引用本文： 張曉蓉, 戴燕. 醫護麻一體化護理模式在日間腹腔鏡膽囊切除術的應用效果. 華西醫學, 2015, 30(5): 808-810. doi: 10.7507/1002-0179.20150231 復制
日間手術服務因其能有效降低醫療費用，縮短患者住院時間，促使有限的醫療資源得以充分利用等優勢，已經成為外科治療的重要方式。在歐美地區日間手術量已占擇期手術的80%[1]。我國近年來日間手術醫療模式快速發展，由于手術患者周轉快，很多患者擔憂醫療安全得不到有效保障。為解決患者后顧之憂，我院日間手術中心從患者準入、醫生準入、制度建立等方面作了系列管理規范，同時專門成立了由醫生、護士、麻醉師組成的腹腔鏡膽囊切除術（LC）醫護麻一體化護理小組，通過多學科交叉融合[2]，應用國際最新的快速外科康復理念和手段[3]，促進日間手術患者快速出院。2010年4月－2013年10月，我們對1 902例日間患者采用醫護麻一體化護理，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
從2010年4月－2013年10月，收治日間LC膽囊患者共計1 902例，其中男775例，女1 127例；年齡15～68歲，平均42.38歲；其中合并糖尿病21例，可控高血壓 15 例。
1.2 患者準入條件
適應證：① 各種類型反復發作的慢性膽囊炎；② 有疼痛癥狀的膽囊炎、膽囊結石；③ 膽囊息肉；④ 合并糖尿病的膽囊結石；⑤ 無嚴重合并癥的或經治療已經有緩解的急性膽囊炎；⑥ 年齡＜70歲。
禁忌證：① 發作期的急性膽囊炎；② 非結石性膽囊炎伴嚴重癥狀者；③ 重要器官功能不全，耐以耐受麻醉；④ 有重度出血傾向；⑤ 膈疝；⑥ 腹腔嚴重感染；⑦ 膽腸內瘺；⑧ 孕婦。
1.3 方法
采用全身麻醉方式，手術分別由專科醫生完成，手術時間通常40 min左右，24 h內出院。成立LC醫護麻一體化護理小組：由LC主刀醫生、病房骨干護士、麻醉師參與，職責分明，同時相互之間密切協作。其工作內容包括：確定術前檢查項目和患者教育內容與方式，定期醫生、護士、麻醉師溝通交流方式與時間確定，臨床路徑制定與執行，確實護理觀察重點與要點，促進康復醫療麻醉建議，出院隨訪內容。
1.4 護理措施
1.4.1 入院前護理及教育
與普通住院不同的是，護士在患者預約手術時前移護理工作就開始進行，指導患者完成術前檢查項目，查看結果后進行患者教育，雖然LC已廣泛普及，但是在日間手術病房開展是新模式，很多患者及家屬擔心那么短的時間出院是否合理？因此我們要加強心理護理，增加與患者及家屬的交流次數，了解患者的心理動態，講述我們有技術過硬的主治醫師職稱以上的專科醫生擔任主刀醫生，保證患者手術質量；有先進的麻醉技術，配合麻醉醫生再次強調禁食、禁飲常識及時間，同時進行疾病知識宣教、手術的基本方法和流程、術前檢查的必要性，日間手術的特點及保證質量和安全的措施等，協助完成術前準備，約定手術具體時間，交待術前注意事項和必做的準備工作。通過早期教育，消除患者及家屬的擔憂，使患者愉快接受、積極配合手術。
1.4.2 入院后護理措施
① 患者當日至日間手術病房辦理入院手續時，接待護士再次檢查患者的常規檢查是否完善，完成入院時護理評估，異常者與醫生及麻醉師及時溝通，解決問題。② 護理人員根據患者手術的時間，分時段進行入院宣教，完成術前常規的護理準備，了解患者需求及存在的問題，及時給予針對患者疾病的健康宣教，穩定其情緒，消除患者及家屬的顧慮。協助醫生完成醫療文書的簽署，與手術室人員做好術前安全交接，協助患者進入手術室。③ 患者術畢送回病房后常規持續心電監護，監測患者的體溫、脈搏、血壓及血氧飽和度至病情平穩，觀察患者的面色及精神狀態，以便及早發現有無內出血。④ 臥位與活動：患者送回病房后予半臥位（沙灘椅體位[4]）休息，改變了以前去枕平臥6 h后才更換體位，讓患者感到舒適。鼓勵早期下床活動，指導患者循序漸進，護士攙扶患者床旁活動，注意患者的安全，活動目的是增加肺通氣量，以利肺內及器官內分泌物排除，促進胃腸蠕動，減少尿潴留，防止深靜脈血栓形成。⑤ 飲食指導：按照快速康復理念，縮短進食進飲時間，鼓勵清醒后的患者適量飲水，未出現不適時鼓勵開始進食流汁，目的刺激腸蠕動，加快腸功能的恢復，出院前交待回家的飲食注意點。⑥ 疼痛的護理 ：由于日間麻醉采用先進的多種模式麻醉技術，重視患者疼痛的管理，護理人員在觀察病情的同時，注重患者疼痛的評估觀察，當疼痛影響患者休息與感受時，建議接受止痛的醫療干預，常規可肌肉注射曲馬多100 mg或者哌替啶50 mg/次，本組有31例使用過鎮痛劑。
1.4.3 術后并發癥的觀察及護理
① 穿刺孔的出血：多為穿刺鞘拔除后壓迫作用消失而敷貼牽拉不牢致穿刺孔出血，所以LC術后，護士需觀察穿刺孔有無滲血。② 膽漏：出現膽漏的原因有膽道損傷未及時發現、膽囊管夾閉不全或鈦夾脫落、膽囊床迷走肝管未夾閉等，如果發生膽漏，嚴重者將危及生命，所以要嚴密觀察腹部體征的變化，有無腹膜刺激征的表現，保持引流管通暢，觀察引流物的量及性狀，及時發現問題，盡早處理，以免延誤病情。③ 皮下氣腫及肩背部酸痛：若術中的氣腹壓力過大，二氧化碳（CO2）氣體向皮下組織擴散可引起皮下氣腫，一般在少量氣體可自行消失，還需要注意CO2氣腹有形成高碳酸血癥的危險，術后要特別注意吸氧，并觀察呼吸頻率，有無咳嗽、胸痛等不適；雙肩部酸痛多因殘留于腹腔的CO2刺激膈神經引起，一般術后3～5 d即可消失[5]，為了減輕不適，我們給予患者舒適臥位休息，指導家屬按摩。④ 惡心、嘔吐：為常見的并發癥[6]，因麻醉藥的使用和CO2對胃腸刺激及腹腔CO2積聚所致。對于惡心者術后予以加強心理護理，分散其注意力；若發生嘔吐，應囑患者頭偏向一側，以防止嘔吐物吸入造成吸入性肺炎，清除口腔分泌物，保持口腔清潔。嘔吐嚴重者，可遵醫囑給予止吐藥（麻醉劑中常用鹽酸昂丹司瓊等止吐劑）。
1.4.4 出院后護理
① 出院宣教：指導患者勞逸結合，術后7 d可恢復工作，2周內進食低脂、高維生素、高碳水化合物清淡飲食，宜少吃多餐，逐漸恢復正常，3周內勿提超過5 kg重物，并教會患者及家屬注意觀察腹部體征，如果出現腹痛、腹脹等不適，應電話告知，并及時就診，醫院為其開通綠色通道。② 術后隨訪和護理輔導：普通病房患者出院后護理工作就結束了，而在日間手術的患者，出院患者的隨訪是我們醫療護理工作延伸，出院時為患者預約門診復診號及換藥時間，出院后3 d內每天定時電話了解術后情況（包括肛門排氣，傷口有無滲出，有無腹痛，飲食及活動情況），解決具體問題，指導康復自護，術后30 d了解患者是否再入院。
2 結果
1 902例日間LC患者中術中有31例使用鎮痛劑。術后有8例患者出院前肚臍孔滲血較多，予以更換敷料后均未繼續滲血，其中1例右上腹穿刺孔滲血多，縫合1針后滿意出院；1例血漿管引流膽汁樣液體，轉入普通病房繼續觀察和治療后順利出院；8例患者出現肩背部酸痛，出院回家后2～5 d癥狀消失；12例患者回病房后肌肉注射甲氧氯普胺10 mg后癥狀消失。
3 討論
目前我國存在看病難、看病貴、醫療資源短缺的現狀。日間手術模式可縮短患者住院時間，加快床位周轉，有利于緩解“看病難、看病貴”的現狀。日間護理工作能為患者提供無縫護理[7]，將優質護理貫穿整個始終，更有利于提高醫療和護理質量，解決日間手術術后的后顧之憂[8-9]，促進患者早期康復。馬洪升等[10]的調查結果顯示，患者對日間手術方式、治療效果的滿意度達96.2%；戴燕等[11]的調查結果顯示，患者對護士的咨詢服務、服務態度、護理工作整體滿意度達99%。
在日間手術病房開展的LC中實施醫護麻一體化管理模式，是一種新模式，我們還在不斷地摸索。從本研究結果可以看到，日間LC患者雖然住院時間短，但并發癥發生率很低；當出現不同程度并發癥時，通過護理措施均能使其及時得到控制，延伸護理工作能使患者的醫療護理安全得到有效的保障，患者能放心回家。
綜上所述，在日間手術病房實施醫護麻一體化護理模式，為日間手術患者提供無縫醫療護理，深入開展責任制整體護理，可縮短住院時間、加速床位周轉、節省大量醫療資源、減少患者醫療費用，同時確保了日間手術的質量。醫護麻一體化護理模式是實現醫院“三好一滿意”目標[12]的有效措施之一，能有效緩解“看病難、看病貴”[13]；而且可以實現醫院、患者、社會的共贏，讓患者滿意，政府滿意，社會滿意，醫護人員滿意。
日間手術服務因其能有效降低醫療費用，縮短患者住院時間，促使有限的醫療資源得以充分利用等優勢，已經成為外科治療的重要方式。在歐美地區日間手術量已占擇期手術的80%[1]。我國近年來日間手術醫療模式快速發展，由于手術患者周轉快，很多患者擔憂醫療安全得不到有效保障。為解決患者后顧之憂，我院日間手術中心從患者準入、醫生準入、制度建立等方面作了系列管理規范，同時專門成立了由醫生、護士、麻醉師組成的腹腔鏡膽囊切除術（LC）醫護麻一體化護理小組，通過多學科交叉融合[2]，應用國際最新的快速外科康復理念和手段[3]，促進日間手術患者快速出院。2010年4月－2013年10月，我們對1 902例日間患者采用醫護麻一體化護理，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
從2010年4月－2013年10月，收治日間LC膽囊患者共計1 902例，其中男775例，女1 127例；年齡15～68歲，平均42.38歲；其中合并糖尿病21例，可控高血壓 15 例。
1.2 患者準入條件
適應證：① 各種類型反復發作的慢性膽囊炎；② 有疼痛癥狀的膽囊炎、膽囊結石；③ 膽囊息肉；④ 合并糖尿病的膽囊結石；⑤ 無嚴重合并癥的或經治療已經有緩解的急性膽囊炎；⑥ 年齡＜70歲。
禁忌證：① 發作期的急性膽囊炎；② 非結石性膽囊炎伴嚴重癥狀者；③ 重要器官功能不全，耐以耐受麻醉；④ 有重度出血傾向；⑤ 膈疝；⑥ 腹腔嚴重感染；⑦ 膽腸內瘺；⑧ 孕婦。
1.3 方法
采用全身麻醉方式，手術分別由專科醫生完成，手術時間通常40 min左右，24 h內出院。成立LC醫護麻一體化護理小組：由LC主刀醫生、病房骨干護士、麻醉師參與，職責分明，同時相互之間密切協作。其工作內容包括：確定術前檢查項目和患者教育內容與方式，定期醫生、護士、麻醉師溝通交流方式與時間確定，臨床路徑制定與執行，確實護理觀察重點與要點，促進康復醫療麻醉建議，出院隨訪內容。
1.4 護理措施
1.4.1 入院前護理及教育
與普通住院不同的是，護士在患者預約手術時前移護理工作就開始進行，指導患者完成術前檢查項目，查看結果后進行患者教育，雖然LC已廣泛普及，但是在日間手術病房開展是新模式，很多患者及家屬擔心那么短的時間出院是否合理？因此我們要加強心理護理，增加與患者及家屬的交流次數，了解患者的心理動態，講述我們有技術過硬的主治醫師職稱以上的專科醫生擔任主刀醫生，保證患者手術質量；有先進的麻醉技術，配合麻醉醫生再次強調禁食、禁飲常識及時間，同時進行疾病知識宣教、手術的基本方法和流程、術前檢查的必要性，日間手術的特點及保證質量和安全的措施等，協助完成術前準備，約定手術具體時間，交待術前注意事項和必做的準備工作。通過早期教育，消除患者及家屬的擔憂，使患者愉快接受、積極配合手術。
1.4.2 入院后護理措施
① 患者當日至日間手術病房辦理入院手續時，接待護士再次檢查患者的常規檢查是否完善，完成入院時護理評估，異常者與醫生及麻醉師及時溝通，解決問題。② 護理人員根據患者手術的時間，分時段進行入院宣教，完成術前常規的護理準備，了解患者需求及存在的問題，及時給予針對患者疾病的健康宣教，穩定其情緒，消除患者及家屬的顧慮。協助醫生完成醫療文書的簽署，與手術室人員做好術前安全交接，協助患者進入手術室。③ 患者術畢送回病房后常規持續心電監護，監測患者的體溫、脈搏、血壓及血氧飽和度至病情平穩，觀察患者的面色及精神狀態，以便及早發現有無內出血。④ 臥位與活動：患者送回病房后予半臥位（沙灘椅體位[4]）休息，改變了以前去枕平臥6 h后才更換體位，讓患者感到舒適。鼓勵早期下床活動，指導患者循序漸進，護士攙扶患者床旁活動，注意患者的安全，活動目的是增加肺通氣量，以利肺內及器官內分泌物排除，促進胃腸蠕動，減少尿潴留，防止深靜脈血栓形成。⑤ 飲食指導：按照快速康復理念，縮短進食進飲時間，鼓勵清醒后的患者適量飲水，未出現不適時鼓勵開始進食流汁，目的刺激腸蠕動，加快腸功能的恢復，出院前交待回家的飲食注意點。⑥ 疼痛的護理 ：由于日間麻醉采用先進的多種模式麻醉技術，重視患者疼痛的管理，護理人員在觀察病情的同時，注重患者疼痛的評估觀察，當疼痛影響患者休息與感受時，建議接受止痛的醫療干預，常規可肌肉注射曲馬多100 mg或者哌替啶50 mg/次，本組有31例使用過鎮痛劑。
1.4.3 術后并發癥的觀察及護理
① 穿刺孔的出血：多為穿刺鞘拔除后壓迫作用消失而敷貼牽拉不牢致穿刺孔出血，所以LC術后，護士需觀察穿刺孔有無滲血。② 膽漏：出現膽漏的原因有膽道損傷未及時發現、膽囊管夾閉不全或鈦夾脫落、膽囊床迷走肝管未夾閉等，如果發生膽漏，嚴重者將危及生命，所以要嚴密觀察腹部體征的變化，有無腹膜刺激征的表現，保持引流管通暢，觀察引流物的量及性狀，及時發現問題，盡早處理，以免延誤病情。③ 皮下氣腫及肩背部酸痛：若術中的氣腹壓力過大，二氧化碳（CO2）氣體向皮下組織擴散可引起皮下氣腫，一般在少量氣體可自行消失，還需要注意CO2氣腹有形成高碳酸血癥的危險，術后要特別注意吸氧，并觀察呼吸頻率，有無咳嗽、胸痛等不適；雙肩部酸痛多因殘留于腹腔的CO2刺激膈神經引起，一般術后3～5 d即可消失[5]，為了減輕不適，我們給予患者舒適臥位休息，指導家屬按摩。④ 惡心、嘔吐：為常見的并發癥[6]，因麻醉藥的使用和CO2對胃腸刺激及腹腔CO2積聚所致。對于惡心者術后予以加強心理護理，分散其注意力；若發生嘔吐，應囑患者頭偏向一側，以防止嘔吐物吸入造成吸入性肺炎，清除口腔分泌物，保持口腔清潔。嘔吐嚴重者，可遵醫囑給予止吐藥（麻醉劑中常用鹽酸昂丹司瓊等止吐劑）。
1.4.4 出院后護理
① 出院宣教：指導患者勞逸結合，術后7 d可恢復工作，2周內進食低脂、高維生素、高碳水化合物清淡飲食，宜少吃多餐，逐漸恢復正常，3周內勿提超過5 kg重物，并教會患者及家屬注意觀察腹部體征，如果出現腹痛、腹脹等不適，應電話告知，并及時就診，醫院為其開通綠色通道。② 術后隨訪和護理輔導：普通病房患者出院后護理工作就結束了，而在日間手術的患者，出院患者的隨訪是我們醫療護理工作延伸，出院時為患者預約門診復診號及換藥時間，出院后3 d內每天定時電話了解術后情況（包括肛門排氣，傷口有無滲出，有無腹痛，飲食及活動情況），解決具體問題，指導康復自護，術后30 d了解患者是否再入院。
2 結果
1 902例日間LC患者中術中有31例使用鎮痛劑。術后有8例患者出院前肚臍孔滲血較多，予以更換敷料后均未繼續滲血，其中1例右上腹穿刺孔滲血多，縫合1針后滿意出院；1例血漿管引流膽汁樣液體，轉入普通病房繼續觀察和治療后順利出院；8例患者出現肩背部酸痛，出院回家后2～5 d癥狀消失；12例患者回病房后肌肉注射甲氧氯普胺10 mg后癥狀消失。
3 討論
目前我國存在看病難、看病貴、醫療資源短缺的現狀。日間手術模式可縮短患者住院時間，加快床位周轉，有利于緩解“看病難、看病貴”的現狀。日間護理工作能為患者提供無縫護理[7]，將優質護理貫穿整個始終，更有利于提高醫療和護理質量，解決日間手術術后的后顧之憂[8-9]，促進患者早期康復。馬洪升等[10]的調查結果顯示，患者對日間手術方式、治療效果的滿意度達96.2%；戴燕等[11]的調查結果顯示，患者對護士的咨詢服務、服務態度、護理工作整體滿意度達99%。
在日間手術病房開展的LC中實施醫護麻一體化管理模式，是一種新模式，我們還在不斷地摸索。從本研究結果可以看到，日間LC患者雖然住院時間短，但并發癥發生率很低；當出現不同程度并發癥時，通過護理措施均能使其及時得到控制，延伸護理工作能使患者的醫療護理安全得到有效的保障，患者能放心回家。
綜上所述，在日間手術病房實施醫護麻一體化護理模式，為日間手術患者提供無縫醫療護理，深入開展責任制整體護理，可縮短住院時間、加速床位周轉、節省大量醫療資源、減少患者醫療費用，同時確保了日間手術的質量。醫護麻一體化護理模式是實現醫院“三好一滿意”目標[12]的有效措施之一，能有效緩解“看病難、看病貴”[13]；而且可以實現醫院、患者、社會的共贏，讓患者滿意，政府滿意，社會滿意，醫護人員滿意。