引用本文： 唐詩添, 王軍, 石波, 王陶, 楊衡, 康斌, 張定偉, 劉剛, 黃富國. 鎖定鋼板治療老年肱骨近端三部分、四部分骨折的風險分析. 華西醫學, 2015, 30(3): 417-420. doi: 10.7507/1002-0179.20150123 復制
Palvanen等[1]報道3/4的肱骨近端骨折發生于60歲以上老年人，女性的發病率是男性的3倍，以肱骨近端三部分、四部分骨折較為常見。大多數肱骨近端骨折患者因存在骨質量不佳以及嚴重的骨質疏松癥，為肱骨近端骨折的治療帶來了嚴峻的挑戰。近年來，隨著鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的廣泛應用，年輕患者獲得良好的臨床效果，但老年患者并發癥發生率仍較高[1-2]。本研究對45例老年鎖定鋼板內固定治療肱骨近端三部分、四部分骨折的療效進行了總結分析，以便了解鎖定鋼板治療肱骨近端嚴重粉碎性骨折的并發癥及風險，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2005年1月－2012年1月，我院共收治326例肱骨近端骨折患者，納入年齡＞60歲，Neer三部分、四部分肱骨近端骨折患者共45例，均采用肱骨近端鎖定鋼板治療。男13例，女32例；年齡60～84歲，平均71歲；左側22例，右側23例，其中優勢側受傷者24例；受傷至手術時間3～10 d，平均5.8 d；骨折類型（Neer分型）：三部分骨折24例，四部分骨折21例，其中四部分嵌插型10例，肱骨近端內側柱骨折6例，合并肩胛盂骨折5例，無四部分解剖頸骨折。
1.2 治療方法
全身麻醉，采取仰臥位，三角肌胸大肌間溝入路。強生2號縫線牽拉大小結節輔助復位骨折，恢復正常頸干角、肱骨頭后傾角以及大小結節解剖位置，以l枚直徑為2.0 mm螺紋針臨時固定。透視骨折復位滿意后，根據骨折的情況選擇不同長短肱骨近端鎖定鋼板進行固定，隨后將大小結節通過強生2號縫線固定于鎖定板。合并肩胛盂骨折病例，先行肩胛盂骨折錨定或空心釘固定，再行同前方法固定。術后腕頸吊帶保護患肢2周，開始功能鍛煉。
1.3 療效評價
術后1、3、6、12個月以及末次隨訪時攝肩關節創傷系列X線片，判斷骨折愈合情況及內固定物的位置。本組患者術前未記錄肩關節活動度的具體數據，因此隨訪時患側肩關節活動度的數據與健側進行比較。末次隨訪時通過Constant-Mudey評分（CMS）對肩關節功能進行評估[3]：＞75分為優，50～75分為良，＜50分為差。主觀功能根據肩關節簡單評分（SST）問卷進行評定。記錄相關并發癥并分析Constant評分的影響因素。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件行統計處理。計量資料用均數±標準差表示，健側與患側比較用配對t檢驗，不同類型骨折比較用成組t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組40例患者獲得門診隨訪，3例患者電話隨訪，2例患者因無法取得聯系失訪。隨訪時間12～48個月，平均18個月。
2.1 末次隨訪時患者肩關節活動度和功能評分
肩關節活動度：患側前屈上舉60～100°，平均110°；健側130～180°，平均155°。患側外展50～150°，平均100°；健側90～170°，平均145°。患側Constant功能評分為50～85分，平均72.3分；健側為70～100分，平均96.2分。末次隨訪時，肩關節Constant功能評分為優15例，良20例，可3例，差5例，優良率81.4%，有6例（14.0%）需要接受翻修手術。見表 1。
表1
末次隨訪時患側與健側肩關節活動度和功能評分比較（n=43，骨折類型與Constant評分有關：Neer三部分骨折Constant評分為（77.5±6.5）分，高于Neer四部分骨折Constant評分[（66.9±9.3）分]，差異有統計學意義（P＜0.01）。外翻型骨折Constant評分為（75.9±7.7）分，高于內翻型骨折Constant評分[（68.6±10.0）分]，差異有統計學意義（P=0.01）。
2.2 末次隨訪時患者主觀功能評價
主觀功能評價采用有10個問題的問卷，回答“是”的問題平均為6.7個（1～10個）。20例（46.5%）患者認為術后生活與傷前無明顯變化。
2.3 術后并發癥
再移位4例（9.3%），其中Neer三部分骨折1例，Neer四部分骨折3例；不愈合3例（7.0%），均為Neer四部分骨折；撞擊3例（7.0%），均為Neer四部分骨折；肱骨頭壞死6例（14.0%），其中Neer三部分骨折2例，Neer四部分骨折4例；螺釘進入肩關節5例（11.6%），其中Neer三部分骨折2例，Neer四部分骨折3例。
本組6例有肱骨近端內側柱損傷的患者中，3例發生骨折再移位，2例骨折不愈合，2例螺釘進入關節腔，終末隨訪4例患者需翻修手術治療，占翻修患者的2/3（圖 1）。
圖1
肱骨近端骨折切開復位鋼板螺釘內固定術（Neer三部分骨折）X線及CT像
a. 術前X線片 b. 術前CT三維重建 c. 術后X線片 d. 術后3個月X線片，肱骨近端骨折畸形愈合，肱骨頭密度不均勻，內固定失效 e. 術后1年X線片，提示肱骨頭缺血壞死，肱骨大結節吸收改變
3 討論
老年肱骨近端骨折常常是低能量損傷所致，80%的患者可以采用保守治療，但對于Neer三部分、四部分骨折大部分患者需要手術治療，目前手術治療方法較多，鎖定接骨板螺釘依然是治療肱骨近端復雜骨折的主流方向，但其治療結果受多種因素影響，甚至出現嚴重的并發癥[4]。
3.1 骨折類型
肱骨近端骨折的預后取決于骨塊的移位程度和肱骨頭血液循環的損傷程度[5]，本組患者中，肱骨近端三部分、四部分骨折患者手術療效肯定，但部分患者出現了嚴重并發癥[6]，6例肱骨近端骨折合并內側柱損傷患者中發生3例骨折再移位、2例骨折不愈合和2例螺釘進入關節腔，終末隨訪4例患者需翻修手術治療，占翻修患者的2/3。我們認為肱骨近端內側柱完整性是預測肱骨頭血液循環破壞程度的重要因素之一[7-10]，雖然本組隨訪發現外翻型骨折療效較內翻型骨折好[8]；然而，如外翻型骨折合并肱骨近端內側皮質（內側柱）損傷，預后較差，這可能與缺乏內側壁支撐、骨折端內側柱穩定欠佳有關，是導致內固定失敗、肱骨頭壞死的主要原因。Foruria等[9]發現采用保守治療的內翻型骨折療效較外翻型骨折效果好，分析是內翻型骨折內側鉸鏈完整的原因。Hertel等[10]認為干骺端-頭延伸區＜8 mm是缺血較好的預測因素（精確度為0.84），預測缺血的另一因素是內側鉸鏈區的斷裂＞2 mm（精確度為0.79，圖 1b）。除了解剖頸骨折，合并干骺端-頭延伸區＜8 mm與內側鉸鏈區的斷裂＞2 mm，肱骨頭缺血的陽性預測值可達97%。因此，我們對于肱骨近端骨折合并內側柱損傷患者手術治療應注重于內側柱的穩定，肱骨近端前外側鋼板的多枚螺釘置入內側皮質區，必要時需進行內側鋼板支撐固定聯合植骨治療。曾浪清等[11]對130例鎖定鋼板螺釘治療肱骨近端骨折患者進行隨訪，發現與單枚螺釘置入組及無支撐重建組比較，多枚螺釘置入組在肩關節功能、疼痛視覺模擬評分及內翻角度比較上差異有統計學意義，而并發癥及翻修率比較差異無統計學意義，建議采用內側骨皮質支撐重建肱骨近端內側柱支撐具有較佳的固定效果。此外，骨折類型也是預測術后并發癥的重要原因之一。本組術后并發癥發生情況表明： 4例再移位患者中3例為Neer四部分骨折，占3/4；發生不愈合、撞擊的全為Neer四部分骨折患者；發生肱骨頭壞死的患者Neer四部分骨折占2/3，螺釘進入肩關節占3/5。黃強等[12]對28例Neer三部分、四部分肱骨近端骨折患者平均隨訪25個月，發現Neer三部分骨折脫位優良率為71%，無差的病例，肱骨頭壞死發生率為17%，Neer四部分骨折脫位優良率為58%，差為25%，肱骨頭壞死率達67%，認為復雜的肱骨近端骨折術后發生肱骨頭壞死可能性高。因此，我們認為內側柱完整性、穩定性以及肱骨近端骨折類型是影響治療效果的重要因素。
3.2 治療方式
目前，對于老年Neer三部分、四部分骨折治療方法的選擇仍沒有定論。本組患者均采用鎖定接骨板螺釘內固定手術治療，并取得了較好療效。但目前文獻報道保守治療與手術治療對患者肩關節功能恢復無明顯改善，Misra等[13]認為老年Neer三部分、四部分骨折手術治療僅在疼痛方面較保守治療有所緩解，而在功能及其他方面無差別。Iyengar等[14]通過隨機對照研究發現，老年患者肱骨近端三部分、四部分骨折保守治療與手術治療的功能結果無明顯差異。因此，我們認為在一些特定的情況下對于老年患者肱骨近端粉碎性骨折采取保守治療也是合理的。治療方案的選擇應根據患者實際情況、功能訴求、骨折分型及醫生自身情況綜合考慮。
3.3 骨折復位方法
關于鎖定鋼板固定治療老年Neer三部分、四部分骨折的臨床并發癥報告較多，最高達59%，包括再移位、不愈合、肩峰撞擊、肱骨頭壞死、螺釘進入肩關節以及感染等，翻修比例也較高。多數學者認為并發癥與骨折類型、手術復位情況、骨質疏松、術中操作、內側柱是否完整有關[15]。在本組也出現了相似的結果，肱骨頭壞死及螺釘進入肩關節發生率最高，分別高達14.0%（6例）、11.6%（5例），除了與骨折類型有關外，復位不良可能是導致肱骨頭壞死等并發癥的重要原因之一。Gerber等[16]將25例肱骨近端骨折手術后出現肱骨頭壞死的患者分成2組，一組為解剖或接近解剖復位（13例），另一組至少有1個部位畸形愈合（12例）。結果發現復位良好的一組雖然肱骨頭壞死、塌陷，但肩關節功能同一期肱骨頭置換相似。認為即使發生肱骨頭部分壞死，良好的復位仍然能夠獲得滿意臨床結果。因此，我們非常注意術中復位，尤其強調后內側肱骨距的支撐。對于外科頸粉碎無法實現良好支撐的骨折，可先去除粉碎的骨折塊，短縮骨折端，肱骨干嵌插入肱骨頭，后再用去除的碎骨塊植骨。而外翻嵌插的骨折復位時應注意保護內側鉸鏈結構和血供。復位時通過肩袖縫線，間接控制肱骨頭骨折塊，如大結節與肱骨頭分離的骨折，復位大結節與肱骨頭后先用克氏針固定，作為把手，輔助復位。對于四部分骨折、頭劈裂型骨折這類血液供應遭到嚴重破壞的骨折，則應在術中高度注意殘留血運的保護，必要時應予以植骨以促進愈合。
綜上所述，對于老年肱骨近端骨折患者的治療方案仍存在較大爭議，醫生應根據其實際情況、骨折類型及醫生自身情況選擇治療方案。在鎖定接骨板螺釘治療時，需注意肱骨近端骨折的解剖復位、螺釘及鋼板位置、螺釘長度、內側柱支撐及穩定性，這是獲得良好功能、降低并發癥的關鍵因素。
Palvanen等[1]報道3/4的肱骨近端骨折發生于60歲以上老年人，女性的發病率是男性的3倍，以肱骨近端三部分、四部分骨折較為常見。大多數肱骨近端骨折患者因存在骨質量不佳以及嚴重的骨質疏松癥，為肱骨近端骨折的治療帶來了嚴峻的挑戰。近年來，隨著鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的廣泛應用，年輕患者獲得良好的臨床效果，但老年患者并發癥發生率仍較高[1-2]。本研究對45例老年鎖定鋼板內固定治療肱骨近端三部分、四部分骨折的療效進行了總結分析，以便了解鎖定鋼板治療肱骨近端嚴重粉碎性骨折的并發癥及風險，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2005年1月－2012年1月，我院共收治326例肱骨近端骨折患者，納入年齡＞60歲，Neer三部分、四部分肱骨近端骨折患者共45例，均采用肱骨近端鎖定鋼板治療。男13例，女32例；年齡60～84歲，平均71歲；左側22例，右側23例，其中優勢側受傷者24例；受傷至手術時間3～10 d，平均5.8 d；骨折類型（Neer分型）：三部分骨折24例，四部分骨折21例，其中四部分嵌插型10例，肱骨近端內側柱骨折6例，合并肩胛盂骨折5例，無四部分解剖頸骨折。
1.2 治療方法
全身麻醉，采取仰臥位，三角肌胸大肌間溝入路。強生2號縫線牽拉大小結節輔助復位骨折，恢復正常頸干角、肱骨頭后傾角以及大小結節解剖位置，以l枚直徑為2.0 mm螺紋針臨時固定。透視骨折復位滿意后，根據骨折的情況選擇不同長短肱骨近端鎖定鋼板進行固定，隨后將大小結節通過強生2號縫線固定于鎖定板。合并肩胛盂骨折病例，先行肩胛盂骨折錨定或空心釘固定，再行同前方法固定。術后腕頸吊帶保護患肢2周，開始功能鍛煉。
1.3 療效評價
術后1、3、6、12個月以及末次隨訪時攝肩關節創傷系列X線片，判斷骨折愈合情況及內固定物的位置。本組患者術前未記錄肩關節活動度的具體數據，因此隨訪時患側肩關節活動度的數據與健側進行比較。末次隨訪時通過Constant-Mudey評分（CMS）對肩關節功能進行評估[3]：＞75分為優，50～75分為良，＜50分為差。主觀功能根據肩關節簡單評分（SST）問卷進行評定。記錄相關并發癥并分析Constant評分的影響因素。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件行統計處理。計量資料用均數±標準差表示，健側與患側比較用配對t檢驗，不同類型骨折比較用成組t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組40例患者獲得門診隨訪，3例患者電話隨訪，2例患者因無法取得聯系失訪。隨訪時間12～48個月，平均18個月。
2.1 末次隨訪時患者肩關節活動度和功能評分
肩關節活動度：患側前屈上舉60～100°，平均110°；健側130～180°，平均155°。患側外展50～150°，平均100°；健側90～170°，平均145°。患側Constant功能評分為50～85分，平均72.3分；健側為70～100分，平均96.2分。末次隨訪時，肩關節Constant功能評分為優15例，良20例，可3例，差5例，優良率81.4%，有6例（14.0%）需要接受翻修手術。見表 1。
表1
末次隨訪時患側與健側肩關節活動度和功能評分比較（n=43，骨折類型與Constant評分有關：Neer三部分骨折Constant評分為（77.5±6.5）分，高于Neer四部分骨折Constant評分[（66.9±9.3）分]，差異有統計學意義（P＜0.01）。外翻型骨折Constant評分為（75.9±7.7）分，高于內翻型骨折Constant評分[（68.6±10.0）分]，差異有統計學意義（P=0.01）。
2.2 末次隨訪時患者主觀功能評價
主觀功能評價采用有10個問題的問卷，回答“是”的問題平均為6.7個（1～10個）。20例（46.5%）患者認為術后生活與傷前無明顯變化。
2.3 術后并發癥
再移位4例（9.3%），其中Neer三部分骨折1例，Neer四部分骨折3例；不愈合3例（7.0%），均為Neer四部分骨折；撞擊3例（7.0%），均為Neer四部分骨折；肱骨頭壞死6例（14.0%），其中Neer三部分骨折2例，Neer四部分骨折4例；螺釘進入肩關節5例（11.6%），其中Neer三部分骨折2例，Neer四部分骨折3例。
本組6例有肱骨近端內側柱損傷的患者中，3例發生骨折再移位，2例骨折不愈合，2例螺釘進入關節腔，終末隨訪4例患者需翻修手術治療，占翻修患者的2/3（圖 1）。
圖1
肱骨近端骨折切開復位鋼板螺釘內固定術（Neer三部分骨折）X線及CT像
a. 術前X線片 b. 術前CT三維重建 c. 術后X線片 d. 術后3個月X線片，肱骨近端骨折畸形愈合，肱骨頭密度不均勻，內固定失效 e. 術后1年X線片，提示肱骨頭缺血壞死，肱骨大結節吸收改變
3 討論
老年肱骨近端骨折常常是低能量損傷所致，80%的患者可以采用保守治療，但對于Neer三部分、四部分骨折大部分患者需要手術治療，目前手術治療方法較多，鎖定接骨板螺釘依然是治療肱骨近端復雜骨折的主流方向，但其治療結果受多種因素影響，甚至出現嚴重的并發癥[4]。
3.1 骨折類型
肱骨近端骨折的預后取決于骨塊的移位程度和肱骨頭血液循環的損傷程度[5]，本組患者中，肱骨近端三部分、四部分骨折患者手術療效肯定，但部分患者出現了嚴重并發癥[6]，6例肱骨近端骨折合并內側柱損傷患者中發生3例骨折再移位、2例骨折不愈合和2例螺釘進入關節腔，終末隨訪4例患者需翻修手術治療，占翻修患者的2/3。我們認為肱骨近端內側柱完整性是預測肱骨頭血液循環破壞程度的重要因素之一[7-10]，雖然本組隨訪發現外翻型骨折療效較內翻型骨折好[8]；然而，如外翻型骨折合并肱骨近端內側皮質（內側柱）損傷，預后較差，這可能與缺乏內側壁支撐、骨折端內側柱穩定欠佳有關，是導致內固定失敗、肱骨頭壞死的主要原因。Foruria等[9]發現采用保守治療的內翻型骨折療效較外翻型骨折效果好，分析是內翻型骨折內側鉸鏈完整的原因。Hertel等[10]認為干骺端-頭延伸區＜8 mm是缺血較好的預測因素（精確度為0.84），預測缺血的另一因素是內側鉸鏈區的斷裂＞2 mm（精確度為0.79，圖 1b）。除了解剖頸骨折，合并干骺端-頭延伸區＜8 mm與內側鉸鏈區的斷裂＞2 mm，肱骨頭缺血的陽性預測值可達97%。因此，我們對于肱骨近端骨折合并內側柱損傷患者手術治療應注重于內側柱的穩定，肱骨近端前外側鋼板的多枚螺釘置入內側皮質區，必要時需進行內側鋼板支撐固定聯合植骨治療。曾浪清等[11]對130例鎖定鋼板螺釘治療肱骨近端骨折患者進行隨訪，發現與單枚螺釘置入組及無支撐重建組比較，多枚螺釘置入組在肩關節功能、疼痛視覺模擬評分及內翻角度比較上差異有統計學意義，而并發癥及翻修率比較差異無統計學意義，建議采用內側骨皮質支撐重建肱骨近端內側柱支撐具有較佳的固定效果。此外，骨折類型也是預測術后并發癥的重要原因之一。本組術后并發癥發生情況表明： 4例再移位患者中3例為Neer四部分骨折，占3/4；發生不愈合、撞擊的全為Neer四部分骨折患者；發生肱骨頭壞死的患者Neer四部分骨折占2/3，螺釘進入肩關節占3/5。黃強等[12]對28例Neer三部分、四部分肱骨近端骨折患者平均隨訪25個月，發現Neer三部分骨折脫位優良率為71%，無差的病例，肱骨頭壞死發生率為17%，Neer四部分骨折脫位優良率為58%，差為25%，肱骨頭壞死率達67%，認為復雜的肱骨近端骨折術后發生肱骨頭壞死可能性高。因此，我們認為內側柱完整性、穩定性以及肱骨近端骨折類型是影響治療效果的重要因素。
3.2 治療方式
目前，對于老年Neer三部分、四部分骨折治療方法的選擇仍沒有定論。本組患者均采用鎖定接骨板螺釘內固定手術治療，并取得了較好療效。但目前文獻報道保守治療與手術治療對患者肩關節功能恢復無明顯改善，Misra等[13]認為老年Neer三部分、四部分骨折手術治療僅在疼痛方面較保守治療有所緩解，而在功能及其他方面無差別。Iyengar等[14]通過隨機對照研究發現，老年患者肱骨近端三部分、四部分骨折保守治療與手術治療的功能結果無明顯差異。因此，我們認為在一些特定的情況下對于老年患者肱骨近端粉碎性骨折采取保守治療也是合理的。治療方案的選擇應根據患者實際情況、功能訴求、骨折分型及醫生自身情況綜合考慮。
3.3 骨折復位方法
關于鎖定鋼板固定治療老年Neer三部分、四部分骨折的臨床并發癥報告較多，最高達59%，包括再移位、不愈合、肩峰撞擊、肱骨頭壞死、螺釘進入肩關節以及感染等，翻修比例也較高。多數學者認為并發癥與骨折類型、手術復位情況、骨質疏松、術中操作、內側柱是否完整有關[15]。在本組也出現了相似的結果，肱骨頭壞死及螺釘進入肩關節發生率最高，分別高達14.0%（6例）、11.6%（5例），除了與骨折類型有關外，復位不良可能是導致肱骨頭壞死等并發癥的重要原因之一。Gerber等[16]將25例肱骨近端骨折手術后出現肱骨頭壞死的患者分成2組，一組為解剖或接近解剖復位（13例），另一組至少有1個部位畸形愈合（12例）。結果發現復位良好的一組雖然肱骨頭壞死、塌陷，但肩關節功能同一期肱骨頭置換相似。認為即使發生肱骨頭部分壞死，良好的復位仍然能夠獲得滿意臨床結果。因此，我們非常注意術中復位，尤其強調后內側肱骨距的支撐。對于外科頸粉碎無法實現良好支撐的骨折，可先去除粉碎的骨折塊，短縮骨折端，肱骨干嵌插入肱骨頭，后再用去除的碎骨塊植骨。而外翻嵌插的骨折復位時應注意保護內側鉸鏈結構和血供。復位時通過肩袖縫線，間接控制肱骨頭骨折塊，如大結節與肱骨頭分離的骨折，復位大結節與肱骨頭后先用克氏針固定，作為把手，輔助復位。對于四部分骨折、頭劈裂型骨折這類血液供應遭到嚴重破壞的骨折，則應在術中高度注意殘留血運的保護，必要時應予以植骨以促進愈合。
綜上所述，對于老年肱骨近端骨折患者的治療方案仍存在較大爭議，醫生應根據其實際情況、骨折類型及醫生自身情況選擇治療方案。在鎖定接骨板螺釘治療時，需注意肱骨近端骨折的解剖復位、螺釘及鋼板位置、螺釘長度、內側柱支撐及穩定性，這是獲得良好功能、降低并發癥的關鍵因素。
