引用本文： 宋應寒, 馬東揚, 陸安清, 謝妍妍, 郭東姣, 葉麗娜, 李克書, 雷文章. 帕瑞昔布超前鎮痛在腹股溝疝修補術中的應用. 華西醫學, 2015, 30(5): 873-876. doi: 10.7507/1002-0179.20150251 復制
隨著醫學模式的轉變，探求理想的鎮痛模式以減輕患者術后疼痛，減少手術創傷對機體的影響具有重要的臨床意義。為了進一步提高鎮痛效果，減少不良反應的發生，現多提倡多模式鎮痛，而超前鎮痛是多模式鎮痛的重要策略之一[1]。超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止外周和中樞神經敏化，以減少或消除傷害引起的疼痛[2]。帕瑞昔布是選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑，其超前鎮痛應用于骨科、婦產科和普外科等手術的療效肯定[3-5]，但其在成人腹股溝疝修補術中的應用尚未見相關報道，其安全性和有效性有待評估，故設計此前瞻性隨機對照試驗，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年5月－8月擇期行疝修補術的初發、單側、可復性成人腹股溝疝患者120例，美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，術前肝腎功能、凝血功能檢查正常，無藥物過敏史，無潰瘍史及慢性疼痛病史，術前4周未曾服用過阿片類藥物或非甾體抗炎藥（NSAID）。采用SPSS 18.0統計學軟件將患者隨機分為A、B兩組，每組60例。兩組患者在性別、年齡、體質量指數（BMI）、病程和ASA麻醉分級、術前前列腺素E2（PGE2）方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=60）
1.2 試劑及主要儀器
帕瑞昔布（商品名：特耐）為美國輝瑞制藥有限公司生產，規格40 mg/支。曲馬多注射液（商品名：舒敏）為德國格蘭泰有限公司生產，規格100 mg/支。PGE2酶聯免疫吸附試驗試劑盒購自美國Cayman 公司。
1.3 方法
A組于術前45 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，B組術前45 min靜脈注射生理鹽水2 mL。術前除試驗用藥外不使用其他藥物，手術采用單純0.25%利多卡因行局部浸潤麻醉，修補使用UHS補片（美國強生公司疝修補材料）行腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術[6]。術后即可進食，不限制患者活動。
1.4 評價指標
在術后2、4、8、12、24 h采用視覺模擬評分法（VAS評分法，疼痛標尺0 cm代表無痛，10 cm代表無法忍受的疼痛）評估患者疼痛程度并記錄術后VAS評分最高值。患者術后VAS評分＜4分且要求鎮痛則采用曲馬多注射液100 mg肌肉注射，記錄術后使用曲馬多的例數和不良反應的發生情況（包括惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢等）。所有患者術前及術后24 h均抽取外周血2 mL，高速離心2 000 r/min，離心2 min，取上清液于-198℃液氮中保存，日后采用酶聯免疫吸附試驗測定PGE2濃度。比較兩組患者術后住院時間，在出院時評估患者對鎮痛的滿意度（百分制）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組患者的病程以中位數（最小值，最大值）表示。符合正態分布的計量資料的比較采用t檢驗，兩組患者病程的比較采用秩和檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組術后VAS評分
A組患者術后2、4、8、12 h的VAS評分及術后VAS評分最高值均低于B組，且差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者術后24 h VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組術后各時點VAS評分及術后最高VAS評分（n=60，2.2 兩組術后
A組術后使用曲馬多的患者少于B組，術后住院時間短于B組，患者對鎮痛的滿意度高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后24 h PGE2濃度差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表3
兩組患者術后情況（n=60）
2.3 兩組術后不良反應
A組術后發生惡心嘔吐1例，瘙癢1例；B組發生惡心嘔吐4例，尿潴留2例，嗜睡、頭暈、瘙癢各1例。A組總的不良反應發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后不良反應[n=60，例（%）]
3 討論
超前鎮痛的概念首先由Crile在20世紀初提出[7]，后經Woolf等[2]重提并發展，由于使用鎮痛藥物的種類、時機、方法不同，麻醉方法不同，以及手術性質、范圍、持續時間不同，超前鎮痛的有效性存在較大爭議。Ong等[8]發表的系統評價認為超前鎮痛在大部分臨床試驗中可取得確切效果；而Dahl等[9]得出的結論則認為超前鎮痛并不比切皮后的鎮痛處理更加優越；Jung等[10]研究發現拔牙前1 h或術后1 h給予NSAID的2個試驗組，以及不行鎮痛的對照組術后疼痛強度無明顯差別。因超前鎮痛的作用機制及有效性尚無定論，其成為近年來一個研究的熱點，但在疝外科領域僅有少量報道，且主要集中于小兒腹股溝疝修補術[11-12]。帕瑞昔布因其鎮痛作用強、安全性好等優點被廣泛應用，隨著帕瑞昔布在腹股溝疝修補術中的應用日漸增多，探索其最佳的給藥模式顯得尤為重要。
阿片類藥物是良好的鎮痛藥，但其不良反應如惡心、嘔吐、嗜睡、腸蠕動減慢、排尿困難等使其應用受到限制[13]。NSAID可抑制環氧化酶而減少前列腺素釋放，抑制機械或化學感受器的增敏，從而預防外周或中樞痛覺敏化，從而減輕疼痛反應，減少阿片類藥物的應用，并可將鎮痛效果維持至術后炎癥階段[3-5]，以上優勢使NSAID成為超前鎮痛研究最多的藥物種類。帕瑞昔布為選擇性環氧化酶-2抑制劑，對胃腸道、血小板影響輕微[14]，是超前鎮痛藥物的最佳選擇之一。本研究中試驗組補救性鎮痛藥曲馬多（弱阿片類）的使用例數（3/60）明顯低于對照組（11/60）且差異有統計學意義，與疼痛或使用止痛藥物相關的總的不良反應的發生率（包括惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢等）試驗組（2/60）也明顯低于對照組（8/60）。帕瑞昔布的不良反應主要包括胃腸道反應和過敏反應，本研究中未發現因使用帕瑞昔布導致胃腸道不良反應的患者，僅1例患者出現皮膚瘙癢，可能與藥物引起的過敏反應相關。以上結果表明，使用帕瑞昔布超前鎮痛可減少補救性阿片類鎮痛藥物的使用及降低其不良反應的發生率。
研究報道使用帕瑞昔布超前鎮痛可明顯降低患者術后疼痛程度，并提高患者對鎮痛的滿意度[3-5, 13-14]，本研究結果也顯示與B組比較，A組術后2、4、8、12 h 的VAS評分及最高VAS評分均明顯降低，術后患者對鎮痛的滿意度也顯著提高。兩組在術后24 h的VAS評分差異無統計學意義，原因可能為超前鎮痛的效果隨著時間逐漸減弱。
手術、創傷等傷害性刺激可導致炎性介質和致痛物質如前列腺素、緩激肽、組胺等的釋放，它們除直接致痛外，還可使周圍神經痛閾降低，從而導致外周痛覺敏化；傷害性刺激傳入脊髓后角神經元，導致中樞神經系統對傷害刺激的敏感性增強，產生中樞痛覺敏化[2, 15]。前列腺素類物質是花生四烯酸途徑的代謝產物，是參與痛覺過敏的主要炎性介質[16]。Fornai等[17]發現拔牙術前1 h給予患者口服NASID類藥物羅非考昔50 mg可降低術后PGE2釋放以及疼痛評分，因此我們測定兩組患者術前及術后24 h血清中PGE2水平，間接反映患者機體炎癥情況。但本研究結果顯示兩組術前、術后血清中PGE2濃度差異均無統計學意義（P＞0.05）。
此外，超前鎮痛屬于多模式鎮痛的重要環節之一，其效果優劣將直接影響到患者的快速康復[18]。本研究中A組患者術后住院時間明顯短于B組，對鎮痛的滿意度高于B組，說明良好的超前鎮痛有利于患者的早日康復。
綜上所述，帕瑞昔布超前鎮痛用于腹股溝疝無張力修補術可有效緩解患者術后疼痛、減少補救性鎮痛藥物的使用、降低不良反應的發生，有利于提高患者的滿意度和促進患者早日康復。
隨著醫學模式的轉變，探求理想的鎮痛模式以減輕患者術后疼痛，減少手術創傷對機體的影響具有重要的臨床意義。為了進一步提高鎮痛效果，減少不良反應的發生，現多提倡多模式鎮痛，而超前鎮痛是多模式鎮痛的重要策略之一[1]。超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止外周和中樞神經敏化，以減少或消除傷害引起的疼痛[2]。帕瑞昔布是選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑，其超前鎮痛應用于骨科、婦產科和普外科等手術的療效肯定[3-5]，但其在成人腹股溝疝修補術中的應用尚未見相關報道，其安全性和有效性有待評估，故設計此前瞻性隨機對照試驗，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年5月－8月擇期行疝修補術的初發、單側、可復性成人腹股溝疝患者120例，美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，術前肝腎功能、凝血功能檢查正常，無藥物過敏史，無潰瘍史及慢性疼痛病史，術前4周未曾服用過阿片類藥物或非甾體抗炎藥（NSAID）。采用SPSS 18.0統計學軟件將患者隨機分為A、B兩組，每組60例。兩組患者在性別、年齡、體質量指數（BMI）、病程和ASA麻醉分級、術前前列腺素E2（PGE2）方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=60）
1.2 試劑及主要儀器
帕瑞昔布（商品名：特耐）為美國輝瑞制藥有限公司生產，規格40 mg/支。曲馬多注射液（商品名：舒敏）為德國格蘭泰有限公司生產，規格100 mg/支。PGE2酶聯免疫吸附試驗試劑盒購自美國Cayman 公司。
1.3 方法
A組于術前45 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，B組術前45 min靜脈注射生理鹽水2 mL。術前除試驗用藥外不使用其他藥物，手術采用單純0.25%利多卡因行局部浸潤麻醉，修補使用UHS補片（美國強生公司疝修補材料）行腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術[6]。術后即可進食，不限制患者活動。
1.4 評價指標
在術后2、4、8、12、24 h采用視覺模擬評分法（VAS評分法，疼痛標尺0 cm代表無痛，10 cm代表無法忍受的疼痛）評估患者疼痛程度并記錄術后VAS評分最高值。患者術后VAS評分＜4分且要求鎮痛則采用曲馬多注射液100 mg肌肉注射，記錄術后使用曲馬多的例數和不良反應的發生情況（包括惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢等）。所有患者術前及術后24 h均抽取外周血2 mL，高速離心2 000 r/min，離心2 min，取上清液于-198℃液氮中保存，日后采用酶聯免疫吸附試驗測定PGE2濃度。比較兩組患者術后住院時間，在出院時評估患者對鎮痛的滿意度（百分制）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組患者的病程以中位數（最小值，最大值）表示。符合正態分布的計量資料的比較采用t檢驗，兩組患者病程的比較采用秩和檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組術后VAS評分
A組患者術后2、4、8、12 h的VAS評分及術后VAS評分最高值均低于B組，且差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者術后24 h VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組術后各時點VAS評分及術后最高VAS評分（n=60，2.2 兩組術后
A組術后使用曲馬多的患者少于B組，術后住院時間短于B組，患者對鎮痛的滿意度高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后24 h PGE2濃度差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表3
兩組患者術后情況（n=60）
2.3 兩組術后不良反應
A組術后發生惡心嘔吐1例，瘙癢1例；B組發生惡心嘔吐4例，尿潴留2例，嗜睡、頭暈、瘙癢各1例。A組總的不良反應發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后不良反應[n=60，例（%）]
3 討論
超前鎮痛的概念首先由Crile在20世紀初提出[7]，后經Woolf等[2]重提并發展，由于使用鎮痛藥物的種類、時機、方法不同，麻醉方法不同，以及手術性質、范圍、持續時間不同，超前鎮痛的有效性存在較大爭議。Ong等[8]發表的系統評價認為超前鎮痛在大部分臨床試驗中可取得確切效果；而Dahl等[9]得出的結論則認為超前鎮痛并不比切皮后的鎮痛處理更加優越；Jung等[10]研究發現拔牙前1 h或術后1 h給予NSAID的2個試驗組，以及不行鎮痛的對照組術后疼痛強度無明顯差別。因超前鎮痛的作用機制及有效性尚無定論，其成為近年來一個研究的熱點，但在疝外科領域僅有少量報道，且主要集中于小兒腹股溝疝修補術[11-12]。帕瑞昔布因其鎮痛作用強、安全性好等優點被廣泛應用，隨著帕瑞昔布在腹股溝疝修補術中的應用日漸增多，探索其最佳的給藥模式顯得尤為重要。
阿片類藥物是良好的鎮痛藥，但其不良反應如惡心、嘔吐、嗜睡、腸蠕動減慢、排尿困難等使其應用受到限制[13]。NSAID可抑制環氧化酶而減少前列腺素釋放，抑制機械或化學感受器的增敏，從而預防外周或中樞痛覺敏化，從而減輕疼痛反應，減少阿片類藥物的應用，并可將鎮痛效果維持至術后炎癥階段[3-5]，以上優勢使NSAID成為超前鎮痛研究最多的藥物種類。帕瑞昔布為選擇性環氧化酶-2抑制劑，對胃腸道、血小板影響輕微[14]，是超前鎮痛藥物的最佳選擇之一。本研究中試驗組補救性鎮痛藥曲馬多（弱阿片類）的使用例數（3/60）明顯低于對照組（11/60）且差異有統計學意義，與疼痛或使用止痛藥物相關的總的不良反應的發生率（包括惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢等）試驗組（2/60）也明顯低于對照組（8/60）。帕瑞昔布的不良反應主要包括胃腸道反應和過敏反應，本研究中未發現因使用帕瑞昔布導致胃腸道不良反應的患者，僅1例患者出現皮膚瘙癢，可能與藥物引起的過敏反應相關。以上結果表明，使用帕瑞昔布超前鎮痛可減少補救性阿片類鎮痛藥物的使用及降低其不良反應的發生率。
研究報道使用帕瑞昔布超前鎮痛可明顯降低患者術后疼痛程度，并提高患者對鎮痛的滿意度[3-5, 13-14]，本研究結果也顯示與B組比較，A組術后2、4、8、12 h 的VAS評分及最高VAS評分均明顯降低，術后患者對鎮痛的滿意度也顯著提高。兩組在術后24 h的VAS評分差異無統計學意義，原因可能為超前鎮痛的效果隨著時間逐漸減弱。
手術、創傷等傷害性刺激可導致炎性介質和致痛物質如前列腺素、緩激肽、組胺等的釋放，它們除直接致痛外，還可使周圍神經痛閾降低，從而導致外周痛覺敏化；傷害性刺激傳入脊髓后角神經元，導致中樞神經系統對傷害刺激的敏感性增強，產生中樞痛覺敏化[2, 15]。前列腺素類物質是花生四烯酸途徑的代謝產物，是參與痛覺過敏的主要炎性介質[16]。Fornai等[17]發現拔牙術前1 h給予患者口服NASID類藥物羅非考昔50 mg可降低術后PGE2釋放以及疼痛評分，因此我們測定兩組患者術前及術后24 h血清中PGE2水平，間接反映患者機體炎癥情況。但本研究結果顯示兩組術前、術后血清中PGE2濃度差異均無統計學意義（P＞0.05）。
此外，超前鎮痛屬于多模式鎮痛的重要環節之一，其效果優劣將直接影響到患者的快速康復[18]。本研究中A組患者術后住院時間明顯短于B組，對鎮痛的滿意度高于B組，說明良好的超前鎮痛有利于患者的早日康復。
綜上所述，帕瑞昔布超前鎮痛用于腹股溝疝無張力修補術可有效緩解患者術后疼痛、減少補救性鎮痛藥物的使用、降低不良反應的發生，有利于提高患者的滿意度和促進患者早日康復。
