引用本文： 鄭佳, 陳建新. 肝海綿狀血管瘤個性化介入治療的臨床療效分析. 華西醫學, 2015, 30(3): 460-463. doi: 10.7507/1002-0179.20150131 復制
肝海綿狀血管瘤（CHL）是最常見肝良性腫瘤之一，由海綿狀和網狀擴張的大小不等的血管腔內被覆扁平內皮細胞構成。根據國內外尸檢資料統計，CHL發病率約4%，女性多見，多數單發，少數多發，瘤體小者可無癥狀，瘤體大者可有腹部不適、腹痛等癥狀，當直徑較大或位于肝表面時有破裂出血風險[1]。傳統治療方法是外科手術切除、血管瘤捆扎術及肝動脈結扎術，外科手術創傷大、并發癥較多，多發血管瘤及位于肝門復雜結構區者外科手術較困難、風險高。隨著介入放射學的發展，近年來已有較多關于CHL介入治療的文獻報道，但其臨床治療效果參差不齊[2-9]。我們分析了我院自2004年2月－2013年4月采用平陽霉素碘化油乳化劑栓塞或經皮經肝穿刺瘤內注射平陽霉素碘化油乳化劑硬化治療86例CHL，取得較好臨床治療效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2004年2月－2013年4月CHL患者86例，其中男39例，女47例；年齡27～65歲，平均41歲。63例出現不同程度右上腹部不適、疼痛，上腹部包塊，部分患者出現皮膚鞏膜輕度黃染；23例為無臨床癥狀，體檢時B型超聲、CT發現肝血管瘤要求介入治療者。肝功能輕度異常23例，患者Child分級均為A級；患者甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均正常。所有患者均經B型超聲、CT增強掃描檢查確診，瘤體直徑＞5 cm者64例，＜5 cm者22例；動脈瘤為單發61例，多發25例；病灶位于被膜下36例，位于實質內50例。
1.2 設備與材料
數字減影血管造影機（日本島津公司DRA-100A型），16排螺旋CT（荷蘭飛利浦公司Brilliance16型），5F-RHL導管、3F微導管（日本泰爾茂公司），20G穿刺針（美國COOK公司），超液態碘化油10 mL，平陽霉素8 mg，明膠海綿顆粒。
1.3 手術方法
采用Seldinger技術，經右股動脈穿刺插管，導入5F-RHL導管行肝動脈造影，進一步明確診斷，了解病灶部位、大小、數目及病灶血供特點。病灶血供為富血供型者，將導管超選入腫瘤供血動脈內，盡量接近瘤體（必要時使用微導管），透視監控下緩慢注入平陽霉素8～16 mg+超液態碘化油10～30 mL乳化劑栓塞瘤體，見碘化油乳劑開始返流或病灶周圍細小門靜脈分支顯示時停止栓塞，為栓塞劑用量標準；再用明膠海綿顆粒行血管瘤供血動脈干栓塞，栓塞后立即行肝動脈造影檢查。病灶血供為乏血供型肝者，經股動脈插管行平陽霉素碘化油乳化劑栓塞1周后，在B型超聲或CT引導下經皮經肝穿刺瘤內注射平陽霉素碘化油乳化劑硬化治療。術后常規保肝及對癥治療，密切觀察癥狀緩解及并發癥情況，術后1周復查肝功能，術后隨訪3～24個月復查B型超聲和（或）CT觀察血管瘤大小變化。
1.4 療效評價
瘤體內碘油完全致密充填、瘤體縮小50%為顯效；瘤體內碘油大部分充填、瘤體縮小20%～50%為有效；瘤體內碘油部分充填、瘤體縮小不足20%為緩解；瘤體內碘油少許充填、病灶無明顯變化或繼續增大為無效。
2 結果
2.1 CT增強掃描及肝動脈造影表現及分型
富血竇、富血供型CHL患者71例，CT增強掃描動脈期邊緣呈多發結節狀強化或動脈早期整個病灶填塞強化，呈富血改變（圖 1）；動脈造影顯示肝動脈及主要分支增粗扭曲，見多個大小不等的血竇顯影，呈“樹上掛果”征象和“爆米花”樣染色，周圍血管湖可呈“環形”、“弧形”等征象，造影劑滯留呈“早出晚歸”現象，病灶大部分或全部由大小不等豐富血竇充盈（圖 2）。少血竇、乏血供型CHL患者15例，CT增強掃描動脈期邊緣呈點狀強化或輕度邊緣強化，呈乏血供改變（圖 3）；動脈造影顯示病灶呈“樹上掛果稀少”征象，無明顯周圍血管湖顯影，病灶邊緣少量、零散異常血竇充盈（圖 4）。CT增強掃描動脈期血管瘤強化血供特點與動脈造影動脈期血管瘤異常血竇充盈多少表現基本一致。
圖1
富血供型CHL患者肝臟CT增強掃描動脈期圖像 示肝右葉3 cm×4 cm大小邊緣環形強化? ?圖 2富血供型CHL患者肝血管造影 病變區呈典型“樹上掛果征”和周圍環形血管湖? ?圖 3乏血供型CHL患者肝臟CT增強掃描動脈期圖像 示病灶邊緣點狀強化? ?圖 4乏血供型CHL患者肝血管造影 病變區典型“樹上掛果征”稀少
2.2 術后臨床療效觀察及其評價
全部患者均成功進行了經動脈栓塞或經動脈栓塞聯合經皮經肝穿刺瘤內注射硬化介入治療，技術成功率100%。術后3個月隨訪86例，6個月隨訪79例，12個月隨訪71例，24個月隨訪69例。隨訪結束時有臨床癥狀的63例患者中臨床癥狀完全消失43例，緩解15例，無變化5例，有效率92%。經B型超聲、CT隨訪觀察，瘤體內碘油完全致密充填、瘤體縮小50%以上者45例（32.3%）；瘤體內碘油大部分充填、瘤體縮小20%～50%者26例（30.2%）；瘤體內碘油部分充填、瘤體縮小不足20%者11例（12.8%）；瘤體內碘油少許充填、病灶無明顯變化 4例（4.7%）。
2.3 并發癥
栓塞后出現一過性肝功能異常37例，低熱23例，疼痛11例。對癥治療后1周內癥狀消失。未出現誤栓非靶血管及膽管壁壞死等嚴重并發癥，無與栓塞和經皮經肝穿刺相關的嚴重并發癥出現。
3 討論
3.1 CHL個性化介入治療的選擇
CHL是肝臟最常見良性腫瘤之一，病理表現：質地柔軟，無包膜，呈烏紅色，光學顯微鏡下可見其主要由海綿樣和網格狀擴張的大小不等的血管腔重疊構成，各腔內充滿血液，內壁襯有扁平內皮細胞，腔內常有血栓。患者一般無臨床癥狀，通常在體檢時由超聲、CT或MRI等影像學檢查發現。一般認為直徑＞5 cm或瘤體在短期內迅速增大，才需要處理。以往多行外科手術治療。但對多發血管瘤及位于肝門復雜結構區者手術難度大、風險高。CHL主要由肝動脈供血[10-11]，平陽霉素是抗腫瘤藥物，并且是一種作用較強的血管硬化劑，在細胞水平及動物和臨床研究中均顯示出具有抑制和破壞血管內皮細胞的作用即“祛血管作用”[12-13]，破壞CHL的異常血管內皮細胞，使血管塌陷、纖維化而達到治療目的；而碘化油作為一種不透X線載體便于在影像監視下釋放栓塞劑。
近年來已有較多文獻報道應用不同介入方法治療CHL取得較好治療效果[2-7]，但也有一些學者對CHL的經動脈栓塞介入治療提出一些質疑[8-9]。我們對86例CHL患者根據CT增強掃描動脈期不同強化特點、肝動脈造影顯示異常血竇多少采用不同的個性化介入治療方案，其適應證為：① 病變壓迫臨近組織，引起明顯癥狀；② 病灶直徑＞5 cm；③ 病灶直徑＜5 cm位于肝被膜下有破裂出血危險或具有繼續增大趨勢；④ 肝血管瘤者因心理壓力要求介入治療。71例CT增強掃描動脈期為富血供型、肝動脈血管造影表現為異常血竇豐富者采用經股動脈插管行平陽霉素碘化油乳化劑栓塞，栓塞后病灶瘤體明顯縮小，縮小50%以上者達45例，甚至部分直徑＜4 cm、CT增強掃描動脈早期整個病灶填塞強化病灶復查瘤體基本消失；15例CT增強掃描動脈期為乏血供型、肝動脈血管造影表現異常血竇稀少者先經股動脈插管行平陽霉素碘化油乳化劑栓塞治療后1～3個月復查瘤體縮小不明顯或無變化，其中11例在B型超聲或CT引導下經皮經肝穿刺瘤內注射平陽霉素碘化油乳化劑硬化治療，術后3～6個月復查CT瘤體縮小，另外4例乏血供型者因瘤體＜4 cm不愿再繼續治療，術后隨訪觀察24個月病灶穩定，病灶無增大。我們的體會是，肝血管瘤介入治療應根據CT增強掃描動脈期強化特點及肝動脈造影表現的不同血供特點采用個性化介入治療：富血供型病灶采用平陽霉素碘化油乳化劑經肝動脈栓塞可取得較好治療效果；乏血供型病灶僅采用經股動脈插管行平陽霉素碘化油乳化劑栓塞治療效果較差，聯合經皮經肝穿刺瘤內注射平陽霉素碘化油乳化劑硬化治療可取得較好治療效果。歐陽墉等[14]將CHL分為3型，即：血竇豐富型、血竇較豐富型和血竇稀少型。我們根據經肝動脈栓塞治療血竇豐富型、血竇較豐富型CHL者均取得較好治療效果，為了便于介入治療方案的選擇，將上述兩型歸為富血供型。
3.2 并發癥的防治
常見并發癥有肝動脈損傷、肝功能異常、非靶器官誤栓、肝穿刺導致肝破裂出血等。為了提高手術成功率、避免嚴重并發癥，應注意：① 技術操作動作要輕柔，避免血管痙攣及動脈夾層導致手術不成功；② 盡可能將導管超選擇瘤體供血動脈靠近瘤體處，必要時采用微導管，防止正常肝動脈分支栓塞，減輕肝功能損傷；③ 合理控制平陽霉素碘化油乳化劑用量，動脈栓塞透視監測下以見碘油充填異常血竇及供血動脈出現返流或病變周圍小的門靜脈分支出現為標準，減少病變范圍內正常肝組織損傷；④ 經動脈推注平陽霉素碘化油乳化劑時，嚴格控制推注栓塞劑速度，低壓緩慢推注栓塞劑，使液態栓塞劑呈點狀漂流入病變血管，防止栓塞劑返流入正常肝動脈分支誤栓正常肝組織；⑤ 經皮經肝穿刺CHL病灶最好在CT、B型超聲實時監控下進行，避免損傷血管或膽管分支，術后監測血壓變化及CT、B型超聲觀察病灶有無出血，如有活動性出血應立即血肝動脈栓塞或外科手術修補止血。
綜上所述，在選擇CHL治療方案時應根據CT增強掃描及動脈造影檢查了解CHL不同血供特點，同時要考慮到瘤體大小、病灶部位、病灶數量及生長速度，我們認為采用個性化的介入治療能取得較好臨床效果，是一種技術操作簡便可行、安全有效的治療方法。
肝海綿狀血管瘤（CHL）是最常見肝良性腫瘤之一，由海綿狀和網狀擴張的大小不等的血管腔內被覆扁平內皮細胞構成。根據國內外尸檢資料統計，CHL發病率約4%，女性多見，多數單發，少數多發，瘤體小者可無癥狀，瘤體大者可有腹部不適、腹痛等癥狀，當直徑較大或位于肝表面時有破裂出血風險[1]。傳統治療方法是外科手術切除、血管瘤捆扎術及肝動脈結扎術，外科手術創傷大、并發癥較多，多發血管瘤及位于肝門復雜結構區者外科手術較困難、風險高。隨著介入放射學的發展，近年來已有較多關于CHL介入治療的文獻報道，但其臨床治療效果參差不齊[2-9]。我們分析了我院自2004年2月－2013年4月采用平陽霉素碘化油乳化劑栓塞或經皮經肝穿刺瘤內注射平陽霉素碘化油乳化劑硬化治療86例CHL，取得較好臨床治療效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2004年2月－2013年4月CHL患者86例，其中男39例，女47例；年齡27～65歲，平均41歲。63例出現不同程度右上腹部不適、疼痛，上腹部包塊，部分患者出現皮膚鞏膜輕度黃染；23例為無臨床癥狀，體檢時B型超聲、CT發現肝血管瘤要求介入治療者。肝功能輕度異常23例，患者Child分級均為A級；患者甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均正常。所有患者均經B型超聲、CT增強掃描檢查確診，瘤體直徑＞5 cm者64例，＜5 cm者22例；動脈瘤為單發61例，多發25例；病灶位于被膜下36例，位于實質內50例。
1.2 設備與材料
數字減影血管造影機（日本島津公司DRA-100A型），16排螺旋CT（荷蘭飛利浦公司Brilliance16型），5F-RHL導管、3F微導管（日本泰爾茂公司），20G穿刺針（美國COOK公司），超液態碘化油10 mL，平陽霉素8 mg，明膠海綿顆粒。
1.3 手術方法
采用Seldinger技術，經右股動脈穿刺插管，導入5F-RHL導管行肝動脈造影，進一步明確診斷，了解病灶部位、大小、數目及病灶血供特點。病灶血供為富血供型者，將導管超選入腫瘤供血動脈內，盡量接近瘤體（必要時使用微導管），透視監控下緩慢注入平陽霉素8～16 mg+超液態碘化油10～30 mL乳化劑栓塞瘤體，見碘化油乳劑開始返流或病灶周圍細小門靜脈分支顯示時停止栓塞，為栓塞劑用量標準；再用明膠海綿顆粒行血管瘤供血動脈干栓塞，栓塞后立即行肝動脈造影檢查。病灶血供為乏血供型肝者，經股動脈插管行平陽霉素碘化油乳化劑栓塞1周后，在B型超聲或CT引導下經皮經肝穿刺瘤內注射平陽霉素碘化油乳化劑硬化治療。術后常規保肝及對癥治療，密切觀察癥狀緩解及并發癥情況，術后1周復查肝功能，術后隨訪3～24個月復查B型超聲和（或）CT觀察血管瘤大小變化。
1.4 療效評價
瘤體內碘油完全致密充填、瘤體縮小50%為顯效；瘤體內碘油大部分充填、瘤體縮小20%～50%為有效；瘤體內碘油部分充填、瘤體縮小不足20%為緩解；瘤體內碘油少許充填、病灶無明顯變化或繼續增大為無效。
2 結果
2.1 CT增強掃描及肝動脈造影表現及分型
富血竇、富血供型CHL患者71例，CT增強掃描動脈期邊緣呈多發結節狀強化或動脈早期整個病灶填塞強化，呈富血改變（圖 1）；動脈造影顯示肝動脈及主要分支增粗扭曲，見多個大小不等的血竇顯影，呈“樹上掛果”征象和“爆米花”樣染色，周圍血管湖可呈“環形”、“弧形”等征象，造影劑滯留呈“早出晚歸”現象，病灶大部分或全部由大小不等豐富血竇充盈（圖 2）。少血竇、乏血供型CHL患者15例，CT增強掃描動脈期邊緣呈點狀強化或輕度邊緣強化，呈乏血供改變（圖 3）；動脈造影顯示病灶呈“樹上掛果稀少”征象，無明顯周圍血管湖顯影，病灶邊緣少量、零散異常血竇充盈（圖 4）。CT增強掃描動脈期血管瘤強化血供特點與動脈造影動脈期血管瘤異常血竇充盈多少表現基本一致。
圖1
富血供型CHL患者肝臟CT增強掃描動脈期圖像 示肝右葉3 cm×4 cm大小邊緣環形強化? ?圖 2富血供型CHL患者肝血管造影 病變區呈典型“樹上掛果征”和周圍環形血管湖? ?圖 3乏血供型CHL患者肝臟CT增強掃描動脈期圖像 示病灶邊緣點狀強化? ?圖 4乏血供型CHL患者肝血管造影 病變區典型“樹上掛果征”稀少
2.2 術后臨床療效觀察及其評價
全部患者均成功進行了經動脈栓塞或經動脈栓塞聯合經皮經肝穿刺瘤內注射硬化介入治療，技術成功率100%。術后3個月隨訪86例，6個月隨訪79例，12個月隨訪71例，24個月隨訪69例。隨訪結束時有臨床癥狀的63例患者中臨床癥狀完全消失43例，緩解15例，無變化5例，有效率92%。經B型超聲、CT隨訪觀察，瘤體內碘油完全致密充填、瘤體縮小50%以上者45例（32.3%）；瘤體內碘油大部分充填、瘤體縮小20%～50%者26例（30.2%）；瘤體內碘油部分充填、瘤體縮小不足20%者11例（12.8%）；瘤體內碘油少許充填、病灶無明顯變化 4例（4.7%）。
2.3 并發癥
栓塞后出現一過性肝功能異常37例，低熱23例，疼痛11例。對癥治療后1周內癥狀消失。未出現誤栓非靶血管及膽管壁壞死等嚴重并發癥，無與栓塞和經皮經肝穿刺相關的嚴重并發癥出現。
3 討論
3.1 CHL個性化介入治療的選擇
CHL是肝臟最常見良性腫瘤之一，病理表現：質地柔軟，無包膜，呈烏紅色，光學顯微鏡下可見其主要由海綿樣和網格狀擴張的大小不等的血管腔重疊構成，各腔內充滿血液，內壁襯有扁平內皮細胞，腔內常有血栓。患者一般無臨床癥狀，通常在體檢時由超聲、CT或MRI等影像學檢查發現。一般認為直徑＞5 cm或瘤體在短期內迅速增大，才需要處理。以往多行外科手術治療。但對多發血管瘤及位于肝門復雜結構區者手術難度大、風險高。CHL主要由肝動脈供血[10-11]，平陽霉素是抗腫瘤藥物，并且是一種作用較強的血管硬化劑，在細胞水平及動物和臨床研究中均顯示出具有抑制和破壞血管內皮細胞的作用即“祛血管作用”[12-13]，破壞CHL的異常血管內皮細胞，使血管塌陷、纖維化而達到治療目的；而碘化油作為一種不透X線載體便于在影像監視下釋放栓塞劑。
近年來已有較多文獻報道應用不同介入方法治療CHL取得較好治療效果[2-7]，但也有一些學者對CHL的經動脈栓塞介入治療提出一些質疑[8-9]。我們對86例CHL患者根據CT增強掃描動脈期不同強化特點、肝動脈造影顯示異常血竇多少采用不同的個性化介入治療方案，其適應證為：① 病變壓迫臨近組織，引起明顯癥狀；② 病灶直徑＞5 cm；③ 病灶直徑＜5 cm位于肝被膜下有破裂出血危險或具有繼續增大趨勢；④ 肝血管瘤者因心理壓力要求介入治療。71例CT增強掃描動脈期為富血供型、肝動脈血管造影表現為異常血竇豐富者采用經股動脈插管行平陽霉素碘化油乳化劑栓塞，栓塞后病灶瘤體明顯縮小，縮小50%以上者達45例，甚至部分直徑＜4 cm、CT增強掃描動脈早期整個病灶填塞強化病灶復查瘤體基本消失；15例CT增強掃描動脈期為乏血供型、肝動脈血管造影表現異常血竇稀少者先經股動脈插管行平陽霉素碘化油乳化劑栓塞治療后1～3個月復查瘤體縮小不明顯或無變化，其中11例在B型超聲或CT引導下經皮經肝穿刺瘤內注射平陽霉素碘化油乳化劑硬化治療，術后3～6個月復查CT瘤體縮小，另外4例乏血供型者因瘤體＜4 cm不愿再繼續治療，術后隨訪觀察24個月病灶穩定，病灶無增大。我們的體會是，肝血管瘤介入治療應根據CT增強掃描動脈期強化特點及肝動脈造影表現的不同血供特點采用個性化介入治療：富血供型病灶采用平陽霉素碘化油乳化劑經肝動脈栓塞可取得較好治療效果；乏血供型病灶僅采用經股動脈插管行平陽霉素碘化油乳化劑栓塞治療效果較差，聯合經皮經肝穿刺瘤內注射平陽霉素碘化油乳化劑硬化治療可取得較好治療效果。歐陽墉等[14]將CHL分為3型，即：血竇豐富型、血竇較豐富型和血竇稀少型。我們根據經肝動脈栓塞治療血竇豐富型、血竇較豐富型CHL者均取得較好治療效果，為了便于介入治療方案的選擇，將上述兩型歸為富血供型。
3.2 并發癥的防治
常見并發癥有肝動脈損傷、肝功能異常、非靶器官誤栓、肝穿刺導致肝破裂出血等。為了提高手術成功率、避免嚴重并發癥，應注意：① 技術操作動作要輕柔，避免血管痙攣及動脈夾層導致手術不成功；② 盡可能將導管超選擇瘤體供血動脈靠近瘤體處，必要時采用微導管，防止正常肝動脈分支栓塞，減輕肝功能損傷；③ 合理控制平陽霉素碘化油乳化劑用量，動脈栓塞透視監測下以見碘油充填異常血竇及供血動脈出現返流或病變周圍小的門靜脈分支出現為標準，減少病變范圍內正常肝組織損傷；④ 經動脈推注平陽霉素碘化油乳化劑時，嚴格控制推注栓塞劑速度，低壓緩慢推注栓塞劑，使液態栓塞劑呈點狀漂流入病變血管，防止栓塞劑返流入正常肝動脈分支誤栓正常肝組織；⑤ 經皮經肝穿刺CHL病灶最好在CT、B型超聲實時監控下進行，避免損傷血管或膽管分支，術后監測血壓變化及CT、B型超聲觀察病灶有無出血，如有活動性出血應立即血肝動脈栓塞或外科手術修補止血。
綜上所述，在選擇CHL治療方案時應根據CT增強掃描及動脈造影檢查了解CHL不同血供特點，同時要考慮到瘤體大小、病灶部位、病灶數量及生長速度，我們認為采用個性化的介入治療能取得較好臨床效果，是一種技術操作簡便可行、安全有效的治療方法。
