引用本文： 李海民, 鄧紅, 張駿. 妊娠劇吐并發韋尼克腦病-柯薩科夫綜合征一例. 華西醫學, 2015, 30(2): 399-400. doi: 10.7507/1002-0179.20150118 復制
1 病例介紹
患者?女，36 歲。初次懷孕后因“妊娠嘔吐2 個月，記憶力減退20 d”于2012 年11 月入住我院精神科，當時孕17周。入院前2+ 個月，患者孕8 周后出現惡心、嘔吐，并逐漸加重，進食減少，甚至不進食也會嘔吐。癥狀持續2 周，體質量下降，于當地區婦幼保健醫院住院，診斷“妊娠劇吐”，每天輸入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸及補充維生素C、維生素B6 及氯化鉀等予以治療，住院4 周后嘔吐緩解，進食增加。但出現2 d 的意識障礙，整天思睡，后又出現言語紊亂和記憶力減退，向家屬詢問“我懷孕了嗎？懷孕幾個月了？”等。該醫院神經科會診未給出具體診斷，建議加用維生素B1、多維元素片等治療，住院5 周出院。回家后患者惡心、嘔吐癥狀減輕，正常進食，睡眠增多，言語減少，做事缺乏主動性。對近1 年所發生的事記憶模糊，談話中會將往事與現實混淆，自覺回答正確，并給出合理解釋；但當看到家屬的表情，也懷疑出現問題，訴“腦海中有很多經歷的事的印象，但分不清是現實還是夢，所以提出以證實哪些是事實”，有時感覺很久以前的事但就像剛經歷一樣。
患者曾于我科門診治療2 周，記憶力無改善，仍時常感頭暈、全身乏力、行走不穩，需要攙扶，后入住我科進行住院治療。
患者既往體健，個人史、家族史無特殊。體格檢查：生命體征平穩，神志清楚，心肺腹未見特殊，頸軟，查見水平眼震，跟膝脛試驗陰性，一字步欠穩，四肢腱反射對稱減弱，病理反射未引出。精神檢查：自動入院，表情自然，接觸被動，注意力集中，回答問題簡單，自知力部分存在。時間、人物定向力存在障礙，地點定向力正常，記憶力以近事記憶下降明顯，存在錯構與虛構，未引出幻覺妄想綜合征，情緒平穩，未引出抑郁焦慮綜合征，意志活動減退，社會功能嚴重受損。實驗室檢查示：血紅蛋白106 g/L，肝功：白蛋白34.1 g/L，谷丙轉氨酶89 U/L，谷草轉氨酶39 U/L，電解質正常；甲狀腺功能：甲狀腺激素（TSH）：4.580 mU/L，逆- 三碘甲狀腺原氨酸：0.29 nmol/L，血清游離甲狀腺素：11.80 pmol/L，小便常規未見異常，韋氏成人智力測驗和瑞文智力測驗未見異常，頭部MRI 水抑制成像未見異常。入院后給予維生素B1 200 mg，肌肉注射，2 次/d；補充維生素B2、B6、B12、葉酸等；左甲狀腺素片（商品名：優甲樂）12.5 μg，口服，1 次/d等治療。住院期間患者自己進食，記憶障礙癥狀持續，出現一次情緒低落，哭泣，稱父親已去世（但其父親尚在，生活在異地），父親到病房后該癥狀消失，可以獨立行走。住院16 d，記憶障礙改善不明顯，于2012 年12 月13 日出院。出院診斷：①記憶障礙：韋尼克腦病- 柯薩科夫綜合征；②亞臨床甲狀腺功能減退；③妊娠劇吐。隨訪3 個月，改善仍不明顯，門診隨訪期間持續口服3 個月維生素B1 20 mg，3 次/d 及其他維生素補充治療。隨訪第5 個月，患者順利產下一子，記憶力障礙有所緩解，肢體運動正常，情緒平穩。
2 討論
妊娠劇吐合并記憶障礙的精神異常，臨床醫生對其識別率低，容易漏診或誤診。據尸檢研究證實，其生前診斷率僅為20%[1]，因此，值得臨床醫生的重視。精神科醫生對乙醇所致的韋尼克腦病和柯薩科夫綜合征的熟悉往往局限于教科書，而臨床中也缺乏相應的經驗。因此，本文的典型性值得學習與交流。
據文獻報道，70%～80% 的孕婦在妊娠期間出現惡心，有50% 出現嘔吐，只有0.1%～2.0% 發展為妊娠劇吐[2]。關于妊娠劇吐發生的原因目前仍無定論，妊娠劇吐可發生在不同文化程度及社會背景下的孕婦，而情緒不穩、社會地位低、經濟條件差的孕婦好發妊娠劇吐，提示其可能與精神、社會因素相關[3]。在臨床上，妊娠劇吐并發韋尼克腦病發病率很低，發生率大約為10% [4]。其發病機制在于由于劇烈嘔吐，患者不能進食而致維生素B1 攝入明顯減少，從而使維生素B1 嚴重缺乏，導致中腦及導水管周圍灰質、腦室、小腦、下丘腦和乳頭體等處點狀出血、細胞壞死及膠質增生，發生大腦器質性損害，導致神經及精神障礙。主要臨床表現為：共濟失調、眼球震顫和精神異常，其中精神異常多表現為記憶力、注意力和定向力障礙及情感淡漠、易激惹和癡呆等。韋尼克腦病可并發柯薩科夫綜合征，即遺忘綜合征，以記憶力障礙為主要表現，患者可出現嚴重的近記憶和遠記憶缺失，但瞬時記憶仍可保持；在嚴重記憶缺失的基礎上，患者可出現時間、地點及人物定向障礙和虛構。值得一提的是，柯薩科夫綜合征的表現為選擇性的認知功能障礙，而可能無全面的智能減退，本例患者智力測試在正常范圍。導致中樞神經系統維生素B1 缺乏的原因很多，長時間進食受限或禁食導致攝入不足、體內高代謝也可以導致維生素B1 相對缺乏，有報道稱甲狀腺功能亢進可誘發韋尼克腦病[5]。
妊娠期出現精神障礙或記憶障礙，需要與器質性因素鑒別，如甲狀腺功能減退癥，也需要與心因性遺忘鑒別。該患者存在TSH 水平增高，甲狀腺功能減退，可假定為妊娠劇吐導致碘攝入不足所致。因為甲狀腺功能減退可以導致認知功能損害，如注意力下降、意志活動減退和記憶力下降等[6]，但不會導致特征性的遺忘、虛構和錯構，這在鑒別診斷中比較重要。另外，據報道稱孕婦合并TSH 減低對妊娠結局及胎兒發育可產生較大的影響，如可導致流產、早產及胎兒發育障礙[7]。針對該患者的實際情況與內分泌科醫生討論后強調了甲狀腺激素的補充，并于補充治療后1 個月復查甲狀腺功能，其促甲狀腺激素恢復正常，進一步證明了碘攝入不足存在的影響。妊娠期面臨社會心理應激的可能性增加，如意外懷孕、婆媳沖突、夫妻沖突、職業沖突等，但經仔細評估后否定了該患者的社會心理因素在其發病中的作用，其遺忘特點最有助于鑒別，是在發病后持續、彌散而穩定的存在，順行遺忘與逆行遺忘混合存在，并因此產生虛構或錯構，不具表演性的癔癥色彩。
韋尼克腦病是目前公認的及時治療可逆，延遲治療則可能會危及生命或者出現不可逆記憶損害[8] 的疾病。如未經治療，可導致昏迷、柯薩科夫綜合征或死亡，其病死率為10%～20%[8]。本例患者作為延遲治療案例，記憶力損害的恢復較差，教訓值得吸取。但若能早期正確診斷該病，及時補充足量的維生素B1，有些患者可完全恢復，預后良好。
維生素B1 體內存儲可以維持18 d，連續不能進食超過半個月就可能出現維生素B1 缺乏所致的神經損害和精神癥狀，需要大劑量的補充[9]。建議前半個月應該大劑量維生素B1靜脈滴注或肌肉注射補入，每日劑量應≥ 400 mg，之后3 個月也應該作每天60 mg 大劑量的補充[9]。但需特別注意，在未補充維生素B1 前，靜脈輸入大量葡萄糖液體會進一步加重糖三羧酸循環障礙，反而使病情加重，導致患者昏迷甚至死亡[10]。
在有妊娠劇吐合并神經精神癥狀的孕婦應考慮韋尼克腦病的可能性，提高診斷率，從而避免因誤診漏診而失去有效的治療機會，導致傷及母子兩代。妊娠劇嘔、長期不能進食的孕婦應特別強調維生素B1 補充的重要性，這樣才能有效預防韋尼克腦病和柯薩科夫綜合征的發生。
1 病例介紹
患者?女，36 歲。初次懷孕后因“妊娠嘔吐2 個月，記憶力減退20 d”于2012 年11 月入住我院精神科，當時孕17周。入院前2+ 個月，患者孕8 周后出現惡心、嘔吐，并逐漸加重，進食減少，甚至不進食也會嘔吐。癥狀持續2 周，體質量下降，于當地區婦幼保健醫院住院，診斷“妊娠劇吐”，每天輸入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸及補充維生素C、維生素B6 及氯化鉀等予以治療，住院4 周后嘔吐緩解，進食增加。但出現2 d 的意識障礙，整天思睡，后又出現言語紊亂和記憶力減退，向家屬詢問“我懷孕了嗎？懷孕幾個月了？”等。該醫院神經科會診未給出具體診斷，建議加用維生素B1、多維元素片等治療，住院5 周出院。回家后患者惡心、嘔吐癥狀減輕，正常進食，睡眠增多，言語減少，做事缺乏主動性。對近1 年所發生的事記憶模糊，談話中會將往事與現實混淆，自覺回答正確，并給出合理解釋；但當看到家屬的表情，也懷疑出現問題，訴“腦海中有很多經歷的事的印象，但分不清是現實還是夢，所以提出以證實哪些是事實”，有時感覺很久以前的事但就像剛經歷一樣。
患者曾于我科門診治療2 周，記憶力無改善，仍時常感頭暈、全身乏力、行走不穩，需要攙扶，后入住我科進行住院治療。
患者既往體健，個人史、家族史無特殊。體格檢查：生命體征平穩，神志清楚，心肺腹未見特殊，頸軟，查見水平眼震，跟膝脛試驗陰性，一字步欠穩，四肢腱反射對稱減弱，病理反射未引出。精神檢查：自動入院，表情自然，接觸被動，注意力集中，回答問題簡單，自知力部分存在。時間、人物定向力存在障礙，地點定向力正常，記憶力以近事記憶下降明顯，存在錯構與虛構，未引出幻覺妄想綜合征，情緒平穩，未引出抑郁焦慮綜合征，意志活動減退，社會功能嚴重受損。實驗室檢查示：血紅蛋白106 g/L，肝功：白蛋白34.1 g/L，谷丙轉氨酶89 U/L，谷草轉氨酶39 U/L，電解質正常；甲狀腺功能：甲狀腺激素（TSH）：4.580 mU/L，逆- 三碘甲狀腺原氨酸：0.29 nmol/L，血清游離甲狀腺素：11.80 pmol/L，小便常規未見異常，韋氏成人智力測驗和瑞文智力測驗未見異常，頭部MRI 水抑制成像未見異常。入院后給予維生素B1 200 mg，肌肉注射，2 次/d；補充維生素B2、B6、B12、葉酸等；左甲狀腺素片（商品名：優甲樂）12.5 μg，口服，1 次/d等治療。住院期間患者自己進食，記憶障礙癥狀持續，出現一次情緒低落，哭泣，稱父親已去世（但其父親尚在，生活在異地），父親到病房后該癥狀消失，可以獨立行走。住院16 d，記憶障礙改善不明顯，于2012 年12 月13 日出院。出院診斷：①記憶障礙：韋尼克腦病- 柯薩科夫綜合征；②亞臨床甲狀腺功能減退；③妊娠劇吐。隨訪3 個月，改善仍不明顯，門診隨訪期間持續口服3 個月維生素B1 20 mg，3 次/d 及其他維生素補充治療。隨訪第5 個月，患者順利產下一子，記憶力障礙有所緩解，肢體運動正常，情緒平穩。
2 討論
妊娠劇吐合并記憶障礙的精神異常，臨床醫生對其識別率低，容易漏診或誤診。據尸檢研究證實，其生前診斷率僅為20%[1]，因此，值得臨床醫生的重視。精神科醫生對乙醇所致的韋尼克腦病和柯薩科夫綜合征的熟悉往往局限于教科書，而臨床中也缺乏相應的經驗。因此，本文的典型性值得學習與交流。
據文獻報道，70%～80% 的孕婦在妊娠期間出現惡心，有50% 出現嘔吐，只有0.1%～2.0% 發展為妊娠劇吐[2]。關于妊娠劇吐發生的原因目前仍無定論，妊娠劇吐可發生在不同文化程度及社會背景下的孕婦，而情緒不穩、社會地位低、經濟條件差的孕婦好發妊娠劇吐，提示其可能與精神、社會因素相關[3]。在臨床上，妊娠劇吐并發韋尼克腦病發病率很低，發生率大約為10% [4]。其發病機制在于由于劇烈嘔吐，患者不能進食而致維生素B1 攝入明顯減少，從而使維生素B1 嚴重缺乏，導致中腦及導水管周圍灰質、腦室、小腦、下丘腦和乳頭體等處點狀出血、細胞壞死及膠質增生，發生大腦器質性損害，導致神經及精神障礙。主要臨床表現為：共濟失調、眼球震顫和精神異常，其中精神異常多表現為記憶力、注意力和定向力障礙及情感淡漠、易激惹和癡呆等。韋尼克腦病可并發柯薩科夫綜合征，即遺忘綜合征，以記憶力障礙為主要表現，患者可出現嚴重的近記憶和遠記憶缺失，但瞬時記憶仍可保持；在嚴重記憶缺失的基礎上，患者可出現時間、地點及人物定向障礙和虛構。值得一提的是，柯薩科夫綜合征的表現為選擇性的認知功能障礙，而可能無全面的智能減退，本例患者智力測試在正常范圍。導致中樞神經系統維生素B1 缺乏的原因很多，長時間進食受限或禁食導致攝入不足、體內高代謝也可以導致維生素B1 相對缺乏，有報道稱甲狀腺功能亢進可誘發韋尼克腦病[5]。
妊娠期出現精神障礙或記憶障礙，需要與器質性因素鑒別，如甲狀腺功能減退癥，也需要與心因性遺忘鑒別。該患者存在TSH 水平增高，甲狀腺功能減退，可假定為妊娠劇吐導致碘攝入不足所致。因為甲狀腺功能減退可以導致認知功能損害，如注意力下降、意志活動減退和記憶力下降等[6]，但不會導致特征性的遺忘、虛構和錯構，這在鑒別診斷中比較重要。另外，據報道稱孕婦合并TSH 減低對妊娠結局及胎兒發育可產生較大的影響，如可導致流產、早產及胎兒發育障礙[7]。針對該患者的實際情況與內分泌科醫生討論后強調了甲狀腺激素的補充，并于補充治療后1 個月復查甲狀腺功能，其促甲狀腺激素恢復正常，進一步證明了碘攝入不足存在的影響。妊娠期面臨社會心理應激的可能性增加，如意外懷孕、婆媳沖突、夫妻沖突、職業沖突等，但經仔細評估后否定了該患者的社會心理因素在其發病中的作用，其遺忘特點最有助于鑒別，是在發病后持續、彌散而穩定的存在，順行遺忘與逆行遺忘混合存在，并因此產生虛構或錯構，不具表演性的癔癥色彩。
韋尼克腦病是目前公認的及時治療可逆，延遲治療則可能會危及生命或者出現不可逆記憶損害[8] 的疾病。如未經治療，可導致昏迷、柯薩科夫綜合征或死亡，其病死率為10%～20%[8]。本例患者作為延遲治療案例，記憶力損害的恢復較差，教訓值得吸取。但若能早期正確診斷該病，及時補充足量的維生素B1，有些患者可完全恢復，預后良好。
維生素B1 體內存儲可以維持18 d，連續不能進食超過半個月就可能出現維生素B1 缺乏所致的神經損害和精神癥狀，需要大劑量的補充[9]。建議前半個月應該大劑量維生素B1靜脈滴注或肌肉注射補入，每日劑量應≥ 400 mg，之后3 個月也應該作每天60 mg 大劑量的補充[9]。但需特別注意，在未補充維生素B1 前，靜脈輸入大量葡萄糖液體會進一步加重糖三羧酸循環障礙，反而使病情加重，導致患者昏迷甚至死亡[10]。
在有妊娠劇吐合并神經精神癥狀的孕婦應考慮韋尼克腦病的可能性，提高診斷率，從而避免因誤診漏診而失去有效的治療機會，導致傷及母子兩代。妊娠劇嘔、長期不能進食的孕婦應特別強調維生素B1 補充的重要性，這樣才能有效預防韋尼克腦病和柯薩科夫綜合征的發生。