引用本文： 賀小蘭, 徐英, 游桂英. 心臟再同步化治療術后患者生存質量及心理狀況的調查研究. 華西醫學, 2015, 30(4): 732-735. doi: 10.7507/1002-0179.20150209 復制
心臟再同步治療（CRT）在慢性心力衰竭的治療中具有十分重要的地位，主要用于糾正由于傳導阻滯而導致的心臟機械收縮不同步。在最佳藥物治療的基礎上，對有適應證的患者植入心臟再同步化治療起搏器/除顫器（CRTP/CRTD）不僅可改善癥狀，提高生活質量，減少心力衰竭事件和再住院率，且可降低死亡率。部分患者術后心臟功能、活動耐量恢復不明顯，加之高昂的安置費用，使其產生焦慮、恐懼心理，因此應高度重視CRT術后患者的生存質量（QOL）。
美國醫學結局研究的健康調查簡表（MOS SF-36）是可用于正常人群、慢性疾病和臨床各種干預措施療效評價的常用量表[1-2]，而臨床癥狀自評量表（SCL-90）常被精神科用為心理咨詢量表，反映壓抑、焦慮和驚恐等心理癥狀，內容豐富，能準確評估患者自覺癥狀特點及嚴重程度[2]。本研究通過觀察CRT術后患者QOL的現狀、心理狀況及影響因素，為改善該類患者術后生活質量尋找有效方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年1月－2014年1月在我院心臟內科植入CRTP/CRTD的患者42例。參照“2010年歐洲心臟病學會心力衰竭器械治療指南”[3]，所有納入患者符合植入指征。對照組為同期正常人群42例。
1.2 調查方法
所有納入研究的患者均簽署知情同意書。由培訓后的研究者發放問卷調查表給調查對象，由被調查者逐項填寫問卷，同時給予必要的指導。被調查者由于文化程度低不能完成自評時，可由研究者代為填寫。問卷當場收回，并對其完整性進行檢查。
1.3 問卷內容
問卷分為3個部分。第1部分為調查對象的基本資料，包括年齡、性別、職業、學歷、婚姻、病程、是否放電、術后心電圖QRS波間期是否縮短。第2部分采用MOS SF-36量表[4]，該量表共36題，前2個獨立分析的問題條目評價個體關于自身QOL、自身健康狀況的總體主觀感受，后面的問題由軀體、心理和社會健康3個領域構成。每個問題2～6個備選答案。每項計0～5分。統計量表中所有項目的得分，其和即為QOL總分，總分越高QOL越高。
第3部分采用SCL-90量表[4-5]，該共90項10個大類，每類反映受檢者的一方面情況，包括軀體化、強迫癥、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性和其他。總分≥160分，提示陽性癥狀；陽性項目≥43個，提示有問題。本調查選取其中的軀體化、抑郁、焦慮和恐懼4個維度進行調查分析。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件進行數據統計學處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用非參數檢驗；采用多重線性回歸模型分析CRT術后患者QOL及心理狀況評分影響因素，將SF-36和SCL-90評分分別設置為因變量，性別（1=男，2=女）、年齡（1≤50歲，2≥50歲）、職業（1=腦力勞動者，2=體力勞動者）、學歷（1=本科以下，2=本科及以上）、婚姻（1=有配偶，2=無配偶）、病程（1≤3年，2≥3年）、活動耐量是否提高（1=否，2=是）作為自變量分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料及人口學特征
本次調查共發放問卷84份，實際收回84份，有效率為100%。男72例，女12例；年齡＜50歲51例，≥50歲33例；腦力勞動者31例，體力勞動者53例；本科以下學歷54例，本科及以上學歷30例；有配偶者61例，無配偶者23例；CRT組病程≤3年33例，＞3年9例；CRT組活動耐量提高32例，未提高10例。兩組人口學特征見表 1。
表1
CRT組與對照組人口學特征（n=42，例）
2.2 CRT術后患者與正常人QOL及心理狀況評分
CRT術后患者QOL的軀體、心理和社會健康評分及總評分（SF-36量表）均明顯低于正常人群，差異有統計學意義（P＜0.001），見表 2。同時，CRT術后患者心理狀況（SCL-90量表）評分明顯低于正常人群（P＜0.001），且軀體化、抑郁、焦慮和恐懼4個維度組間差異均有統計學意義（P＜0.001），見表 3。
表2
CRT術后患者與正常人群QOL評分比較（n=42，
表3
CRT術后患者與正常人群心理狀況評分比較（n=42，2.3 CRT術后患者QOL及心理狀況評分影響因素的回歸分析
CRT術后患者中影響QOL評分的因素為病程及是否活動耐量有提升，與年齡、性別、職業、學歷和婚姻無關（P＞0.05）；影響心理狀況評分的因素為婚姻、病程及是否活動耐量有提升，與其他因素無關（P＞0.05）。見表 4、5。
表4
CRT術后患者SF-36得分影響因素分析
表5
CRT術后患者SCL-90得分影響因素分析
3 討論
慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，發病率高，死亡率高。盡管其藥物治療取得了很大進展，但仍有很多患者療效不佳。CRTP/CRTD是慢性心力衰竭治療的一大飛躍。通過雙室起搏提高心室收縮的協調性，從而減緩、逆轉或終止心臟重構，改善心功能，提高生活質量，降低病死率[6]。然而，按目前指南標準篩選CRT患者，約20%～30%的患者臨床癥狀無改善甚至惡化，應用客觀參數超聲指標評價無效應率甚至40%～50%[7]。加之高昂的安置費用，使其產生焦慮、恐懼心理，從而影響QOL，因此有效評估CRT術后患者的QOL評分及心理狀況評分，分析影響因素，可以一定程度地指導臨床實踐，提高患者的生存水平。
本研究結果顯示CRT術后患者QOL評分比正常人明顯降低，同時心理狀況評分也較正常人明顯增高，說明CRT患者普遍存在心理障礙，以軀體形式、焦慮、抑郁及恐懼為主，疼痛與基礎疾病癥狀結合，從而影響生活質量。因此臨床護理過程中，護理人員除關注CRT術后常規外，應重視患者心理狀況，并實施合理的心理護理，從而提高CRT患者的生活質量。
本研究顯示病程長、活動耐量未提高的CRT患者，QOL評分明顯下降，表明具有較長病程的患者也同時具有較高的心理障礙發生率，因此對于病程長的患者需要加強心理護理。此外，我們還發現家屬也是影響患者心理狀況的重要因素。家屬也應當多鼓勵患者，對改善生活質量、緩解心理障礙具有一定的效果，這提示我們做好家屬的健康宣教也同樣有助于改善患者的心理障礙及自理能力。因此，護理人員對患者信息的全面掌握給予針對性的干預、對家屬的有效培訓都有助于提高患者生活質量。
心理護理作為整體護理的核心部分，不僅是優質護理服務中人性化護理的本質體現，而且也是患者身心健康的需要[8-11]。已有研究認為，護士應該把心理護理工作貫穿于臨床護理全過程[11]。隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，心理治療及護理對疾病的預防及治療中的作用日益受到重視。心力衰竭患者存在不同程度的焦慮、抑郁心理障礙。研究顯示，紐約心臟病協會心功能分級心功能與焦慮、抑郁的程度密切相關[12]，影響著心力衰竭患者的生活質量[13]。對心力衰竭患者的治療是一個極為復雜的過程，合理的心理護理措施不但可以有效改善心力衰竭合并抑郁、焦慮的癥狀，而且可以改善患者的心力衰竭程度[14]，降低復發率，增強治療效果[15]。所以，給予心力衰竭患者全面的支持性心理護理具有重要作用，可作為臨床輔助治療之一[16]。
綜上所述，本研究結果顯示，CRT術后患者的生活質量評分整體低于正常人，因此在日常護理工作中，護士應加強對患者及家屬疾病知識的健康宣教，強調堅持長期、正規質量的護理及指導相關藥物和飲食的重要性，提高患者自理能力，給予心理支持，從而達到提到生活質量的目的。
心臟再同步治療（CRT）在慢性心力衰竭的治療中具有十分重要的地位，主要用于糾正由于傳導阻滯而導致的心臟機械收縮不同步。在最佳藥物治療的基礎上，對有適應證的患者植入心臟再同步化治療起搏器/除顫器（CRTP/CRTD）不僅可改善癥狀，提高生活質量，減少心力衰竭事件和再住院率，且可降低死亡率。部分患者術后心臟功能、活動耐量恢復不明顯，加之高昂的安置費用，使其產生焦慮、恐懼心理，因此應高度重視CRT術后患者的生存質量（QOL）。
美國醫學結局研究的健康調查簡表（MOS SF-36）是可用于正常人群、慢性疾病和臨床各種干預措施療效評價的常用量表[1-2]，而臨床癥狀自評量表（SCL-90）常被精神科用為心理咨詢量表，反映壓抑、焦慮和驚恐等心理癥狀，內容豐富，能準確評估患者自覺癥狀特點及嚴重程度[2]。本研究通過觀察CRT術后患者QOL的現狀、心理狀況及影響因素，為改善該類患者術后生活質量尋找有效方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年1月－2014年1月在我院心臟內科植入CRTP/CRTD的患者42例。參照“2010年歐洲心臟病學會心力衰竭器械治療指南”[3]，所有納入患者符合植入指征。對照組為同期正常人群42例。
1.2 調查方法
所有納入研究的患者均簽署知情同意書。由培訓后的研究者發放問卷調查表給調查對象，由被調查者逐項填寫問卷，同時給予必要的指導。被調查者由于文化程度低不能完成自評時，可由研究者代為填寫。問卷當場收回，并對其完整性進行檢查。
1.3 問卷內容
問卷分為3個部分。第1部分為調查對象的基本資料，包括年齡、性別、職業、學歷、婚姻、病程、是否放電、術后心電圖QRS波間期是否縮短。第2部分采用MOS SF-36量表[4]，該量表共36題，前2個獨立分析的問題條目評價個體關于自身QOL、自身健康狀況的總體主觀感受，后面的問題由軀體、心理和社會健康3個領域構成。每個問題2～6個備選答案。每項計0～5分。統計量表中所有項目的得分，其和即為QOL總分，總分越高QOL越高。
第3部分采用SCL-90量表[4-5]，該共90項10個大類，每類反映受檢者的一方面情況，包括軀體化、強迫癥、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性和其他。總分≥160分，提示陽性癥狀；陽性項目≥43個，提示有問題。本調查選取其中的軀體化、抑郁、焦慮和恐懼4個維度進行調查分析。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件進行數據統計學處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用非參數檢驗；采用多重線性回歸模型分析CRT術后患者QOL及心理狀況評分影響因素，將SF-36和SCL-90評分分別設置為因變量，性別（1=男，2=女）、年齡（1≤50歲，2≥50歲）、職業（1=腦力勞動者，2=體力勞動者）、學歷（1=本科以下，2=本科及以上）、婚姻（1=有配偶，2=無配偶）、病程（1≤3年，2≥3年）、活動耐量是否提高（1=否，2=是）作為自變量分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料及人口學特征
本次調查共發放問卷84份，實際收回84份，有效率為100%。男72例，女12例；年齡＜50歲51例，≥50歲33例；腦力勞動者31例，體力勞動者53例；本科以下學歷54例，本科及以上學歷30例；有配偶者61例，無配偶者23例；CRT組病程≤3年33例，＞3年9例；CRT組活動耐量提高32例，未提高10例。兩組人口學特征見表 1。
表1
CRT組與對照組人口學特征（n=42，例）
2.2 CRT術后患者與正常人QOL及心理狀況評分
CRT術后患者QOL的軀體、心理和社會健康評分及總評分（SF-36量表）均明顯低于正常人群，差異有統計學意義（P＜0.001），見表 2。同時，CRT術后患者心理狀況（SCL-90量表）評分明顯低于正常人群（P＜0.001），且軀體化、抑郁、焦慮和恐懼4個維度組間差異均有統計學意義（P＜0.001），見表 3。
表2
CRT術后患者與正常人群QOL評分比較（n=42，
表3
CRT術后患者與正常人群心理狀況評分比較（n=42，2.3 CRT術后患者QOL及心理狀況評分影響因素的回歸分析
CRT術后患者中影響QOL評分的因素為病程及是否活動耐量有提升，與年齡、性別、職業、學歷和婚姻無關（P＞0.05）；影響心理狀況評分的因素為婚姻、病程及是否活動耐量有提升，與其他因素無關（P＞0.05）。見表 4、5。
表4
CRT術后患者SF-36得分影響因素分析
表5
CRT術后患者SCL-90得分影響因素分析
3 討論
慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，發病率高，死亡率高。盡管其藥物治療取得了很大進展，但仍有很多患者療效不佳。CRTP/CRTD是慢性心力衰竭治療的一大飛躍。通過雙室起搏提高心室收縮的協調性，從而減緩、逆轉或終止心臟重構，改善心功能，提高生活質量，降低病死率[6]。然而，按目前指南標準篩選CRT患者，約20%～30%的患者臨床癥狀無改善甚至惡化，應用客觀參數超聲指標評價無效應率甚至40%～50%[7]。加之高昂的安置費用，使其產生焦慮、恐懼心理，從而影響QOL，因此有效評估CRT術后患者的QOL評分及心理狀況評分，分析影響因素，可以一定程度地指導臨床實踐，提高患者的生存水平。
本研究結果顯示CRT術后患者QOL評分比正常人明顯降低，同時心理狀況評分也較正常人明顯增高，說明CRT患者普遍存在心理障礙，以軀體形式、焦慮、抑郁及恐懼為主，疼痛與基礎疾病癥狀結合，從而影響生活質量。因此臨床護理過程中，護理人員除關注CRT術后常規外，應重視患者心理狀況，并實施合理的心理護理，從而提高CRT患者的生活質量。
本研究顯示病程長、活動耐量未提高的CRT患者，QOL評分明顯下降，表明具有較長病程的患者也同時具有較高的心理障礙發生率，因此對于病程長的患者需要加強心理護理。此外，我們還發現家屬也是影響患者心理狀況的重要因素。家屬也應當多鼓勵患者，對改善生活質量、緩解心理障礙具有一定的效果，這提示我們做好家屬的健康宣教也同樣有助于改善患者的心理障礙及自理能力。因此，護理人員對患者信息的全面掌握給予針對性的干預、對家屬的有效培訓都有助于提高患者生活質量。
心理護理作為整體護理的核心部分，不僅是優質護理服務中人性化護理的本質體現，而且也是患者身心健康的需要[8-11]。已有研究認為，護士應該把心理護理工作貫穿于臨床護理全過程[11]。隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，心理治療及護理對疾病的預防及治療中的作用日益受到重視。心力衰竭患者存在不同程度的焦慮、抑郁心理障礙。研究顯示，紐約心臟病協會心功能分級心功能與焦慮、抑郁的程度密切相關[12]，影響著心力衰竭患者的生活質量[13]。對心力衰竭患者的治療是一個極為復雜的過程，合理的心理護理措施不但可以有效改善心力衰竭合并抑郁、焦慮的癥狀，而且可以改善患者的心力衰竭程度[14]，降低復發率，增強治療效果[15]。所以，給予心力衰竭患者全面的支持性心理護理具有重要作用，可作為臨床輔助治療之一[16]。
綜上所述，本研究結果顯示，CRT術后患者的生活質量評分整體低于正常人，因此在日常護理工作中，護士應加強對患者及家屬疾病知識的健康宣教，強調堅持長期、正規質量的護理及指導相關藥物和飲食的重要性，提高患者自理能力，給予心理支持，從而達到提到生活質量的目的。
