引用本文： 劉占輝, 李慧利, 高靈靈. 腎輸尿管結石伴感染、局灶性腎盞擴張破裂一例. 華西醫學, 2015, 30(3): 589-590. doi: 10.7507/1002-0179.20150169 復制
1 病例介紹
患者?男，60歲。2014年2月7日無明顯誘因突然出現右上腹疼痛，呈絞痛，持續不緩解，未向其他方向放射。當地醫院超聲提示：考慮右腎結石可能性大、右側腎盂略擴張；尿常規示：隱血++、鏡檢紅細胞+；給予輸液治療（具體不詳）仍無緩解。2014年2月9日就診于我院，體格檢查：右腎區叩擊痛，右輸尿管走行區上段壓痛。化驗：紅細胞計數3.92×1012/L，中性粒細胞百分數76.3%；間接膽紅素17.9 μmol/L，總蛋白58.0 g/L，球蛋白16.7 g/L，白球比例2.47。雙腎CT平掃：右腎下極類橢圓形液性密度影，邊界不清，周圍見多發小斑塊狀鈣化影；CT增強后掃描皮質期右腎下極病灶呈均勻明顯強化，邊界分辨不清，外緣見局灶性輕中度強化；實質期及排泄期：病灶密度均勻，呈相對低密度，與周圍正常腎實分界清；右腎盂腎盞輕度擴張。腎周脂肪小梁增粗，腎周積液、前后筋膜增厚；右輸尿管上段見長徑約9 mm結石影（圖 1～4）。胸部X線片：雙上肺繼發性肺結核（硬結、鈣化）。
圖1
腎臟CT平掃像 右腎下極類橢圓形液性密度影，CT值1~16 Hu，邊界不清，其旁見小斑塊狀鈣化影（白箭），腎周圍積液、筋膜增厚? ?圖 2腎臟CT增強掃描皮質期 右腎下極病變呈均勻明顯強化（白箭），CT值約80 Hu，與周圍強化的腎實質分辨不清? ?圖 3腎臟CT增強實質期 右腎下極病變呈相對低密度（白箭），CT值約81 Hu，邊界較清 3a.軸位 3b. 斜冠狀位? ?圖 4腎臟CT增強排泄期 右腎下極病變呈相對低密度（白箭），CT值約79 Hu，邊界較清? ?圖 5術中彩色像 可見右腎下極擴張的腎盞（白箭）? ?圖 6腎盞病理圖片（HE×100)
2014年2月13日行開腹手術。術中見腹膜后脂肪硬化，切開腎周筋膜，見腎周脂肪壞死、膿性液體流出，吸取膿液送培養。右腎下極一囊性腫物，直徑約3.5 cm，部分組織顏色發黑，與腎周相通，右腎盂內膿性液體，下盞見多發結石，右輸尿管上段見結石（圖 5）。右腎、腎周脂肪囊及部分右輸尿管病理檢查：（右腎下極）脂肪囊呈脂肪瘤樣增生伴急性化膿性炎表現，局部腎盞擴張（圖 6），可見結石形成；（右）輸尿管黏膜局部上皮增生伴異常增生（+）。
術中診斷：右腎膿腫，右腎積膿，右腎周感染，右腎結石，右輸尿管結石。行根治性右腎切除術，右輸尿管探查術，術后右腹膜后留置引流管一根，給予抗菌、抑酸、活血、促進組織修復、止血、補液對癥治療，于2月20日完整拔出引流管，病情恢復平穩，2月22日痊愈出院。2014年4月14日因雙下肢深靜脈血栓再次住院，右腎術后恢復好，經抗凝溶栓治療后，導管造影栓塞大部溶解。出院后未再隨訪。
2 討論
腎輸尿管結石致膿腎、腎盞局灶性擴張破裂為自發性腎臟破裂，最早由Wunderlich[1]于1856年報道。王玉等[2]研究提示腫瘤為首位病因，其次為尿路梗阻或尿液反流繼發感染；而在秦大勇[3]研究中輸尿管結石致腎臟破裂排第1位，腫瘤因素位于其次；其差異可能因樣本含量及誤差有關。
尿路梗阻所致腎臟破裂的病理機制：梗阻、感染、痙攣、高張力，輸尿管腔較小，結石刺激引起輸尿管痙攣，如結石表面粗糙和有尖銳棱角，將造成黏膜較重損傷，可導致局部水腫、充血、上皮剝脫、糜爛或壞死[4]。
該病例在手術前我們未能作出準確的判斷，其原因有：① CT表現為右腎下極病變位于腎實質區，故診斷時傾向腎實質內病變；② 造影劑外溢較少，部分腎輸尿管結石腎周可以出現腎周滲出；③ 單個腎盞囊狀擴張且其對應的腎實質部分菲薄，未見到相關CT影像報道。所以在診斷及鑒別診斷上我們要考慮到：腎盂源性囊腫、腎囊腫自發性破裂、結核性腎膿腫（有肺結核病史）、單發化膿性腎膿腫等。在治療上應根據原發病的性質及周圍尿液漏出的嚴重程度采取相應的措施；原勁楊等[5]研究提示，尿外漏量較少者給予患側輸尿管內安置雙J管進行引流，患者腰腹痛迅速緩解；尿外漏量較多且結石復雜者行腎盂或輸尿管切開取石，修補破口，留置雙J管引流；對于合并感染、積膿，依據其腎功能情況及周圍粘連情況行保腎手術。于術后4周復查CT，腎盂積水及腎周積液消失，復查靜脈尿路造影未見異常，拔出雙J管恢復良好。
1 病例介紹
患者?男，60歲。2014年2月7日無明顯誘因突然出現右上腹疼痛，呈絞痛，持續不緩解，未向其他方向放射。當地醫院超聲提示：考慮右腎結石可能性大、右側腎盂略擴張；尿常規示：隱血++、鏡檢紅細胞+；給予輸液治療（具體不詳）仍無緩解。2014年2月9日就診于我院，體格檢查：右腎區叩擊痛，右輸尿管走行區上段壓痛。化驗：紅細胞計數3.92×1012/L，中性粒細胞百分數76.3%；間接膽紅素17.9 μmol/L，總蛋白58.0 g/L，球蛋白16.7 g/L，白球比例2.47。雙腎CT平掃：右腎下極類橢圓形液性密度影，邊界不清，周圍見多發小斑塊狀鈣化影；CT增強后掃描皮質期右腎下極病灶呈均勻明顯強化，邊界分辨不清，外緣見局灶性輕中度強化；實質期及排泄期：病灶密度均勻，呈相對低密度，與周圍正常腎實分界清；右腎盂腎盞輕度擴張。腎周脂肪小梁增粗，腎周積液、前后筋膜增厚；右輸尿管上段見長徑約9 mm結石影（圖 1～4）。胸部X線片：雙上肺繼發性肺結核（硬結、鈣化）。
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腎臟CT平掃像 右腎下極類橢圓形液性密度影，CT值1~16 Hu，邊界不清，其旁見小斑塊狀鈣化影（白箭），腎周圍積液、筋膜增厚? ?圖 2腎臟CT增強掃描皮質期 右腎下極病變呈均勻明顯強化（白箭），CT值約80 Hu，與周圍強化的腎實質分辨不清? ?圖 3腎臟CT增強實質期 右腎下極病變呈相對低密度（白箭），CT值約81 Hu，邊界較清 3a.軸位 3b. 斜冠狀位? ?圖 4腎臟CT增強排泄期 右腎下極病變呈相對低密度（白箭），CT值約79 Hu，邊界較清? ?圖 5術中彩色像 可見右腎下極擴張的腎盞（白箭）? ?圖 6腎盞病理圖片（HE×100)
2014年2月13日行開腹手術。術中見腹膜后脂肪硬化，切開腎周筋膜，見腎周脂肪壞死、膿性液體流出，吸取膿液送培養。右腎下極一囊性腫物，直徑約3.5 cm，部分組織顏色發黑，與腎周相通，右腎盂內膿性液體，下盞見多發結石，右輸尿管上段見結石（圖 5）。右腎、腎周脂肪囊及部分右輸尿管病理檢查：（右腎下極）脂肪囊呈脂肪瘤樣增生伴急性化膿性炎表現，局部腎盞擴張（圖 6），可見結石形成；（右）輸尿管黏膜局部上皮增生伴異常增生（+）。
術中診斷：右腎膿腫，右腎積膿，右腎周感染，右腎結石，右輸尿管結石。行根治性右腎切除術，右輸尿管探查術，術后右腹膜后留置引流管一根，給予抗菌、抑酸、活血、促進組織修復、止血、補液對癥治療，于2月20日完整拔出引流管，病情恢復平穩，2月22日痊愈出院。2014年4月14日因雙下肢深靜脈血栓再次住院，右腎術后恢復好，經抗凝溶栓治療后，導管造影栓塞大部溶解。出院后未再隨訪。
2 討論
腎輸尿管結石致膿腎、腎盞局灶性擴張破裂為自發性腎臟破裂，最早由Wunderlich[1]于1856年報道。王玉等[2]研究提示腫瘤為首位病因，其次為尿路梗阻或尿液反流繼發感染；而在秦大勇[3]研究中輸尿管結石致腎臟破裂排第1位，腫瘤因素位于其次；其差異可能因樣本含量及誤差有關。
尿路梗阻所致腎臟破裂的病理機制：梗阻、感染、痙攣、高張力，輸尿管腔較小，結石刺激引起輸尿管痙攣，如結石表面粗糙和有尖銳棱角，將造成黏膜較重損傷，可導致局部水腫、充血、上皮剝脫、糜爛或壞死[4]。
該病例在手術前我們未能作出準確的判斷，其原因有：① CT表現為右腎下極病變位于腎實質區，故診斷時傾向腎實質內病變；② 造影劑外溢較少，部分腎輸尿管結石腎周可以出現腎周滲出；③ 單個腎盞囊狀擴張且其對應的腎實質部分菲薄，未見到相關CT影像報道。所以在診斷及鑒別診斷上我們要考慮到：腎盂源性囊腫、腎囊腫自發性破裂、結核性腎膿腫（有肺結核病史）、單發化膿性腎膿腫等。在治療上應根據原發病的性質及周圍尿液漏出的嚴重程度采取相應的措施；原勁楊等[5]研究提示，尿外漏量較少者給予患側輸尿管內安置雙J管進行引流，患者腰腹痛迅速緩解；尿外漏量較多且結石復雜者行腎盂或輸尿管切開取石，修補破口，留置雙J管引流；對于合并感染、積膿，依據其腎功能情況及周圍粘連情況行保腎手術。于術后4周復查CT，腎盂積水及腎周積液消失，復查靜脈尿路造影未見異常，拔出雙J管恢復良好。
