引用本文： 陳曉麗, 鄭虹, 朱向蘭, 代維. 鼻腔鼻咽部的淋巴結外Rosai-Dorfman病的診治分析. 華西醫學, 2015, 30(4): 696-699. doi: 10.7507/1002-0179.20150199 復制
Rosai-Dorfman病（RDD），又稱竇組織細胞增生伴巨大淋巴結病，是一種相對少見的、病因不明的疾病，常累及淋巴結，淋巴結外病變少見[1-3]。這種病的臨床特點多表現為無痛性頸淋巴結腫大、高熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快和γ球蛋白增高。由于淋巴結外RDD的臨床表現因病變部位而異，且組織形態學特征不明顯或有其他伴隨病變干擾，易誤診或漏診。我科從2009年－2013年共收治4例淋巴結外RDD，均經病理檢查證實，現結合病例特點就其臨床表現、診斷、治療及預后進行報道。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性納入2009年11月－2013年8月就診于四川大學華西醫院耳鼻咽喉-頭頸外科的淋巴結外RDD患者4例，其中1例已個案報道[4]。納入的4例患者病變部位主要在鼻腔及鼻咽部，均接受手術治療，術后病理檢查確診為RDD。其中男2例，女2例；年齡35～61歲。
1.2 治療方法
患者均在我科行相關部位腫瘤切除術，其中3例行鼻內鏡下鼻腔或鼻咽部腫瘤切除術，1例累及咽旁間隙、顱底的患者行下頜骨劈開顱底腫瘤切除術。術后病理組織標本行蘇木精-伊紅（HE）染色及免疫組織化學檢查。術后予抗生素預防感染及對癥支持治療，未接受激素及放射治療（放療）、化學治療（化療）等特殊治療。
2 結果
2.1 臨床及病理資料
患者臨床資料見表 1。4例患者中3例為結外型，即病變僅累及淋巴結之外的組織；1例為混合型，即病變同時累及淋巴結及淋巴結之外的組織。臨床表現無特異性，以病變部位堵塞癥狀為主，均無低熱、體質量下降等癥狀。2例累及鼻腔患者主要表現為鼻塞；1例累及右側鼻咽部主要表現為涕中帶血、耳悶、鼻塞；1例累及右側咽旁間隙、右側顱底及右側頸淋巴結主要表現為耳悶、耳鳴。病程中除累及右側鼻咽部的患者外，其余3例曾有相同部位手術史，其中1例35歲男性患者曾在我院行手術治療，術后診斷為“鼻硬結病”；1例45歲女性患者曾在上海某三級甲等醫院行手術治療，術后病理檢查結果提示：炎性增生病變，纖維增生，局部泡沫細胞堆積。4例患者術后病理檢查HE染色示：增生的組織細胞體積大，并見淋巴細胞“包入”（圖 1）；免疫組織化學檢查示：S-100（+）、CD68（+）、CD1a（-）（圖 2）；抗酸染色（-）；Warthin-Starry染色未查見鼻硬結桿菌。
表1
4例RDD患者的臨床資料
2.2 治療及效果
4例患者均單純接受手術完整切除病變，術后予頭孢呋辛預防感染3 d，對癥支持治療，未接受激素、放療及化療等其他治療。術后患者定期隨訪，根據患者病變累及部位，選擇行鼻內鏡或者影像學檢查，觀察局部有無復發。患者資料及治療效果見表 1，典型患者手術前后影像學圖片見圖 3、4。
3 討論
Rosai和Dorfman于1969年首次報道了一種起源不明，但具有明顯病理特征的組織細胞增生、并見淋巴細胞“包入”的病變，命名為Rosai-Dorfman病，并認為該病是良性的自限性疾病[1]。該病罕見，有文獻報道的不足1 000例，多以個案報道或綜述為主，目前仍無統一有效的臨床診斷及治療方案。該病可發生于任何年齡組，以年輕人為主，男性稍多于女性（約為58%），非洲人多見[5]。該病的病因尚不清楚，目前有2種理論，一是可能與感染有關，如Epstein-Bavv病毒、人類皰疹病毒6型等病毒感染；二是可能與免疫功能障礙有關[6-7]，但均無確切的證據證明。近來有部分個案報道同一患者同時患有鼻硬結病及RDD，但發生在不同的部位；Kumari[8]首次報道了 1例病理診斷證實在同一部位鼻硬結病與RDD同時存在的患者，因此懷疑鼻硬結病可能是該病的病因或者是疾病的某個階段。本組中例1患者病程中曾在同一部位接受手術治療，術后病理診斷為“鼻硬結病”，雖是同一部位，但不同時發生，且例數太少，需更多的研究。
該病根據病變累及范圍分為淋巴結型、結外型和混合型（同時累及淋巴結和結外器官），以淋巴結型多見；結外型次之，約占28%～43%，包括皮膚、眼眶、眼瞼、上呼吸道、鼻中隔、鼻竇、骨組織、腎臟、甲狀腺、小腸和睪丸等處[9-11]，目前認為在結外型中以累及頭頸部最常見[12]，其中累及鼻腔最多，其次是鼻咽部及鼻竇，聲門下及耳部極罕見，僅有個別報道。
該病的臨床表現決定于病變累及的部位及病變大小：累及頸部，主要表現為無痛性頸部包塊；累及鼻腔，主要表現為鼻塞，本組4例患者均有鼻塞癥狀；累及鼻咽部及鼻竇，可表現為偶有涕中帶血，本組2例患者有該癥狀；累及喉部及耳部罕見，主要表現為呼吸困難及聽力下降等。有文獻報道的其他常見的臨床表現及實驗室檢查有：無痛性頸淋巴結增大、發熱、白細胞增多、貧血、高γ球蛋白血癥、紅細胞沉降率增快、體質量減輕等，本組4例患者均無發熱、體質量減輕等表現，實驗室檢查也無特殊發現。
對該病的影像學檢查，有報道稱該病變呈現良惡性交界性影像學表現，報道同時指出該病病灶組織內部自由水含量較少，故MRI掃描T2加權像呈現特征性的等、略短T2信號，對病變鑒別診斷有一定意義[13]。本組患者只有1例術前行MRI檢查，未發現特征性表現。由于病例數太少，還需要對該病的影像學表現行更多跟蹤研究。
該病的病理特征是：增生的組織細胞體積大，呈多邊形、圓形或卵圓形，細胞膜較薄，細胞質豐富，含豐富嗜酸性細胞質，內含被吞噬的淋巴細胞。免疫組織化學檢查：組織細胞CD68（+）、S-100（+）、CD1a（-）為其特征性表現。
由于該病的臨床表現、實驗室及影像學檢查無明顯特異性，主要依靠病理檢查及免疫組織化學檢查確診，因此在耳鼻咽喉頭頸部腫物的診斷中，RDD極易誤診。主要應與鼻硬結病、嗜酸性肉芽腫、淋巴瘤、良性和惡性的纖維組織細胞瘤等疾病鑒別。本組4例病理表現及免疫組織化學檢查組織細胞CD68（+）、S-100（+）、CD1a（-）均符合該病診斷。在活體組織檢查中發現淋巴細胞“包入”（即emperipolesis現象），以及免疫組織化學檢查CD68（+）、S-100（+）、CD1a（-），應考慮RDD病可能。
對于該病的預后目前尚無統一認識，Rosai等[1]認為該病是良性的自限性疾病，但近來該病復發及死亡的病例報道逐漸增多[14]。目前尚無推薦的統一有效的治療方案，各種治療方法也無明顯優勢，主要的方法包括外科手術治療、類固醇激素、二氧化碳激光治療、放療和化療及各種方式聯合治療。有報道稱手術治療作為第一次治療方案，若完整切除病變，即使是有顱內累及的病例也不會復發。在外科治療方式中Chen等[14]指出鼻內鏡手術可能是治療該病的一個很好的選擇。本組4例中3例采用鼻內鏡手術，完整切除病變組織，未聯合使用激素、放療、化療等其他治療，隨訪28～45個月無復發。但因隨訪時間尚短，其療效及預后尚需繼續觀察。
綜上所述，RDD是一病因、預后不明的疾病，由于該病結外型中累及頭頸部較多，而臨床癥狀、實驗室及影像學檢查均無特異性，只能依靠病理檢查確診，因此極易誤診，在臨床診斷中應注意鑒別，若病理檢查發現淋巴細胞“包入”（即emperipolesis現象），應警惕RDD的可能，并行免疫組織化學檢查進一步確診。該病目前尚無公認的治療方案，對影響該病惡化進展及復發的因素也知之甚少，手術治療是目前較為成功的治療方式；在保證完全切除病變的前提下，微創手術是首選。
Rosai-Dorfman病（RDD），又稱竇組織細胞增生伴巨大淋巴結病，是一種相對少見的、病因不明的疾病，常累及淋巴結，淋巴結外病變少見[1-3]。這種病的臨床特點多表現為無痛性頸淋巴結腫大、高熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快和γ球蛋白增高。由于淋巴結外RDD的臨床表現因病變部位而異，且組織形態學特征不明顯或有其他伴隨病變干擾，易誤診或漏診。我科從2009年－2013年共收治4例淋巴結外RDD，均經病理檢查證實，現結合病例特點就其臨床表現、診斷、治療及預后進行報道。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性納入2009年11月－2013年8月就診于四川大學華西醫院耳鼻咽喉-頭頸外科的淋巴結外RDD患者4例，其中1例已個案報道[4]。納入的4例患者病變部位主要在鼻腔及鼻咽部，均接受手術治療，術后病理檢查確診為RDD。其中男2例，女2例；年齡35～61歲。
1.2 治療方法
患者均在我科行相關部位腫瘤切除術，其中3例行鼻內鏡下鼻腔或鼻咽部腫瘤切除術，1例累及咽旁間隙、顱底的患者行下頜骨劈開顱底腫瘤切除術。術后病理組織標本行蘇木精-伊紅（HE）染色及免疫組織化學檢查。術后予抗生素預防感染及對癥支持治療，未接受激素及放射治療（放療）、化學治療（化療）等特殊治療。
2 結果
2.1 臨床及病理資料
患者臨床資料見表 1。4例患者中3例為結外型，即病變僅累及淋巴結之外的組織；1例為混合型，即病變同時累及淋巴結及淋巴結之外的組織。臨床表現無特異性，以病變部位堵塞癥狀為主，均無低熱、體質量下降等癥狀。2例累及鼻腔患者主要表現為鼻塞；1例累及右側鼻咽部主要表現為涕中帶血、耳悶、鼻塞；1例累及右側咽旁間隙、右側顱底及右側頸淋巴結主要表現為耳悶、耳鳴。病程中除累及右側鼻咽部的患者外，其余3例曾有相同部位手術史，其中1例35歲男性患者曾在我院行手術治療，術后診斷為“鼻硬結病”；1例45歲女性患者曾在上海某三級甲等醫院行手術治療，術后病理檢查結果提示：炎性增生病變，纖維增生，局部泡沫細胞堆積。4例患者術后病理檢查HE染色示：增生的組織細胞體積大，并見淋巴細胞“包入”（圖 1）；免疫組織化學檢查示：S-100（+）、CD68（+）、CD1a（-）（圖 2）；抗酸染色（-）；Warthin-Starry染色未查見鼻硬結桿菌。
表1
4例RDD患者的臨床資料
2.2 治療及效果
4例患者均單純接受手術完整切除病變，術后予頭孢呋辛預防感染3 d，對癥支持治療，未接受激素、放療及化療等其他治療。術后患者定期隨訪，根據患者病變累及部位，選擇行鼻內鏡或者影像學檢查，觀察局部有無復發。患者資料及治療效果見表 1，典型患者手術前后影像學圖片見圖 3、4。
3 討論
Rosai和Dorfman于1969年首次報道了一種起源不明，但具有明顯病理特征的組織細胞增生、并見淋巴細胞“包入”的病變，命名為Rosai-Dorfman病，并認為該病是良性的自限性疾病[1]。該病罕見，有文獻報道的不足1 000例，多以個案報道或綜述為主，目前仍無統一有效的臨床診斷及治療方案。該病可發生于任何年齡組，以年輕人為主，男性稍多于女性（約為58%），非洲人多見[5]。該病的病因尚不清楚，目前有2種理論，一是可能與感染有關，如Epstein-Bavv病毒、人類皰疹病毒6型等病毒感染；二是可能與免疫功能障礙有關[6-7]，但均無確切的證據證明。近來有部分個案報道同一患者同時患有鼻硬結病及RDD，但發生在不同的部位；Kumari[8]首次報道了 1例病理診斷證實在同一部位鼻硬結病與RDD同時存在的患者，因此懷疑鼻硬結病可能是該病的病因或者是疾病的某個階段。本組中例1患者病程中曾在同一部位接受手術治療，術后病理診斷為“鼻硬結病”，雖是同一部位，但不同時發生，且例數太少，需更多的研究。
該病根據病變累及范圍分為淋巴結型、結外型和混合型（同時累及淋巴結和結外器官），以淋巴結型多見；結外型次之，約占28%～43%，包括皮膚、眼眶、眼瞼、上呼吸道、鼻中隔、鼻竇、骨組織、腎臟、甲狀腺、小腸和睪丸等處[9-11]，目前認為在結外型中以累及頭頸部最常見[12]，其中累及鼻腔最多，其次是鼻咽部及鼻竇，聲門下及耳部極罕見，僅有個別報道。
該病的臨床表現決定于病變累及的部位及病變大小：累及頸部，主要表現為無痛性頸部包塊；累及鼻腔，主要表現為鼻塞，本組4例患者均有鼻塞癥狀；累及鼻咽部及鼻竇，可表現為偶有涕中帶血，本組2例患者有該癥狀；累及喉部及耳部罕見，主要表現為呼吸困難及聽力下降等。有文獻報道的其他常見的臨床表現及實驗室檢查有：無痛性頸淋巴結增大、發熱、白細胞增多、貧血、高γ球蛋白血癥、紅細胞沉降率增快、體質量減輕等，本組4例患者均無發熱、體質量減輕等表現，實驗室檢查也無特殊發現。
對該病的影像學檢查，有報道稱該病變呈現良惡性交界性影像學表現，報道同時指出該病病灶組織內部自由水含量較少，故MRI掃描T2加權像呈現特征性的等、略短T2信號，對病變鑒別診斷有一定意義[13]。本組患者只有1例術前行MRI檢查，未發現特征性表現。由于病例數太少，還需要對該病的影像學表現行更多跟蹤研究。
該病的病理特征是：增生的組織細胞體積大，呈多邊形、圓形或卵圓形，細胞膜較薄，細胞質豐富，含豐富嗜酸性細胞質，內含被吞噬的淋巴細胞。免疫組織化學檢查：組織細胞CD68（+）、S-100（+）、CD1a（-）為其特征性表現。
由于該病的臨床表現、實驗室及影像學檢查無明顯特異性，主要依靠病理檢查及免疫組織化學檢查確診，因此在耳鼻咽喉頭頸部腫物的診斷中，RDD極易誤診。主要應與鼻硬結病、嗜酸性肉芽腫、淋巴瘤、良性和惡性的纖維組織細胞瘤等疾病鑒別。本組4例病理表現及免疫組織化學檢查組織細胞CD68（+）、S-100（+）、CD1a（-）均符合該病診斷。在活體組織檢查中發現淋巴細胞“包入”（即emperipolesis現象），以及免疫組織化學檢查CD68（+）、S-100（+）、CD1a（-），應考慮RDD病可能。
對于該病的預后目前尚無統一認識，Rosai等[1]認為該病是良性的自限性疾病，但近來該病復發及死亡的病例報道逐漸增多[14]。目前尚無推薦的統一有效的治療方案，各種治療方法也無明顯優勢，主要的方法包括外科手術治療、類固醇激素、二氧化碳激光治療、放療和化療及各種方式聯合治療。有報道稱手術治療作為第一次治療方案，若完整切除病變，即使是有顱內累及的病例也不會復發。在外科治療方式中Chen等[14]指出鼻內鏡手術可能是治療該病的一個很好的選擇。本組4例中3例采用鼻內鏡手術，完整切除病變組織，未聯合使用激素、放療、化療等其他治療，隨訪28～45個月無復發。但因隨訪時間尚短，其療效及預后尚需繼續觀察。
綜上所述，RDD是一病因、預后不明的疾病，由于該病結外型中累及頭頸部較多，而臨床癥狀、實驗室及影像學檢查均無特異性，只能依靠病理檢查確診，因此極易誤診，在臨床診斷中應注意鑒別，若病理檢查發現淋巴細胞“包入”（即emperipolesis現象），應警惕RDD的可能，并行免疫組織化學檢查進一步確診。該病目前尚無公認的治療方案，對影響該病惡化進展及復發的因素也知之甚少，手術治療是目前較為成功的治療方式；在保證完全切除病變的前提下，微創手術是首選。
