引用本文： 侯清華, 陳慧, 方芳. 卵巢交界性腫瘤腹腔鏡術后發生穿刺孔轉移并文獻復習. 華西醫學, 2015, 30(3): 468-472. doi: 10.7507/1002-0179.20150133 復制
自1950年Palmer[1]開創婦科腹腔鏡手術先河以來，腹腔鏡手術就以其創傷小、恢復快、術后并發癥發生率低、開始后續治療早等優點，倍受外科醫生的青睞，迅速被廣泛應用于外科和婦科疾病的診斷、分期和治療。在婦科，腹腔鏡目前被廣泛用于附件良性包塊、早期內膜癌和宮頸癌的手術治療。雖有嘗試用腹腔鏡治療早期卵巢癌和卵巢交界性腫瘤（BOT），但是腹腔鏡治療卵巢腫瘤還存在爭議，因其可能促進腫瘤種植、擴散。此外，腹腔鏡手術還可能并發穿刺孔轉移（PSM）或者腹壁轉移。本文通過報道1例微乳頭型BOT腹腔鏡術后發生大面積PSM的案例，并復習相關文獻，就此例患者治療中所遇到的2個臨床問題進行探討。現報告如下。
1 病例介紹
患者?女，27歲。因“體檢發現左附件包塊伴腹水、CA125 升高（380 U/mL）”于外院行“腹腔鏡下左側卵巢腫瘤及左側輸卵管切除術+右側卵巢腫瘤組織、盆腹腔結節清除術”，術中見：盆腔中量血性腹水；腹膜增厚；左側卵巢增大約4 cm×6 cm，組織結構破壞，左側輸卵管、右側卵巢表面散在菜花狀組織，膀胱表面及結腸旁溝腹膜散在米粒樣結節。術中冰凍及術后病理檢查結果均提示：雙側卵巢交界性漿液性囊腺纖維瘤伴砂礫體形成，左側輸卵管漿膜、肌層及黏膜受累。術后隨即予以“ TP ”方案行化學療法（化療）3次，動態監測CA125下降情況且不理想（3次分別為：100+、90、200+ U/mL），并在第1次化療期間（術后7 d）發現右下腹壁穿刺孔皮下包塊，約拇指大小。3個月后（2013年8月12日）患者因腹壁包塊增大到我院就診，彩色多普勒超聲檢查發現右側腹壁穿刺孔處皮下占位，穿刺涂片查見腫瘤細胞。體格檢查：腹壁右側、左側穿刺孔處分別捫及大小約3 cm×3 cm、7 cm×3 cm質硬固定包塊，彩色多普勒超聲提示：腹壁傷口處皮下囊性占位，左側脂肪層內為多個占位（圖 1a），最大約 2.8 cm×1.5 cm×3.7 cm；右側脂肪層為分隔狀占位，范圍約3.0 cm×3.2 cm×3.4 cm，右側脂肪層及肌層交界處另見9.0 cm×1.1 cm的條形弱回聲帶。盆腔增強CT示：腹壁腫瘤種植轉移及右附件增厚（大小約3.2 cm×2.8 cm）。行右側腹壁切開探查術，術中見：右側腹壁皮下及腹外斜肌腱膜廣泛散在大小不等囊實結節，可見棕色囊液流出，切除右腹壁前鞘受累組織大小約10 cm×7 cm（圖 1b）后，可見右腹直肌廣泛散在囊實結節病灶，手術切除困難。術中冰凍及術后病理檢查均提示：交界性漿液性囊腺纖維瘤（微乳頭型），多系復發（圖 1c）。術后1個月開始予以化療：[第1天，紫杉醇注射液（商品名：泰素）240 mg靜脈滴注+順鉑注射液（商品名：諾欣）100 mg 腹腔注射]×2次+[第1天，紫杉醇注射液240 mg靜脈滴注+第2天，卡鉑注射液（商品名：泊爾定）500 mg靜脈滴注]×3次+[第1天，多西他賽注射液（商品名：泰素帝）120 mg靜脈滴注+第2天，注射用奈達鉑（商品名：奧先達）130 mg靜脈滴注]×3次，共化療8次。化療期間動態監測CA125下降不理想，波動于59.2～220.0 U/mL，末次化療后CA125為91.2 U/mL，第5次化療前復查腹壁彩色多普勒超聲提示：腹壁左側為多個占位，最大直徑為4.2 cm×3.9 cm×4.0 cm（圖 1d），右側皮下占位為1.9 cm×1.0 cm×1.2 cm。患者于化療8次完畢后出院，并于2013年9月（化療后1個月）門診隨訪1次。
圖1
卵巢微乳頭型交界性漿液性囊腺纖維瘤腹腔鏡術后腹壁轉移患者輔助檢查圖像
a. 入院時左側腹壁包塊彩色多普勒超聲聲像圖 b. 切除右腹壁前鞘受累組織大體標本 c. 切除右腹壁前鞘受累組織石蠟切片病理檢查圖像（HE×40） d. 第5次化療前復查左側腹壁包塊彩色多普勒超聲聲像圖
2 討論
本例患者是1例典型的腹腔鏡術后發生PSM的案例，且病灶大而深，切除十分困難，雖然術后予以化療，但是BOT患者因增殖率低對傳統化療應答反應差，8次化療后腫瘤標志物和腹壁病灶均無改善，患者未受益，臨床醫生在處理時也十分棘手。雖然BOT的預后比卵巢癌好很多[2]，術后發生PSM并不明顯影響患者的生存[3-4]，但不可否認的是，這的確延長了患者的病程、增加了其手術和化療負擔，同時也影響患者及家人的生活質量。在本例患者的治療中存在下列問題值得探討：① 腹腔鏡治療BOT是否安全、可行；② 化療能否使BOT患者受益。因此，本研究以“穿刺孔轉移”、“卵巢交界性腫瘤”、“腹腔鏡”、“化療”為主題詞檢索1929年－2014年PubMed、Cochrane等數據庫中有關文獻。
2.1 腹腔鏡治療BOT的現狀
1929年Taylor[5]首次描述了BOT，1971年國際婦產科聯盟（FIGO）[6]將BOT分類為上皮性卵巢腫瘤，1973年世界衛生組織將BOT納入卵巢癌組織分類。BOT占卵巢上皮性腫瘤的10%～20%，年發病率約為4.8/10 000[7]。BOT的生物學行為明顯不同于卵巢癌，相比之下前者分期較早，進展緩慢，預后良好，發病年齡更年輕，未生育率更高。正是由于腹腔鏡術后發病率低、粘連少、對生育有利等特點，其治療BOT很有吸引力，尤其是行保守手術時，但是發生分期不全面、腫瘤細胞擴散、切口轉移和囊腫破裂的幾率較開腹手術高，因此，其合理性也一直具有爭議。Maneo等[8]和Du Bois等[9]研究發現腹腔鏡術后的復發率高于開腹手術，且腹腔鏡組為早期復發或腫瘤持續性存在，開腹組為晚期復發。與此相反的是，Deffieux等[10]回顧性分析了118例Ⅰ期BOT患者，發現兩組間的復發率和病死率均無明顯差異，生存曲線也類似，認為腹腔鏡對于年輕女性是安全可行的，其復發更多的是跟手術的保守性相關而不是腹腔鏡手術本身。法國的多中心研究得出手術途徑似乎不影響無進展間期（PFS）和復發率的結論，提示腹腔鏡治療BOT是合理的[11]。但在這些研究中，腹腔鏡手術發生囊腫破裂和分期不全面的幾率增高[10-11]，影響BOT患者的復發和分期[12]。此外，Maneo等[8]認為腫瘤直徑是腹腔鏡成功與否的重要因素，直徑＞5 cm的BOT不建議行腹腔鏡手術，因其早期復發或腫瘤持續性存在的幾率明顯升高。還需要注意的是，雖然腹腔鏡手術發生術中并發癥較開腹手術少，短期術后并發癥也與開腹手術無明顯差異[13]，但不可否認的是腹腔鏡術后發生PSM的風險高于開腹組。
PSM是腹腔鏡術后一種特殊的并發癥，1978年首次被D?br?nte等[14]報道，其在婦科腫瘤中的發生率目前尚無準確統計，Childers等[15]首次報道惡性婦科腫瘤PSM發生率為1.1%，每個穿刺孔發生轉移的幾率為0.3%，與開腹手術或腹壁穿刺術切口惡性腫瘤轉移率相近（0.1%），但后續報道的發生率因原發腫瘤惡性程度、分期、腹腔鏡目的不同，相差較大，為1.96%～19.4%[3-4, 16-19]。同樣，BOT腹腔鏡術后也可能發生PSM[20-22]。此外，開腹切口也可能發生PSM，但僅限于少數個案報道[23, 24]。PSM多發生晚期、合并腹水、低分化、高級別、乳頭狀漿液性腫瘤及腹腔有病灶的患者[4, 16, 20, 25-26]，可能代表了腫瘤的一種擴散狀態，是生物細胞侵襲性的標志[27]。在校正相關因素后，PSM的發生對卵巢癌患者的預后影響并不明顯[3, 4, 17, 28-29]，但發生在化療期間或者接受足夠的化療后者結局不良[18]，且PSM術后發生的時間與患者的生存時間相關[19]。
PSM的發生存在很多假設，包括生物因素、切口污染、二氧化碳氣腹及壓力、煙囪效應、局部免疫受損、腹腔鏡技術經驗不足和腫瘤處理不恰當、穿刺點沖洗不徹底等，但是有很多假設還存在爭論。此外，腹腔鏡探查后開始化療和腫瘤減滅術的時間較長[30]，也與PSM的發生相關。雖然一些研究認為腹腔鏡治療BOT和早期卵巢癌是可行的[10-11, 31-33]，但存在發生PSM風險的患者，很難進行無瘤操作，囊腫破裂、腫瘤細胞脫落和種植、分期不全面的風險增高[10-11]。因此術前評估和選擇適當的患者能夠減少PSM發生的風險，具有上述因素或腫瘤體積較大的患者應行剖腹探查術并進行腫瘤減滅和全面分期手術，如果腹腔鏡術中發現腫瘤切除困難或為惡性，應直接轉行或盡快行徹底的開腹縮瘤術（包括切除穿刺孔）及化療，所有的手術應由經驗豐富的婦科腫瘤醫生完成。對于懷疑癌癥的附件包塊，應在行腹腔鏡手術前做好轉行開腹分期手術的準備。此外，仔細關閉腹壁尤其是腹膜可以減少PSM的發生[3]。其他可能會減少PSM的措施包括：提高手術技能和經驗；用塑料袋裝納、取出標本，減少腫瘤在腹腔內破裂的風險；使用損傷保護套、固定穿刺孔；避免二氧化碳泄漏和突然放氣；徹底沖洗傷口和腹壁；切除穿刺孔組織等。
總之，雖然一些文獻報道早期卵巢癌和BOT進行腹腔鏡手術是安全、有效的，但目前腹腔鏡取出卵巢囊腫僅限于術前明確診斷為良性的囊腫[34]，尚無高質量的證據支持腹腔鏡手術是處理早期卵巢癌的常規實踐[35]，僅德國婦科腫瘤學組指南謹慎地把腹腔鏡手術作為早期卵巢癌全面分期手術的一種選擇，但是必須由經驗豐富的腫瘤醫生完成[36]。可見，開腹全面分期手術仍是處理卵巢癌和BOT的金標準，尤其是對于存在發生PSM風險的患者。
2.2 BOT是否受益于化療
雖然BOT的預后很好，但仍有7.8%～36%會復發[37-38]，組織類型為浸潤病灶或微乳頭型者復發率更高[39-40]，且無論是浸潤性還是非浸潤性BOT復發時都可能進展為浸潤性低級別漿液性癌，這一比例為30%左右[37-38]，但也有報道的比例卻高達70%～90%[39-40]。BOT的治療主要依賴于手術，化療的主要目的是預防復發，尤其是以浸潤癌的形式復發。雖然美國國立綜合癌癥網絡（NCCN） [41]指南中明確指出，對于浸潤性和短期內復發的BOT可按上皮性卵巢癌處理，予以輔助性化療，但化療是否使BOT患者受益一直充滿爭議，尤其是Ⅲ～Ⅳ期患者。Fort等[42]對19例首次術后有殘留灶的患者予以化療或放射治療（放療）或放化療，輔助治療結束后進行2次探查，有12例未發現病灶，提示輔助治療能夠消除BOT殘留灶。Barakat等[43]的早期研究也支持以鉑類為基礎的治療能使晚期BOT患者達到有效緩解，尤其是能使有浸潤病灶的晚期BOT患者受益[44]。雖然上述早期的研究提示輔助性化療能使BOT患者受益，但后續的研究提示化療對BOT患者并無益處，報道的應答率低于浸潤性上皮性卵巢癌的反應率。Sutton等[45]曾報道了1例縮瘤滿意并接受化療的BOT患者在隨訪過程中死亡，尸檢未發現腫瘤，提出晚期低惡性潛能患者是否應該接受化療值得思考。有文獻曾報道有肉眼可見殘留灶的浸潤性BOT和非浸潤性BOT術后予以化療的的完全應答率僅為14%和5%，且以鉑類為基礎的化療與PFS縮短相關[39-40]。除了縮短PFS，化療還會增加復發風險[46]和毒性作用[47]，并不能改善其生存[48]，對術后沒有殘留灶的患者也是如此。至今，仍無明確的證據證明化療能夠降低BOT患者的復發率、改善其預后[48]，即便如此，但由于浸潤性BOT與不良預后相關，很多腫瘤醫生及NCCN指南[41]仍舊推薦對浸潤性BOT患者進行化療。Sevcik等[49]推薦，對具有以下高風險的BOT患者（FIGO分期晚、雙側、腹水細胞學呈陽性、腫瘤破裂及高危組織類型）可進一步化療。需要注意的是報道使用的化療方案多種多樣，且都是回顧性研究，存在影響結果的選擇性偏倚，因此，需要開展前瞻性研究提供高質量的證據指導臨床實踐。
微乳頭型漿液性BOT是一種特殊的BOT，約占5%～10%，它和浸潤性低級別漿液性癌很相似，都含有結構比交界性漿液性腫瘤更復雜的、更微妙的微乳突上皮增生結構，代表了漿液性BOT和低級別漿液性癌的中間狀態[50]，在分子發生上更加接近低級別漿液性癌，是浸潤性低級別卵巢癌的非浸潤性前體[51]，也與腹腔侵潤性種植灶、FIGO分期晚、復發率增加及預后不良相關[39-40, 50, 52]。因此，雖然無明確的證據證明化療使其受益，但按照NCCN指南應當予以輔助性化療。目前BOT的化療方案參照的是高級別漿液性卵巢癌的以鉑類為基礎的治療。但是BOT普遍增殖率低，常常對化療耐藥，有效性遠不如高級別漿液性卵巢癌，本案例便是如此。
總之，對于卵巢腫瘤，開腹手術仍是金標準，對于低危和要求微創的患者，可以選擇腹腔鏡手術，但都應該按照指南行全面分期手術，對于腹腔鏡術困難或者發現高危的患者，應當立即轉行或盡快行開腹分期手術，所有的手術都應該由經驗豐富的婦科腫瘤醫生完成，術后根據情況行個體化輔助治療和長期隨訪。
自1950年Palmer[1]開創婦科腹腔鏡手術先河以來，腹腔鏡手術就以其創傷小、恢復快、術后并發癥發生率低、開始后續治療早等優點，倍受外科醫生的青睞，迅速被廣泛應用于外科和婦科疾病的診斷、分期和治療。在婦科，腹腔鏡目前被廣泛用于附件良性包塊、早期內膜癌和宮頸癌的手術治療。雖有嘗試用腹腔鏡治療早期卵巢癌和卵巢交界性腫瘤（BOT），但是腹腔鏡治療卵巢腫瘤還存在爭議，因其可能促進腫瘤種植、擴散。此外，腹腔鏡手術還可能并發穿刺孔轉移（PSM）或者腹壁轉移。本文通過報道1例微乳頭型BOT腹腔鏡術后發生大面積PSM的案例，并復習相關文獻，就此例患者治療中所遇到的2個臨床問題進行探討。現報告如下。
1 病例介紹
患者?女，27歲。因“體檢發現左附件包塊伴腹水、CA125 升高（380 U/mL）”于外院行“腹腔鏡下左側卵巢腫瘤及左側輸卵管切除術+右側卵巢腫瘤組織、盆腹腔結節清除術”，術中見：盆腔中量血性腹水；腹膜增厚；左側卵巢增大約4 cm×6 cm，組織結構破壞，左側輸卵管、右側卵巢表面散在菜花狀組織，膀胱表面及結腸旁溝腹膜散在米粒樣結節。術中冰凍及術后病理檢查結果均提示：雙側卵巢交界性漿液性囊腺纖維瘤伴砂礫體形成，左側輸卵管漿膜、肌層及黏膜受累。術后隨即予以“ TP ”方案行化學療法（化療）3次，動態監測CA125下降情況且不理想（3次分別為：100+、90、200+ U/mL），并在第1次化療期間（術后7 d）發現右下腹壁穿刺孔皮下包塊，約拇指大小。3個月后（2013年8月12日）患者因腹壁包塊增大到我院就診，彩色多普勒超聲檢查發現右側腹壁穿刺孔處皮下占位，穿刺涂片查見腫瘤細胞。體格檢查：腹壁右側、左側穿刺孔處分別捫及大小約3 cm×3 cm、7 cm×3 cm質硬固定包塊，彩色多普勒超聲提示：腹壁傷口處皮下囊性占位，左側脂肪層內為多個占位（圖 1a），最大約 2.8 cm×1.5 cm×3.7 cm；右側脂肪層為分隔狀占位，范圍約3.0 cm×3.2 cm×3.4 cm，右側脂肪層及肌層交界處另見9.0 cm×1.1 cm的條形弱回聲帶。盆腔增強CT示：腹壁腫瘤種植轉移及右附件增厚（大小約3.2 cm×2.8 cm）。行右側腹壁切開探查術，術中見：右側腹壁皮下及腹外斜肌腱膜廣泛散在大小不等囊實結節，可見棕色囊液流出，切除右腹壁前鞘受累組織大小約10 cm×7 cm（圖 1b）后，可見右腹直肌廣泛散在囊實結節病灶，手術切除困難。術中冰凍及術后病理檢查均提示：交界性漿液性囊腺纖維瘤（微乳頭型），多系復發（圖 1c）。術后1個月開始予以化療：[第1天，紫杉醇注射液（商品名：泰素）240 mg靜脈滴注+順鉑注射液（商品名：諾欣）100 mg 腹腔注射]×2次+[第1天，紫杉醇注射液240 mg靜脈滴注+第2天，卡鉑注射液（商品名：泊爾定）500 mg靜脈滴注]×3次+[第1天，多西他賽注射液（商品名：泰素帝）120 mg靜脈滴注+第2天，注射用奈達鉑（商品名：奧先達）130 mg靜脈滴注]×3次，共化療8次。化療期間動態監測CA125下降不理想，波動于59.2～220.0 U/mL，末次化療后CA125為91.2 U/mL，第5次化療前復查腹壁彩色多普勒超聲提示：腹壁左側為多個占位，最大直徑為4.2 cm×3.9 cm×4.0 cm（圖 1d），右側皮下占位為1.9 cm×1.0 cm×1.2 cm。患者于化療8次完畢后出院，并于2013年9月（化療后1個月）門診隨訪1次。
圖1
卵巢微乳頭型交界性漿液性囊腺纖維瘤腹腔鏡術后腹壁轉移患者輔助檢查圖像
a. 入院時左側腹壁包塊彩色多普勒超聲聲像圖 b. 切除右腹壁前鞘受累組織大體標本 c. 切除右腹壁前鞘受累組織石蠟切片病理檢查圖像（HE×40） d. 第5次化療前復查左側腹壁包塊彩色多普勒超聲聲像圖
2 討論
本例患者是1例典型的腹腔鏡術后發生PSM的案例，且病灶大而深，切除十分困難，雖然術后予以化療，但是BOT患者因增殖率低對傳統化療應答反應差，8次化療后腫瘤標志物和腹壁病灶均無改善，患者未受益，臨床醫生在處理時也十分棘手。雖然BOT的預后比卵巢癌好很多[2]，術后發生PSM并不明顯影響患者的生存[3-4]，但不可否認的是，這的確延長了患者的病程、增加了其手術和化療負擔，同時也影響患者及家人的生活質量。在本例患者的治療中存在下列問題值得探討：① 腹腔鏡治療BOT是否安全、可行；② 化療能否使BOT患者受益。因此，本研究以“穿刺孔轉移”、“卵巢交界性腫瘤”、“腹腔鏡”、“化療”為主題詞檢索1929年－2014年PubMed、Cochrane等數據庫中有關文獻。
2.1 腹腔鏡治療BOT的現狀
1929年Taylor[5]首次描述了BOT，1971年國際婦產科聯盟（FIGO）[6]將BOT分類為上皮性卵巢腫瘤，1973年世界衛生組織將BOT納入卵巢癌組織分類。BOT占卵巢上皮性腫瘤的10%～20%，年發病率約為4.8/10 000[7]。BOT的生物學行為明顯不同于卵巢癌，相比之下前者分期較早，進展緩慢，預后良好，發病年齡更年輕，未生育率更高。正是由于腹腔鏡術后發病率低、粘連少、對生育有利等特點，其治療BOT很有吸引力，尤其是行保守手術時，但是發生分期不全面、腫瘤細胞擴散、切口轉移和囊腫破裂的幾率較開腹手術高，因此，其合理性也一直具有爭議。Maneo等[8]和Du Bois等[9]研究發現腹腔鏡術后的復發率高于開腹手術，且腹腔鏡組為早期復發或腫瘤持續性存在，開腹組為晚期復發。與此相反的是，Deffieux等[10]回顧性分析了118例Ⅰ期BOT患者，發現兩組間的復發率和病死率均無明顯差異，生存曲線也類似，認為腹腔鏡對于年輕女性是安全可行的，其復發更多的是跟手術的保守性相關而不是腹腔鏡手術本身。法國的多中心研究得出手術途徑似乎不影響無進展間期（PFS）和復發率的結論，提示腹腔鏡治療BOT是合理的[11]。但在這些研究中，腹腔鏡手術發生囊腫破裂和分期不全面的幾率增高[10-11]，影響BOT患者的復發和分期[12]。此外，Maneo等[8]認為腫瘤直徑是腹腔鏡成功與否的重要因素，直徑＞5 cm的BOT不建議行腹腔鏡手術，因其早期復發或腫瘤持續性存在的幾率明顯升高。還需要注意的是，雖然腹腔鏡手術發生術中并發癥較開腹手術少，短期術后并發癥也與開腹手術無明顯差異[13]，但不可否認的是腹腔鏡術后發生PSM的風險高于開腹組。
PSM是腹腔鏡術后一種特殊的并發癥，1978年首次被D?br?nte等[14]報道，其在婦科腫瘤中的發生率目前尚無準確統計，Childers等[15]首次報道惡性婦科腫瘤PSM發生率為1.1%，每個穿刺孔發生轉移的幾率為0.3%，與開腹手術或腹壁穿刺術切口惡性腫瘤轉移率相近（0.1%），但后續報道的發生率因原發腫瘤惡性程度、分期、腹腔鏡目的不同，相差較大，為1.96%～19.4%[3-4, 16-19]。同樣，BOT腹腔鏡術后也可能發生PSM[20-22]。此外，開腹切口也可能發生PSM，但僅限于少數個案報道[23, 24]。PSM多發生晚期、合并腹水、低分化、高級別、乳頭狀漿液性腫瘤及腹腔有病灶的患者[4, 16, 20, 25-26]，可能代表了腫瘤的一種擴散狀態，是生物細胞侵襲性的標志[27]。在校正相關因素后，PSM的發生對卵巢癌患者的預后影響并不明顯[3, 4, 17, 28-29]，但發生在化療期間或者接受足夠的化療后者結局不良[18]，且PSM術后發生的時間與患者的生存時間相關[19]。
PSM的發生存在很多假設，包括生物因素、切口污染、二氧化碳氣腹及壓力、煙囪效應、局部免疫受損、腹腔鏡技術經驗不足和腫瘤處理不恰當、穿刺點沖洗不徹底等，但是有很多假設還存在爭論。此外，腹腔鏡探查后開始化療和腫瘤減滅術的時間較長[30]，也與PSM的發生相關。雖然一些研究認為腹腔鏡治療BOT和早期卵巢癌是可行的[10-11, 31-33]，但存在發生PSM風險的患者，很難進行無瘤操作，囊腫破裂、腫瘤細胞脫落和種植、分期不全面的風險增高[10-11]。因此術前評估和選擇適當的患者能夠減少PSM發生的風險，具有上述因素或腫瘤體積較大的患者應行剖腹探查術并進行腫瘤減滅和全面分期手術，如果腹腔鏡術中發現腫瘤切除困難或為惡性，應直接轉行或盡快行徹底的開腹縮瘤術（包括切除穿刺孔）及化療，所有的手術應由經驗豐富的婦科腫瘤醫生完成。對于懷疑癌癥的附件包塊，應在行腹腔鏡手術前做好轉行開腹分期手術的準備。此外，仔細關閉腹壁尤其是腹膜可以減少PSM的發生[3]。其他可能會減少PSM的措施包括：提高手術技能和經驗；用塑料袋裝納、取出標本，減少腫瘤在腹腔內破裂的風險；使用損傷保護套、固定穿刺孔；避免二氧化碳泄漏和突然放氣；徹底沖洗傷口和腹壁；切除穿刺孔組織等。
總之，雖然一些文獻報道早期卵巢癌和BOT進行腹腔鏡手術是安全、有效的，但目前腹腔鏡取出卵巢囊腫僅限于術前明確診斷為良性的囊腫[34]，尚無高質量的證據支持腹腔鏡手術是處理早期卵巢癌的常規實踐[35]，僅德國婦科腫瘤學組指南謹慎地把腹腔鏡手術作為早期卵巢癌全面分期手術的一種選擇，但是必須由經驗豐富的腫瘤醫生完成[36]。可見，開腹全面分期手術仍是處理卵巢癌和BOT的金標準，尤其是對于存在發生PSM風險的患者。
2.2 BOT是否受益于化療
雖然BOT的預后很好，但仍有7.8%～36%會復發[37-38]，組織類型為浸潤病灶或微乳頭型者復發率更高[39-40]，且無論是浸潤性還是非浸潤性BOT復發時都可能進展為浸潤性低級別漿液性癌，這一比例為30%左右[37-38]，但也有報道的比例卻高達70%～90%[39-40]。BOT的治療主要依賴于手術，化療的主要目的是預防復發，尤其是以浸潤癌的形式復發。雖然美國國立綜合癌癥網絡（NCCN） [41]指南中明確指出，對于浸潤性和短期內復發的BOT可按上皮性卵巢癌處理，予以輔助性化療，但化療是否使BOT患者受益一直充滿爭議，尤其是Ⅲ～Ⅳ期患者。Fort等[42]對19例首次術后有殘留灶的患者予以化療或放射治療（放療）或放化療，輔助治療結束后進行2次探查，有12例未發現病灶，提示輔助治療能夠消除BOT殘留灶。Barakat等[43]的早期研究也支持以鉑類為基礎的治療能使晚期BOT患者達到有效緩解，尤其是能使有浸潤病灶的晚期BOT患者受益[44]。雖然上述早期的研究提示輔助性化療能使BOT患者受益，但后續的研究提示化療對BOT患者并無益處，報道的應答率低于浸潤性上皮性卵巢癌的反應率。Sutton等[45]曾報道了1例縮瘤滿意并接受化療的BOT患者在隨訪過程中死亡，尸檢未發現腫瘤，提出晚期低惡性潛能患者是否應該接受化療值得思考。有文獻曾報道有肉眼可見殘留灶的浸潤性BOT和非浸潤性BOT術后予以化療的的完全應答率僅為14%和5%，且以鉑類為基礎的化療與PFS縮短相關[39-40]。除了縮短PFS，化療還會增加復發風險[46]和毒性作用[47]，并不能改善其生存[48]，對術后沒有殘留灶的患者也是如此。至今，仍無明確的證據證明化療能夠降低BOT患者的復發率、改善其預后[48]，即便如此，但由于浸潤性BOT與不良預后相關，很多腫瘤醫生及NCCN指南[41]仍舊推薦對浸潤性BOT患者進行化療。Sevcik等[49]推薦，對具有以下高風險的BOT患者（FIGO分期晚、雙側、腹水細胞學呈陽性、腫瘤破裂及高危組織類型）可進一步化療。需要注意的是報道使用的化療方案多種多樣，且都是回顧性研究，存在影響結果的選擇性偏倚，因此，需要開展前瞻性研究提供高質量的證據指導臨床實踐。
微乳頭型漿液性BOT是一種特殊的BOT，約占5%～10%，它和浸潤性低級別漿液性癌很相似，都含有結構比交界性漿液性腫瘤更復雜的、更微妙的微乳突上皮增生結構，代表了漿液性BOT和低級別漿液性癌的中間狀態[50]，在分子發生上更加接近低級別漿液性癌，是浸潤性低級別卵巢癌的非浸潤性前體[51]，也與腹腔侵潤性種植灶、FIGO分期晚、復發率增加及預后不良相關[39-40, 50, 52]。因此，雖然無明確的證據證明化療使其受益，但按照NCCN指南應當予以輔助性化療。目前BOT的化療方案參照的是高級別漿液性卵巢癌的以鉑類為基礎的治療。但是BOT普遍增殖率低，常常對化療耐藥，有效性遠不如高級別漿液性卵巢癌，本案例便是如此。
總之，對于卵巢腫瘤，開腹手術仍是金標準，對于低危和要求微創的患者，可以選擇腹腔鏡手術，但都應該按照指南行全面分期手術，對于腹腔鏡術困難或者發現高危的患者，應當立即轉行或盡快行開腹分期手術，所有的手術都應該由經驗豐富的婦科腫瘤醫生完成，術后根據情況行個體化輔助治療和長期隨訪。
