣泄，學會相互傾聽，相互包容、學會放松，講解家人的關懷、尊重、理解對患者情緒及信心具有重要意義；③ 社交技能訓練：指導家屬幫助患者樹立與人交往的信心，培養患者如何識別面部表情，與人打招呼，如何與人相處，鼓勵患者參加娛樂活動，為患者創造社會實踐平臺，參加公益活動，如到敬老院做清潔等；④ 生活技能訓練：包括培養患者的自理能力，協助患者制定生活計劃，如每天的作息時間，分擔家務如買菜做飯、洗碗、整理房間、洗衣等日常生活；⑤ 殘留癥狀的應對方法：講解如何帶著癥狀生活，如何處理殘留癥狀帶給自己的影響；⑥ 情緒管理：培養分辨掌控情緒的能力及處理負性情緒的能力；⑦ 預防疾病復發知識：培訓患者識別疾病復發的先兆及如何求助等；⑧ 職業技能訓練：培訓電腦知識，word 文檔處理，如何面試等康復活動。
1.3 觀察指標
康復訓練前，即研究開始時由經過統一培訓的評估人員采用評估工具對患者進行基線調查，并在研究開始后（康復訓練后）3 個月和 6 個月重新進行評估，評估內容為 APGAR 和 PSP。
APGAR 能反映家庭成員對家庭功能的主觀滿意程度，可快速地評價家庭功能。該量表包含 5 個因子：適應度、合作度、成熟度、情感度、親密度。采用 3 分制評分方法，“經常這樣”得 2 分，“有時這樣”得 1 分，“幾乎很少”得 0 分，最后將 5 個問題得分相加。0～3 分表示家庭功能重度障礙，對患者的關懷很少；4～6 分表示家庭功能中度障礙，對患者有一定的關懷；7～10 分表示家庭功能良好，對患者有較多關懷。
PSP 用于評估精神分裂癥患者急性和穩定期個人和社會功能，包含 4 個方面的維度，包括對社會有益活動、個人關系、社會關系、自我照顧及擾亂攻擊行為，總分范圍為 0～100 分，71～100 分表示患者社會功能及人際交往無困難或是輕度困難；31～70 分表示患者社會功能及人際交往有不同程度的缺陷；30 分以下表示功能低下，患者需要支持及密切監護，其內部一致性 Cronbach 系數為 0.84，重測一致性組內相關系數為 0.95。
1.4 統計學方法
所得數據均采用 SPSS 16.0 進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用方差分析；計數資料采用百分比表示，采用χ2 檢驗、秩和檢驗進行組間比較。采用 Pearson 相關對 APGAR 評分及 PSP 評分進行相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
自愿參加本項研究并符合納入標準的患者共 56 例。其中，男 29 例（51.78%），女 27 例（48.22%），年齡 14～55 歲，平均（27.3±11.2）歲；平均病程為（7.4±8.6）年；婚姻狀態：有配偶 32 例（57.14%），離異/喪偶 10 例（17.86），未婚 14 例（25.00%）；其他一般資料見表 1。
表1
精神分裂癥患者一般資料
2.2 患者康復訓練前后個人和社會功能與家庭關懷評分比較
康復訓練前與康復訓練后 3 個月、6 個月的 APGAR 和 PSP 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；康復訓練后 3 個月和 6 個月的 APGAR 評分比康復訓練前均有升高（P<0.05），康復訓練后 6 個月時的 APGAR 評分更優于康復訓練后 3 個月時的評分（P<0.05）；康復訓練后 3 個月和 6 個月的 PSP 評分均優于康復訓練前（P<0.05），康復訓練后 6 個月的 PSP 評分較訓練后 3 個月評分高（P<0.05）。見表 2。
表2
康復訓練后個人和社會功能及家庭關懷指數比較（
n=56，分，
）
2.3 患者康復訓練前后社會功能與家庭關懷相關性
當 APGAR 評分增高時，PSP 評分同時增高，兩者之間存在正相關，適用于康復訓練前（r=0.36，P<0.01）、康復訓練后 3 個月（r=0.27，P<0.05）、康復訓練后 6 個月（r=0.38，P<0.01）的每個階段的 APGAR 與 PSP 之間的相關關系。
3 討論
3.1 醫院-社區無縫隙康復模式對精神分裂癥社會功能有顯著的提高
精神病學治療和康復應該是一個無間隙的過程[10]，從醫院到社區無縫隙護理管理模式體現了一種以人為本的管理思想，是醫院管理中新出現的重要理念和實踐[11]。本研究證實了醫院-社區無縫隙康復模式能顯著提高患者的生活質量，從康復訓練后 3 個月和康復訓練后 6 個月的數據來看，治療前后有明顯的差異性。對患者開展醫院-社區無縫隙康復模式彌補了患者從出院到復診的脫節現象，滿足了患者及家庭的對現代化醫療的需求。患者受癥狀的影響及精神退縮，導致患者社會卷入程度降低，在一定程度上削弱患者的社交能力[12]，對患者進行有針對性的社交技能訓練及生活技能訓練，能進一步提高患者社交及獨立生活的能力；進行情緒及壓力訓練，使患者更好地識別壓力源，學會控制情緒及處理情緒，能更好地提高患者的社會適應能力，減少患者疾病復發率；進行職業技能訓練，為
3.2 醫院-社區無縫隙康復模式可明顯提高患者家庭關懷指數
90% 的患者達到臨床治愈標準出院后仍需要在家庭中接受長期的服藥治療及護理[14]。家庭成員的價值觀、對家庭成員的關懷度、情感表達等都會影響到家庭成員的健康狀態及其生活質量，進而影響整個家庭的功能[15]。本研究結果表明，開展醫院-社區無縫隙康復模式進行系統康復訓練后家庭關懷指數明顯增高，通過醫院-社區無縫隙康復訓練促使家人和患者共同參與活動更有利于家庭成員情感交流，增進彼此親密感，提高家人對患者的家庭關懷度。精神分裂癥患者及家人對抗精神病藥知識了解甚少，加上服藥時間長及藥物不良反應，導致患者自行停藥或減藥，最終使疾病再次復發，生活質量明顯下降，也使家人不斷喪失信心、耐心，對患者關懷程度降低。通過醫院-社區無縫隙康復模式使家屬全程參與康復訓練，家人及患者了解疾病藥物的更多知識及堅持服藥的重要性，改變對精神藥物副反應的態度，進一步協助患者提高服藥的依從性，減少疾病復發率，從而增強家人和患者戰勝疾病的信心。通過家人親情活動的體驗，患者更能體會到家人的支持與關懷，促進家人與患者的交流，使家人能更加理解接納患者的狀態，更好地發揮家庭功能。
3.3 家庭關懷指數與生活質量呈正向相關關系
減少慢性精神分裂癥患者的復發，促進患者回歸社會，一直是精神病防治工作的重點，如何改善患者的康復程度，提高患者的社會功能和生活質量，增強家庭與患者之間的溝通，是精神病防治工作中常常面臨的一個很重要的問題[16]。本研究顯示開展醫院-社區無縫隙康復模式后家庭關懷度指數及社會功能評分均有明顯提高，并且 APGAR 與 PSP 之間存在正向關系。結果表明良好的家庭支持能顯著提高患者的生活質量，對精神疾病恢復起到積極作用。家庭關懷能使處于痛苦中的患者感到溫暖，獲取到情感與支持，對穩定患者的情緒有重要意義[17]。
綜上所述，本研究通過醫院-社區無縫隙的康復模式訓練，提高了患者的家庭關懷指數，改善了患者的生活質量，本研究將為患者提供治療服務過程中的斷點連接，充分發揮醫護人員、患者及其家庭的積極作用，通過多方主體的良性互動與通力合作，保證患者在醫療服務系統中尋求健康照顧的任何節點都能獲得連續、安全的健康照護服務，是現代護理管理的新突破，無縫隙護理管理模式的主要目的是保證護理的連續性和完整性[18-19]，加快了患者心理、社會和職業能力的恢復，對促進患者回歸社會具有重大作用。但本研究由于樣本小，時間短，需要進一步的探索及追蹤。我們將繼續研究、實踐為服務對象提供更為科學先進的護理管理及服務理論。
精神分裂癥是一種復發性疾病，病程遷延，隨著復發次數增多患者的病情越來越惡化，致殘率高，回歸社會及康復的機會也就越少[1]，給社會、家庭帶來沉重的負擔，因此減少疾病復發率，提高患者的社會功能，對減輕家庭及社會負擔具有重要意義。已有研究表明，精神康復訓練對精神疾病全面康復具有積極的作用[2-7]。目前精神康復越來越受到重視，但是各大醫院精神康復大多側重點是住院治療的患者及部分門診患者，或是單純的社區康復，患者出院后很多都通過復診來尋求幫助，其實這很難滿足患者的需求。無縫隙服務主要通過尋找服務中存在的縫隙，使服務對象得到細致的、專業化、及時、主動、高質、高效的人性化服務，這種服務正滿足了現代患者對醫療服務的需求[8]。為此，本研究開展了醫院-社區無縫隙康復模式，旨在探索醫院-社區無縫隙康復模式對精神分裂癥患者生存質量的影響。現報告如下。
1 資料方法
1.1 一般資料
選取某三級甲等綜合醫院心理衛生中心 2011 年出院的精神分裂癥患者為研究對象，對符合納入標準的患者從 2011 年 11 月開始建立檔案，2012 年 2 月—9 月開始對其進行干預，研究時間為期 8 個月。納入標準：① 符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第 3 版和（或）國際疾病分類第 10 版精神分裂癥診斷標準[9]；② 病情穩定達 3 個月以上；③ 小學及以上文化程度；④ 年齡 14～55 歲。排除標準：① 合并有嚴重的心、肺、肝、腎、腦等軀體疾病；② 有酒精及藥物依賴或濫用史。所有自愿參加本研究的患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 院內常規康復訓練 納入患者在住院期間均進行系統的院內康復訓練，讓患者和家屬對精神康復活動有初步的認識，以提高患者治療依從性為目標，以疾病知識、藥物管理、生活技能訓練、游戲活動等為內容，1 次 /d；對家庭成員，以接納患者狀態，如何更好地照顧患者，促進患者服藥及復診等為內容，對家屬進行宣教，每 2 天 1 次。
1.2.2 干預方法 在學習國內外經驗的基礎上，和社區共同建立醫院-社區無縫隙康復模式，對患者及家屬進行系統的康復訓練，并對評估人員進行培訓。培訓內容包括家庭關懷指數問卷（adaptability、partnership、growth、affection、resolve，APGAR ），以及個人和社會功能評定量表（personal and social performance scale，PSP）的應用，采用統一的引導語。評估人員在精神科工作年限均在 8 年以上，每人負責完成每位患者的 3 次隨訪評估。經過培訓，評估人員對評定工具和診斷標準一致性檢驗的 Kappa 值為 0.81～0.93（P<0.05）。
患者出院當天經精神專科醫生評估后，加入由臨床精神科醫生、精神專科護士、心理治療師、社工、社區醫生和護士等組成的多專業協作社區康復團隊。社區團隊給予 6 個月的系統康復訓練。內容包括：如何管理藥物，正確處理情緒及壓力，接納疾病帶來的困惑，感知疾病復發的預兆，培養社會適應能力等。
每例患者均確定 1 名個案管理員，通過電話隨訪、家庭訪問等方式定期了解患者當前的心理及健康情況、用藥、家庭關系等。采用“個案記錄表”的形式記錄分析，并與患者共同制定個人康復計劃。第 1～3 個月接受個案管理員隨訪，每 2 周 1 次，第 4～6 個月個案管理員 1 個月隨訪 1 次。所有的康復活動家屬需全程參與，并參加親情體驗活動、家庭照顧接納等主題活動。其內容包括：① 藥物管理：講解藥物相關知識、治療的作用及不良反應，強調規律服藥的重要性，能認識藥物不良反應并正確處理；② 壓力管理：指導家人和患者在遇到壓力時如何宣泄，學會相互傾聽，相互包容、學會放松，講解家人的關懷、尊重、理解對患者情緒及信心具有重要意義；③ 社交技能訓練：指導家屬幫助患者樹立與人交往的信心，培養患者如何識別面部表情，與人打招呼，如何與人相處，鼓勵患者參加娛樂活動，為患者創造社會實踐平臺，參加公益活動，如到敬老院做清潔等；④ 生活技能訓練：包括培養患者的自理能力，協助患者制定生活計劃，如每天的作息時間，分擔家務如買菜做飯、洗碗、整理房間、洗衣等日常生活；⑤ 殘留癥狀的應對方法：講解如何帶著癥狀生活，如何處理殘留癥狀帶給自己的影響；⑥ 情緒管理：培養分辨掌控情緒的能力及處理負性情緒的能力；⑦ 預防疾病復發知識：培訓患者識別疾病復發的先兆及如何求助等；⑧ 職業技能訓練：培訓電腦知識，word 文檔處理，如何面試等康復活動。
1.3 觀察指標
康復訓練前，即研究開始時由經過統一培訓的評估人員采用評估工具對患者進行基線調查，并在研究開始后（康復訓練后）3 個月和 6 個月重新進行評估，評估內容為 APGAR 和 PSP。
APGAR 能反映家庭成員對家庭功能的主觀滿意程度，可快速地評價家庭功能。該量表包含 5 個因子：適應度、合作度、成熟度、情感度、親密度。采用 3 分制評分方法，“經常這樣”得 2 分，“有時這樣”得 1 分，“幾乎很少”得 0 分，最后將 5 個問題得分相加。0～3 分表示家庭功能重度障礙，對患者的關懷很少；4～6 分表示家庭功能中度障礙，對患者有一定的關懷；7～10 分表示家庭功能良好，對患者有較多關懷。
PSP 用于評估精神分裂癥患者急性和穩定期個人和社會功能，包含 4 個方面的維度，包括對社會有益活動、個人關系、社會關系、自我照顧及擾亂攻擊行為，總分范圍為 0～100 分，71～100 分表示患者社會功能及人際交往無困難或是輕度困難；31～70 分表示患者社會功能及人際交往有不同程度的缺陷；30 分以下表示功能低下，患者需要支持及密切監護，其內部一致性 Cronbach 系數為 0.84，重測一致性組內相關系數為 0.95。
1.4 統計學方法
所得數據均采用 SPSS 16.0 進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用方差分析；計數資料采用百分比表示，采用χ2 檢驗、秩和檢驗進行組間比較。采用 Pearson 相關對 APGAR 評分及 PSP 評分進行相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
自愿參加本項研究并符合納入標準的患者共 56 例。其中，男 29 例（51.78%），女 27 例（48.22%），年齡 14～55 歲，平均（27.3±11.2）歲；平均病程為（7.4±8.6）年；婚姻狀態：有配偶 32 例（57.14%），離異/喪偶 10 例（17.86），未婚 14 例（25.00%）；其他一般資料見表 1。
表1
精神分裂癥患者一般資料
2.2 患者康復訓練前后個人和社會功能與家庭關懷評分比較
康復訓練前與康復訓練后 3 個月、6 個月的 APGAR 和 PSP 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；康復訓練后 3 個月和 6 個月的 APGAR 評分比康復訓練前均有升高（P<0.05），康復訓練后 6 個月時的 APGAR 評分更優于康復訓練后 3 個月時的評分（P<0.05）；康復訓練后 3 個月和 6 個月的 PSP 評分均優于康復訓練前（P<0.05），康復訓練后 6 個月的 PSP 評分較訓練后 3 個月評分高（P<0.05）。見表 2。
表2
康復訓練后個人和社會功能及家庭關懷指數比較（
n=56，分，
）
2.3 患者康復訓練前后社會功能與家庭關懷相關性
當 APGAR 評分增高時，PSP 評分同時增高，兩者之間存在正相關，適用于康復訓練前（r=0.36，P<0.01）、康復訓練后 3 個月（r=0.27，P<0.05）、康復訓練后 6 個月（r=0.38，P<0.01）的每個階段的 APGAR 與 PSP 之間的相關關系。
3 討論
3.1 醫院-社區無縫隙康復模式對精神分裂癥社會功能有顯著的提高
精神病學治療和康復應該是一個無間隙的過程[10]，從醫院到社區無縫隙護理管理模式體現了一種以人為本的管理思想，是醫院管理中新出現的重要理念和實踐[11]。本研究證實了醫院-社區無縫隙康復模式能顯著提高患者的生活質量，從康復訓練后 3 個月和康復訓練后 6 個月的數據來看，治療前后有明顯的差異性。對患者開展醫院-社區無縫隙康復模式彌補了患者從出院到復診的脫節現象，滿足了患者及家庭的對現代化醫療的需求。患者受癥狀的影響及精神退縮，導致患者社會卷入程度降低，在一定程度上削弱患者的社交能力[12]，對患者進行有針對性的社交技能訓練及生活技能訓練，能進一步提高患者社交及獨立生活的能力；進行情緒及壓力訓練，使患者更好地識別壓力源，學會控制情緒及處理情緒，能更好地提高患者的社會適應能力，減少患者疾病復發率；進行職業技能訓練，為
3.2 醫院-社區無縫隙康復模式可明顯提高患者家庭關懷指數
90% 的患者達到臨床治愈標準出院后仍需要在家庭中接受長期的服藥治療及護理[14]。家庭成員的價值觀、對家庭成員的關懷度、情感表達等都會影響到家庭成員的健康狀態及其生活質量，進而影響整個家庭的功能[15]。本研究結果表明，開展醫院-社區無縫隙康復模式進行系統康復訓練后家庭關懷指數明顯增高，通過醫院-社區無縫隙康復訓練促使家人和患者共同參與活動更有利于家庭成員情感交流，增進彼此親密感，提高家人對患者的家庭關懷度。精神分裂癥患者及家人對抗精神病藥知識了解甚少，加上服藥時間長及藥物不良反應，導致患者自行停藥或減藥，最終使疾病再次復發，生活質量明顯下降，也使家人不斷喪失信心、耐心，對患者關懷程度降低。通過醫院-社區無縫隙康復模式使家屬全程參與康復訓練，家人及患者了解疾病藥物的更多知識及堅持服藥的重要性，改變對精神藥物副反應的態度，進一步協助患者提高服藥的依從性，減少疾病復發率，從而增強家人和患者戰勝疾病的信心。通過家人親情活動的體驗，患者更能體會到家人的支持與關懷，促進家人與患者的交流，使家人能更加理解接納患者的狀態，更好地發揮家庭功能。
3.3 家庭關懷指數與生活質量呈正向相關關系
減少慢性精神分裂癥患者的復發，促進患者回歸社會，一直是精神病防治工作的重點，如何改善患者的康復程度，提高患者的社會功能和生活質量，增強家庭與患者之間的溝通，是精神病防治工作中常常面臨的一個很重要的問題[16]。本研究顯示開展醫院-社區無縫隙康復模式后家庭關懷度指數及社會功能評分均有明顯提高，并且 APGAR 與 PSP 之間存在正向關系。結果表明良好的家庭支持能顯著提高患者的生活質量，對精神疾病恢復起到積極作用。家庭關懷能使處于痛苦中的患者感到溫暖，獲取到情感與支持，對穩定患者的情緒有重要意義[17]。
綜上所述，本研究通過醫院-社區無縫隙的康復模式訓練，提高了患者的家庭關懷指數，改善了患者的生活質量，本研究將為患者提供治療服務過程中的斷點連接，充分發揮醫護人員、患者及其家庭的積極作用，通過多方主體的良性互動與通力合作，保證患者在醫療服務系統中尋求健康照顧的任何節點都能獲得連續、安全的健康照護服務，是現代護理管理的新突破，無縫隙護理管理模式的主要目的是保證護理的連續性和完整性[18-19]，加快了患者心理、社會和職業能力的恢復，對促進患者回歸社會具有重大作用。但本研究由于樣本小，時間短，需要進一步的探索及追蹤。我們將繼續研究、實踐為服務對象提供更為科學先進的護理管理及服務理論。
