引用本文： 張倬秋, 江葳, 左小鳳. 精神障礙患者跌倒危險因素評估及早期干預. 華西醫學, 2015, 30(3): 527-530. doi: 10.7507/1002-0179.20150150 復制
患者安全一直是醫院管理的重點，2005年在全國開展的醫院管理年活動就把患者安全放在首位[1]。有文獻報道，在醫院發生的不良事件中，跌倒占38%[2]。2008年，中國醫院協會制定的患者安全十大目標中，特別強調了防范與減少患者跌倒、墜床等意外的發生[3-4]。評估住院患者跌倒的危險性是預防跌倒的有效對策。如何進行跌倒風險評估全國尚無統一的評價標準，我院不斷地對其進行探索，于2009年制定了全院統一規范的跌倒評估量表和跌倒防范管理制度，2013年再次修訂、完善。精神障礙患者由于疾病的特殊性，可能存在行為紊亂、不配合等情況，我科根據醫院要求采用全院統一的跌倒評估量表對患者進行評估，對高危患者立即進行標準化干預。本次研究回顧性分析了2012年1月1日－2013年12月31日在精神障礙病房出院的所有患者，比較2012年和2013年跌倒評分高危患者的差異，分析修訂前后的量表篩選效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用整群抽樣、回顧性研究的方法，將2012年1月1日－2013年12月31日在四川大學華西醫院心理衛生中心精神障礙病房住院治療康復的患者全部納入研究，以國際疾病分類（第10版）為診斷標準。2012年出院患者共1 149例，其中男499例（43.43%），女650例（56.57%）；年齡（28.12±8.39）歲，≥65歲者24例；中位住院時間21.60 d。2013年出院患者1 060例，其中男466例（43.96%），女594例（56.04%）；年齡（29.51±9.02）歲，≥65歲者18例；中位住院時間23.43 d。兩組患者的年齡、性別、中位住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 評估及干預方法
所有患者入院后1 h內由責任護士采用我院自制的跌倒危險因素評估量表進行跌倒風險評估，根據評估結果，存在跌倒風險的患者，立即進行標準化干預措施。干預措施包括常規措施和針對性措施2個方面。常規措施包括：① 向患者和家屬進行跌倒預防的安全教育；② 保持病房地面清潔干燥；③ 清除床旁走道障礙物；④ 將患者常用物品放置于便于患者放取處；⑤ 指導呼叫器的使用。針對性措施包括：① 指導患者漸進活動，必要時使用輔助工具；② 要求家屬陪伴在旁，需要離開時需告知值班護士，注意輪椅及便盆座椅的固定；③ 指導床上使用便器，使用床檔保護或使用約束帶保護。在健康教育后請患者和家屬簽字，以增強患者和家屬的危險意識；在患者床頭和腕帶上作標記，以提醒各班護士做好指導和護理，每天交接班。同時，加強追蹤評估，2次/周，直至風險因素解除。
1.2.2 評估工具
采用四川大學華西醫院設計的“住院患者跌倒危險因素評估及護理措施表”，2012年的評估表包括：一般資料、年齡、認知、走動能力、自理程度、住院前1年跌倒/墜床史、目前使用鎮靜/止痛/安眠/利尿/瀉藥/降血壓/降血糖藥物情況、其他因素，該量表年齡6～65歲為0分，＜6歲或＞65歲為1分；認知、走動能力、自理程度為反向評分，“否”為1分，“是”為0分；后2項為正向評分，“否”為0分，“是”為1分；總分≥4分，提示患者有“跌倒/墜床”風險。2013年量表進行修訂，增加了3個項目，內容包括：雙眼視力障礙、依從性低或溝通障礙、躁動不安，3個項目為正向評分，“否”為0分，“是”為1分；修改了年齡的評分標準，6～64歲為0分、＜6歲或65～75歲為1分、76～80歲為2分、＞80歲為3分；總分≥4分，提示患者有“跌倒/墜床”風險。
1.3 統計學方法
將2012年和2013年出院的2 209例患者的跌倒評估量表資料采用SPSS 20.0統計軟件處理，采用χ2檢驗比較量表修訂前后跌倒總分≥4分的患者總數及分布情況，采取早期干預措施的效果，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者住院診斷分布情況
2012年出院的1 149例患者，精神分裂癥788例（68.9%），急性精神分裂癥樣精神病性障礙95例（8.3%），雙相情感障礙66例（5.6%），抑郁癥59例（5.1%），器質性精神障礙45例（3.9%），精神活性物質所致精神障礙36例（3.1%），焦慮障礙17例（1.5%），其他43例（3.6%）。2013年出院的1 060例患者中，精神分裂癥754例（71.1%），急性精神分裂癥樣精神病性障礙81例（7.7%），雙相情感障礙59例（5.6%），抑郁癥63例（5.9%），器質性精神障礙38例（3.6%），精神活性物質所致精神障礙14例（1.3%），焦慮障礙14例（1.3%），其他37例（3.5%）。兩組患者病種分布比較差異無統計學意義（χ2=9.827，P=0.199）。
2.2 評估結果
2012年出院的1 149例患者中，跌倒危險因素評分≥4分的患者共52例（4.5%）；2013年出院的1 060例患者中，跌倒危險因素評分≥4分的患者共154例（14.5%）；2013年跌倒危險因素評分≥4分的患者多于2012年，差異有統計學意義（χ2=65.243，P＜0.001）。采用不同的評估工具，跌倒危險因素評分≥4分的患者性別構成差異無統計學意義（P＞0.05），均為女性多于男性，但2013年存在跌倒風險的年輕患者和精神分裂癥患者增加，見表 1。
表1
2012年和2013年跌倒危險因素評分≥4分的患者比較
2.3 臨床干預結果
通過評估，篩選出高危患者，采取標準化的干預措施，加強監護和對家屬的指導，2012年發生跌倒2例（此2例患者跌倒評分＜4分），2013年無跌倒事件發生。
2.4 跌倒發生情況及原因分析
2012年發生跌倒的2例患者均為女性，其中1例32歲精神分裂癥患者，因興奮、不合作，在衛生間跌倒，造成右手掌部撕裂傷；1例52歲腦器質性精神障礙患者在床邊活動時因乏力跌倒，造成腿部小面積軟組織損傷。
3 討論
3.1 認知障礙、依從性低和躁動不安是精神病患者跌倒的高危因素
精神障礙患者常有認知功能的損害，表現為注意、記憶的障礙，對外界刺激敏感性下降，運動協調性的障礙；由于精神癥狀的影響，自知力的缺失，患者常出現興奮、躁動不安，拒絕治療；精神藥物的使用可能出現過度鎮靜、共濟失調、體位性低血壓等副作用，患者常表現為步態不穩[5-7]。施巧完等[8]對護患雙方對跌倒預防的認知調查發現，護士對患者跌倒危險因素評估不夠準確，對跌倒危險因素不重視，跌倒防范措施缺乏專科化；患者高估自己的能力，造成對跌倒防范依從性低。還有學者對精神障礙患者預見性地采取跌倒預防和心理護理，有效改善了病情，減少了跌倒的發生[9-11]。本研究回顧性分析了2個版本的跌倒危險因素評估表，2013年版將依從性低和躁動不安納入危險因素，結果顯示2013年高危人群的納入比2012年大幅度增加，且年輕患者和精神分裂癥患者增加，可能與年輕的精神分裂癥患者多為急性期患者、常表現興奮沖動及依從性低有關。通過干預，2013年無患者發生跌倒，提醒護士和患者家屬增強對年輕患者、不合作患者跌倒防范的意識，及早采取干預措施，預防跌倒事件的發生。
3.2 正確評估、早期干預能有效預防跌到的發生
跌倒是指無論可否避免，在平地行走或從稍高處摔倒在地并造成傷害。傅慕君等[12]回顧2006年－2010年發生的跌倒事件，跌倒后主要的損傷為骨折。盛梅青等[13]的調查發現：年齡大、女性、服用抗精神病藥物、服用苯二氮?類藥物、上廁所可能是精神障礙患者跌倒損傷的危險因素。跌倒事件的發生，不但增加患者的痛苦，加重經濟負擔，也還可能引發醫患糾紛。原衛生部將防范患者跌倒作為評價醫院安全和護理質量的重要指標，各家醫院積極探索評估方法，采取針對性措施，取得了較好的效果[14-17]。我科十分重視跌倒的防范，在病區走廊張貼明顯的警示標識，在病房內張貼預防跌倒的健康教育手冊，對所有的住院患者入院時均進行跌倒風險評估，對評分≥4分的患者，立即納入風險管理，除常規的安全指導，環境清潔干燥、清除病房障礙物，注意床檔的保護外，還在患者床頭、腕帶作標記，以提醒護士加強照顧，患者和家屬增強自我保護意識。規范化的評估工具，使護士評估更準確，避免了主觀臆斷，但評估工具的不同、評估內容的差異，可能有不同的結果。2012年發生的2例跌倒患者，跌倒評分均＜4分，護士的關注和對其家屬的指導較薄弱。2例患者中1例精神分裂癥患者存在溝通障礙、興奮不合作的情況，1例腦器質性精神障礙患者存在溝通障礙的情況，若按照2013年的跌倒評分標準，跌倒評分均＞4分。因此，2013年改版后的評估量表，使精神癥狀帶來的風險有了客觀的測量標準，提高評估的準確性，對精神科的護理更有指導意義。1年的實踐表明：該量表能有效識別精神障礙患者跌倒的風險，及早、規范的干預能有效減少跌倒事件的發生。
綜上所述，跌倒的危險性評估是預防跌倒的有效對策，本次回顧性調查顯示，認知障礙、依從性低、溝通障礙和躁動不安是精神障礙患者跌倒的高危因素；正確評估，早期干預能有效預防跌到的發生。
患者安全一直是醫院管理的重點，2005年在全國開展的醫院管理年活動就把患者安全放在首位[1]。有文獻報道，在醫院發生的不良事件中，跌倒占38%[2]。2008年，中國醫院協會制定的患者安全十大目標中，特別強調了防范與減少患者跌倒、墜床等意外的發生[3-4]。評估住院患者跌倒的危險性是預防跌倒的有效對策。如何進行跌倒風險評估全國尚無統一的評價標準，我院不斷地對其進行探索，于2009年制定了全院統一規范的跌倒評估量表和跌倒防范管理制度，2013年再次修訂、完善。精神障礙患者由于疾病的特殊性，可能存在行為紊亂、不配合等情況，我科根據醫院要求采用全院統一的跌倒評估量表對患者進行評估，對高危患者立即進行標準化干預。本次研究回顧性分析了2012年1月1日－2013年12月31日在精神障礙病房出院的所有患者，比較2012年和2013年跌倒評分高危患者的差異，分析修訂前后的量表篩選效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用整群抽樣、回顧性研究的方法，將2012年1月1日－2013年12月31日在四川大學華西醫院心理衛生中心精神障礙病房住院治療康復的患者全部納入研究，以國際疾病分類（第10版）為診斷標準。2012年出院患者共1 149例，其中男499例（43.43%），女650例（56.57%）；年齡（28.12±8.39）歲，≥65歲者24例；中位住院時間21.60 d。2013年出院患者1 060例，其中男466例（43.96%），女594例（56.04%）；年齡（29.51±9.02）歲，≥65歲者18例；中位住院時間23.43 d。兩組患者的年齡、性別、中位住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 評估及干預方法
所有患者入院后1 h內由責任護士采用我院自制的跌倒危險因素評估量表進行跌倒風險評估，根據評估結果，存在跌倒風險的患者，立即進行標準化干預措施。干預措施包括常規措施和針對性措施2個方面。常規措施包括：① 向患者和家屬進行跌倒預防的安全教育；② 保持病房地面清潔干燥；③ 清除床旁走道障礙物；④ 將患者常用物品放置于便于患者放取處；⑤ 指導呼叫器的使用。針對性措施包括：① 指導患者漸進活動，必要時使用輔助工具；② 要求家屬陪伴在旁，需要離開時需告知值班護士，注意輪椅及便盆座椅的固定；③ 指導床上使用便器，使用床檔保護或使用約束帶保護。在健康教育后請患者和家屬簽字，以增強患者和家屬的危險意識；在患者床頭和腕帶上作標記，以提醒各班護士做好指導和護理，每天交接班。同時，加強追蹤評估，2次/周，直至風險因素解除。
1.2.2 評估工具
采用四川大學華西醫院設計的“住院患者跌倒危險因素評估及護理措施表”，2012年的評估表包括：一般資料、年齡、認知、走動能力、自理程度、住院前1年跌倒/墜床史、目前使用鎮靜/止痛/安眠/利尿/瀉藥/降血壓/降血糖藥物情況、其他因素，該量表年齡6～65歲為0分，＜6歲或＞65歲為1分；認知、走動能力、自理程度為反向評分，“否”為1分，“是”為0分；后2項為正向評分，“否”為0分，“是”為1分；總分≥4分，提示患者有“跌倒/墜床”風險。2013年量表進行修訂，增加了3個項目，內容包括：雙眼視力障礙、依從性低或溝通障礙、躁動不安，3個項目為正向評分，“否”為0分，“是”為1分；修改了年齡的評分標準，6～64歲為0分、＜6歲或65～75歲為1分、76～80歲為2分、＞80歲為3分；總分≥4分，提示患者有“跌倒/墜床”風險。
1.3 統計學方法
將2012年和2013年出院的2 209例患者的跌倒評估量表資料采用SPSS 20.0統計軟件處理，采用χ2檢驗比較量表修訂前后跌倒總分≥4分的患者總數及分布情況，采取早期干預措施的效果，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者住院診斷分布情況
2012年出院的1 149例患者，精神分裂癥788例（68.9%），急性精神分裂癥樣精神病性障礙95例（8.3%），雙相情感障礙66例（5.6%），抑郁癥59例（5.1%），器質性精神障礙45例（3.9%），精神活性物質所致精神障礙36例（3.1%），焦慮障礙17例（1.5%），其他43例（3.6%）。2013年出院的1 060例患者中，精神分裂癥754例（71.1%），急性精神分裂癥樣精神病性障礙81例（7.7%），雙相情感障礙59例（5.6%），抑郁癥63例（5.9%），器質性精神障礙38例（3.6%），精神活性物質所致精神障礙14例（1.3%），焦慮障礙14例（1.3%），其他37例（3.5%）。兩組患者病種分布比較差異無統計學意義（χ2=9.827，P=0.199）。
2.2 評估結果
2012年出院的1 149例患者中，跌倒危險因素評分≥4分的患者共52例（4.5%）；2013年出院的1 060例患者中，跌倒危險因素評分≥4分的患者共154例（14.5%）；2013年跌倒危險因素評分≥4分的患者多于2012年，差異有統計學意義（χ2=65.243，P＜0.001）。采用不同的評估工具，跌倒危險因素評分≥4分的患者性別構成差異無統計學意義（P＞0.05），均為女性多于男性，但2013年存在跌倒風險的年輕患者和精神分裂癥患者增加，見表 1。
表1
2012年和2013年跌倒危險因素評分≥4分的患者比較
2.3 臨床干預結果
通過評估，篩選出高危患者，采取標準化的干預措施，加強監護和對家屬的指導，2012年發生跌倒2例（此2例患者跌倒評分＜4分），2013年無跌倒事件發生。
2.4 跌倒發生情況及原因分析
2012年發生跌倒的2例患者均為女性，其中1例32歲精神分裂癥患者，因興奮、不合作，在衛生間跌倒，造成右手掌部撕裂傷；1例52歲腦器質性精神障礙患者在床邊活動時因乏力跌倒，造成腿部小面積軟組織損傷。
3 討論
3.1 認知障礙、依從性低和躁動不安是精神病患者跌倒的高危因素
精神障礙患者常有認知功能的損害，表現為注意、記憶的障礙，對外界刺激敏感性下降，運動協調性的障礙；由于精神癥狀的影響，自知力的缺失，患者常出現興奮、躁動不安，拒絕治療；精神藥物的使用可能出現過度鎮靜、共濟失調、體位性低血壓等副作用，患者常表現為步態不穩[5-7]。施巧完等[8]對護患雙方對跌倒預防的認知調查發現，護士對患者跌倒危險因素評估不夠準確，對跌倒危險因素不重視，跌倒防范措施缺乏專科化；患者高估自己的能力，造成對跌倒防范依從性低。還有學者對精神障礙患者預見性地采取跌倒預防和心理護理，有效改善了病情，減少了跌倒的發生[9-11]。本研究回顧性分析了2個版本的跌倒危險因素評估表，2013年版將依從性低和躁動不安納入危險因素，結果顯示2013年高危人群的納入比2012年大幅度增加，且年輕患者和精神分裂癥患者增加，可能與年輕的精神分裂癥患者多為急性期患者、常表現興奮沖動及依從性低有關。通過干預，2013年無患者發生跌倒，提醒護士和患者家屬增強對年輕患者、不合作患者跌倒防范的意識，及早采取干預措施，預防跌倒事件的發生。
3.2 正確評估、早期干預能有效預防跌到的發生
跌倒是指無論可否避免，在平地行走或從稍高處摔倒在地并造成傷害。傅慕君等[12]回顧2006年－2010年發生的跌倒事件，跌倒后主要的損傷為骨折。盛梅青等[13]的調查發現：年齡大、女性、服用抗精神病藥物、服用苯二氮?類藥物、上廁所可能是精神障礙患者跌倒損傷的危險因素。跌倒事件的發生，不但增加患者的痛苦，加重經濟負擔，也還可能引發醫患糾紛。原衛生部將防范患者跌倒作為評價醫院安全和護理質量的重要指標，各家醫院積極探索評估方法，采取針對性措施，取得了較好的效果[14-17]。我科十分重視跌倒的防范，在病區走廊張貼明顯的警示標識，在病房內張貼預防跌倒的健康教育手冊，對所有的住院患者入院時均進行跌倒風險評估，對評分≥4分的患者，立即納入風險管理，除常規的安全指導，環境清潔干燥、清除病房障礙物，注意床檔的保護外，還在患者床頭、腕帶作標記，以提醒護士加強照顧，患者和家屬增強自我保護意識。規范化的評估工具，使護士評估更準確，避免了主觀臆斷，但評估工具的不同、評估內容的差異，可能有不同的結果。2012年發生的2例跌倒患者，跌倒評分均＜4分，護士的關注和對其家屬的指導較薄弱。2例患者中1例精神分裂癥患者存在溝通障礙、興奮不合作的情況，1例腦器質性精神障礙患者存在溝通障礙的情況，若按照2013年的跌倒評分標準，跌倒評分均＞4分。因此，2013年改版后的評估量表，使精神癥狀帶來的風險有了客觀的測量標準，提高評估的準確性，對精神科的護理更有指導意義。1年的實踐表明：該量表能有效識別精神障礙患者跌倒的風險，及早、規范的干預能有效減少跌倒事件的發生。
綜上所述，跌倒的危險性評估是預防跌倒的有效對策，本次回顧性調查顯示，認知障礙、依從性低、溝通障礙和躁動不安是精神障礙患者跌倒的高危因素；正確評估，早期干預能有效預防跌到的發生。
