引用本文： 蒲芳芳, 李雪梅, 王亞娟, 石磊, 李晶晶, 胡雯. 益生菌預防老年抗生素相關性腹瀉的Meta分析. 華西醫學, 2015, 30(5): 899-904. doi: 10.7507/1002-0179.20150257 復制
抗生素相關性腹瀉（AAD）是指伴隨抗生素使用而無法用其他原因解釋的腹瀉[1]。目前世界范圍內的抗生素濫用現象十分普遍，AAD發生率可高達39%[2-4]。其發生的主要機制是抗生素殺滅腸道菌群，使有益菌群減少，條件致病菌過度繁殖，致使腸道菌群失衡[5]。AAD會使患者死亡風險增加、住院時間延長并增加住院費用。
益生菌是有益于人體健康的活的微生物[6]，可調節腸道內“有益”與“有害”細菌的比例，改善腸道內菌群失調。其主要機制為：通過競爭受體、養分，抑制病原體黏附腸道上皮及黏膜；調節結腸pH值有利于非致病性物種的生長；刺激腸道免疫活性；或產生抗菌物質[7-8]。因此，人們認為在抗生素使用期間或之后，使用益生菌可能會維持或恢復腸道微生態系統，有益于預防或改善AAD[9]。導致AAD發生的危險因素包括：患者年齡、健康狀況、抗生素使用種類及周期等[2]。因此老年人群罹患AAD的風險高。同時，老年人處于一個特殊的生理狀態，更常使用抗生素，發生AAD概率更高[2]。益生菌對于成人及兒童AAD的預防效果已逐漸明確[10-11]。但益生菌對于老年人AAD的預防效果還存在很大分歧。有些研究認為益生菌對老年人AAD有效[12-13]，而另有研究則認為益生菌對預防老年人AAD無效[14-16]。因此，有必要全面對益生菌預防老年人AAD的研究進行Meta分析，評價其對老年人AAD是否有效。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：國內外公開發表并提供原始數據的關于益生菌預防AAD效果的隨機對照試驗（RCT）；② 所納入研究對象≥65歲或者平均年齡≥65歲，所有研究對象均不受種族限制；③ 干預措施：治療組干預措施為益生菌制劑，并設立了有別于治療組治療方法的對照組；④ 結局指標：AAD發生率，存在綜合的統計指標如相對危險度（RR）、比值比（OR）、95%置信區間（CI）或者擁有可以計算上述統計指標的原始數據；⑤ 研究質量：Jadad評分[17]＞3分；⑥ 發表語種：限制為中文、英文。
1.1.2 排除標準
① 未提供原始數據；② 無統一結局指標；③ 重復報告或資料雷同、質量較差等無法利用的文獻；④ 綜述及摘要。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane系統評價數據庫、Cochrane臨床對照試驗對照庫、中國知網、維普和萬方。同時檢索新近發表的綜述、已經發表的系統評價及納入研究的參考文獻。檢索范圍為1966年1月－2014年4月公開發表的研究。
檢索中英文關鍵詞包括：① 抗生素相關性腹瀉（AAD/antibiotic-associated diarrhea）；② 益生菌（probiotics/micro preparation/bifidobacter*/lactobacill*/streptococc*/enterococc*/lactococc*/saccharomyces*/blongum*/Saccharomyces boularidii）；③ 老年人（aged/older/old*/ elderly/elderly*）。由2名評價員按照納入排除標準獨立篩選文獻，對上述檢索詞進行不同的排列組合，檢索策略靈活。如檢索PubMed使用檢索式之一：（antibiotic-associated diarrhea） AND（probiotics or micro preparation）AND（aged or elderly）。
1.3 文獻篩選及資料提取
由2名評價員按照納入排除標準獨立篩選文獻、提取資料，內容主要包括：① 一般資料：即題目、作者、發表日期；② 研究特征：各組患者的基本資料，即樣本量、患者年齡、性別、抗生素使用情況、益生菌使用情況、AAD發生情況等。
1.4 方法學質量評價
采用Jadad法[17]對各獨立研究進行質量評估與計分，0～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。由2名評價員進行評估，意見不一致時通過討論解決，必要時交由第三方評判。
1.5 統計學方法
采用RevMan 5.2軟件進行數據分析。益生菌組和對照組的比較以RR為效應指標。異質性檢驗采用χ2檢驗。若各研究間不存在統計學異質性（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究間存在統計學異質性（P≤0.10，I2≥50%），則采用隨機效應模型進行分析。數據的合并方法采取Z檢驗，按α=0.05標準，計算合并的RR值及95% CI。采用漏斗圖檢驗發表偏倚。異質性較大時對異質性來源進行描述性分析。
2 結果
2.1 檢索結果
通過數據庫檢索出文章2 121篇，經逐層篩選后，最終納入8個RCT研究[12-16, 18-20]，均為英文文獻，共包含3 680例研究對象（益生菌組1 843例，對照組1 837例）。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究的基本特征和質量評價
各納入研究均未提及抗生素種類，納入研究基本特征見表 1。其質量評價按照Jadad評分，分別按隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出或退出進行評分，見表 2。
表1
納入文獻的基本資料
表2
方法學質量評價結果
2.3 Meta分析
2.3.1 AAD發生率
異質性檢驗發現各研究間有統計學異質性（P=0.04，I2=53%），因此采用隨機效應模型合并數據。結果顯示益生菌不能降低老年人使用抗生素后發生AAD的幾率，益生菌組與對照組AAD發生率差異無統計學意義[RR=0.76，95%CI（0.51，1.13），P=0.17]。亞組分析結果顯示，不管是單一菌株（屬）還是混合菌株，益生菌組和對照組AAD發生率差異均無統計學意義[乳桿菌屬：RR=0.59，95%CI（0.31，1.13），P=0.11；酵母菌屬：RR=1.24，95%CI（0.70，2.19），P=0.46；多種益生菌聯合：RR=0.58，95%CI（0.24，1.41），P=0.23]。見圖 2。
圖2
益生菌組與對照組AAD發生率的Meta分析森林圖
2.3.2 不良反應
在納入的8個RCT中，針對常見不良反應（如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、皮疹等），Allen等[14]、Pozzoni等[16]與Beausoleil等[13]的研究發現益生菌組與對照組組間不良反應發生差異無統計學意義（P＞0.05）；Lewis等[18]、Safdar等[20]及Hickson等[12]的研究表明未有不良反應發生；Wright等[15]與Plummer等[19]的研究未作相關報道。針對嚴重不良反應（如中毒、嚴重感染、死亡等），8個RCT均未作報道。
2.4 發表偏倚
漏斗圖顯示4個RCT位于左側，4個位于右側，但是對稱性較差，故本Meta分析存在一定程度的發表偏倚，見圖 3。
圖3
益生菌預防老年人AAD的漏斗圖
3 討論
隨著年齡的增長，人體的腸道菌群會發生改變[21]。與中青年相比，老年人腸道中厭氧菌和雙歧桿菌明顯降低，腸桿菌明顯增多[22]；類桿菌菌株多樣性升高，雙歧桿菌菌株多樣性降低[23]。這些改變可能會增加老年人在應用抗生素時發生AAD的風險。而McFarland[24]發現在住院成年患者中，AAD患者的平均年齡較非AAD患者高。因此，探討益生菌對老年人AAD具有一定的臨床價值。既往Meta分析的研究對象多為成人和（或）兒童[25-27]，而老年人全都被歸入成人Meta分析里作為亞組分析[27]，或者在RCT的討論部分放入益生菌預防老年人AAD的Meta分析[14]，并且也是僅對涉及乳酸桿菌與雙歧桿菌的研究進行了Meta分析。目前幾乎無公開發表的單獨針對老年人的Meta分析，上述這些Meta分析納入排除標準也不是專門針對老年人，故其分析結果并不全面，且質量有待商榷。因此，進行針對老年人的Meta分析是非常有必要的。
在文獻篩檢過程中，我們發現個別研究的年齡納入標準不一致。如，Pozzoni等[16]、Hickson等[12]將老年人定義為≥50歲；Plummer等[19]只在文中表明研究對象是老年人，并未詳細給出患者年齡及老年人年齡判斷標準；Beausoleil等[13]雖未強調研究對象為老年人，但是其兩組對象平均年齡均＞65歲，研究對象中以老年人居多。因此為了減少不同年齡標準帶來的分歧，保持人群一致，我們將年齡納入標準定為年齡≥65歲或平均年齡≥65歲。
本研究結果顯示使用抗生素的同時服用益生菌不能降低老年人AAD的發生率，這一結論與Hempel 等[27]的結果相似[RR=0.81，95%CI（0.40，1.63），P=0.55；I2=65%]。由于本次研究具有較高的異質性，我們作了亞組分析來進一步探討益生菌預防AAD的效果。結果發現無論是單一菌株、還是多種益生菌聯合，兩組間差異均無統計學意義，說明益生菌的菌株特異性并不影響Meta分析結果。另外，在各個納入的RCT中，患者的基礎疾病、抗生素的使用種類及其療程均無明顯描述，較高的異質性可能與這些因素有關。相較于其他研究，Allen等[14]的研究樣本量非常大，可能會對整體Meta分析產生較大影響。同時，Hempel等[27]在進行Meta分析時發現大量益生菌針對AAD的研究包含了≥2個年齡組，真正只應用于老年人的RCT只有3篇。因此，這說明未來還需要更多應用于老年人這一群體的大樣本、多中心、高質量的研究。
在本次Meta分析中，我們制定了嚴密的檢索策略以及極其嚴格的納入排除標準。我們只納入Jadad評分＞3分的研究，故納入研究均為隨機、雙盲或三盲、安慰劑對照研究。因此所有初步符合條件的中文文獻均因為文獻質量問題而被排除。然而，我們的分析還有以下的局限性：只檢索了中英文文獻，而其他語言的文獻沒有檢索；各個研究的老年人年齡界定標準不盡一致；益生菌及抗生素的種類均存在差異；各個研究中益生菌的活菌量不同；部分RCT中未闡明益生菌的具體干預周期[12-13, 16, 18, 20]，只表明伴隨抗生素療程使用，而抗生素的具體使用周期未提及；部分RCT沒有隨訪周期[15, 18-20]；8個RCT研究中提到的腹瀉診斷標準不統一，會影響陽性事件判斷率。
由于漏斗圖提示本次分析存在一定發表偏倚，并且所納入研究使用的益生菌種類較少，因此本Meta分析中得出的結論未必適用于所有的益生菌。未來需要更多高質量、大樣本、專門針對老年人設計的RCT研究，從而更加準確地分析益生菌預防老年人AAD的有效性和安全性。
抗生素相關性腹瀉（AAD）是指伴隨抗生素使用而無法用其他原因解釋的腹瀉[1]。目前世界范圍內的抗生素濫用現象十分普遍，AAD發生率可高達39%[2-4]。其發生的主要機制是抗生素殺滅腸道菌群，使有益菌群減少，條件致病菌過度繁殖，致使腸道菌群失衡[5]。AAD會使患者死亡風險增加、住院時間延長并增加住院費用。
益生菌是有益于人體健康的活的微生物[6]，可調節腸道內“有益”與“有害”細菌的比例，改善腸道內菌群失調。其主要機制為：通過競爭受體、養分，抑制病原體黏附腸道上皮及黏膜；調節結腸pH值有利于非致病性物種的生長；刺激腸道免疫活性；或產生抗菌物質[7-8]。因此，人們認為在抗生素使用期間或之后，使用益生菌可能會維持或恢復腸道微生態系統，有益于預防或改善AAD[9]。導致AAD發生的危險因素包括：患者年齡、健康狀況、抗生素使用種類及周期等[2]。因此老年人群罹患AAD的風險高。同時，老年人處于一個特殊的生理狀態，更常使用抗生素，發生AAD概率更高[2]。益生菌對于成人及兒童AAD的預防效果已逐漸明確[10-11]。但益生菌對于老年人AAD的預防效果還存在很大分歧。有些研究認為益生菌對老年人AAD有效[12-13]，而另有研究則認為益生菌對預防老年人AAD無效[14-16]。因此，有必要全面對益生菌預防老年人AAD的研究進行Meta分析，評價其對老年人AAD是否有效。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：國內外公開發表并提供原始數據的關于益生菌預防AAD效果的隨機對照試驗（RCT）；② 所納入研究對象≥65歲或者平均年齡≥65歲，所有研究對象均不受種族限制；③ 干預措施：治療組干預措施為益生菌制劑，并設立了有別于治療組治療方法的對照組；④ 結局指標：AAD發生率，存在綜合的統計指標如相對危險度（RR）、比值比（OR）、95%置信區間（CI）或者擁有可以計算上述統計指標的原始數據；⑤ 研究質量：Jadad評分[17]＞3分；⑥ 發表語種：限制為中文、英文。
1.1.2 排除標準
① 未提供原始數據；② 無統一結局指標；③ 重復報告或資料雷同、質量較差等無法利用的文獻；④ 綜述及摘要。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane系統評價數據庫、Cochrane臨床對照試驗對照庫、中國知網、維普和萬方。同時檢索新近發表的綜述、已經發表的系統評價及納入研究的參考文獻。檢索范圍為1966年1月－2014年4月公開發表的研究。
檢索中英文關鍵詞包括：① 抗生素相關性腹瀉（AAD/antibiotic-associated diarrhea）；② 益生菌（probiotics/micro preparation/bifidobacter*/lactobacill*/streptococc*/enterococc*/lactococc*/saccharomyces*/blongum*/Saccharomyces boularidii）；③ 老年人（aged/older/old*/ elderly/elderly*）。由2名評價員按照納入排除標準獨立篩選文獻，對上述檢索詞進行不同的排列組合，檢索策略靈活。如檢索PubMed使用檢索式之一：（antibiotic-associated diarrhea） AND（probiotics or micro preparation）AND（aged or elderly）。
1.3 文獻篩選及資料提取
由2名評價員按照納入排除標準獨立篩選文獻、提取資料，內容主要包括：① 一般資料：即題目、作者、發表日期；② 研究特征：各組患者的基本資料，即樣本量、患者年齡、性別、抗生素使用情況、益生菌使用情況、AAD發生情況等。
1.4 方法學質量評價
采用Jadad法[17]對各獨立研究進行質量評估與計分，0～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。由2名評價員進行評估，意見不一致時通過討論解決，必要時交由第三方評判。
1.5 統計學方法
采用RevMan 5.2軟件進行數據分析。益生菌組和對照組的比較以RR為效應指標。異質性檢驗采用χ2檢驗。若各研究間不存在統計學異質性（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究間存在統計學異質性（P≤0.10，I2≥50%），則采用隨機效應模型進行分析。數據的合并方法采取Z檢驗，按α=0.05標準，計算合并的RR值及95% CI。采用漏斗圖檢驗發表偏倚。異質性較大時對異質性來源進行描述性分析。
2 結果
2.1 檢索結果
通過數據庫檢索出文章2 121篇，經逐層篩選后，最終納入8個RCT研究[12-16, 18-20]，均為英文文獻，共包含3 680例研究對象（益生菌組1 843例，對照組1 837例）。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究的基本特征和質量評價
各納入研究均未提及抗生素種類，納入研究基本特征見表 1。其質量評價按照Jadad評分，分別按隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出或退出進行評分，見表 2。
表1
納入文獻的基本資料
表2
方法學質量評價結果
2.3 Meta分析
2.3.1 AAD發生率
異質性檢驗發現各研究間有統計學異質性（P=0.04，I2=53%），因此采用隨機效應模型合并數據。結果顯示益生菌不能降低老年人使用抗生素后發生AAD的幾率，益生菌組與對照組AAD發生率差異無統計學意義[RR=0.76，95%CI（0.51，1.13），P=0.17]。亞組分析結果顯示，不管是單一菌株（屬）還是混合菌株，益生菌組和對照組AAD發生率差異均無統計學意義[乳桿菌屬：RR=0.59，95%CI（0.31，1.13），P=0.11；酵母菌屬：RR=1.24，95%CI（0.70，2.19），P=0.46；多種益生菌聯合：RR=0.58，95%CI（0.24，1.41），P=0.23]。見圖 2。
圖2
益生菌組與對照組AAD發生率的Meta分析森林圖
2.3.2 不良反應
在納入的8個RCT中，針對常見不良反應（如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、皮疹等），Allen等[14]、Pozzoni等[16]與Beausoleil等[13]的研究發現益生菌組與對照組組間不良反應發生差異無統計學意義（P＞0.05）；Lewis等[18]、Safdar等[20]及Hickson等[12]的研究表明未有不良反應發生；Wright等[15]與Plummer等[19]的研究未作相關報道。針對嚴重不良反應（如中毒、嚴重感染、死亡等），8個RCT均未作報道。
2.4 發表偏倚
漏斗圖顯示4個RCT位于左側，4個位于右側，但是對稱性較差，故本Meta分析存在一定程度的發表偏倚，見圖 3。
圖3
益生菌預防老年人AAD的漏斗圖
3 討論
隨著年齡的增長，人體的腸道菌群會發生改變[21]。與中青年相比，老年人腸道中厭氧菌和雙歧桿菌明顯降低，腸桿菌明顯增多[22]；類桿菌菌株多樣性升高，雙歧桿菌菌株多樣性降低[23]。這些改變可能會增加老年人在應用抗生素時發生AAD的風險。而McFarland[24]發現在住院成年患者中，AAD患者的平均年齡較非AAD患者高。因此，探討益生菌對老年人AAD具有一定的臨床價值。既往Meta分析的研究對象多為成人和（或）兒童[25-27]，而老年人全都被歸入成人Meta分析里作為亞組分析[27]，或者在RCT的討論部分放入益生菌預防老年人AAD的Meta分析[14]，并且也是僅對涉及乳酸桿菌與雙歧桿菌的研究進行了Meta分析。目前幾乎無公開發表的單獨針對老年人的Meta分析，上述這些Meta分析納入排除標準也不是專門針對老年人，故其分析結果并不全面，且質量有待商榷。因此，進行針對老年人的Meta分析是非常有必要的。
在文獻篩檢過程中，我們發現個別研究的年齡納入標準不一致。如，Pozzoni等[16]、Hickson等[12]將老年人定義為≥50歲；Plummer等[19]只在文中表明研究對象是老年人，并未詳細給出患者年齡及老年人年齡判斷標準；Beausoleil等[13]雖未強調研究對象為老年人，但是其兩組對象平均年齡均＞65歲，研究對象中以老年人居多。因此為了減少不同年齡標準帶來的分歧，保持人群一致，我們將年齡納入標準定為年齡≥65歲或平均年齡≥65歲。
本研究結果顯示使用抗生素的同時服用益生菌不能降低老年人AAD的發生率，這一結論與Hempel 等[27]的結果相似[RR=0.81，95%CI（0.40，1.63），P=0.55；I2=65%]。由于本次研究具有較高的異質性，我們作了亞組分析來進一步探討益生菌預防AAD的效果。結果發現無論是單一菌株、還是多種益生菌聯合，兩組間差異均無統計學意義，說明益生菌的菌株特異性并不影響Meta分析結果。另外，在各個納入的RCT中，患者的基礎疾病、抗生素的使用種類及其療程均無明顯描述，較高的異質性可能與這些因素有關。相較于其他研究，Allen等[14]的研究樣本量非常大，可能會對整體Meta分析產生較大影響。同時，Hempel等[27]在進行Meta分析時發現大量益生菌針對AAD的研究包含了≥2個年齡組，真正只應用于老年人的RCT只有3篇。因此，這說明未來還需要更多應用于老年人這一群體的大樣本、多中心、高質量的研究。
在本次Meta分析中，我們制定了嚴密的檢索策略以及極其嚴格的納入排除標準。我們只納入Jadad評分＞3分的研究，故納入研究均為隨機、雙盲或三盲、安慰劑對照研究。因此所有初步符合條件的中文文獻均因為文獻質量問題而被排除。然而，我們的分析還有以下的局限性：只檢索了中英文文獻，而其他語言的文獻沒有檢索；各個研究的老年人年齡界定標準不盡一致；益生菌及抗生素的種類均存在差異；各個研究中益生菌的活菌量不同；部分RCT中未闡明益生菌的具體干預周期[12-13, 16, 18, 20]，只表明伴隨抗生素療程使用，而抗生素的具體使用周期未提及；部分RCT沒有隨訪周期[15, 18-20]；8個RCT研究中提到的腹瀉診斷標準不統一，會影響陽性事件判斷率。
由于漏斗圖提示本次分析存在一定發表偏倚，并且所納入研究使用的益生菌種類較少，因此本Meta分析中得出的結論未必適用于所有的益生菌。未來需要更多高質量、大樣本、專門針對老年人設計的RCT研究，從而更加準確地分析益生菌預防老年人AAD的有效性和安全性。
