隨著人口老齡化時代的到來，老年人群、特別是75歲以上的高齡老年患者急診就診率遠高于其他年齡段人群。2004年老年患者在急診就診人群中占14%，預計到2030年將上升至25%。結合急診老年患者的特點，調整急診的照護模式以更好地服務老年患者顯得尤為重要。老年急診的改變及管理應滲透到急診科的每一個環節，從急診室的環境設施、急診醫護人員的知識技能、篩選和評估工具、照護模式及后期的隨訪，以充分發揮急診室在老年患者就診及整個照護系統中的重要作用。
引用本文： 陳善萍, 鄒川, 董碧蓉. 老年急診的綜合管理. 華西醫學, 2015, 30(5): 987-990. doi: 10.7507/1002-0179.20150281 復制
急診醫學科（室）或急診醫學中心是醫院重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，在老年人群的醫療照護中扮演著十分重要的角色。然而，前來急診的老年患者，大多癥狀不典型、器官儲備功能差、合并多種基礎疾病以及認知功能障礙，需要全面地評估、仔細地觀察以及無微不至的關懷。但是急診科建立的初衷在于快速評估和治療罹患急性疾病或創傷的患者，提倡以“疾病為導向”和“速度至上”，這就難以滿足老年患者復雜的醫療需求。此外，調查顯示大部分急診科醫生并沒有接受老年醫學的培訓，他們在處理急診老年患者時顯得力不從心[1]。隨著人口老齡化時代的到來，老年人口的絕對數量和相對比例都不斷攀升，老年人群、特別是年齡＞75歲的高齡老年患者急診就診率遠高于其他年齡段人群[2]。面對著這樣的窘境，如何調整急診的照護模式為老年患者提供更好的服務，是一個亟待解決的難題。
1 流行病學
老年患者是急診就診人群的重要組成部分，在不同地區和國家、不同醫療體制的老年人群的急診就診率12%～24%[3-5]。一項急診流行病學研究顯示，75歲以上老年人群的急診就診率是45～64歲和65～74歲人群的2倍（8.3%和3.9%）[6]。隨著老齡化社會的到來，到急診就診的老年患者將越來越多[7-9]。從1993年－2003年10年間，美國65～74歲老年患者來急診科就診的人數增加了34%[6]，2004年老年患者在急診就診人群中僅占14%，而預計到2030年將升高至25%[10]。
與年輕人相比，來到急診室的老年患者，通常病情更緊急、更嚴重，在急診科停留的時間更長，所做的輔助檢查（實驗室檢查、X線、CT等）更多，然而誤診率和漏診率仍然比年輕人高[11-13]。急診的老年患者住院率是年輕患者的2.5～4.6倍（30%～50% 和10%～20% ）[3]，進入重癥監護病房的比率是年輕患者的5倍[14]。
另一方面，老年患者因為心臟、呼吸和腦血管疾病來到急診室的可能性較年輕人更大[9, 11]。有研究調查了美國急診老年患者最常見的10種主訴，盡管排在首位的仍然是外傷，但比率明顯低于年輕患者（26%和37%），且多與跌倒有關。緊隨其后的是氣緊、胸痛、腹痛、眩暈等癥狀[7]。這與英國的一項調查結果類似，外傷僅占33.1%，而年輕患者則為59.9%。因為心臟疾病來到急診室的老年患者是年輕患者的7倍（9.9% 和1.4%），呼吸系統疾病近2倍（7.3%和3.8%），腦血管疾病達26倍（2.6%和0.1%）[9]。
2 老年急診的特點
來到急診的老年患者，往往癥狀不典型、合并多種基礎疾病、多藥共用，溝通困難（失聰或失語）、認知功能受損（譫妄或癡呆）以及年齡所致的實驗室和影像學改變，使得老年患者的診斷變得十分困難。因此，結合老年人特點對老年急診患者進行更為仔細地評估尤為重要。
2.1 不典型癥狀和共病
急診的老年患者臨床表現常常不典型，這不僅僅指各種臨床癥狀和體征，還包括認知、行為和身體功能的改變。許多急性疾病都可能導致老年人出現自主性喪失、活動減少、跌倒、大小便失禁和譫妄等癥狀，不能有效識別這些不典型的癥狀將會增加老年患者的病死率[15]。如急性冠狀動脈綜合征（ACS）的不典型癥狀在年齡＞65歲的老年患者中更為常見（30%和10%）[16-17]。特別是在75歲高齡人群，胸痛癥狀僅占41.2%，而不典型癥狀的ACS老年患者入院需要等候更長時間（36.0%和11.4%），接受血管再灌注治療的幾率更小（40.7%和77.1%），1個月后病死率也更高（42.7%和21.0%）[18]。
共病是另一種影響老年患者臨床表現的因素，也會增加急診醫生選擇治療方案的難度，并且獨立影響著患者的臨床預后[19]。
2.2 譫妄和認知功能障礙
譫妄存在于7%～20%的老年急診患者，但其中僅有11%～46%得到及時識別，特別是當老年患者合并神經系統疾病時（如癡呆和短暫性腦缺血發作）更難以鑒別[20]。盡管研究顯示急診譫妄患者更容易從急診室收入醫院，但仍有29%的譫妄患者直接回到家中，其6個月內的住院率、急診再次就診率和病死率（31%和12%）明顯高于無譫妄的患者[21]。
認知功能障礙存在于15%～40%的老年急診患者，其識別率同樣低于50%[22-23]。癡呆的患者溝通困難，不能很好配合檢查和治療，易因急診室冷漠和陌生的環境誘發行為障礙。如果沒有識別出輕度認知功能受損的患者，收集到不可靠病史將延誤疾病的診斷和治療。這類患者離開急診后，服藥和治療的依從性差，出現并發癥和死亡的風險將更高。因此，早在1996年美國老年急診醫學工作組織推薦對每一位來到急診的老年患者進行認知功能的篩查。
2.3 多藥共用
老年人平均每天服用3～6種藥物，但是他們大多只能清晰記住其中的3/4的藥物，少于一半（42%）的老年患者能夠清點出所有的藥物，即便如此，他們也常常記不清藥物的劑量、使用方式和適應證[24]。隨著老人年齡增長，對藥物的代謝和效應發生改變，再加上同時服用多種藥物，使得藥物不良反應的發生率遠遠高于年輕人，這也是老年患者來到急診的常見原因（10%～16%）。但只有近一半的藥物不良反應得到急診醫生的診斷[25]，相反47%的患者還會被給予更多的藥物[26]。研究顯示，根據國際Beers 標準（老年人不適當用藥國際標準），31%的急診老年患者至少會使用1種不恰當的藥物[27]。美國和臺灣的統計數據顯示，13.0%～14.7%的老年患者會在急診接受潛在風險的藥物治療，如異丙嗪、哌替啶、地西泮、苯海拉明等，其中1/5的患者使用超過一種有潛在風險的藥物[28-29]。
2.4 軀體功能下降
研究顯示2/3的急診老年患者存在著至少1項日常生活能力（ADL）受損，74%的老年患者因為疾病引起的軀體功能下降來到急診室[30]。然而，在急診室老年患者軀體功能的評估幾乎完全被忽略[31]。不管是由急性病誘發的還是以前就存在的軀體功能下降，都是患者功能下降程度、住院時間、急診再次就診、入住療養院和死亡的重要預測因子[32]。
3 老年急診的評估
正是因為急診老年患者的上述特點，往往需要急診醫生花費更多的時間、使用更多資源才能作出正確的診斷和處理。許多老年患者會被送到觀察室進一步觀察和評估[33]。急診醫護人員在觀察室不僅可以處理與主訴相關的疾病，同時也有一定的時間對老年患者進行評估。但是在如此忙碌和緊張的急診科，為每一位65歲以上的老年患者做一套完整的老年綜合評估顯然不現實。合適的篩查和干預流程，一方面可以幫助急診醫生更好地篩選出高危老年患者以便進一步評估，另一方面也能更好地將這些患者轉送到合適的病房或社區衛生機構。
目前，已經有數個量表被用于急診高危老年患者的篩查，包括高危老人鑒定量表、危險篩查分類量表、朗西曼問卷等，其中研究最多的是高危老人鑒定量表。它是一個包含6個項目的自我評定量表（表 1），總分6分，2分或＞2分代表患者是高危人群，既可以由患者本人或照顧者填寫。ADL、視力、認知功能損害、住院史以及多藥共用等各種不良健康事件的常見危險因素都包含在這份量表的選項中。多項前瞻性隨訪研究顯示，它可以較好地預測老年患者離開急診4～6個月內的功能下降程度、住院率、病死率、急診再訪率、長期護理機構入住率[34-36]。
表1
高危老人鑒定量表
篩選出來高危老年患者后，再進行包括認知、情緒和ADL等的老年綜合評估，以進一步發現老年綜合征和潛在的醫療需求，并給予相應的治療或轉診。在老年綜合評估的眾多方法里，目前已有許多方便簡潔的工具可供忙碌的急診醫護人員使用。比如譫妄評估量表已被證實有著良好的靈敏度和特異度，可以在5 min內完成[37]；簡易認知功能篩查量表以及更快捷的1 min 6項目篩查量表和迷你認知量表可以快速地評估老年患者認知功能[22]；而僅有3個問題的抑郁篩查量表和2個問題的抑郁篩查量表已被證實在急診中與老年抑郁量表效度相似[38]；最后，軀體功能也可以通過Katz日常生活能力評價表（Katz ADL）和OARS問卷中的ADL量表方便地獲得[31]。這些有效的簡易評估方法，不僅不會增加急診醫護人員額外工作負擔，還能為急診老年患者進一步的臨床管理提供有用的信息。
4 老年急診的照護模式
早在1992年，美國老年急診醫學工作組織就認識到當前以疾病為導向的急診科已經不能充分滿足老年患者復雜的醫療需求，因此提出了融合生物、心理、社會的急診照顧模式。盡管隨著時間的進展在不斷演化，但其核心基本原則依然是提倡警惕患者臨床表現、輔助檢查的不典型和復雜化，考慮患者的多病共存與多藥共用，注意患者的認知功能狀態，強調社會支持的重要性[7]。目標是控制癥狀，維護老年人功能，提高老年患者的生活質量。
近幾年，許多學者在探索不同的急診模式，以優化老年患者的醫療照護[39]。在美國，有專門的老年急診室由老年科醫生管理。在美國、加拿大和澳大利亞的急診科，受過老年醫學培訓的護士會在急診室，為即將離開急診的老年患者進行老年綜合評估。意大利也有一家醫院的急診科有2～4張老年病床，由老年科醫生和護士管理，而另一家醫院則專門提供老年急診服務，已經持續十幾年，每年都會有＞5 000例老年患者前來就診。建立在這些研究的基礎上，由美國聯邦保險和醫療救助創新中心資助的老年急診創新項目（GEDI WISE）在紐約、芝加哥和帕特森3所醫院開展（2012年－2015年）[40]，項目通過以下3個方面對老年的急診服務進行改善：① 改善急診室的環境設施，比如可活動的躺椅、防滑不反光的地板、溫和的燈光、厚厚的被子、顯眼大號的指示牌，墻邊的扶手等，讓老年患者更適應急診科的環境；② 為急診室配備更好的人力資源，一方面加強急診醫護人員對老年疾病的學習和培訓，另一方面提供多學科的團隊合作，從而更好地對老年患者進行評估和處理；③ 建立統一的電子醫療信息系統，讓老年患者的就診信息得到更好地使用和回顧。旨在通過這樣的改善，能夠提高老年急診照顧的質量、預防并發癥、提高生活質量，同時又能節約醫療成本。
由此可見，對于老年患者，急診室作為醫院的“大門”，不僅僅只是孤立的一個環節，僅解決患者當前的主訴和疾病，而應在整個醫療系統中，一方面識別高危患者，進行老年綜合評估，發現潛在的身體和社會心理問題，給予相應的健康教育和預防措施；另一方面，銜接好醫院、家庭、社區醫療機構，進行必要的隨訪和轉診，保證照顧的連續性，這樣才能有效地預防身體功能下降、降低急診再就診率和入院率。
急診的老年患者將不斷增多，然而目前的急診室卻難以提供針對老年患者獨特需求的醫療服務。改變應滲透到急診科的每一個環節，從急診室的環境設施、急診醫護人員的知識技能、篩選和評估的工具再到老年急診的照護模式，以及后期的隨訪服務。只有這樣才能提高醫療質量，減少老年患者不良事件的發生，充分發揮急診室在老年人整個照護系統中重要作用。
急診醫學科（室）或急診醫學中心是醫院重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，在老年人群的醫療照護中扮演著十分重要的角色。然而，前來急診的老年患者，大多癥狀不典型、器官儲備功能差、合并多種基礎疾病以及認知功能障礙，需要全面地評估、仔細地觀察以及無微不至的關懷。但是急診科建立的初衷在于快速評估和治療罹患急性疾病或創傷的患者，提倡以“疾病為導向”和“速度至上”，這就難以滿足老年患者復雜的醫療需求。此外，調查顯示大部分急診科醫生并沒有接受老年醫學的培訓，他們在處理急診老年患者時顯得力不從心[1]。隨著人口老齡化時代的到來，老年人口的絕對數量和相對比例都不斷攀升，老年人群、特別是年齡＞75歲的高齡老年患者急診就診率遠高于其他年齡段人群[2]。面對著這樣的窘境，如何調整急診的照護模式為老年患者提供更好的服務，是一個亟待解決的難題。
1 流行病學
老年患者是急診就診人群的重要組成部分，在不同地區和國家、不同醫療體制的老年人群的急診就診率12%～24%[3-5]。一項急診流行病學研究顯示，75歲以上老年人群的急診就診率是45～64歲和65～74歲人群的2倍（8.3%和3.9%）[6]。隨著老齡化社會的到來，到急診就診的老年患者將越來越多[7-9]。從1993年－2003年10年間，美國65～74歲老年患者來急診科就診的人數增加了34%[6]，2004年老年患者在急診就診人群中僅占14%，而預計到2030年將升高至25%[10]。
與年輕人相比，來到急診室的老年患者，通常病情更緊急、更嚴重，在急診科停留的時間更長，所做的輔助檢查（實驗室檢查、X線、CT等）更多，然而誤診率和漏診率仍然比年輕人高[11-13]。急診的老年患者住院率是年輕患者的2.5～4.6倍（30%～50% 和10%～20% ）[3]，進入重癥監護病房的比率是年輕患者的5倍[14]。
另一方面，老年患者因為心臟、呼吸和腦血管疾病來到急診室的可能性較年輕人更大[9, 11]。有研究調查了美國急診老年患者最常見的10種主訴，盡管排在首位的仍然是外傷，但比率明顯低于年輕患者（26%和37%），且多與跌倒有關。緊隨其后的是氣緊、胸痛、腹痛、眩暈等癥狀[7]。這與英國的一項調查結果類似，外傷僅占33.1%，而年輕患者則為59.9%。因為心臟疾病來到急診室的老年患者是年輕患者的7倍（9.9% 和1.4%），呼吸系統疾病近2倍（7.3%和3.8%），腦血管疾病達26倍（2.6%和0.1%）[9]。
2 老年急診的特點
來到急診的老年患者，往往癥狀不典型、合并多種基礎疾病、多藥共用，溝通困難（失聰或失語）、認知功能受損（譫妄或癡呆）以及年齡所致的實驗室和影像學改變，使得老年患者的診斷變得十分困難。因此，結合老年人特點對老年急診患者進行更為仔細地評估尤為重要。
2.1 不典型癥狀和共病
急診的老年患者臨床表現常常不典型，這不僅僅指各種臨床癥狀和體征，還包括認知、行為和身體功能的改變。許多急性疾病都可能導致老年人出現自主性喪失、活動減少、跌倒、大小便失禁和譫妄等癥狀，不能有效識別這些不典型的癥狀將會增加老年患者的病死率[15]。如急性冠狀動脈綜合征（ACS）的不典型癥狀在年齡＞65歲的老年患者中更為常見（30%和10%）[16-17]。特別是在75歲高齡人群，胸痛癥狀僅占41.2%，而不典型癥狀的ACS老年患者入院需要等候更長時間（36.0%和11.4%），接受血管再灌注治療的幾率更小（40.7%和77.1%），1個月后病死率也更高（42.7%和21.0%）[18]。
共病是另一種影響老年患者臨床表現的因素，也會增加急診醫生選擇治療方案的難度，并且獨立影響著患者的臨床預后[19]。
2.2 譫妄和認知功能障礙
譫妄存在于7%～20%的老年急診患者，但其中僅有11%～46%得到及時識別，特別是當老年患者合并神經系統疾病時（如癡呆和短暫性腦缺血發作）更難以鑒別[20]。盡管研究顯示急診譫妄患者更容易從急診室收入醫院，但仍有29%的譫妄患者直接回到家中，其6個月內的住院率、急診再次就診率和病死率（31%和12%）明顯高于無譫妄的患者[21]。
認知功能障礙存在于15%～40%的老年急診患者，其識別率同樣低于50%[22-23]。癡呆的患者溝通困難，不能很好配合檢查和治療，易因急診室冷漠和陌生的環境誘發行為障礙。如果沒有識別出輕度認知功能受損的患者，收集到不可靠病史將延誤疾病的診斷和治療。這類患者離開急診后，服藥和治療的依從性差，出現并發癥和死亡的風險將更高。因此，早在1996年美國老年急診醫學工作組織推薦對每一位來到急診的老年患者進行認知功能的篩查。
2.3 多藥共用
老年人平均每天服用3～6種藥物，但是他們大多只能清晰記住其中的3/4的藥物，少于一半（42%）的老年患者能夠清點出所有的藥物，即便如此，他們也常常記不清藥物的劑量、使用方式和適應證[24]。隨著老人年齡增長，對藥物的代謝和效應發生改變，再加上同時服用多種藥物，使得藥物不良反應的發生率遠遠高于年輕人，這也是老年患者來到急診的常見原因（10%～16%）。但只有近一半的藥物不良反應得到急診醫生的診斷[25]，相反47%的患者還會被給予更多的藥物[26]。研究顯示，根據國際Beers 標準（老年人不適當用藥國際標準），31%的急診老年患者至少會使用1種不恰當的藥物[27]。美國和臺灣的統計數據顯示，13.0%～14.7%的老年患者會在急診接受潛在風險的藥物治療，如異丙嗪、哌替啶、地西泮、苯海拉明等，其中1/5的患者使用超過一種有潛在風險的藥物[28-29]。
2.4 軀體功能下降
研究顯示2/3的急診老年患者存在著至少1項日常生活能力（ADL）受損，74%的老年患者因為疾病引起的軀體功能下降來到急診室[30]。然而，在急診室老年患者軀體功能的評估幾乎完全被忽略[31]。不管是由急性病誘發的還是以前就存在的軀體功能下降，都是患者功能下降程度、住院時間、急診再次就診、入住療養院和死亡的重要預測因子[32]。
3 老年急診的評估
正是因為急診老年患者的上述特點，往往需要急診醫生花費更多的時間、使用更多資源才能作出正確的診斷和處理。許多老年患者會被送到觀察室進一步觀察和評估[33]。急診醫護人員在觀察室不僅可以處理與主訴相關的疾病，同時也有一定的時間對老年患者進行評估。但是在如此忙碌和緊張的急診科，為每一位65歲以上的老年患者做一套完整的老年綜合評估顯然不現實。合適的篩查和干預流程，一方面可以幫助急診醫生更好地篩選出高危老年患者以便進一步評估，另一方面也能更好地將這些患者轉送到合適的病房或社區衛生機構。
目前，已經有數個量表被用于急診高危老年患者的篩查，包括高危老人鑒定量表、危險篩查分類量表、朗西曼問卷等，其中研究最多的是高危老人鑒定量表。它是一個包含6個項目的自我評定量表（表 1），總分6分，2分或＞2分代表患者是高危人群，既可以由患者本人或照顧者填寫。ADL、視力、認知功能損害、住院史以及多藥共用等各種不良健康事件的常見危險因素都包含在這份量表的選項中。多項前瞻性隨訪研究顯示，它可以較好地預測老年患者離開急診4～6個月內的功能下降程度、住院率、病死率、急診再訪率、長期護理機構入住率[34-36]。
表1
高危老人鑒定量表
篩選出來高危老年患者后，再進行包括認知、情緒和ADL等的老年綜合評估，以進一步發現老年綜合征和潛在的醫療需求，并給予相應的治療或轉診。在老年綜合評估的眾多方法里，目前已有許多方便簡潔的工具可供忙碌的急診醫護人員使用。比如譫妄評估量表已被證實有著良好的靈敏度和特異度，可以在5 min內完成[37]；簡易認知功能篩查量表以及更快捷的1 min 6項目篩查量表和迷你認知量表可以快速地評估老年患者認知功能[22]；而僅有3個問題的抑郁篩查量表和2個問題的抑郁篩查量表已被證實在急診中與老年抑郁量表效度相似[38]；最后，軀體功能也可以通過Katz日常生活能力評價表（Katz ADL）和OARS問卷中的ADL量表方便地獲得[31]。這些有效的簡易評估方法，不僅不會增加急診醫護人員額外工作負擔，還能為急診老年患者進一步的臨床管理提供有用的信息。
4 老年急診的照護模式
早在1992年，美國老年急診醫學工作組織就認識到當前以疾病為導向的急診科已經不能充分滿足老年患者復雜的醫療需求，因此提出了融合生物、心理、社會的急診照顧模式。盡管隨著時間的進展在不斷演化，但其核心基本原則依然是提倡警惕患者臨床表現、輔助檢查的不典型和復雜化，考慮患者的多病共存與多藥共用，注意患者的認知功能狀態，強調社會支持的重要性[7]。目標是控制癥狀，維護老年人功能，提高老年患者的生活質量。
近幾年，許多學者在探索不同的急診模式，以優化老年患者的醫療照護[39]。在美國，有專門的老年急診室由老年科醫生管理。在美國、加拿大和澳大利亞的急診科，受過老年醫學培訓的護士會在急診室，為即將離開急診的老年患者進行老年綜合評估。意大利也有一家醫院的急診科有2～4張老年病床，由老年科醫生和護士管理，而另一家醫院則專門提供老年急診服務，已經持續十幾年，每年都會有＞5 000例老年患者前來就診。建立在這些研究的基礎上，由美國聯邦保險和醫療救助創新中心資助的老年急診創新項目（GEDI WISE）在紐約、芝加哥和帕特森3所醫院開展（2012年－2015年）[40]，項目通過以下3個方面對老年的急診服務進行改善：① 改善急診室的環境設施，比如可活動的躺椅、防滑不反光的地板、溫和的燈光、厚厚的被子、顯眼大號的指示牌，墻邊的扶手等，讓老年患者更適應急診科的環境；② 為急診室配備更好的人力資源，一方面加強急診醫護人員對老年疾病的學習和培訓，另一方面提供多學科的團隊合作，從而更好地對老年患者進行評估和處理；③ 建立統一的電子醫療信息系統，讓老年患者的就診信息得到更好地使用和回顧。旨在通過這樣的改善，能夠提高老年急診照顧的質量、預防并發癥、提高生活質量，同時又能節約醫療成本。
由此可見，對于老年患者，急診室作為醫院的“大門”，不僅僅只是孤立的一個環節，僅解決患者當前的主訴和疾病，而應在整個醫療系統中，一方面識別高危患者，進行老年綜合評估，發現潛在的身體和社會心理問題，給予相應的健康教育和預防措施；另一方面，銜接好醫院、家庭、社區醫療機構，進行必要的隨訪和轉診，保證照顧的連續性，這樣才能有效地預防身體功能下降、降低急診再就診率和入院率。
急診的老年患者將不斷增多，然而目前的急診室卻難以提供針對老年患者獨特需求的醫療服務。改變應滲透到急診科的每一個環節，從急診室的環境設施、急診醫護人員的知識技能、篩選和評估的工具再到老年急診的照護模式，以及后期的隨訪服務。只有這樣才能提高醫療質量，減少老年患者不良事件的發生，充分發揮急診室在老年人整個照護系統中重要作用。
