引用本文： 謝飛. 功能區低級別膠質瘤的手術治療. 華西醫學, 2015, 30(4): 645-647. doi: 10.7507/1002-0179.20150187 復制
低級別膠質瘤（世界衛生組織Ⅰ～Ⅱ級）呈浸潤性生長，異型性小，術中邊界往往不清楚，手術治療一直是神經外科臨床工作中非常棘手的問題[1]，尤其是當病變累及功能區時，由于其解剖位置的特殊性，術后容易出現一些嚴重的并發癥[2-3]。因此術前和術中辨別和定位功能區，有目的地進行保護，對提高手術安全性有重要意義。我們通過對本院54例累及功能區的低級別膠質瘤患者的臨床資料進行隨訪、歸納和總結，探討手術聯合各種定位技術治療功能區低級別膠質瘤的療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年12月－2012年12月我院收治的54例低級別膠質瘤患者，均明確病灶位于或涉及傳統解剖意義上的功能區（中央區、優勢半球語言區、深部近基底節區），其中男32例，女22例； 年齡16～52歲，平均39.3歲。出現顱內壓增高癥狀者27例，以癲癇發作為首發癥狀者8例，表現為肢體活動障礙者7例，軀體感覺障礙者6例，不全性失語5例； 無臨床癥狀體檢時偶然發現顱內占位1例。手術前生活質量評估量表Karnofsky功能狀態（KPS）評分80～90分41例，60～70分13例。
1.2 影像學資料
所有患者術前均行增強MRI檢查，顯示低密度區與周圍腦組織邊界不清，強化不明顯。腫瘤累及運動區36 例，島葉、基底節等深部結構5例，感覺區8例，Broca區3例，優勢半球顳葉語言區（Wernicke區）2 例。腫瘤累及單個腦葉34例，累及多個腦葉18例，累及多個腦葉伴深部結構者2例。
1.3 方法
1.3.1 定位方法
根據患者術前增強MRI檢查結果，對36例行彌散張量成像（DTI）檢查； 13例使用術中B型超聲進行腫瘤解剖定位； 5例腫瘤累及語言區者行術中喚醒麻醉，結合術中直接電刺激確定功能區。
1.3.2 手術方法
根據腫瘤部位、大小及術前臨床癥狀，同時可結合DTI檢查結果指導手術入路，行翼點及改良翼點、小骨窗或大骨瓣開顱。手術均在顯微鏡下操作，可使用術中超聲技術進行腫瘤解剖或定位，結合術中喚醒麻醉，輔以術中直接電刺激。腫瘤位于非功能區部分，盡量擴大手術切除范圍，甚至做額極或顳極部分切除； 腫瘤靠近功能區部分，在顯微鏡下盡量解剖正常結構及間隙，嚴格把握腫瘤邊界，在最大程度保留神經功能的前提下，最大限度切除腫瘤。對于發生癲癇的患者，于皮質電極監測下行大骨瓣開顱，作腫瘤切除+致癇灶切除術。
1.3.3 輔助治療
術后24～72 h行CT或MRI檢查，記錄手術切除情況，根據情況予觀察、放射治療或化學治療，術后從臨床及影像兩方面進行隨訪。
1.4 統計學方法
使用統計軟件SPSS 19.0進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 病理結果
彌漫性星形細胞瘤Ⅰ級7例、Ⅱ級25例，混合性星形-少突膠質細胞瘤8例，少突膠質細胞瘤13例，節細胞膠質瘤1例。
2.2 手術療效
本組患者，腫瘤全切除42例，全切率達77.8%；次全切除10例，部分切除2例；無手術死亡病例。
術前27例出現顱內壓增高癥狀者術后頭痛、嘔吐癥狀消失，8例以癲癇發作為首發癥狀者術后經藥物治療癥狀得到有效控制；7例肢體活動障礙者術后加重2例，好轉5例；6例軀體感覺障礙者術后癥狀減輕；5例不全性失語患者術后語言功能障礙無加重。
2.3 隨訪結果
患者出院后每3個月門診隨訪1次，了解術后影像學及康復情況。截至2013年12月，隨訪時間6～24個月，平均12個月。2例術后肢體活動障礙加重者隨訪期內活動障礙有不同程度恢復。增強MRI復查提示占位效應逐漸消失（圖 1），DTI復查提示被推擠的白質纖維束逐漸復位；無死亡患者。隨訪期末 KPS評分80～90分45例，60～70分9例，與術前比較差異無統計學意義（χ2=0.913，P=0.47）。
圖1
患者頭部MRI圖像
a.以“頭痛伴左上肢抽搐半月”入院，可見右側額顳葉、島葉占位 b.術后1年復查頭部MRI，可見右側額顳葉、島葉占位效應消失
3 討論
根據世界衛生組織2007年分類，低級別膠質瘤主要指Ⅰ、Ⅱ級神經上皮性腫瘤，約占成年人膠質瘤的15%[4]，此類腫瘤往往病變范圍較廣，累及功能區。臨床研究表明，切除腫瘤越徹底，術后綜合治療效果越好[5]。根據對美國國立綜合癌癥網對神經腫瘤臨床實踐指南的解讀[6-7]，低級別膠質瘤手術原則已改為在安全前提下最大限度切除腫瘤。可見，在低級別膠質瘤手術中對腦功能的保護尤為重要。最大范圍切除和腦功能保護之間既對立又統一，而手術的核心內容是對腦功能區進行定位。在未采用功能區定位技術前，功能區病變手術后永久性神經功能障礙的發生率高達15.0%～27.5%[8]。隨著顯微神經外科技術的發展及各種術中、術后定位技術的不斷完善，功能區低級別膠質瘤術后神經功能廢損發生率大大降低，功能區手術效果有了明顯改善[9]。DTI是目前唯一可在活體顯示腦白質纖維束的無創性成像方法[10-11]，DTI圖像中藍色代表皮質脊髓束，紅色代表感覺纖維，通過顏色即可清楚辨認腫瘤與纖維束的關系，因此可在設計入路時就考慮避開重要功能纖維束，以避免術后功能障礙發生。我們認為，若病變累及白質纖維束基底節區如丘腦、內囊時，可常規行DTI檢查。有研究發現采用傳統影像結果設計手術入路，腫瘤全切率僅50%，術后各級運動功能障礙發生率高達75%，采用DTI影像導航手術，腫瘤全切除率提高至80%，術后致殘率僅為20%[12]。本組患者術后復查發現被推擠的白質纖維束逐漸復位，功能得到有效保護，可見低級別膠質瘤侵襲性不明顯，而白質纖維束往往是被推移擠壓、變形，因此術前DTI指導手術入路能有效避免錐體束損害。本組術后肢體功能障礙加重僅2例，經過康復治療，2例患者的肢體功能有所恢復。
由于個體差異和腦占位效應，腫瘤組織常浸潤、推移鄰近的腦功能區，引起功能區重塑改變，以及術中“腦漂移”現象，造成術中無法準確判斷腫瘤與功能區的位置關系，限制了腫瘤的切除程度及神經功能的保存。因此在術中如何對功能區進一步認識，是決定手術成功與否的關鍵。本研究發現術中超聲能有效確定腫瘤范圍，提高腫瘤全切率，減少對正常腦組織的損傷，有操作方便、價格低廉的特點，能反映術中探查時的真實影像，但其分辨率不高[13]，有一定局限性。Duffau等[14]研究發現應用直接電刺激定位輔助運動區手術有助于降低術后癱瘓率，提高腫瘤切除程度。本組有5例患者在術中應用直接電刺激，我們發現電刺激不僅可做到精確定位，而且可以監測腫瘤侵及范圍或毗鄰的功能組織，從而避免患者術后出現失語、偏癱和感覺障礙，提高其遠期生活質量。
對于累及語言區的病變患者，只有在清醒狀態下接受手術和術中直接電刺激，才有可能及時掌握病變與腦功能區的關系。我們采用術中喚醒麻醉，即喉罩插管，在切開硬膜后停止麻醉藥物，僅維持鎮痛鎮靜，患者蘇醒可進行說話和指令動作，便于術者隨時了解其語言、運動等功能的變化情況，在切除腫瘤時能及時觀察是否發生神經功能損害，避免腦功能區組織的嚴重損害。Kim等[15]的研究發現，所有患者在喚醒麻醉下進行皮質刺激確定語言、運動和感覺功能區，在確保安全的情況下最大限度切除腫瘤，64%的患者達到近全切除（切除范圍≥95%），77%的患者切除范圍＞85%，出現永久神經功能障礙者僅占7%。本組5例不完全失語患者采用喚醒麻醉監測語言功能，術后語言功能障礙無加重，隨訪12個月，語言表達有所恢復。
總之，綜合運用各種定位技術，能在最大限度切除病灶的同時最大限度保護腦功能，使低級別膠質瘤患者的術后生存質量得到改善。
低級別膠質瘤（世界衛生組織Ⅰ～Ⅱ級）呈浸潤性生長，異型性小，術中邊界往往不清楚，手術治療一直是神經外科臨床工作中非常棘手的問題[1]，尤其是當病變累及功能區時，由于其解剖位置的特殊性，術后容易出現一些嚴重的并發癥[2-3]。因此術前和術中辨別和定位功能區，有目的地進行保護，對提高手術安全性有重要意義。我們通過對本院54例累及功能區的低級別膠質瘤患者的臨床資料進行隨訪、歸納和總結，探討手術聯合各種定位技術治療功能區低級別膠質瘤的療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年12月－2012年12月我院收治的54例低級別膠質瘤患者，均明確病灶位于或涉及傳統解剖意義上的功能區（中央區、優勢半球語言區、深部近基底節區），其中男32例，女22例； 年齡16～52歲，平均39.3歲。出現顱內壓增高癥狀者27例，以癲癇發作為首發癥狀者8例，表現為肢體活動障礙者7例，軀體感覺障礙者6例，不全性失語5例； 無臨床癥狀體檢時偶然發現顱內占位1例。手術前生活質量評估量表Karnofsky功能狀態（KPS）評分80～90分41例，60～70分13例。
1.2 影像學資料
所有患者術前均行增強MRI檢查，顯示低密度區與周圍腦組織邊界不清，強化不明顯。腫瘤累及運動區36 例，島葉、基底節等深部結構5例，感覺區8例，Broca區3例，優勢半球顳葉語言區（Wernicke區）2 例。腫瘤累及單個腦葉34例，累及多個腦葉18例，累及多個腦葉伴深部結構者2例。
1.3 方法
1.3.1 定位方法
根據患者術前增強MRI檢查結果，對36例行彌散張量成像（DTI）檢查； 13例使用術中B型超聲進行腫瘤解剖定位； 5例腫瘤累及語言區者行術中喚醒麻醉，結合術中直接電刺激確定功能區。
1.3.2 手術方法
根據腫瘤部位、大小及術前臨床癥狀，同時可結合DTI檢查結果指導手術入路，行翼點及改良翼點、小骨窗或大骨瓣開顱。手術均在顯微鏡下操作，可使用術中超聲技術進行腫瘤解剖或定位，結合術中喚醒麻醉，輔以術中直接電刺激。腫瘤位于非功能區部分，盡量擴大手術切除范圍，甚至做額極或顳極部分切除； 腫瘤靠近功能區部分，在顯微鏡下盡量解剖正常結構及間隙，嚴格把握腫瘤邊界，在最大程度保留神經功能的前提下，最大限度切除腫瘤。對于發生癲癇的患者，于皮質電極監測下行大骨瓣開顱，作腫瘤切除+致癇灶切除術。
1.3.3 輔助治療
術后24～72 h行CT或MRI檢查，記錄手術切除情況，根據情況予觀察、放射治療或化學治療，術后從臨床及影像兩方面進行隨訪。
1.4 統計學方法
使用統計軟件SPSS 19.0進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 病理結果
彌漫性星形細胞瘤Ⅰ級7例、Ⅱ級25例，混合性星形-少突膠質細胞瘤8例，少突膠質細胞瘤13例，節細胞膠質瘤1例。
2.2 手術療效
本組患者，腫瘤全切除42例，全切率達77.8%；次全切除10例，部分切除2例；無手術死亡病例。
術前27例出現顱內壓增高癥狀者術后頭痛、嘔吐癥狀消失，8例以癲癇發作為首發癥狀者術后經藥物治療癥狀得到有效控制；7例肢體活動障礙者術后加重2例，好轉5例；6例軀體感覺障礙者術后癥狀減輕；5例不全性失語患者術后語言功能障礙無加重。
2.3 隨訪結果
患者出院后每3個月門診隨訪1次，了解術后影像學及康復情況。截至2013年12月，隨訪時間6～24個月，平均12個月。2例術后肢體活動障礙加重者隨訪期內活動障礙有不同程度恢復。增強MRI復查提示占位效應逐漸消失（圖 1），DTI復查提示被推擠的白質纖維束逐漸復位；無死亡患者。隨訪期末 KPS評分80～90分45例，60～70分9例，與術前比較差異無統計學意義（χ2=0.913，P=0.47）。
圖1
患者頭部MRI圖像
a.以“頭痛伴左上肢抽搐半月”入院，可見右側額顳葉、島葉占位 b.術后1年復查頭部MRI，可見右側額顳葉、島葉占位效應消失
3 討論
根據世界衛生組織2007年分類，低級別膠質瘤主要指Ⅰ、Ⅱ級神經上皮性腫瘤，約占成年人膠質瘤的15%[4]，此類腫瘤往往病變范圍較廣，累及功能區。臨床研究表明，切除腫瘤越徹底，術后綜合治療效果越好[5]。根據對美國國立綜合癌癥網對神經腫瘤臨床實踐指南的解讀[6-7]，低級別膠質瘤手術原則已改為在安全前提下最大限度切除腫瘤。可見，在低級別膠質瘤手術中對腦功能的保護尤為重要。最大范圍切除和腦功能保護之間既對立又統一，而手術的核心內容是對腦功能區進行定位。在未采用功能區定位技術前，功能區病變手術后永久性神經功能障礙的發生率高達15.0%～27.5%[8]。隨著顯微神經外科技術的發展及各種術中、術后定位技術的不斷完善，功能區低級別膠質瘤術后神經功能廢損發生率大大降低，功能區手術效果有了明顯改善[9]。DTI是目前唯一可在活體顯示腦白質纖維束的無創性成像方法[10-11]，DTI圖像中藍色代表皮質脊髓束，紅色代表感覺纖維，通過顏色即可清楚辨認腫瘤與纖維束的關系，因此可在設計入路時就考慮避開重要功能纖維束，以避免術后功能障礙發生。我們認為，若病變累及白質纖維束基底節區如丘腦、內囊時，可常規行DTI檢查。有研究發現采用傳統影像結果設計手術入路，腫瘤全切率僅50%，術后各級運動功能障礙發生率高達75%，采用DTI影像導航手術，腫瘤全切除率提高至80%，術后致殘率僅為20%[12]。本組患者術后復查發現被推擠的白質纖維束逐漸復位，功能得到有效保護，可見低級別膠質瘤侵襲性不明顯，而白質纖維束往往是被推移擠壓、變形，因此術前DTI指導手術入路能有效避免錐體束損害。本組術后肢體功能障礙加重僅2例，經過康復治療，2例患者的肢體功能有所恢復。
由于個體差異和腦占位效應，腫瘤組織常浸潤、推移鄰近的腦功能區，引起功能區重塑改變，以及術中“腦漂移”現象，造成術中無法準確判斷腫瘤與功能區的位置關系，限制了腫瘤的切除程度及神經功能的保存。因此在術中如何對功能區進一步認識，是決定手術成功與否的關鍵。本研究發現術中超聲能有效確定腫瘤范圍，提高腫瘤全切率，減少對正常腦組織的損傷，有操作方便、價格低廉的特點，能反映術中探查時的真實影像，但其分辨率不高[13]，有一定局限性。Duffau等[14]研究發現應用直接電刺激定位輔助運動區手術有助于降低術后癱瘓率，提高腫瘤切除程度。本組有5例患者在術中應用直接電刺激，我們發現電刺激不僅可做到精確定位，而且可以監測腫瘤侵及范圍或毗鄰的功能組織，從而避免患者術后出現失語、偏癱和感覺障礙，提高其遠期生活質量。
對于累及語言區的病變患者，只有在清醒狀態下接受手術和術中直接電刺激，才有可能及時掌握病變與腦功能區的關系。我們采用術中喚醒麻醉，即喉罩插管，在切開硬膜后停止麻醉藥物，僅維持鎮痛鎮靜，患者蘇醒可進行說話和指令動作，便于術者隨時了解其語言、運動等功能的變化情況，在切除腫瘤時能及時觀察是否發生神經功能損害，避免腦功能區組織的嚴重損害。Kim等[15]的研究發現，所有患者在喚醒麻醉下進行皮質刺激確定語言、運動和感覺功能區，在確保安全的情況下最大限度切除腫瘤，64%的患者達到近全切除（切除范圍≥95%），77%的患者切除范圍＞85%，出現永久神經功能障礙者僅占7%。本組5例不完全失語患者采用喚醒麻醉監測語言功能，術后語言功能障礙無加重，隨訪12個月，語言表達有所恢復。
總之，綜合運用各種定位技術，能在最大限度切除病灶的同時最大限度保護腦功能，使低級別膠質瘤患者的術后生存質量得到改善。
