引用本文： 劉海, 張勤. 誤診為視神經炎的Leber遺傳性視神經病變一例. 華西醫學, 2015, 30(4): 629-630. doi: 10.7507/1002-0179.20150183 復制
1 病例介紹
患者?男，24歲。因“雙眼視力下降5個月，加重2個月”于2014年12月來我院就診，5個月前無明顯誘因出現雙眼視力輕微下降，視物模糊，無眼部疼痛，無畏光、流淚，未行正規診治。2個月前患者感視力明顯下降，視遠物及近物均模糊，無視物成雙，無眼球活動障礙，無肢體乏力，院外查頭顱CT及光學相干斷層掃描正常，雙眼視誘發電位異常，考慮診斷“視神經炎”給予血栓通、B族維生素和胞二磷膽堿營養神經及潑尼松抗炎治療，癥狀未好轉，遂來我院。
專科體格檢查：雙眼視力下降，粗測視力數指3/30 cm，雙瞳對光反射稍遲鈍，雙眼結膜無充血，角膜透明，前房清，瞳孔對光反射靈敏，晶狀體透明，眼底視乳頭界清，視網膜未見明顯異常。輔助檢查：血常規、肝腎功能、血脂、血糖、肌酶、紅細胞沉降率、甲狀腺功能、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、腫瘤標志物無特殊異常。腰椎穿刺腦脊液壓力正常，腦脊液常規、腦脊液生物化學、病原學涂片、免疫球蛋白G合成率未查見明顯異常。水通道蛋白抗體陰性。頭部MRI增強掃描未見明顯異常。雙眼矯正視力均為0.1。視覺誘發電位：右眼P100波潛伏時延遲，振幅降低，左眼波型平坦。視野檢查示雙眼中心視野缺損。左側眼壓：26.6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右側眼壓：27.9 mm Hg。眼底血管造影檢查未見明顯異常。入院后考慮不除外球后視神經炎可能，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g沖擊治療5 d，繼之口服潑尼松治療，患者癥狀改善不明顯。追問病史，其外祖母、母親和舅舅均有視力下降病史（其外祖母49歲去世伴有紅綠色盲；母親40歲左右視力下降，50歲去世；舅舅現50歲從小視力障礙、聾啞殘疾），均未進行過正規診治，其可能的家系圖譜見圖 1。因此考慮LHON可能，送檢線粒體LHON基因測序，1個月后檢測到其相關基因的純合性突變m.11778C＞A陽性。
圖1
患者家系圖譜
2 討論
LHON是一種與線粒體DNA（mtDNA）相關的母系遺傳性疾病，1988年Wallace等[1]報道第1個與LHON相關的mtDNA位點突變D11778A并認為這是其發病的分子基礎。迄今發現和本病相關的mtDNA位點突變已有25個[2]。其中11778、3460及14484位點突變屬原發性突變，占總發病率90%以上[3]。我國曾報道11778位點是突變熱點[4-5]，有文獻報道亞洲人群中約90% 以上的LHON患者由mtDNA G11778A位點突變所致[6]，推測這些突變可能因影響線粒體呼吸鏈酶活性而致病。環境因素可能參與了LHON的發生，Sadun等[7]報道吸煙、飲酒可增加LHON 家族成員發生視神經病變風險，是LHON發病的重要危險因素。
LHON發病表現出母系遺傳特點，但也存在相當多的散發病例，表現為無特殊誘因的無痛性雙眼同時或先后發生的視力減退甚至喪失，臨床上通常呈急性或亞急性起病，以青少年男性多見[8]。患者也可出現中樞神經系統其他部分受累而出現錐體束征、感覺障礙、震顫、小腦性共濟失調等表現[9]，也可伴有聾啞殘疾。Newman等[5]曾注意到男性外顯率較高，但對其分子機制目前尚不清楚。
本病的臨床診斷主要依賴典型的臨床表現并排除其他引起視神經萎縮的疾病，如視神經炎、多發性硬化、視神經脊髓炎及其譜系疾病、營養性弱視等。臨床上可出現散發的不明原因的視神經病變。對于下列3類患者，均應考慮LHON 可能并作mtDNA 11778、3460 及14484 點突變檢測以確診[10]：① 對皮質激素及血管擴張劑治療無反應的視神經病變；② 有毛細血管擴張性微血病變的典型眼底改變的；③ 有家族史的視神經病變。對無法進行基因檢測的患者，依據典型臨床表現、陽性家族史，并排除其他引起視神經萎縮的疾病也可以考慮本病可能。本例患者為青壯年男性，雙眼同時起病，視力損害嚴重，無眼部疼痛或轉眼痛，眼底未見明顯視乳頭水腫或萎縮，院外使用激素治療后視力恢復差，在采集病史時應懷疑“視神經炎性疾病”的診斷，全面采集病史詢問患者的家族史后考慮LHON的可能，最終行基因檢測得以確診。
LHON目前尚無特效治療方法[11]，最理想的治療方法應是基因治療[12]，但目前仍處于細胞模型或動物模型階段。因此，臨床上對LHON主要采取對癥治療，藥物治療如維生素B1、B2、K1、K3、C，以及一些抗氧化劑等對LHON有一定的預防及保護作用[13-14]。早期診斷并應用線粒體代謝輔助因子（艾地苯輔酶Q10及維生素C、B2等）對自發性視力恢復可起促進作用[15]。某些患者經治療后視力輕度回升是治療效果還是遺傳學上的異質性等因素，有待進一步研究觀察。
1 病例介紹
患者?男，24歲。因“雙眼視力下降5個月，加重2個月”于2014年12月來我院就診，5個月前無明顯誘因出現雙眼視力輕微下降，視物模糊，無眼部疼痛，無畏光、流淚，未行正規診治。2個月前患者感視力明顯下降，視遠物及近物均模糊，無視物成雙，無眼球活動障礙，無肢體乏力，院外查頭顱CT及光學相干斷層掃描正常，雙眼視誘發電位異常，考慮診斷“視神經炎”給予血栓通、B族維生素和胞二磷膽堿營養神經及潑尼松抗炎治療，癥狀未好轉，遂來我院。
專科體格檢查：雙眼視力下降，粗測視力數指3/30 cm，雙瞳對光反射稍遲鈍，雙眼結膜無充血，角膜透明，前房清，瞳孔對光反射靈敏，晶狀體透明，眼底視乳頭界清，視網膜未見明顯異常。輔助檢查：血常規、肝腎功能、血脂、血糖、肌酶、紅細胞沉降率、甲狀腺功能、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、腫瘤標志物無特殊異常。腰椎穿刺腦脊液壓力正常，腦脊液常規、腦脊液生物化學、病原學涂片、免疫球蛋白G合成率未查見明顯異常。水通道蛋白抗體陰性。頭部MRI增強掃描未見明顯異常。雙眼矯正視力均為0.1。視覺誘發電位：右眼P100波潛伏時延遲，振幅降低，左眼波型平坦。視野檢查示雙眼中心視野缺損。左側眼壓：26.6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右側眼壓：27.9 mm Hg。眼底血管造影檢查未見明顯異常。入院后考慮不除外球后視神經炎可能，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g沖擊治療5 d，繼之口服潑尼松治療，患者癥狀改善不明顯。追問病史，其外祖母、母親和舅舅均有視力下降病史（其外祖母49歲去世伴有紅綠色盲；母親40歲左右視力下降，50歲去世；舅舅現50歲從小視力障礙、聾啞殘疾），均未進行過正規診治，其可能的家系圖譜見圖 1。因此考慮LHON可能，送檢線粒體LHON基因測序，1個月后檢測到其相關基因的純合性突變m.11778C＞A陽性。
圖1
患者家系圖譜
2 討論
LHON是一種與線粒體DNA（mtDNA）相關的母系遺傳性疾病，1988年Wallace等[1]報道第1個與LHON相關的mtDNA位點突變D11778A并認為這是其發病的分子基礎。迄今發現和本病相關的mtDNA位點突變已有25個[2]。其中11778、3460及14484位點突變屬原發性突變，占總發病率90%以上[3]。我國曾報道11778位點是突變熱點[4-5]，有文獻報道亞洲人群中約90% 以上的LHON患者由mtDNA G11778A位點突變所致[6]，推測這些突變可能因影響線粒體呼吸鏈酶活性而致病。環境因素可能參與了LHON的發生，Sadun等[7]報道吸煙、飲酒可增加LHON 家族成員發生視神經病變風險，是LHON發病的重要危險因素。
LHON發病表現出母系遺傳特點，但也存在相當多的散發病例，表現為無特殊誘因的無痛性雙眼同時或先后發生的視力減退甚至喪失，臨床上通常呈急性或亞急性起病，以青少年男性多見[8]。患者也可出現中樞神經系統其他部分受累而出現錐體束征、感覺障礙、震顫、小腦性共濟失調等表現[9]，也可伴有聾啞殘疾。Newman等[5]曾注意到男性外顯率較高，但對其分子機制目前尚不清楚。
本病的臨床診斷主要依賴典型的臨床表現并排除其他引起視神經萎縮的疾病，如視神經炎、多發性硬化、視神經脊髓炎及其譜系疾病、營養性弱視等。臨床上可出現散發的不明原因的視神經病變。對于下列3類患者，均應考慮LHON 可能并作mtDNA 11778、3460 及14484 點突變檢測以確診[10]：① 對皮質激素及血管擴張劑治療無反應的視神經病變；② 有毛細血管擴張性微血病變的典型眼底改變的；③ 有家族史的視神經病變。對無法進行基因檢測的患者，依據典型臨床表現、陽性家族史，并排除其他引起視神經萎縮的疾病也可以考慮本病可能。本例患者為青壯年男性，雙眼同時起病，視力損害嚴重，無眼部疼痛或轉眼痛，眼底未見明顯視乳頭水腫或萎縮，院外使用激素治療后視力恢復差，在采集病史時應懷疑“視神經炎性疾病”的診斷，全面采集病史詢問患者的家族史后考慮LHON的可能，最終行基因檢測得以確診。
LHON目前尚無特效治療方法[11]，最理想的治療方法應是基因治療[12]，但目前仍處于細胞模型或動物模型階段。因此，臨床上對LHON主要采取對癥治療，藥物治療如維生素B1、B2、K1、K3、C，以及一些抗氧化劑等對LHON有一定的預防及保護作用[13-14]。早期診斷并應用線粒體代謝輔助因子（艾地苯輔酶Q10及維生素C、B2等）對自發性視力恢復可起促進作用[15]。某些患者經治療后視力輕度回升是治療效果還是遺傳學上的異質性等因素，有待進一步研究觀察。
