引用本文： 高雪梅, 周萍, 朱一麟, 賀漪. COOK促宮頸成熟球囊用于中期妊娠依沙吖啶引產術中的療效觀察. 華西醫學, 2015, 30(3): 477-479. doi: 10.7507/1002-0179.20150135 復制
近年來，隨著計劃生育及優生優育產前診斷工作技術的提高，中期妊娠發現胎兒畸形引產較多，促進宮頸成熟并引產方法的選擇是安全中期妊娠引產的關鍵。目前，中期妊娠引產仍多采用依沙吖啶羊膜腔穿刺引產，但引產時間均較長，產婦較痛苦。口服米非司酮加米索前列醇引產多用于孕16周以內引產，既往多采用單水囊或加縮宮素引產，因制作繁瑣，效果欠佳目前也已很少應用。COOK促宮頸成熟球囊在國外用于足月及中期妊娠引產，誘導和促進宮頸成熟，效果滿意[1-2]；國內應用報道不多，本院采用依沙吖啶羊膜腔注射聯合COOK促宮頸成熟球囊用于中期妊娠引產，探討其臨床療效及安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2012年12月武漢市第一醫院婦產科收治中期妊娠孕婦74例，年齡17～42歲，孕周為16～28周，因產前診斷胎兒畸形等原因要求引產。無嚴重內科合并癥及依沙吖啶羊膜腔注射引產禁忌證。將孕婦隨機分成2組，其中研究組35例采用依沙吖啶羊膜腔注射+COOK促宮頸成熟球囊引產，年齡（27.83±6.42）歲，孕次（1.86±1.14）次，產次（0.34±0.54）次，孕周（21.86±4.21）周；對照組39例采用依沙吖啶羊膜腔注射引產，年齡（28.64±6.88）歲，孕次（1.97±1.29）次，產次（0.44±0.64）次，孕周（21.69±4.28）周。兩組年齡、孕次、產次、孕周比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
常規體檢心肺無異常，實驗室檢查血液分析、肝腎功能、電解質無異常，白帶檢查：清潔度Ⅰ～Ⅱ度，白細胞+～++，心電圖及胸部X線片檢查無異常。研究組羊膜腔內注射依沙吖啶100 mg，12～16 h后經宮頸口放置COOK促宮頸成熟球囊于羊膜腔外。操作方法按使用說明書進行，雙球囊緊貼宮頸內外口，根據患者孕周及下腹墜脹情況，球囊內注入生理鹽水60～80 mL，將雙球囊出陰道的部分貼在產婦的大腿內側，產婦無特殊不適，可自由活動[1]，球囊放置時間一般不超過12 h，必要時預防性使用抗生素。對照組給予羊膜腔內注射依沙吖啶100 mg。
1.3 觀察指標及效果評定
羊膜腔注射后觀察孕婦一般情況、子宮收縮（宮縮）、引產進展、胎盤娩出情況及引產后出血量（稱重法[2]）。流產時間以羊膜腔注入依沙吖啶溶液開始計算。72 h無規律宮縮者，視為引產失敗，加用米索前列醇片或縮宮素，必要時再次依沙吖啶羊膜腔注射。胎盤胎膜殘留可經肉眼、B型超聲檢查及刮宮術證實。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 引產效果
研究組在羊膜腔注射后至規律宮縮時間及規律宮縮至胎盤娩出時間較對照組明顯縮短，胎盤（膜）殘留明顯減少（P＜0.05），產后出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者引產效果比較（2.2 引產并發癥及不良反應比較
羊膜腔注射后研究組3例孕婦在胎兒娩出前體溫37.5～38.3℃，對照組有2例體溫37.5～38.1℃，持續1 d，預防性使用抗生素后均正常，無一例產后發熱。使用COOK球囊不影響患者排便、排尿及自由活動。研究組較對照組胎盤胎膜殘留率低，差異有統計學意義（P＜0.05）；軟產道損傷及引產失敗率，二者差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者引產并發癥及不良反應比較[例（%）]
3 討論
3.1 傳統引產及促宮頸成熟方法及原理
宮頸成熟在分娩啟動過程中起重要作用，引產成功與宮頸成熟的關系密切[3]。中期妊娠宮頸不成熟，強烈宮縮作用極易導致未成熟宮頸裂傷或破裂。依沙吖啶是一種吖叮類強殺菌劑，注入羊水中可引起E/P值升高，改變妊娠局部雌孕激素平衡狀態，通過內源性前列腺素的產生，從而誘發宮縮[4]。其引起宮縮易發生不協調宮縮、強直性宮縮，促宮頸成熟作用差，宮頸擴張緩慢，因此整個流產時間長，產程中陣痛重，胎兒經不成熟或擴張不充分的宮頸娩出易造成宮頸裂傷，胎盤胎膜殘留率高[5]。
以往促宮頸成熟的方法有前列腺素類藥物及簡易水囊等，前列腺素類藥物可引起子宮過度刺激[6]，且不良反應多，高血壓、子癇、哮喘、前列腺素藥物過敏及肝腎功能不全者禁用。傳統水囊多為避孕套和導尿管自制而成，為單球囊，高溫消毒后使用，容積較大，有時需外力牽拉，易使宮內感染、宮頸裂傷、胎盤早剝等幾率增加，且易致孕婦行走不便、牽拉球囊時疼痛明顯，故近年較少應用。
3.2 COOK球囊促進宮頸成熟，縮短產程
COOK宮頸球囊為近年來設計的新型硅膠雙球囊，得到了美國婦產科醫師學會、英國皇家婦產科醫師學院、加拿大婦產科醫生協會、荷蘭婦產科協會的一致支持[7-8]。COOK促宮頸成熟球囊操作簡單，內外球囊分別緊貼宮頸內口和外口，在宮頸水平持續提供溫和的張力，隨著留置時間的延長，宮頸自然擴張，同時盡可能阻止微生物上行性感染，孕婦可自由活動，引產機制為[9-11]：① 雙球囊提供溫和穩定的機械力擴張宮頸；② 遠端球囊貼近宮頸內口導致蛻膜分離，也可直接刺激子宮腔膨脹，引起垂體后葉素、縮宮素釋放增加，達到閾值濃度時可引起宮縮；③ 刺激內源性前列腺素的產生和釋放，引起宮縮。Boyon等[12]研究認為宮頸球囊的促宮頸成熟率、引產成功率、發作到引產時間、母兒并發癥與促宮頸成熟藥物前列腺素類相似，而在促宮頸成熟過程中的疼痛度上具有明顯緩解作用。Jozwiak等[13]研究則表明宮頸球囊在減少母兒并發癥上具有明顯優勢。本研究結果與之相似，COOK球囊運用組（研究組）、未運用組（對照組）在中期妊娠引產的結果表明，宮頸成熟時間、引產時間明顯縮短，且研究組患者疼痛程度較對照組明顯減輕。
隨著我國剖宮產率的升高，瘢痕子宮引產越來越常見，如何選擇安全有效的引產方式顯得尤為重要。中期妊娠及死胎引產傳統所采用依沙吖啶羊膜腔內注射引產，由于宮頸條件不成熟，有宮縮強、宮頸裂傷、子宮破裂及出血等不足[14]，在瘢痕子宮引產中運用，瘢痕子宮破裂的幾率增高。有研究表明對于前次剖宮產的引產患者，機械性促宮頸成熟的引產方法如宮頸球囊與前列腺素類藥物相比較，引起子宮破裂的風險更小[15-17]。本研究的不足在于未納入瘢痕子宮患者的引產，未得到瘢痕子宮球囊引產的真實數據。在本次研究中，盡管無子宮破裂的病例，但是對照組引產者出現了2例宮頸裂傷，而研究組無軟產道裂傷，說明依沙吖啶羊膜腔注射聯合COOK促宮頸成熟球囊引產的使用更為安全，值得推廣，且可明顯縮短產程、減少胎盤胎膜殘留及清宮率，減輕產婦痛苦。
本研究中兩組產婦偶有發熱，為低熱，持續時間短，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），考慮依沙吖啶羊膜腔注射后的藥物反應可能，提示使用COOK球囊并不增加感染風險，與楊茗等[18]研究結果一致。少部分患者放置COOK球囊時有輕度下腹墜脹感，適應10～20 min后可緩解，能自由活動，不影響排便、排尿。可見依沙吖啶羊膜腔注射聯合COOK促宮頸成熟球囊引產在中期妊娠引產中的有效性優于單用依沙丫啶。
綜上所述，依沙吖啶聯合COOK促宮頸成熟球囊用于中期妊娠引產，效果肯定，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應用。
近年來，隨著計劃生育及優生優育產前診斷工作技術的提高，中期妊娠發現胎兒畸形引產較多，促進宮頸成熟并引產方法的選擇是安全中期妊娠引產的關鍵。目前，中期妊娠引產仍多采用依沙吖啶羊膜腔穿刺引產，但引產時間均較長，產婦較痛苦。口服米非司酮加米索前列醇引產多用于孕16周以內引產，既往多采用單水囊或加縮宮素引產，因制作繁瑣，效果欠佳目前也已很少應用。COOK促宮頸成熟球囊在國外用于足月及中期妊娠引產，誘導和促進宮頸成熟，效果滿意[1-2]；國內應用報道不多，本院采用依沙吖啶羊膜腔注射聯合COOK促宮頸成熟球囊用于中期妊娠引產，探討其臨床療效及安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2012年12月武漢市第一醫院婦產科收治中期妊娠孕婦74例，年齡17～42歲，孕周為16～28周，因產前診斷胎兒畸形等原因要求引產。無嚴重內科合并癥及依沙吖啶羊膜腔注射引產禁忌證。將孕婦隨機分成2組，其中研究組35例采用依沙吖啶羊膜腔注射+COOK促宮頸成熟球囊引產，年齡（27.83±6.42）歲，孕次（1.86±1.14）次，產次（0.34±0.54）次，孕周（21.86±4.21）周；對照組39例采用依沙吖啶羊膜腔注射引產，年齡（28.64±6.88）歲，孕次（1.97±1.29）次，產次（0.44±0.64）次，孕周（21.69±4.28）周。兩組年齡、孕次、產次、孕周比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
常規體檢心肺無異常，實驗室檢查血液分析、肝腎功能、電解質無異常，白帶檢查：清潔度Ⅰ～Ⅱ度，白細胞+～++，心電圖及胸部X線片檢查無異常。研究組羊膜腔內注射依沙吖啶100 mg，12～16 h后經宮頸口放置COOK促宮頸成熟球囊于羊膜腔外。操作方法按使用說明書進行，雙球囊緊貼宮頸內外口，根據患者孕周及下腹墜脹情況，球囊內注入生理鹽水60～80 mL，將雙球囊出陰道的部分貼在產婦的大腿內側，產婦無特殊不適，可自由活動[1]，球囊放置時間一般不超過12 h，必要時預防性使用抗生素。對照組給予羊膜腔內注射依沙吖啶100 mg。
1.3 觀察指標及效果評定
羊膜腔注射后觀察孕婦一般情況、子宮收縮（宮縮）、引產進展、胎盤娩出情況及引產后出血量（稱重法[2]）。流產時間以羊膜腔注入依沙吖啶溶液開始計算。72 h無規律宮縮者，視為引產失敗，加用米索前列醇片或縮宮素，必要時再次依沙吖啶羊膜腔注射。胎盤胎膜殘留可經肉眼、B型超聲檢查及刮宮術證實。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 引產效果
研究組在羊膜腔注射后至規律宮縮時間及規律宮縮至胎盤娩出時間較對照組明顯縮短，胎盤（膜）殘留明顯減少（P＜0.05），產后出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者引產效果比較（2.2 引產并發癥及不良反應比較
羊膜腔注射后研究組3例孕婦在胎兒娩出前體溫37.5～38.3℃，對照組有2例體溫37.5～38.1℃，持續1 d，預防性使用抗生素后均正常，無一例產后發熱。使用COOK球囊不影響患者排便、排尿及自由活動。研究組較對照組胎盤胎膜殘留率低，差異有統計學意義（P＜0.05）；軟產道損傷及引產失敗率，二者差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者引產并發癥及不良反應比較[例（%）]
3 討論
3.1 傳統引產及促宮頸成熟方法及原理
宮頸成熟在分娩啟動過程中起重要作用，引產成功與宮頸成熟的關系密切[3]。中期妊娠宮頸不成熟，強烈宮縮作用極易導致未成熟宮頸裂傷或破裂。依沙吖啶是一種吖叮類強殺菌劑，注入羊水中可引起E/P值升高，改變妊娠局部雌孕激素平衡狀態，通過內源性前列腺素的產生，從而誘發宮縮[4]。其引起宮縮易發生不協調宮縮、強直性宮縮，促宮頸成熟作用差，宮頸擴張緩慢，因此整個流產時間長，產程中陣痛重，胎兒經不成熟或擴張不充分的宮頸娩出易造成宮頸裂傷，胎盤胎膜殘留率高[5]。
以往促宮頸成熟的方法有前列腺素類藥物及簡易水囊等，前列腺素類藥物可引起子宮過度刺激[6]，且不良反應多，高血壓、子癇、哮喘、前列腺素藥物過敏及肝腎功能不全者禁用。傳統水囊多為避孕套和導尿管自制而成，為單球囊，高溫消毒后使用，容積較大，有時需外力牽拉，易使宮內感染、宮頸裂傷、胎盤早剝等幾率增加，且易致孕婦行走不便、牽拉球囊時疼痛明顯，故近年較少應用。
3.2 COOK球囊促進宮頸成熟，縮短產程
COOK宮頸球囊為近年來設計的新型硅膠雙球囊，得到了美國婦產科醫師學會、英國皇家婦產科醫師學院、加拿大婦產科醫生協會、荷蘭婦產科協會的一致支持[7-8]。COOK促宮頸成熟球囊操作簡單，內外球囊分別緊貼宮頸內口和外口，在宮頸水平持續提供溫和的張力，隨著留置時間的延長，宮頸自然擴張，同時盡可能阻止微生物上行性感染，孕婦可自由活動，引產機制為[9-11]：① 雙球囊提供溫和穩定的機械力擴張宮頸；② 遠端球囊貼近宮頸內口導致蛻膜分離，也可直接刺激子宮腔膨脹，引起垂體后葉素、縮宮素釋放增加，達到閾值濃度時可引起宮縮；③ 刺激內源性前列腺素的產生和釋放，引起宮縮。Boyon等[12]研究認為宮頸球囊的促宮頸成熟率、引產成功率、發作到引產時間、母兒并發癥與促宮頸成熟藥物前列腺素類相似，而在促宮頸成熟過程中的疼痛度上具有明顯緩解作用。Jozwiak等[13]研究則表明宮頸球囊在減少母兒并發癥上具有明顯優勢。本研究結果與之相似，COOK球囊運用組（研究組）、未運用組（對照組）在中期妊娠引產的結果表明，宮頸成熟時間、引產時間明顯縮短，且研究組患者疼痛程度較對照組明顯減輕。
隨著我國剖宮產率的升高，瘢痕子宮引產越來越常見，如何選擇安全有效的引產方式顯得尤為重要。中期妊娠及死胎引產傳統所采用依沙吖啶羊膜腔內注射引產，由于宮頸條件不成熟，有宮縮強、宮頸裂傷、子宮破裂及出血等不足[14]，在瘢痕子宮引產中運用，瘢痕子宮破裂的幾率增高。有研究表明對于前次剖宮產的引產患者，機械性促宮頸成熟的引產方法如宮頸球囊與前列腺素類藥物相比較，引起子宮破裂的風險更小[15-17]。本研究的不足在于未納入瘢痕子宮患者的引產，未得到瘢痕子宮球囊引產的真實數據。在本次研究中，盡管無子宮破裂的病例，但是對照組引產者出現了2例宮頸裂傷，而研究組無軟產道裂傷，說明依沙吖啶羊膜腔注射聯合COOK促宮頸成熟球囊引產的使用更為安全，值得推廣，且可明顯縮短產程、減少胎盤胎膜殘留及清宮率，減輕產婦痛苦。
本研究中兩組產婦偶有發熱，為低熱，持續時間短，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），考慮依沙吖啶羊膜腔注射后的藥物反應可能，提示使用COOK球囊并不增加感染風險，與楊茗等[18]研究結果一致。少部分患者放置COOK球囊時有輕度下腹墜脹感，適應10～20 min后可緩解，能自由活動，不影響排便、排尿。可見依沙吖啶羊膜腔注射聯合COOK促宮頸成熟球囊引產在中期妊娠引產中的有效性優于單用依沙丫啶。
綜上所述，依沙吖啶聯合COOK促宮頸成熟球囊用于中期妊娠引產，效果肯定，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應用。
