引用本文： 鄧珍萍, 任鴻萍, 梁娜, 陳君輝. 中樞神經系統淋巴瘤的MRI診斷價值探討. 華西醫學, 2015, 30(4): 688-691. doi: 10.7507/1002-0179.20150197 復制
中樞神經系統淋巴瘤是臨床上一類比較少見的中樞神經系統惡性腫瘤，可分為原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）和繼發性中樞神經系統淋巴瘤（SCNSL）。PCNSL主要見于腦和脊髓[1-3]，淋巴瘤原發于中樞神經系統，患者身體其他部位無淋巴瘤灶；SCNSL則是繼發于患者身體其他部位的淋巴瘤，腫瘤細胞通過淋巴管等轉移到中樞神經系統，進而造成轉移性淋巴瘤的發生和發展[4]。研究表明，中樞神經系統淋巴瘤是發病率較低的疾病，但隨著現代檢測技術和影像學技術的快速發展，對于其診斷技術也在不斷地革新，其發病率正在逐漸升高，已經成為不可忽視的惡性腫瘤[5-8]。
對于MRI在PCNSL診斷中的應用已經有了較多報道，所有的研究結果均顯示MRI對PCNSL具有較好的臨床診斷價值，其影像學表現具有一定的特征性[9-10]。而將PCNSL和SCNSL合并在一起進行綜合分析的研究相對較少。基于該現狀，我們對收治的PCNSL和SCNSL病例資料進行了回顧性分析，總結MRI檢查對中樞神經系統淋巴瘤的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集成都市第二人民醫院及三六三醫院于2003年1月－12月間收治的33例中樞神經系統淋巴瘤患者作為研究對象，其中PCNSL患者20例，男14例，女6例；年齡（58.2±4.2）歲。SCNSL患者13例，其中男8例，女5例；年齡（54.1±7.5）歲；瘤灶原發部位位于左側腹股溝2例，左側腋窩2例，右側腋窩3例，縱隔3例，右下肢皮下3例。
PCNSL患者均主訴頭疼、嘔吐以及乏力等病史，并經影像學檢查顯示顱內占位性病變，最終經病理學檢查確診，并排除其他部位的淋巴瘤性疾病。SCNSL患者主要由身體其他部位的淋巴瘤轉移而產生，臨床癥狀與PCNSL較為接近。
1.2 方法
采用德國西門子公司及美國GE公司1.5 T MRI掃描儀進行分析研究。掃描參數：自旋回波序列T1加權像（T1WI）：重復時間（TR） 420～450 ms，回波時間（TE） 20 ms；快速自旋回波序列T2加權像（T2WI）：TR 3 800 ms，TE 100 ms；液體衰減反轉序列：TR 6 000 ms，TE 160 ms，反轉時間1 500 ms；常規橫軸位、矢狀位及冠狀位掃描。自旋回波-平波回波采用TR 7 100 ms、TE 100 ms的參數設置，采用軟件構建擴散系數圖，在擴散系數圖上選取感興趣區域進行分析研究。增強掃描采用釓噴酸葡胺0.1 mmol/kg靜脈快速團注。各個掃描序列的厚度均采用6 mm作為標準，層間距1～2 mm。各掃描序列觀察的內容主要包括：腫瘤的分布狀態，特別是多發病灶的分布；腫瘤的MRI信號特征和病灶的大小、外形、強化情況以及壞死的程度等；腫瘤周圍水腫的程度等指標。所有的參數和指標的記錄分析均由具有高級職稱、經驗豐富的影像學醫師進行。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計數資料的變量組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PCNSL的腫瘤分布特征及MRI表現
20例PCNSL患者中，單發腫瘤9例（45.0%），多發腫瘤11例（55.0%）。共48個病灶，累及部位分別為：胼胝體3個，胼胝體下方4個，額中線處3個，頂葉中線處3個，左側枕中線處3個，右枕中線處3個，左側腦室旁5個，左側基底節4個，右側基底節3個，左側顳葉表面3個，右側顳葉表面7個，左側腦室管膜3個，中腦導水管4個；在48個病灶中，結節狀病灶23個（47.9%），團塊狀病灶21個（43.8%），點片狀病灶4個（8.3%）。其中結節狀病灶和團塊狀病灶具有特征性的“臍凹征”（圖 1）和“尖角征”。
圖1
典型PCNSL患者頭顱MRI像 1a. 橫軸位T1WI，右枕葉稍低信號腫瘤（白箭） 1b. 橫軸位T2WI，右枕葉稍高信號團塊狀腫瘤，瘤周中度腦水腫（白箭） 1c. 橫軸位增強T1WI，腫瘤顯著強化，并見特征性的“臍凹征”（白箭） 1d. 冠狀位增強T1WI，腫瘤顯著強化，并見特征性的“臍凹征”（白箭）? ?圖 2典型SCNSL患者頭顱MRI像 2a. 橫軸位T1WI，胼胝體下方中等信號腫瘤（白箭） 2b. 橫軸位T2WI，胼胝體下方中等信號團塊狀腫瘤，瘤周輕度腦水腫（白箭） 2c. 橫軸位增強T1WI，腫瘤顯著均勻強化（白箭） 2d. 冠狀位增強T1WI，腫瘤顯著均勻強化（白箭）
48個PCNSL病灶的MRI病變信號中，T1WI呈稍低信號38個（圖 1a），中等信號3個，稍高信號5個，高信號2個；T2WI呈稍低信號12個，中等信號2個，稍高信號32個（圖 1b），高信號2個。39個病灶呈顯著強化（圖 1c、1d），占所有病灶的81.2%。瘤周呈輕-中度水腫（圖 1b）。
2.2 SCNSL的腫瘤分布特征及MRI表現
13例SCNSL患者中，單發腫瘤3例（23.1%），多發腫瘤10例（76.9%）。共30個病灶，累及部位分別為：胼胝體4個，胼胝體下方2個（圖 2），額中線處1個，左側枕中線處2個，右枕中線處2個，左側腦室旁3個，左側基底節3個，左側顳葉表面2個，右側顳葉表面3個，左側腦室管膜3個，中腦導水管5個；在30個病灶中，結節狀病灶18個（60.0%），團塊狀病灶10個（33.0%），點片狀病灶2個（6.7%）。
30個SCNSL病灶的MRI病變信號中，T1WI呈稍低信號3個，中等信號21個（圖 2a），稍高信號5個以及高信號1個。T2WI呈稍低信號2個，中等信號19個（圖 2b），稍高信號4個，高信號5個。26個病灶呈顯著均勻強化（圖 2c、2d），占所有病灶的86.7%。瘤周呈輕-中度水腫。其中4例患者伴柔腦膜的增厚強化。
2.3 PCNSL與SCNSL的MRI信號特征分析
在T1WI，PCNSL的病灶多數呈稍低信號，而SCNSL的病灶以等信號為主，差異有統計學意義（χ2=41.783，P＜0.001）；在T2WI，PCNSL的病灶多數呈稍高信號，而SCNSL的病灶仍以等信號為主，差異有統計學意義（χ2=45.756，P＜0.001）。見表 1。
表1
PCNSL與SCNSL的MRI信號特征比較（例）
3 討論
中樞神經系統淋巴瘤的發病機制目前還未完全研究清楚，既往的研究結果主要傾向于發病集中在免疫缺陷的人群以及一些具有基礎性疾病的人群當中[11-12]。近年來，除上述高危人群外，普通人群的發病水平也呈逐漸升高的趨勢。這一點主要得益于現代檢查技術的不斷發展和進步，影像學技術方面的發展尤其明顯[13-15]。其中主要的就是MRI在中樞神經系統淋巴瘤診斷中的應用。
但是，當前很多MRI研究的焦點主要集中在PCNSL中，較少涉及SCNSL。究其原因主要是MRI在原發性病變的檢出方面起到了決定性的作用。復習本組20例PCNSL的MRI影像表現可見，PCNSL平掃大部分病灶T1信號稍低，T2信號稍高；增強后病灶明顯均勻強化，囊變、壞死少見；特征性的“臍凹征”和“尖角征”對PCNSL的診斷具有一定的幫助。結合PCNSL病理學研究結果，大多數學者認為這些相對特征性的MRI影像特點與病理基礎是一致的，可能與腫瘤生長過快、血供不足或腫瘤快速生長遇大血管阻擋有關[16-17]。也有學者認為PCNSL是一種乏血管的腫瘤，由于血管浸潤導致血管內皮受損，從而造成血腦屏障的破壞致病灶強化明顯，環形強化系腫瘤內壞死所致[18-19]，但有囊變、壞死的不典型PCNSL與顱內其他腫瘤鑒別尤其困難。此外淋巴瘤的瘤周水腫輕、占位效應小，腫瘤的大小與瘤周水腫不成比例亦是PCNSL最具特征性的改變，此特點常作為與其他顱內腫瘤的鑒別點。總之臨床醫師可以根據MRI中病灶特異性的T1、T2信號強度的變化、強化特點、水腫程度等診斷原則對PCNSL起到關鍵性的判斷作用[20]，PCNSL需與膠質瘤、轉移瘤、炎性脫髓鞘病、腦膿腫、原始神經外胚層腫瘤鑒別。在臨床工作中確診仍需依靠病理學檢查。
SCNSL則是繼發于身體其他部位的淋巴瘤，通過淋巴管的轉移而來，對于腫瘤的最初判斷和定位存在一定的滯后性和延遲性。所以，大部分的研究焦點主要集中在了PCNSL上。我們通過對本組PCNSL與SCNSL影像資料的綜合分析，觀察到平掃時PCNSL的病灶多數T1WI呈現稍低信號，T2WI呈現稍高信號；SCNSL的病灶則以等信號為主。強化后PCNSL與SCNSL的影像表現無明顯差異。柔腦膜的侵犯以SCNSL多見。觀察二者細微的差異性，用于指導臨床，從這一點上來看，我們的資料具有一定的進步意義。
綜上所述，PCNSL和SCNSL在T1和T2信號的改變方面具有一定的差異性，可以作為MRI用于判斷不同類型的中樞神經系統淋巴瘤的依據之一。但二者的總體影像學特征較為相似，且患者的發病具有一定的時間規律，因此我們認為采用MRI判斷不同類型的中樞神經系統淋巴瘤尚需結合臨床其他資料一起進行綜合判斷。
中樞神經系統淋巴瘤是臨床上一類比較少見的中樞神經系統惡性腫瘤，可分為原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）和繼發性中樞神經系統淋巴瘤（SCNSL）。PCNSL主要見于腦和脊髓[1-3]，淋巴瘤原發于中樞神經系統，患者身體其他部位無淋巴瘤灶；SCNSL則是繼發于患者身體其他部位的淋巴瘤，腫瘤細胞通過淋巴管等轉移到中樞神經系統，進而造成轉移性淋巴瘤的發生和發展[4]。研究表明，中樞神經系統淋巴瘤是發病率較低的疾病，但隨著現代檢測技術和影像學技術的快速發展，對于其診斷技術也在不斷地革新，其發病率正在逐漸升高，已經成為不可忽視的惡性腫瘤[5-8]。
對于MRI在PCNSL診斷中的應用已經有了較多報道，所有的研究結果均顯示MRI對PCNSL具有較好的臨床診斷價值，其影像學表現具有一定的特征性[9-10]。而將PCNSL和SCNSL合并在一起進行綜合分析的研究相對較少。基于該現狀，我們對收治的PCNSL和SCNSL病例資料進行了回顧性分析，總結MRI檢查對中樞神經系統淋巴瘤的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集成都市第二人民醫院及三六三醫院于2003年1月－12月間收治的33例中樞神經系統淋巴瘤患者作為研究對象，其中PCNSL患者20例，男14例，女6例；年齡（58.2±4.2）歲。SCNSL患者13例，其中男8例，女5例；年齡（54.1±7.5）歲；瘤灶原發部位位于左側腹股溝2例，左側腋窩2例，右側腋窩3例，縱隔3例，右下肢皮下3例。
PCNSL患者均主訴頭疼、嘔吐以及乏力等病史，并經影像學檢查顯示顱內占位性病變，最終經病理學檢查確診，并排除其他部位的淋巴瘤性疾病。SCNSL患者主要由身體其他部位的淋巴瘤轉移而產生，臨床癥狀與PCNSL較為接近。
1.2 方法
采用德國西門子公司及美國GE公司1.5 T MRI掃描儀進行分析研究。掃描參數：自旋回波序列T1加權像（T1WI）：重復時間（TR） 420～450 ms，回波時間（TE） 20 ms；快速自旋回波序列T2加權像（T2WI）：TR 3 800 ms，TE 100 ms；液體衰減反轉序列：TR 6 000 ms，TE 160 ms，反轉時間1 500 ms；常規橫軸位、矢狀位及冠狀位掃描。自旋回波-平波回波采用TR 7 100 ms、TE 100 ms的參數設置，采用軟件構建擴散系數圖，在擴散系數圖上選取感興趣區域進行分析研究。增強掃描采用釓噴酸葡胺0.1 mmol/kg靜脈快速團注。各個掃描序列的厚度均采用6 mm作為標準，層間距1～2 mm。各掃描序列觀察的內容主要包括：腫瘤的分布狀態，特別是多發病灶的分布；腫瘤的MRI信號特征和病灶的大小、外形、強化情況以及壞死的程度等；腫瘤周圍水腫的程度等指標。所有的參數和指標的記錄分析均由具有高級職稱、經驗豐富的影像學醫師進行。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計數資料的變量組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PCNSL的腫瘤分布特征及MRI表現
20例PCNSL患者中，單發腫瘤9例（45.0%），多發腫瘤11例（55.0%）。共48個病灶，累及部位分別為：胼胝體3個，胼胝體下方4個，額中線處3個，頂葉中線處3個，左側枕中線處3個，右枕中線處3個，左側腦室旁5個，左側基底節4個，右側基底節3個，左側顳葉表面3個，右側顳葉表面7個，左側腦室管膜3個，中腦導水管4個；在48個病灶中，結節狀病灶23個（47.9%），團塊狀病灶21個（43.8%），點片狀病灶4個（8.3%）。其中結節狀病灶和團塊狀病灶具有特征性的“臍凹征”（圖 1）和“尖角征”。
圖1
典型PCNSL患者頭顱MRI像 1a. 橫軸位T1WI，右枕葉稍低信號腫瘤（白箭） 1b. 橫軸位T2WI，右枕葉稍高信號團塊狀腫瘤，瘤周中度腦水腫（白箭） 1c. 橫軸位增強T1WI，腫瘤顯著強化，并見特征性的“臍凹征”（白箭） 1d. 冠狀位增強T1WI，腫瘤顯著強化，并見特征性的“臍凹征”（白箭）? ?圖 2典型SCNSL患者頭顱MRI像 2a. 橫軸位T1WI，胼胝體下方中等信號腫瘤（白箭） 2b. 橫軸位T2WI，胼胝體下方中等信號團塊狀腫瘤，瘤周輕度腦水腫（白箭） 2c. 橫軸位增強T1WI，腫瘤顯著均勻強化（白箭） 2d. 冠狀位增強T1WI，腫瘤顯著均勻強化（白箭）
48個PCNSL病灶的MRI病變信號中，T1WI呈稍低信號38個（圖 1a），中等信號3個，稍高信號5個，高信號2個；T2WI呈稍低信號12個，中等信號2個，稍高信號32個（圖 1b），高信號2個。39個病灶呈顯著強化（圖 1c、1d），占所有病灶的81.2%。瘤周呈輕-中度水腫（圖 1b）。
2.2 SCNSL的腫瘤分布特征及MRI表現
13例SCNSL患者中，單發腫瘤3例（23.1%），多發腫瘤10例（76.9%）。共30個病灶，累及部位分別為：胼胝體4個，胼胝體下方2個（圖 2），額中線處1個，左側枕中線處2個，右枕中線處2個，左側腦室旁3個，左側基底節3個，左側顳葉表面2個，右側顳葉表面3個，左側腦室管膜3個，中腦導水管5個；在30個病灶中，結節狀病灶18個（60.0%），團塊狀病灶10個（33.0%），點片狀病灶2個（6.7%）。
30個SCNSL病灶的MRI病變信號中，T1WI呈稍低信號3個，中等信號21個（圖 2a），稍高信號5個以及高信號1個。T2WI呈稍低信號2個，中等信號19個（圖 2b），稍高信號4個，高信號5個。26個病灶呈顯著均勻強化（圖 2c、2d），占所有病灶的86.7%。瘤周呈輕-中度水腫。其中4例患者伴柔腦膜的增厚強化。
2.3 PCNSL與SCNSL的MRI信號特征分析
在T1WI，PCNSL的病灶多數呈稍低信號，而SCNSL的病灶以等信號為主，差異有統計學意義（χ2=41.783，P＜0.001）；在T2WI，PCNSL的病灶多數呈稍高信號，而SCNSL的病灶仍以等信號為主，差異有統計學意義（χ2=45.756，P＜0.001）。見表 1。
表1
PCNSL與SCNSL的MRI信號特征比較（例）
3 討論
中樞神經系統淋巴瘤的發病機制目前還未完全研究清楚，既往的研究結果主要傾向于發病集中在免疫缺陷的人群以及一些具有基礎性疾病的人群當中[11-12]。近年來，除上述高危人群外，普通人群的發病水平也呈逐漸升高的趨勢。這一點主要得益于現代檢查技術的不斷發展和進步，影像學技術方面的發展尤其明顯[13-15]。其中主要的就是MRI在中樞神經系統淋巴瘤診斷中的應用。
但是，當前很多MRI研究的焦點主要集中在PCNSL中，較少涉及SCNSL。究其原因主要是MRI在原發性病變的檢出方面起到了決定性的作用。復習本組20例PCNSL的MRI影像表現可見，PCNSL平掃大部分病灶T1信號稍低，T2信號稍高；增強后病灶明顯均勻強化，囊變、壞死少見；特征性的“臍凹征”和“尖角征”對PCNSL的診斷具有一定的幫助。結合PCNSL病理學研究結果，大多數學者認為這些相對特征性的MRI影像特點與病理基礎是一致的，可能與腫瘤生長過快、血供不足或腫瘤快速生長遇大血管阻擋有關[16-17]。也有學者認為PCNSL是一種乏血管的腫瘤，由于血管浸潤導致血管內皮受損，從而造成血腦屏障的破壞致病灶強化明顯，環形強化系腫瘤內壞死所致[18-19]，但有囊變、壞死的不典型PCNSL與顱內其他腫瘤鑒別尤其困難。此外淋巴瘤的瘤周水腫輕、占位效應小，腫瘤的大小與瘤周水腫不成比例亦是PCNSL最具特征性的改變，此特點常作為與其他顱內腫瘤的鑒別點。總之臨床醫師可以根據MRI中病灶特異性的T1、T2信號強度的變化、強化特點、水腫程度等診斷原則對PCNSL起到關鍵性的判斷作用[20]，PCNSL需與膠質瘤、轉移瘤、炎性脫髓鞘病、腦膿腫、原始神經外胚層腫瘤鑒別。在臨床工作中確診仍需依靠病理學檢查。
SCNSL則是繼發于身體其他部位的淋巴瘤，通過淋巴管的轉移而來，對于腫瘤的最初判斷和定位存在一定的滯后性和延遲性。所以，大部分的研究焦點主要集中在了PCNSL上。我們通過對本組PCNSL與SCNSL影像資料的綜合分析，觀察到平掃時PCNSL的病灶多數T1WI呈現稍低信號，T2WI呈現稍高信號；SCNSL的病灶則以等信號為主。強化后PCNSL與SCNSL的影像表現無明顯差異。柔腦膜的侵犯以SCNSL多見。觀察二者細微的差異性，用于指導臨床，從這一點上來看，我們的資料具有一定的進步意義。
綜上所述，PCNSL和SCNSL在T1和T2信號的改變方面具有一定的差異性，可以作為MRI用于判斷不同類型的中樞神經系統淋巴瘤的依據之一。但二者的總體影像學特征較為相似，且患者的發病具有一定的時間規律，因此我們認為采用MRI判斷不同類型的中樞神經系統淋巴瘤尚需結合臨床其他資料一起進行綜合判斷。
