引用本文： 劉春娟, 印義瓊, 覃清梅, 文曰, 寧寧. 改良自制便攜負壓封閉引流裝置應用于腸外瘺患者漏液管理及皮膚護理的效果評價. 華西醫學, 2015, 30(4): 740-742. doi: 10.7507/1002-0179.20150211 復制
腸外瘺患者的治療原則是早期引流、控制感染、改善局部血供及營養。如何有效控制和收集流出的腸液，使瘺口和周圍皮膚不受污染、刺激，是臨床處理腸外瘺的關鍵[1]。近年，采用封閉粘貼式恒力負壓吸引，可有效避免漏出液對瘺口周圍皮膚的刺激[2]，也可運用雙套管持續負壓沖洗取得促進腸瘺愈合的效果[3-4]，還有利用造口袋和吸痰管自制負壓吸引裝置保護瘺口周圍的皮膚[5]。在綜合各種腸外瘺處理方法基礎上，結合局部負壓在多種急、慢性創面治療中已取得的良好效果[6-7]，我們改良自制了便攜式低負壓封閉引流裝置，對腸外瘺患者滲液進行管理，不僅充分引流腸液還能有效保護瘺口周圍皮膚，且利于患者下床活動，效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年1月－2013年9月收治的腸外瘺患者。排除標準：合并有其他瘺管者，傷口有重要臟器及血管暴露，伴隨出血性疾病，生命體征不穩定，有感染性休克等重癥感染跡象者。共納入患者18例，其中男10例，女8例；年齡16～63歲，平均（58.2±15.8）歲；高位腸外瘺14例，低位腸外瘺4例。2012年7月前收治的12例患者為傳統治療組，采用傳統的中心負壓吸引開放式收集腸液，周圍皮膚涂擦氧化鋅軟膏；2012年7月以后收治的6例患者為便攜負壓封閉治療組，采用改良自制便攜負壓封閉引流裝置收集腸液，周圍皮膚外涂皮膚保護膜。
1.2 方法
1.2.1 傳統治療組的中心負壓開放引流法
采用開放腸瘺創面并持續低負壓吸引，采用吸引管接通墻式中心負壓裝置，調整負壓至-120～-80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），保持充分腹腔引流、減少腸液漏出對皮膚的損傷，外露所侵犯的皮膚及時用溫水清洗，并涂以氧化鋅軟膏保護，對瘺口采取勤換敷料、定期消毒的方式，防止感染發生[8-10]。見圖 1。
圖1
中心負壓開放引流法? ?圖 2便攜式負壓封閉引流法
1.2.2 便攜負壓封閉治療組的負壓封閉引流法
① 改良便攜負壓封閉引流裝置的制作：選擇親水纖維銀離子抗菌敷料（德國保赫曼公司，根據腸瘺創面選擇不同規格），防漏條（丹麥康樂保公司），皮膚保護膜、透明敷貼2張（美國3M公司），吸痰管（中國日月星塑膠公司），輸液器（中國事豐公司），便攜式防反流負壓引流瓶（中國康麗公司）。
② 改良便攜負壓封閉引流裝置的制作步驟及應用： A.清潔創面：選用生理鹽水或無菌注射用水清潔腸瘺瘺口及周圍皮膚。B.選擇抗菌敷料控制感染:根據瘺口創面大小將親水纖維銀離子抗菌敷料剪裁合適并緊貼創面。C.沿腸瘺創面縱軸分別在12點鐘方向放置剪去頭皮針后的靜脈輸液管（局部沖洗用），6點鐘方向放置負壓吸痰管（引流用），確定好安置位置后填塞濕紗布進行固定。D.在瘺口周圍皮膚上噴涂皮膚保護膜后用防漏條環繞一圈，并將2張透明敷貼剪一“ Y ”字形口后交叉貼于瘺口，輕輕按壓使之緊貼于皮膚和創面。E.待粘貼緊密后將便攜式防反流負壓引流瓶與吸痰管連接，并保持低負壓狀態。F.遇到吸引不暢時可以選擇生理鹽水連接12點鐘方向安置的輸液管路進行沖洗。見圖 2。
1.3 觀察指標
比較兩組患者在整個負壓引流治療期間皮膚保護及腸瘺滲液管理的療效。
在腸液引流通暢的前提下觀察患者腸外瘺口周圍皮膚有無紅腫、浸漬、破潰等并發癥并記錄瘺口周圍缺損組織愈合時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，行t'檢驗比較；計數資料因樣本量小于χ2檢驗最小樣本量標準，故采用直接描述法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組腸外瘺患者之間腸瘺愈合時間差異有統計學意義（t'=4.661，P＜0.001），便攜負壓封閉治療組患者周圍皮膚發生紅腫、浸漬、破潰均低于傳統治療組，見表 1。
表1
兩組不同負壓治療腸外瘺患者瘺口周圍皮膚并發癥情況比較
3 討論
長期以來，腸瘺患者的治療和局部創面處理困擾著臨床，在腸外瘺的保守治療中，有效的消化液引流和瘺口周圍皮膚的處理是一個極大挑戰[2]。腸外瘺產生大量刺激性的消化液、膿液、糞渣需要及時引流，臨床上常采用中心負壓進行開放式吸引，需要24 h持續引流，不僅耗費大量的人力且患者活動受限，只能臥床休息無法下床活動，還常出現瘺口周圍皮膚紅腫、浸漬、破潰等刺激性皮炎癥狀。
若在引流過程中使用雙套管引流瘺液[4]，雖較開放式中心負壓吸引管固定效果有所改進，但仍存在發生移位的風險，且不能控制腸液滲漏的問題，不僅污染患者被服降低生活質量，具有腐蝕性的消化液長期接觸瘺口周圍皮膚還易導致局部皮膚浸漬、破潰經久不愈等缺點。雖有報道將造口袋外套于負壓吸痰管周邊收集滲漏腸液[5]，但卻無負壓封閉引流起到的減輕組織水腫，使局部毛細血管的后負荷減輕，從而增加局部的血流及組織灌注，提升組織內氧張力，直接抑制細菌定植[11]和利于內皮細胞的快速遷移并激發更高的血管化反應[12] 、內皮細胞的遷移及增生表型的轉化，達到一種通過加速血管化來促進創面愈合重要機制[13]的良好效果。
本研究表明，運用改良自制便攜負壓封閉引流裝置對腸外瘺患者進行漏液管理，不僅有效降低傳統中心負壓引流創面開放、腸液浸漬周圍皮膚的風險，而且也解決患者下床活動受限問題，同時也彌補了雙套管負壓引流管腔狹小影響引流效果的缺陷。患者腸瘺愈合時間明顯縮短（P＜0.05），瘺口周圍皮膚發生紅腫、浸漬、破潰等刺激性皮炎癥狀顯著降低。雖然本研究病例樣本數量有限，但為將來進行大樣本前瞻性研究奠定了一定基礎。
改良自制便攜負壓封閉引流裝置的應用，彌補了近年腸外瘺臨床護理方案[1-5]的各種不足，不僅取材容易，較之進口負壓封閉裝置價廉實惠，易于患者接受；且便攜性大大增加，改良后的自制負壓封閉引流固定穩妥、小巧便攜，不影響患者活動，減輕腸瘺患者持續中心負壓吸引只能長期臥床的不便；負壓引流瓶壓力范圍在0～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）安全[14]；負壓引流在降低腸液滲漏風險的同時，不僅可保持患者局部的清潔衛生，減少異味帶來的不良感受，更重要的是改善了腸瘺創面血流微循環，為促進其愈合帶來了契機；且應用親水纖維銀離子敷料可長時間保持抗菌效果控制感染，解決局部使用抗生素沖洗導致內環境紊亂、菌群失調、多重耐藥的臨床難題。但應注意及時觀察患者局部創面敷料有無滲漏，如有腸液外滲或防漏條已變白發泡則應及時更換，防止周圍皮膚浸漬；觀察封閉負壓引流效果，及時傾倒引流瓶內液體，引流不暢時進行沖洗；若透明敷貼破損漏氣應及時更換加固，確保負壓引流效果；每次局部進行負壓封閉治療不應超過7 d，尤應嚴格遵照親水纖維銀離子敷料的最長使用期和創面清潔液和沖洗液要求，以免影響抗菌效果。
腸外瘺患者的治療原則是早期引流、控制感染、改善局部血供及營養。如何有效控制和收集流出的腸液，使瘺口和周圍皮膚不受污染、刺激，是臨床處理腸外瘺的關鍵[1]。近年，采用封閉粘貼式恒力負壓吸引，可有效避免漏出液對瘺口周圍皮膚的刺激[2]，也可運用雙套管持續負壓沖洗取得促進腸瘺愈合的效果[3-4]，還有利用造口袋和吸痰管自制負壓吸引裝置保護瘺口周圍的皮膚[5]。在綜合各種腸外瘺處理方法基礎上，結合局部負壓在多種急、慢性創面治療中已取得的良好效果[6-7]，我們改良自制了便攜式低負壓封閉引流裝置，對腸外瘺患者滲液進行管理，不僅充分引流腸液還能有效保護瘺口周圍皮膚，且利于患者下床活動，效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年1月－2013年9月收治的腸外瘺患者。排除標準：合并有其他瘺管者，傷口有重要臟器及血管暴露，伴隨出血性疾病，生命體征不穩定，有感染性休克等重癥感染跡象者。共納入患者18例，其中男10例，女8例；年齡16～63歲，平均（58.2±15.8）歲；高位腸外瘺14例，低位腸外瘺4例。2012年7月前收治的12例患者為傳統治療組，采用傳統的中心負壓吸引開放式收集腸液，周圍皮膚涂擦氧化鋅軟膏；2012年7月以后收治的6例患者為便攜負壓封閉治療組，采用改良自制便攜負壓封閉引流裝置收集腸液，周圍皮膚外涂皮膚保護膜。
1.2 方法
1.2.1 傳統治療組的中心負壓開放引流法
采用開放腸瘺創面并持續低負壓吸引，采用吸引管接通墻式中心負壓裝置，調整負壓至-120～-80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），保持充分腹腔引流、減少腸液漏出對皮膚的損傷，外露所侵犯的皮膚及時用溫水清洗，并涂以氧化鋅軟膏保護，對瘺口采取勤換敷料、定期消毒的方式，防止感染發生[8-10]。見圖 1。
圖1
中心負壓開放引流法? ?圖 2便攜式負壓封閉引流法
1.2.2 便攜負壓封閉治療組的負壓封閉引流法
① 改良便攜負壓封閉引流裝置的制作：選擇親水纖維銀離子抗菌敷料（德國保赫曼公司，根據腸瘺創面選擇不同規格），防漏條（丹麥康樂保公司），皮膚保護膜、透明敷貼2張（美國3M公司），吸痰管（中國日月星塑膠公司），輸液器（中國事豐公司），便攜式防反流負壓引流瓶（中國康麗公司）。
② 改良便攜負壓封閉引流裝置的制作步驟及應用： A.清潔創面：選用生理鹽水或無菌注射用水清潔腸瘺瘺口及周圍皮膚。B.選擇抗菌敷料控制感染:根據瘺口創面大小將親水纖維銀離子抗菌敷料剪裁合適并緊貼創面。C.沿腸瘺創面縱軸分別在12點鐘方向放置剪去頭皮針后的靜脈輸液管（局部沖洗用），6點鐘方向放置負壓吸痰管（引流用），確定好安置位置后填塞濕紗布進行固定。D.在瘺口周圍皮膚上噴涂皮膚保護膜后用防漏條環繞一圈，并將2張透明敷貼剪一“ Y ”字形口后交叉貼于瘺口，輕輕按壓使之緊貼于皮膚和創面。E.待粘貼緊密后將便攜式防反流負壓引流瓶與吸痰管連接，并保持低負壓狀態。F.遇到吸引不暢時可以選擇生理鹽水連接12點鐘方向安置的輸液管路進行沖洗。見圖 2。
1.3 觀察指標
比較兩組患者在整個負壓引流治療期間皮膚保護及腸瘺滲液管理的療效。
在腸液引流通暢的前提下觀察患者腸外瘺口周圍皮膚有無紅腫、浸漬、破潰等并發癥并記錄瘺口周圍缺損組織愈合時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，行t'檢驗比較；計數資料因樣本量小于χ2檢驗最小樣本量標準，故采用直接描述法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組腸外瘺患者之間腸瘺愈合時間差異有統計學意義（t'=4.661，P＜0.001），便攜負壓封閉治療組患者周圍皮膚發生紅腫、浸漬、破潰均低于傳統治療組，見表 1。
表1
兩組不同負壓治療腸外瘺患者瘺口周圍皮膚并發癥情況比較
3 討論
長期以來，腸瘺患者的治療和局部創面處理困擾著臨床，在腸外瘺的保守治療中，有效的消化液引流和瘺口周圍皮膚的處理是一個極大挑戰[2]。腸外瘺產生大量刺激性的消化液、膿液、糞渣需要及時引流，臨床上常采用中心負壓進行開放式吸引，需要24 h持續引流，不僅耗費大量的人力且患者活動受限，只能臥床休息無法下床活動，還常出現瘺口周圍皮膚紅腫、浸漬、破潰等刺激性皮炎癥狀。
若在引流過程中使用雙套管引流瘺液[4]，雖較開放式中心負壓吸引管固定效果有所改進，但仍存在發生移位的風險，且不能控制腸液滲漏的問題，不僅污染患者被服降低生活質量，具有腐蝕性的消化液長期接觸瘺口周圍皮膚還易導致局部皮膚浸漬、破潰經久不愈等缺點。雖有報道將造口袋外套于負壓吸痰管周邊收集滲漏腸液[5]，但卻無負壓封閉引流起到的減輕組織水腫，使局部毛細血管的后負荷減輕，從而增加局部的血流及組織灌注，提升組織內氧張力，直接抑制細菌定植[11]和利于內皮細胞的快速遷移并激發更高的血管化反應[12] 、內皮細胞的遷移及增生表型的轉化，達到一種通過加速血管化來促進創面愈合重要機制[13]的良好效果。
本研究表明，運用改良自制便攜負壓封閉引流裝置對腸外瘺患者進行漏液管理，不僅有效降低傳統中心負壓引流創面開放、腸液浸漬周圍皮膚的風險，而且也解決患者下床活動受限問題，同時也彌補了雙套管負壓引流管腔狹小影響引流效果的缺陷。患者腸瘺愈合時間明顯縮短（P＜0.05），瘺口周圍皮膚發生紅腫、浸漬、破潰等刺激性皮炎癥狀顯著降低。雖然本研究病例樣本數量有限，但為將來進行大樣本前瞻性研究奠定了一定基礎。
改良自制便攜負壓封閉引流裝置的應用，彌補了近年腸外瘺臨床護理方案[1-5]的各種不足，不僅取材容易，較之進口負壓封閉裝置價廉實惠，易于患者接受；且便攜性大大增加，改良后的自制負壓封閉引流固定穩妥、小巧便攜，不影響患者活動，減輕腸瘺患者持續中心負壓吸引只能長期臥床的不便；負壓引流瓶壓力范圍在0～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）安全[14]；負壓引流在降低腸液滲漏風險的同時，不僅可保持患者局部的清潔衛生，減少異味帶來的不良感受，更重要的是改善了腸瘺創面血流微循環，為促進其愈合帶來了契機；且應用親水纖維銀離子敷料可長時間保持抗菌效果控制感染，解決局部使用抗生素沖洗導致內環境紊亂、菌群失調、多重耐藥的臨床難題。但應注意及時觀察患者局部創面敷料有無滲漏，如有腸液外滲或防漏條已變白發泡則應及時更換，防止周圍皮膚浸漬；觀察封閉負壓引流效果，及時傾倒引流瓶內液體，引流不暢時進行沖洗；若透明敷貼破損漏氣應及時更換加固，確保負壓引流效果；每次局部進行負壓封閉治療不應超過7 d，尤應嚴格遵照親水纖維銀離子敷料的最長使用期和創面清潔液和沖洗液要求，以免影響抗菌效果。
