引用本文： 馬春妍, 陳林, 黃琴. 血液透析患者合并退縮人綜合征并發骨折護理一例. 華西醫學, 2015, 30(4): 797-798. doi: 10.7507/1002-0179.20150227 復制
1 病例介紹
患者?女，31歲。因“尿毒癥，腎性高血壓，腎性貧血”于2008年入院開始維持性血液透析治療。患者采用碳酸氫鹽透析，使用合成聚酰胺膜透析器，膜表面積為1.6 m2，血流量為250～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min，透析液鈣離子濃度為1.25或1.50 mmoL/L，血管通路為左上肢動靜脈內瘺，透析時間4 h/次，透析頻率為血液透析2次/周，血液透析濾過1次/周，間斷行血液透析+血液灌流組合治療。患者3年前發現甲狀旁腺結節，查甲狀旁腺素（PTH）64.2 pmoL/L、血鈣2.81 mmoL/L、血磷1.86 mmol/L，彩色多普勒超聲及核素顯像示甲狀旁腺腺瘤，拒絕手術治療。之后復查相關指標提示PTH高達459.8 pmoL/L、血鈣、血磷增高明顯，給予鹽酸西那卡塞50 mg，1次/d口服；阿侖膦酸鈉70 mg，1次/周，口服；骨化三醇3 μg，2次/周，口服沖擊治療，效果不明顯。患者1年前出現行走時雙下肢無力，骨痛，步態緩慢，弓背明顯，身高縮短約9 cm，面部顴骨突出，牙齒稀疏。11個月前患者因蘆山地震驚慌，不慎摔倒后左尺橈骨中上段骨折，左股骨徑骨折，于9個月前行“左股骨徑閉合復位動力髖螺釘系統（DHS）內固定術”，手術過程順利。7個月前行右側甲狀旁腺瘤切除手術，發現甲狀腺右葉微小乳頭癌即行甲狀腺右葉及峽部切除，手術順利，PTH下降至25.72 pmoL/L，血鈣1.72 mmoL/L、血磷正常。現患者左尺橈骨中上段骨折及左股骨頸骨折兩處骨折已愈合，退縮人綜合征（SMS）部分體征已好轉，能脫離輪椅自行行走，面部顴骨突出回縮，牙齒間距縮小，身高無明顯回彈。
2 護理
2.1 血液透析護理
① 嚴格執行無菌操作原則。② 血管通路選擇，避開骨折包扎固定部位。穿刺可選范圍相對較小，保證穿刺一次成功，固定牢靠穩當，4 h透析血流量均維持在250～300 mL/min。治療過程中隨時觀察有無滲血、膠布松動、血腫等情況，并及時處理。③ 根據醫囑合理使用抗凝劑，評估傷口及皮膚黏膜有無出血癥狀。血鈣偏高時使用鈣濃度為1.25 mmol/L的透析液，選用低鈣透析液時特別注意低血壓、肌肉痙攣、心悸、胸悶發生，應予心電、血壓監護，及時記錄病情變化[1]。④ 治療過程中嚴密觀察病情變化及血液透析機運行情況，注意觀察機顯靜脈壓力及跨膜壓力變化，及時處理報警。⑤ 透析過程中使用氣墊床，定時幫助患者變換體位，避免壓瘡發生。
2.2 用藥指導
患者PTH、血鈣、血磷增高明顯，服用臨床新藥鹽酸西那卡塞50 mg，1次/d；阿侖膦酸鈉70 mg，1次/周，口服；骨化三醇沖擊療法。鹽酸西那卡塞是目前唯一被美國食品和藥物管理局批準用于人體的擬鈣劑[2]，能激活甲狀旁腺中的鈣受體，從而降低PTH的分泌。本品適用于進行透析的；慢性腎臟疾病患者的繼發性甲狀旁腺功能亢進，在降低PTH的同時不增加鈣磷水平。告知患者副作用，用藥過量可導致低鈣出現感覺異常、抽搐等，當有嚴重副作用出現時要及時告知醫務人員。服用阿侖膦酸鈉后30 min內及服藥后第1次進食前避免平臥。骨化三醇沖擊治療期間應定期檢測，根據檢測結果及時調整藥物劑量，一般沖擊治療中應每2～4周檢測血全段甲狀旁腺激素（iPTH）、鈣、磷濃度、堿性磷酸酶1次[3]。
2.3 心理護理
患者為年輕女性，病程長，加之合并面部畸形，骨折后活動困難，擔心愈后效果差，為此患者心理負擔重，自卑、焦慮、抑郁癥狀明顯。護士首先應保持愉快的情緒，熱情接待患者，以自己開朗、樂觀的情緒來影響患者，使其樹立戰勝疾病的信心[4]。建立良好的護患關系，以患者為中心，耐心講解病情，講解SMS的病因及治療，引導患者正確看待疾病，樂觀積極地配合治療。
2.4 健康教育
指導患者左股骨頸閉合復位DHS內固定術后，抬高患肢，保持功能位。注意觀察肢體有無腫脹，局部傷口有無感染，移動患者時注意對內固定部位托扶保護，以減輕疼痛[5]。盡早開始患肢功能鍛煉，防止膝、踝關節強直和肌肉萎縮。同時，在外固定堅強牢固的情況下，早期下床，適當給骨折端以應力刺激，促進骨折愈合[6]。如骨折愈合過程順利，傷口愈合良好，上肢骨折康復時間最遲不超過4周，下肢骨折康復時間最遲不超過6周[7]。日常活動注意防跌倒、撞擊、不慌忙，防止再次骨折傷害。
3 討論
SMS是維持性血液透析尿毒癥患者很少見的嚴重慢性并發癥，國內報道較少，其主要特征是以身高明顯縮短伴骨痛、骨畸形、病理性骨折和皮膚瘙癢等癥狀的一組臨床綜合征[8]。目前認為腎性骨病和繼發性甲狀旁腺功能亢進是引起SMS的主要病因，近年來維持性血液透析患者繼發甲狀旁腺功能亢進的治療有了新進展[9]。
早在1980年美國Horensten等[10]報道了l 例血液透析9 年身高下降28 cm的特殊病例，并將該病例命名為SMS。由于SMS臨床病例較少，缺乏統計學分析依據，早期癥狀不明顯，不易引起足夠重視。維持性血液透析患者繼發甲狀旁腺功能亢進發病率高，積極控制PTH、血鈣、血磷水平可以有效預防及改善SMS癥狀。
本例患者經過一系列治療與護理工作，面部體征有所改善，顴骨回縮、牙齒間隙變窄、左尺橈骨中上段骨折及左股骨徑骨折愈合，可下地行走，但骨痛、步態緩慢、弓背、身高縮短仍存在。作為血液透析專科護士應在透析治療護理的同時，兼顧患者的骨折傷及手術傷口，合理用藥，全面評估并掌握患者病情預防并發癥發生，加強患者健康教育，與醫生協作共同管理好患者。
1 病例介紹
患者?女，31歲。因“尿毒癥，腎性高血壓，腎性貧血”于2008年入院開始維持性血液透析治療。患者采用碳酸氫鹽透析，使用合成聚酰胺膜透析器，膜表面積為1.6 m2，血流量為250～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min，透析液鈣離子濃度為1.25或1.50 mmoL/L，血管通路為左上肢動靜脈內瘺，透析時間4 h/次，透析頻率為血液透析2次/周，血液透析濾過1次/周，間斷行血液透析+血液灌流組合治療。患者3年前發現甲狀旁腺結節，查甲狀旁腺素（PTH）64.2 pmoL/L、血鈣2.81 mmoL/L、血磷1.86 mmol/L，彩色多普勒超聲及核素顯像示甲狀旁腺腺瘤，拒絕手術治療。之后復查相關指標提示PTH高達459.8 pmoL/L、血鈣、血磷增高明顯，給予鹽酸西那卡塞50 mg，1次/d口服；阿侖膦酸鈉70 mg，1次/周，口服；骨化三醇3 μg，2次/周，口服沖擊治療，效果不明顯。患者1年前出現行走時雙下肢無力，骨痛，步態緩慢，弓背明顯，身高縮短約9 cm，面部顴骨突出，牙齒稀疏。11個月前患者因蘆山地震驚慌，不慎摔倒后左尺橈骨中上段骨折，左股骨徑骨折，于9個月前行“左股骨徑閉合復位動力髖螺釘系統（DHS）內固定術”，手術過程順利。7個月前行右側甲狀旁腺瘤切除手術，發現甲狀腺右葉微小乳頭癌即行甲狀腺右葉及峽部切除，手術順利，PTH下降至25.72 pmoL/L，血鈣1.72 mmoL/L、血磷正常。現患者左尺橈骨中上段骨折及左股骨頸骨折兩處骨折已愈合，退縮人綜合征（SMS）部分體征已好轉，能脫離輪椅自行行走，面部顴骨突出回縮，牙齒間距縮小，身高無明顯回彈。
2 護理
2.1 血液透析護理
① 嚴格執行無菌操作原則。② 血管通路選擇，避開骨折包扎固定部位。穿刺可選范圍相對較小，保證穿刺一次成功，固定牢靠穩當，4 h透析血流量均維持在250～300 mL/min。治療過程中隨時觀察有無滲血、膠布松動、血腫等情況，并及時處理。③ 根據醫囑合理使用抗凝劑，評估傷口及皮膚黏膜有無出血癥狀。血鈣偏高時使用鈣濃度為1.25 mmol/L的透析液，選用低鈣透析液時特別注意低血壓、肌肉痙攣、心悸、胸悶發生，應予心電、血壓監護，及時記錄病情變化[1]。④ 治療過程中嚴密觀察病情變化及血液透析機運行情況，注意觀察機顯靜脈壓力及跨膜壓力變化，及時處理報警。⑤ 透析過程中使用氣墊床，定時幫助患者變換體位，避免壓瘡發生。
2.2 用藥指導
患者PTH、血鈣、血磷增高明顯，服用臨床新藥鹽酸西那卡塞50 mg，1次/d；阿侖膦酸鈉70 mg，1次/周，口服；骨化三醇沖擊療法。鹽酸西那卡塞是目前唯一被美國食品和藥物管理局批準用于人體的擬鈣劑[2]，能激活甲狀旁腺中的鈣受體，從而降低PTH的分泌。本品適用于進行透析的；慢性腎臟疾病患者的繼發性甲狀旁腺功能亢進，在降低PTH的同時不增加鈣磷水平。告知患者副作用，用藥過量可導致低鈣出現感覺異常、抽搐等，當有嚴重副作用出現時要及時告知醫務人員。服用阿侖膦酸鈉后30 min內及服藥后第1次進食前避免平臥。骨化三醇沖擊治療期間應定期檢測，根據檢測結果及時調整藥物劑量，一般沖擊治療中應每2～4周檢測血全段甲狀旁腺激素（iPTH）、鈣、磷濃度、堿性磷酸酶1次[3]。
2.3 心理護理
患者為年輕女性，病程長，加之合并面部畸形，骨折后活動困難，擔心愈后效果差，為此患者心理負擔重，自卑、焦慮、抑郁癥狀明顯。護士首先應保持愉快的情緒，熱情接待患者，以自己開朗、樂觀的情緒來影響患者，使其樹立戰勝疾病的信心[4]。建立良好的護患關系，以患者為中心，耐心講解病情，講解SMS的病因及治療，引導患者正確看待疾病，樂觀積極地配合治療。
2.4 健康教育
指導患者左股骨頸閉合復位DHS內固定術后，抬高患肢，保持功能位。注意觀察肢體有無腫脹，局部傷口有無感染，移動患者時注意對內固定部位托扶保護，以減輕疼痛[5]。盡早開始患肢功能鍛煉，防止膝、踝關節強直和肌肉萎縮。同時，在外固定堅強牢固的情況下，早期下床，適當給骨折端以應力刺激，促進骨折愈合[6]。如骨折愈合過程順利，傷口愈合良好，上肢骨折康復時間最遲不超過4周，下肢骨折康復時間最遲不超過6周[7]。日常活動注意防跌倒、撞擊、不慌忙，防止再次骨折傷害。
3 討論
SMS是維持性血液透析尿毒癥患者很少見的嚴重慢性并發癥，國內報道較少，其主要特征是以身高明顯縮短伴骨痛、骨畸形、病理性骨折和皮膚瘙癢等癥狀的一組臨床綜合征[8]。目前認為腎性骨病和繼發性甲狀旁腺功能亢進是引起SMS的主要病因，近年來維持性血液透析患者繼發甲狀旁腺功能亢進的治療有了新進展[9]。
早在1980年美國Horensten等[10]報道了l 例血液透析9 年身高下降28 cm的特殊病例，并將該病例命名為SMS。由于SMS臨床病例較少，缺乏統計學分析依據，早期癥狀不明顯，不易引起足夠重視。維持性血液透析患者繼發甲狀旁腺功能亢進發病率高，積極控制PTH、血鈣、血磷水平可以有效預防及改善SMS癥狀。
本例患者經過一系列治療與護理工作，面部體征有所改善，顴骨回縮、牙齒間隙變窄、左尺橈骨中上段骨折及左股骨徑骨折愈合，可下地行走，但骨痛、步態緩慢、弓背、身高縮短仍存在。作為血液透析專科護士應在透析治療護理的同時，兼顧患者的骨折傷及手術傷口，合理用藥，全面評估并掌握患者病情預防并發癥發生，加強患者健康教育，與醫生協作共同管理好患者。