引用本文： 歐艷, 楊小莉, 李小瓊, 張銘光. 經頸內靜脈肝內門體分流術術后并發腹腔大出血護理一例. 華西醫學, 2015, 30(3): 593-594. doi: 10.7507/1002-0179.20150171 復制
1 病例介紹
患者?男，43歲。因“嘔血、黑便2+年，外院行食管靜脈曲張套扎術2次”于2013年11月28日入院。2+年前患者無明顯誘因出現惡心、嘔血，胃鏡示靜脈曲張，予止血、保肝等對癥治療出血控制后出院。1+年前，查乙型肝炎病毒核酸定量（HBV-DNA）示1.25×105 copies/mL，胃鏡示食管胃底靜脈曲張（重度），予食管靜脈曲張套扎術，并止血、抑酸、護肝治療，未行抗病毒治療。同年復查胃鏡示食管靜脈曲張（輕度-重度）伴胃底靜脈曲張。10+個月前，患者再次行胃鏡檢查示食道胃底靜脈曲張（重度），并行食管靜脈曲張套扎術及胃底靜脈曲張硬化劑注射術，治療后復查胃鏡2次，均示食管靜脈曲張（重度），胃底靜脈曲張（輕度）。
入院后體格檢查：血紅蛋白136 g/L，白細胞計數3.64×109/L，血小板計數70×109/L；國際標準化比值（INR）1.42，凝血酶原時間（PT）16.1 s；總膽紅素36.1 μmol/L，直接膽紅素11.6 μmol/L，谷丙轉氨酶76 U/L，谷草轉氨酶84 U/L，總蛋白62.3 g/L，白蛋白32.3 g/L，谷氨酰轉肽酶68 U/L，堿性磷酸酶115 U/L；乙型肝炎表面抗原陽性，乙型肝炎e抗原陽性，乙型肝炎e抗體陽性，乙型肝炎核心抗體陽性；高精度乙型肝炎病毒載量2.84×106 copies/mL。CT上腹部血管三維重建增強掃描示：肝硬化、脾大、門靜脈高壓，食管下段靜脈、胃底周圍靜脈及脾靜脈明顯曲張，脾-腎靜脈異常交通。胃鏡示：食管靜脈重度曲張。診斷為肝硬化失代償期（Child-C級），食管胃底靜脈曲張（重度）。
給予恩替卡韋0.5 mg，1次/d抗病毒治療，護肝、抑酸、補液等對癥支持治療。于12月6日在局部麻醉下行經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPS），術中經右頸路徑穿刺入門脈造影示：門靜脈增粗，壓力增高，側支開放；予8 mm×6 mm球囊擴張分流道置入10 mm×60 mm覆膜支架并栓塞冠狀靜脈；術畢復查造影示分流道通暢，冠狀靜脈消失。
術后患者出現腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，給予口服多潘立酮、肌肉注射甲氧氯普胺片后，12月11日仍訴惡心、嘔吐、乏力，嘔吐物未見咖啡色樣物質，不伴心慌、心悸、頭暈等，心率波動在90～100次/min，血氧飽和度90%～92%，血壓90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；腹部膨隆，腹壁張力高，叩診呈濁音，移動性濁音陽性，臍周壓痛，無反跳痛、肌緊張。急查腹部彩色多普勒超聲示：肝硬化伴結節，肝內TIPS管透聲欠佳，腹腔積液，最深約見5.0 cm的游離液性暗區。無菌操作下腹腔穿刺抽出不凝暗紅色血液約10 mL，腹水常規示血性。血常規示：血紅蛋60 g/L，白細胞計數16.88×109/L，中性分葉核粒細胞百分率83.6%；總膽紅素69.3 μmol/L，直接膽紅素30.6 μmol/L，谷丙轉氨酶70 U/L，谷草轉氨酶85 U/L，堿性磷酸酶109 U/L。同時建立5條靜脈通道，給予左氧復沙星抗感染，輸注紅細胞懸液5.5 U，生長抑素、埃索美拉唑等止血治療。12月15日患者惡心、嘔吐癥狀緩解，精神食欲好轉，血壓110/65 mm Hg；12月18日血常規示：血紅蛋白113 g/L，血小板計數72 ×109/L，白細胞計數3.05×109/L，中性分葉核粒細胞百分率69.5%；INR 1.38，PT 15.7 s；總膽紅素49.3 μmol/L，直接膽紅素22.4 μmol/L，谷丙轉氨酶58 U/L，谷草轉氨酶75 U/L，總蛋白67.9 g/L，白蛋白31.9 g/L，谷氨酰轉肽酶63 U/L，堿性磷酸酶126 U/L；INR 1.38，PT 15.7 s。患者無腹痛、惡心、嘔吐不適，于2013年12月20日康復出院。
2 護理
2.1 心理護理
由于患者病程長，反復多次住院，又經歷TIPS術，經濟負擔重，加之既往治療效果不理想，患者一度出現焦慮、恐懼心理，尤其是突發的腹腔大出血給患者極大的精神打擊。因此，醫務人員主動關心、安慰患者，講明病情病況及控制方法，打消其疑慮、恐慌，重樹康復的信心，積極配合治療，同時也要求家屬給予患者充分的社會支持。
2.2 充分的護理評估
經常巡視病房，密切觀察病情變化，認真傾聽患者的主訴癥狀，根據其癥狀、體征，快速作出正確的判斷。當患者出現腹痛，叩診發現腹壁張力高時，即予診斷性腹腔穿刺抽出暗紅色不凝血液10 mL，并置患者于頭低腳高半臥位，禁食禁飲，并予低流量吸氧、心電監護，觀察并記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、出入量，大便顏色、性狀。
2.3 快速補充血容量
快速抽取血標本合血配血，迅速建立4條以上靜脈通道補充血容量[1]，維持有效的體液循環，對于搶救出血后休克患者尤為重要，分別靜脈微量泵泵入生長抑素減少內臟血容量，卡絡磺鈉等止血，輸注紅細胞懸液5 U，輸注聚明膠肽注射液擴容、輸注電解質溶液維持水電解質酸堿平衡，必要時行中心靜脈置管，同時要注意輸入液體的速度，觀察穿刺部位有無外滲，保證用藥效果，為挽救患者生命爭取搶救時機。
2.4 輸血護理
輸血過程中嚴密監測患者的體溫、血壓、心率、尿量和中心靜脈壓等變化，以防大劑量輸血造成低體溫，同時關注尿液顏色和皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，一旦發生溶血反應或有出血傾向及時處理。同時監測電解質尤其是血鉀變化，以防發生低鉀血癥。嚴格掌握輸血速度，對全程血量進行合理安排，根據監測情況及時、準確地調整輸血的速度和量。
2.5 用藥護理
囑患者按時服藥，并密切觀察藥物的不良反應。TIPS術后通常使用抗凝劑治療保持人工通道的通暢，在低分子肝素用藥期間注意監測患者的出凝血時間、血小板計數及患者的自覺癥狀，注意觀察有無PT異常、血小板異常、皮膚黏膜瘀血（斑）、牙齦出血、穿刺部位出血等[1]。一旦發現出血征兆時立即報告醫生停止或減少肝素用量，當出血停止后再改為口服華法林鈉1.25 mg，1次/d，連續服用12個月以上。
2.6 飲食護理
腹腔出血期間，要求患者禁食禁飲，通過腸外營養補充機體需要量，待出血量減少或停止時方可進食，且進流質飲食，嚴格限制蛋白質的攝入量。前3 d進食量限制在20 g/d之內，以后每3～5天增加10 g蛋白質，逐漸增加患者對蛋白質的耐受性，最后增加到每天每千克體質量攝入0.8～1.0 g 蛋白質，以維持基本的氮平衡；3～5 d后逐漸過渡到半流質飲食，1周后過渡到軟食。
2.7 出院指導
飲食以低鹽低脂為主，避免暴飲暴食；禁煙酒；注意休息，避免勞累，預防感染；保持良好的心情及充足的睡眠；保持大便通暢，每日解1～2次軟便，防止肝性腦病的發生[2]。按醫囑服用保肝、抗病毒藥物多烯磷脂酰膽堿、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、恩替卡韋，利尿藥螺內酯、呋塞米，抗凝藥物華法林鈉等。出院后半個月門診復查出凝血時間，根據INR值調整華法林鈉用量，之后于1、3、6個月及1年定期來院復查肝內血管造影、肝腎功能、血氨、肝臟彩色多普勒超聲等檢查，如發生腹脹、嘔血及黑便等現象及時就診。
3 討論
TIPS是在X線下行頸內靜脈穿刺，經上腔靜脈、右心房、下腔靜脈至肝靜脈，自肝靜脈穿刺至門靜脈分支，建立肝門靜脈分流道后放金屬支架，使一部分血流進入體循環，降低門靜脈壓力，控制食管胃底靜脈曲張破裂出血、促進脾臟縮小、腹水吸收[3]。TIPS技術創傷小,近期療效與外科分流術相近[4]。隨著TIPS技術的應用，其并發癥的發生也相對增多，主要包括腹腔出血、肝性腦病、支架狹窄等。腹腔出血是TIPS操作中可能引起的最嚴重并發癥，發生率為1%～2%[5]，常發生于肝內門靜脈分支的穿刺過程中，穿破肝被膜，誤穿或損傷肝外門靜脈形成腹腔分流[6]。然而發生于TIPS術后的腹腔出血極其少見,由于肝硬化嚴重合并凝血功能障礙，一旦發生可因失血性休克危及患者生命。
腹腔出血是TIPS術最嚴重并發癥,術前應盡可能行肝臟彩色多普勒超聲、三維重建及增強CT，應用可視化技術進一步了解肝內腔靜脈系統和門靜脈系統的走行和分布[7-8]，以減少其發生。該患者腹腔出血發生在術后第5天，且癥狀不典型，這就需要醫護人員不僅要有嫻熟的專業知識和技能，還需要有敏銳的洞察力、反應力及預見性，術后一旦發生腹腔出血，應立即抗休克治療，并注意用藥效果。由于疾病的特殊性往往導致患者心理負擔過重，因此應針對易出現的心理問題，合理采取個性化心理護理，確保治療順利進行。可見注重病情的觀察及治療，加強醫護合作，開展針對性的護理，對TIPS術后腹腔大出血患者的康復有重要作用。
1 病例介紹
患者?男，43歲。因“嘔血、黑便2+年，外院行食管靜脈曲張套扎術2次”于2013年11月28日入院。2+年前患者無明顯誘因出現惡心、嘔血，胃鏡示靜脈曲張，予止血、保肝等對癥治療出血控制后出院。1+年前，查乙型肝炎病毒核酸定量（HBV-DNA）示1.25×105 copies/mL，胃鏡示食管胃底靜脈曲張（重度），予食管靜脈曲張套扎術，并止血、抑酸、護肝治療，未行抗病毒治療。同年復查胃鏡示食管靜脈曲張（輕度-重度）伴胃底靜脈曲張。10+個月前，患者再次行胃鏡檢查示食道胃底靜脈曲張（重度），并行食管靜脈曲張套扎術及胃底靜脈曲張硬化劑注射術，治療后復查胃鏡2次，均示食管靜脈曲張（重度），胃底靜脈曲張（輕度）。
入院后體格檢查：血紅蛋白136 g/L，白細胞計數3.64×109/L，血小板計數70×109/L；國際標準化比值（INR）1.42，凝血酶原時間（PT）16.1 s；總膽紅素36.1 μmol/L，直接膽紅素11.6 μmol/L，谷丙轉氨酶76 U/L，谷草轉氨酶84 U/L，總蛋白62.3 g/L，白蛋白32.3 g/L，谷氨酰轉肽酶68 U/L，堿性磷酸酶115 U/L；乙型肝炎表面抗原陽性，乙型肝炎e抗原陽性，乙型肝炎e抗體陽性，乙型肝炎核心抗體陽性；高精度乙型肝炎病毒載量2.84×106 copies/mL。CT上腹部血管三維重建增強掃描示：肝硬化、脾大、門靜脈高壓，食管下段靜脈、胃底周圍靜脈及脾靜脈明顯曲張，脾-腎靜脈異常交通。胃鏡示：食管靜脈重度曲張。診斷為肝硬化失代償期（Child-C級），食管胃底靜脈曲張（重度）。
給予恩替卡韋0.5 mg，1次/d抗病毒治療，護肝、抑酸、補液等對癥支持治療。于12月6日在局部麻醉下行經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPS），術中經右頸路徑穿刺入門脈造影示：門靜脈增粗，壓力增高，側支開放；予8 mm×6 mm球囊擴張分流道置入10 mm×60 mm覆膜支架并栓塞冠狀靜脈；術畢復查造影示分流道通暢，冠狀靜脈消失。
術后患者出現腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，給予口服多潘立酮、肌肉注射甲氧氯普胺片后，12月11日仍訴惡心、嘔吐、乏力，嘔吐物未見咖啡色樣物質，不伴心慌、心悸、頭暈等，心率波動在90～100次/min，血氧飽和度90%～92%，血壓90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；腹部膨隆，腹壁張力高，叩診呈濁音，移動性濁音陽性，臍周壓痛，無反跳痛、肌緊張。急查腹部彩色多普勒超聲示：肝硬化伴結節，肝內TIPS管透聲欠佳，腹腔積液，最深約見5.0 cm的游離液性暗區。無菌操作下腹腔穿刺抽出不凝暗紅色血液約10 mL，腹水常規示血性。血常規示：血紅蛋60 g/L，白細胞計數16.88×109/L，中性分葉核粒細胞百分率83.6%；總膽紅素69.3 μmol/L，直接膽紅素30.6 μmol/L，谷丙轉氨酶70 U/L，谷草轉氨酶85 U/L，堿性磷酸酶109 U/L。同時建立5條靜脈通道，給予左氧復沙星抗感染，輸注紅細胞懸液5.5 U，生長抑素、埃索美拉唑等止血治療。12月15日患者惡心、嘔吐癥狀緩解，精神食欲好轉，血壓110/65 mm Hg；12月18日血常規示：血紅蛋白113 g/L，血小板計數72 ×109/L，白細胞計數3.05×109/L，中性分葉核粒細胞百分率69.5%；INR 1.38，PT 15.7 s；總膽紅素49.3 μmol/L，直接膽紅素22.4 μmol/L，谷丙轉氨酶58 U/L，谷草轉氨酶75 U/L，總蛋白67.9 g/L，白蛋白31.9 g/L，谷氨酰轉肽酶63 U/L，堿性磷酸酶126 U/L；INR 1.38，PT 15.7 s。患者無腹痛、惡心、嘔吐不適，于2013年12月20日康復出院。
2 護理
2.1 心理護理
由于患者病程長，反復多次住院，又經歷TIPS術，經濟負擔重，加之既往治療效果不理想，患者一度出現焦慮、恐懼心理，尤其是突發的腹腔大出血給患者極大的精神打擊。因此，醫務人員主動關心、安慰患者，講明病情病況及控制方法，打消其疑慮、恐慌，重樹康復的信心，積極配合治療，同時也要求家屬給予患者充分的社會支持。
2.2 充分的護理評估
經常巡視病房，密切觀察病情變化，認真傾聽患者的主訴癥狀，根據其癥狀、體征，快速作出正確的判斷。當患者出現腹痛，叩診發現腹壁張力高時，即予診斷性腹腔穿刺抽出暗紅色不凝血液10 mL，并置患者于頭低腳高半臥位，禁食禁飲，并予低流量吸氧、心電監護，觀察并記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、出入量，大便顏色、性狀。
2.3 快速補充血容量
快速抽取血標本合血配血，迅速建立4條以上靜脈通道補充血容量[1]，維持有效的體液循環，對于搶救出血后休克患者尤為重要，分別靜脈微量泵泵入生長抑素減少內臟血容量，卡絡磺鈉等止血，輸注紅細胞懸液5 U，輸注聚明膠肽注射液擴容、輸注電解質溶液維持水電解質酸堿平衡，必要時行中心靜脈置管，同時要注意輸入液體的速度，觀察穿刺部位有無外滲，保證用藥效果，為挽救患者生命爭取搶救時機。
2.4 輸血護理
輸血過程中嚴密監測患者的體溫、血壓、心率、尿量和中心靜脈壓等變化，以防大劑量輸血造成低體溫，同時關注尿液顏色和皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，一旦發生溶血反應或有出血傾向及時處理。同時監測電解質尤其是血鉀變化，以防發生低鉀血癥。嚴格掌握輸血速度，對全程血量進行合理安排，根據監測情況及時、準確地調整輸血的速度和量。
2.5 用藥護理
囑患者按時服藥，并密切觀察藥物的不良反應。TIPS術后通常使用抗凝劑治療保持人工通道的通暢，在低分子肝素用藥期間注意監測患者的出凝血時間、血小板計數及患者的自覺癥狀，注意觀察有無PT異常、血小板異常、皮膚黏膜瘀血（斑）、牙齦出血、穿刺部位出血等[1]。一旦發現出血征兆時立即報告醫生停止或減少肝素用量，當出血停止后再改為口服華法林鈉1.25 mg，1次/d，連續服用12個月以上。
2.6 飲食護理
腹腔出血期間，要求患者禁食禁飲，通過腸外營養補充機體需要量，待出血量減少或停止時方可進食，且進流質飲食，嚴格限制蛋白質的攝入量。前3 d進食量限制在20 g/d之內，以后每3～5天增加10 g蛋白質，逐漸增加患者對蛋白質的耐受性，最后增加到每天每千克體質量攝入0.8～1.0 g 蛋白質，以維持基本的氮平衡；3～5 d后逐漸過渡到半流質飲食，1周后過渡到軟食。
2.7 出院指導
飲食以低鹽低脂為主，避免暴飲暴食；禁煙酒；注意休息，避免勞累，預防感染；保持良好的心情及充足的睡眠；保持大便通暢，每日解1～2次軟便，防止肝性腦病的發生[2]。按醫囑服用保肝、抗病毒藥物多烯磷脂酰膽堿、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、恩替卡韋，利尿藥螺內酯、呋塞米，抗凝藥物華法林鈉等。出院后半個月門診復查出凝血時間，根據INR值調整華法林鈉用量，之后于1、3、6個月及1年定期來院復查肝內血管造影、肝腎功能、血氨、肝臟彩色多普勒超聲等檢查，如發生腹脹、嘔血及黑便等現象及時就診。
3 討論
TIPS是在X線下行頸內靜脈穿刺，經上腔靜脈、右心房、下腔靜脈至肝靜脈，自肝靜脈穿刺至門靜脈分支，建立肝門靜脈分流道后放金屬支架，使一部分血流進入體循環，降低門靜脈壓力，控制食管胃底靜脈曲張破裂出血、促進脾臟縮小、腹水吸收[3]。TIPS技術創傷小,近期療效與外科分流術相近[4]。隨著TIPS技術的應用，其并發癥的發生也相對增多，主要包括腹腔出血、肝性腦病、支架狹窄等。腹腔出血是TIPS操作中可能引起的最嚴重并發癥，發生率為1%～2%[5]，常發生于肝內門靜脈分支的穿刺過程中，穿破肝被膜，誤穿或損傷肝外門靜脈形成腹腔分流[6]。然而發生于TIPS術后的腹腔出血極其少見,由于肝硬化嚴重合并凝血功能障礙，一旦發生可因失血性休克危及患者生命。
腹腔出血是TIPS術最嚴重并發癥,術前應盡可能行肝臟彩色多普勒超聲、三維重建及增強CT，應用可視化技術進一步了解肝內腔靜脈系統和門靜脈系統的走行和分布[7-8]，以減少其發生。該患者腹腔出血發生在術后第5天，且癥狀不典型，這就需要醫護人員不僅要有嫻熟的專業知識和技能，還需要有敏銳的洞察力、反應力及預見性，術后一旦發生腹腔出血，應立即抗休克治療，并注意用藥效果。由于疾病的特殊性往往導致患者心理負擔過重，因此應針對易出現的心理問題，合理采取個性化心理護理，確保治療順利進行。可見注重病情的觀察及治療，加強醫護合作，開展針對性的護理，對TIPS術后腹腔大出血患者的康復有重要作用。