引用本文： 汪林, 周亞雄, 陳瑤, 萬智. 老年心房顫動患者靜脈使用地爾硫控制快速心室率的療效觀察. 華西醫學, 2015, 30(6): 1003-1006. doi: 10.7507/1002-0179.20150289 復制
與竇性心律相比，心房顫動（房顫）的患者發生死亡、卒中及冠狀動脈事件的風險更高。尤其是快速心室率（快室率）的房顫，是急診科最常見的作為就診原因的心律失常。它與患者嚴重的主觀癥狀、血流動力學不穩定、血栓及栓塞等心血管事件關系密切[1-2]。當快室率房顫患者發生與心肌缺血相關的胸痛、心肌梗死、低血壓、嚴重心力衰竭、暈厥等，均應直接電復律。如果不伴隨上述表現，充分抗凝后藥物復律或者控制心室率并根據CHA2DS2VASc評分進行抗凝均為可行的治療選擇[3-5]。研究顯示，控制房顫的心室率與將其轉復為竇性心律相比，病死率、住院率等重要預后指標均無明顯差異，控制心室率是治療快室率房顫的一個重要而有效的治療方案[2-5]。目前認為，當房顫患者復律后竇性心律不能維持或藥物維持竇性心律風險大于獲益時，維持竇性心律不應作為首選的治療目標，而是應該適當控制心室率，從而減少血流動力學改變并降低血栓栓塞風險。而且，對于老年患者（年齡≥70歲），很多心臟病學家傾向于使用藥物控制心室率并合用華法林抗凝，而不是使用抗心律失常藥物來維持竇性心律[4]。
2014年美國心臟協會（AHA）房顫指南推薦，使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是控制房顫心室率的一線方案之一[6]，國內研究者同樣也報道了靜脈使用地爾硫?的療效與安全性[7-9]。但是，以上文獻的研究人群平均年齡均為60歲以下，對于≥70歲的患者人群，其療效和安全性尚未得到充分闡明。我們回顧性分析了2014年1月－2015年1月在57例≥70歲快室率房顫患者中靜脈使用地爾硫?以控制心室率的臨床效果及安全性，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年1月－2015年1月收入成都上錦南府醫院急診科及四川大學華西醫院急診科的快室率房顫患者57例。納入標準：心電圖診斷房顫，心室率≥120次/min，持續時間≥1 h，年齡≥70歲。排除標準：預激綜合征、病態竇房結綜合征、紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅳ級、低血壓[收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]、哮喘、起搏器或植入型心律轉復除顫器安置術后以及嚴重的肝腎功能不全或呼吸功能障礙。57例快心室率房顫患者中，男33例，女24例；年齡（75.5±3.3）歲；基礎疾病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）11例（19.3%），肺源性心臟病12例（21.1%），高血壓心臟病14例（24.5%），擴張性心肌病10例（17.5%），風濕性心瓣膜病9例（15.8%），特發性房顫1例（1.7%）；心功能（NYHA分級）Ⅰ級5例（8.8%），Ⅱ級32例（56.1%），Ⅲ級20例（35.1%）。
1.2 治療方法與觀察指標
患者進入急診科，12導聯心電圖確定“快室率房顫”診斷后靜脈推注地爾硫?（商品名：合貝爽，日本田邊三菱制藥株式會社生產）0.25 mg/kg，然后微量泵泵入10 mg/h，維持24 h。
給藥前后使用心電監護儀進行持續心電監護，記錄給藥后5、10、15、30、60 min及此后每小時的心率、血壓、臨床表現，并在24 h期滿時描記30 s心電圖以計算平均心室率。
觀察指標：有效：心室率降至≤100次/min或較基礎值降低≥20%，且持續時間≥1 h，或轉復為竇性心律者；無效：未達到上述要求者；失效：心室率達到有效指標后，又回復到≥120次/min或又增加＞20%，且持續時間≥30 min，或房顫復發。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，心率平均動脈壓不同時間的比較采用單因素方差分析；給藥后各時間與給藥前的比較采用SNK-q檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 有效性
療效：57例患者中有效53例（其中2例轉為竇性心律），總有效率92.9%，平均起效時間為（13.3±7.3） min，治療24 h心室率平均下降（41.4±7.5）次，降幅27.5%（P＜0.001）。治療24 h內平均動脈壓無明顯波動，治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）。治療前后心率和血壓的變化見表 1。
表1
57例快室率房顫患者治療前后心率及血壓的變化（n=57，失效：53例有效患者中有6例出現10次失效，每例有效患者平均失效（0.19±0.02）次，6例心室率控制失效患者平均失效（1.67±1.10）次。以上患者均在繼續微量泵入后重新轉為有效。
2.2 安全性
4例（7.0%）患者靜脈推注地爾硫?后10～15 min內出現一過性低血壓，無臨床癥狀，予生理鹽水100 mL靜脈滴注后恢復，未影響治療。1例（1.7%）患者出現惡心、面部潮紅，未予特殊處理，未影響治療。所有患者未發現房室傳導阻滯、心功能惡化等不良反應。
3 討論
房顫是臨床最常見的心律失常之一，其社會負擔和衛生經濟學影響不容小覷。房顫的發病率隨年齡增長而逐年增加。隨著我國人口老齡化的進程，房顫的發病率正在顯著增長。
房顫患者心室率過快是引起患者主觀癥狀的首要原因，并且與血流動力學不穩定、血栓栓塞事件、死亡等高度相關。控制房顫心室率與轉復竇性心律在房顫治療中具有同等重要的地位，且在降低遠期病死率、并發癥發生率、住院率等方面同樣有效[2-5]。而且，對于急診患者，常常不能明確房顫發病的確切時間長度，沒有充分抗凝，且沒有即刻行經食道超聲心動圖以排除心房血栓的條件，通常不能急診進行直流電復律或藥物復律。因此，迅速控制心室率是短期治療尤其是急診科首診治療的主要目標[10-12]。
2014年AHA房顫指南推薦使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑以控制房顫患者的心室率[6]。2015年最新發表的一項系統回顧顯示靜脈使用鈣通道阻滯劑控制心室率的效果明顯優于靜脈使用β受體阻滯劑[13]。地爾硫?是一種常用的非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可阻滯所有心肌細胞中的鈣離子通道，使一般心肌細胞的動作電位時間（APD）輕度縮短，同時使浦肯野纖維的APD輕度延長，從而使慢反應細胞傳導時間延長，不應期延長。多用于高血壓和冠心病的治療。近年已有不少研究表明，靜脈使用地爾硫?可以快速有效地控制房顫的心室率[14-18]。但是，對于該療法在老年患者中的療效和安全性尚缺乏足夠資料。
本研究通過對57例≥70歲快室率房顫患者靜脈使用地爾硫?控制心室率的觀察發現，其總有效率達92.9%，平均起效時間約13 min，與國際多中心對照研究結果相似（有效率83%～95%，起效時間2～7 min）[14-17]。而且，通過靜脈微量泵持續泵入，心室率的控制可持續達到24 h，即使部分患者過程中出現控制失效，也能很快地恢復有效。除少數患者出現無癥狀的一過性血壓降低以外，無其他明顯不良反應，具有相當的安全性。
對于心功能NYHAⅡ級和Ⅲ級的老年患者，雖然地爾硫?具有劑量依賴性的負性變力性作用，但并未觀察到任何明顯的心功能惡化。我們認為，其中可能的機制為：雖然地爾硫?可在一定程度上降低心肌收縮力，但通過減慢心室率，延長了左心室舒張時間，左心室舒張期充盈增加，提高了每搏輸出量，可不同程度地改善心功能，抵消其負性肌力作用。因此，對于心功能NYHA Ⅱ、Ⅲ級的老年患者，靜脈使用地爾硫?控制心室率仍是可行和安全的，但需要密切的監測和觀察。對于NYHA Ⅳ級的心力衰竭患者，尚缺少可靠數據，不建議靜脈使用地爾硫?控制心室率。
本研究僅對靜脈使用地爾硫?控制老年房顫患者快室率的起效時間和有效率進行了回顧性分析，未設置其他治療方法作為對照組，其原因在于：作為2014年AHA房顫管理指南推薦的另外2種控制心室率藥物，β受體阻滯劑由于其對支氣管β2受體的拮抗作用，在老年患者中的使用受到較大限制（老年患者多合并慢性阻塞性肺疾病，出于慎重考慮，多不選用β受體阻滯劑）；而胺碘酮則已有若干小型研究指出其起效時間較慢，有效率較低[10-11, 15]，故我院一般僅在心功能NYHA Ⅳ級患者使用胺碘酮控制心室率，與本研究入選標準不符，不能設置為對照組。
綜上所述，我們認為，對于≥70歲的老年快室率房顫患者，在持續心電監護下謹慎地靜脈使用地爾硫?以控制心室率，起效迅速，有效率高，作用持久，副作用小，而且可用于NYHA Ⅱ、Ⅲ級的心功能不全患者。對于老年患者，靜脈聯合使用地爾硫?與毛花甙C或胺碘酮等，以及對于NYHA Ⅳ級的心力衰竭患者，尚需進一步觀察研究，積累相關資料。
與竇性心律相比，心房顫動（房顫）的患者發生死亡、卒中及冠狀動脈事件的風險更高。尤其是快速心室率（快室率）的房顫，是急診科最常見的作為就診原因的心律失常。它與患者嚴重的主觀癥狀、血流動力學不穩定、血栓及栓塞等心血管事件關系密切[1-2]。當快室率房顫患者發生與心肌缺血相關的胸痛、心肌梗死、低血壓、嚴重心力衰竭、暈厥等，均應直接電復律。如果不伴隨上述表現，充分抗凝后藥物復律或者控制心室率并根據CHA2DS2VASc評分進行抗凝均為可行的治療選擇[3-5]。研究顯示，控制房顫的心室率與將其轉復為竇性心律相比，病死率、住院率等重要預后指標均無明顯差異，控制心室率是治療快室率房顫的一個重要而有效的治療方案[2-5]。目前認為，當房顫患者復律后竇性心律不能維持或藥物維持竇性心律風險大于獲益時，維持竇性心律不應作為首選的治療目標，而是應該適當控制心室率，從而減少血流動力學改變并降低血栓栓塞風險。而且，對于老年患者（年齡≥70歲），很多心臟病學家傾向于使用藥物控制心室率并合用華法林抗凝，而不是使用抗心律失常藥物來維持竇性心律[4]。
2014年美國心臟協會（AHA）房顫指南推薦，使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是控制房顫心室率的一線方案之一[6]，國內研究者同樣也報道了靜脈使用地爾硫?的療效與安全性[7-9]。但是，以上文獻的研究人群平均年齡均為60歲以下，對于≥70歲的患者人群，其療效和安全性尚未得到充分闡明。我們回顧性分析了2014年1月－2015年1月在57例≥70歲快室率房顫患者中靜脈使用地爾硫?以控制心室率的臨床效果及安全性，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年1月－2015年1月收入成都上錦南府醫院急診科及四川大學華西醫院急診科的快室率房顫患者57例。納入標準：心電圖診斷房顫，心室率≥120次/min，持續時間≥1 h，年齡≥70歲。排除標準：預激綜合征、病態竇房結綜合征、紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅳ級、低血壓[收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]、哮喘、起搏器或植入型心律轉復除顫器安置術后以及嚴重的肝腎功能不全或呼吸功能障礙。57例快心室率房顫患者中，男33例，女24例；年齡（75.5±3.3）歲；基礎疾病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）11例（19.3%），肺源性心臟病12例（21.1%），高血壓心臟病14例（24.5%），擴張性心肌病10例（17.5%），風濕性心瓣膜病9例（15.8%），特發性房顫1例（1.7%）；心功能（NYHA分級）Ⅰ級5例（8.8%），Ⅱ級32例（56.1%），Ⅲ級20例（35.1%）。
1.2 治療方法與觀察指標
患者進入急診科，12導聯心電圖確定“快室率房顫”診斷后靜脈推注地爾硫?（商品名：合貝爽，日本田邊三菱制藥株式會社生產）0.25 mg/kg，然后微量泵泵入10 mg/h，維持24 h。
給藥前后使用心電監護儀進行持續心電監護，記錄給藥后5、10、15、30、60 min及此后每小時的心率、血壓、臨床表現，并在24 h期滿時描記30 s心電圖以計算平均心室率。
觀察指標：有效：心室率降至≤100次/min或較基礎值降低≥20%，且持續時間≥1 h，或轉復為竇性心律者；無效：未達到上述要求者；失效：心室率達到有效指標后，又回復到≥120次/min或又增加＞20%，且持續時間≥30 min，或房顫復發。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，心率平均動脈壓不同時間的比較采用單因素方差分析；給藥后各時間與給藥前的比較采用SNK-q檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 有效性
療效：57例患者中有效53例（其中2例轉為竇性心律），總有效率92.9%，平均起效時間為（13.3±7.3） min，治療24 h心室率平均下降（41.4±7.5）次，降幅27.5%（P＜0.001）。治療24 h內平均動脈壓無明顯波動，治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）。治療前后心率和血壓的變化見表 1。
表1
57例快室率房顫患者治療前后心率及血壓的變化（n=57，失效：53例有效患者中有6例出現10次失效，每例有效患者平均失效（0.19±0.02）次，6例心室率控制失效患者平均失效（1.67±1.10）次。以上患者均在繼續微量泵入后重新轉為有效。
2.2 安全性
4例（7.0%）患者靜脈推注地爾硫?后10～15 min內出現一過性低血壓，無臨床癥狀，予生理鹽水100 mL靜脈滴注后恢復，未影響治療。1例（1.7%）患者出現惡心、面部潮紅，未予特殊處理，未影響治療。所有患者未發現房室傳導阻滯、心功能惡化等不良反應。
3 討論
房顫是臨床最常見的心律失常之一，其社會負擔和衛生經濟學影響不容小覷。房顫的發病率隨年齡增長而逐年增加。隨著我國人口老齡化的進程，房顫的發病率正在顯著增長。
房顫患者心室率過快是引起患者主觀癥狀的首要原因，并且與血流動力學不穩定、血栓栓塞事件、死亡等高度相關。控制房顫心室率與轉復竇性心律在房顫治療中具有同等重要的地位，且在降低遠期病死率、并發癥發生率、住院率等方面同樣有效[2-5]。而且，對于急診患者，常常不能明確房顫發病的確切時間長度，沒有充分抗凝，且沒有即刻行經食道超聲心動圖以排除心房血栓的條件，通常不能急診進行直流電復律或藥物復律。因此，迅速控制心室率是短期治療尤其是急診科首診治療的主要目標[10-12]。
2014年AHA房顫指南推薦使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑以控制房顫患者的心室率[6]。2015年最新發表的一項系統回顧顯示靜脈使用鈣通道阻滯劑控制心室率的效果明顯優于靜脈使用β受體阻滯劑[13]。地爾硫?是一種常用的非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可阻滯所有心肌細胞中的鈣離子通道，使一般心肌細胞的動作電位時間（APD）輕度縮短，同時使浦肯野纖維的APD輕度延長，從而使慢反應細胞傳導時間延長，不應期延長。多用于高血壓和冠心病的治療。近年已有不少研究表明，靜脈使用地爾硫?可以快速有效地控制房顫的心室率[14-18]。但是，對于該療法在老年患者中的療效和安全性尚缺乏足夠資料。
本研究通過對57例≥70歲快室率房顫患者靜脈使用地爾硫?控制心室率的觀察發現，其總有效率達92.9%，平均起效時間約13 min，與國際多中心對照研究結果相似（有效率83%～95%，起效時間2～7 min）[14-17]。而且，通過靜脈微量泵持續泵入，心室率的控制可持續達到24 h，即使部分患者過程中出現控制失效，也能很快地恢復有效。除少數患者出現無癥狀的一過性血壓降低以外，無其他明顯不良反應，具有相當的安全性。
對于心功能NYHAⅡ級和Ⅲ級的老年患者，雖然地爾硫?具有劑量依賴性的負性變力性作用，但并未觀察到任何明顯的心功能惡化。我們認為，其中可能的機制為：雖然地爾硫?可在一定程度上降低心肌收縮力，但通過減慢心室率，延長了左心室舒張時間，左心室舒張期充盈增加，提高了每搏輸出量，可不同程度地改善心功能，抵消其負性肌力作用。因此，對于心功能NYHA Ⅱ、Ⅲ級的老年患者，靜脈使用地爾硫?控制心室率仍是可行和安全的，但需要密切的監測和觀察。對于NYHA Ⅳ級的心力衰竭患者，尚缺少可靠數據，不建議靜脈使用地爾硫?控制心室率。
本研究僅對靜脈使用地爾硫?控制老年房顫患者快室率的起效時間和有效率進行了回顧性分析，未設置其他治療方法作為對照組，其原因在于：作為2014年AHA房顫管理指南推薦的另外2種控制心室率藥物，β受體阻滯劑由于其對支氣管β2受體的拮抗作用，在老年患者中的使用受到較大限制（老年患者多合并慢性阻塞性肺疾病，出于慎重考慮，多不選用β受體阻滯劑）；而胺碘酮則已有若干小型研究指出其起效時間較慢，有效率較低[10-11, 15]，故我院一般僅在心功能NYHA Ⅳ級患者使用胺碘酮控制心室率，與本研究入選標準不符，不能設置為對照組。
綜上所述，我們認為，對于≥70歲的老年快室率房顫患者，在持續心電監護下謹慎地靜脈使用地爾硫?以控制心室率，起效迅速，有效率高，作用持久，副作用小，而且可用于NYHA Ⅱ、Ⅲ級的心功能不全患者。對于老年患者，靜脈聯合使用地爾硫?與毛花甙C或胺碘酮等，以及對于NYHA Ⅳ級的心力衰竭患者，尚需進一步觀察研究，積累相關資料。
