引用本文： 李洪, 馬春, 李汝輝, 明兵, 張勇. 64層螺旋CT顯示腫瘤血管征與結直腸管狀-絨毛狀腺瘤惡變關系的研究. 華西醫學, 2015, 30(2): 295-299. doi: 10.7507/1002-0179.20150087 復制
腫瘤血管形成是腫瘤賴以生存的前提，腫瘤血管異質性在良惡性腫瘤中存在一定差異[1]。本研究通過64層螺旋CT高質量后處理圖像對結直腸管狀-絨毛狀腺瘤及其惡變患者血管顯示差異的比較，探討腫瘤血管生成及血管異質性與腫瘤惡變的關系，以期為臨床治療方案制定提供可靠的影像學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集我院2010年2月－2012年10月因消化道出血、腸梗阻、消瘦或其他原因來院就診，并經手術病理證實為結直腸管狀-絨毛腺瘤和管狀-絨毛腺癌的患者共計16例，腫瘤均以寬基底、向腔內生長為大體病理特點。其中，男10例，女6例；年齡43～76歲，平均56歲。管狀-絨毛腺瘤（腺瘤）患者6例，男4例，女2例；年齡43～66歲，平均54歲。管狀-絨毛腺癌（腺癌）患者10例，男6例，女4例；年齡47～76歲，平均61歲。全部患者均簽署檢查知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法
受檢者檢查前禁食8～12 h，檢查前4 h開始間斷口服2%碘水或清水2 000 mL，檢查前5 min一次性口服清水500 mL且于15 min肌肉注射山莨菪堿10 mg。掃描范圍自橫膈頂部至恥骨聯合平面。采用西門子Sensation-64層螺旋CT，成像參數：管電壓120 kV，管電流80 mA，球管旋轉速度1 s/周，層厚5 mm，層間距為0，所有患者均進行CT平掃及雙期增強掃描（動脈期25 s，靜脈期45 s），經肘靜脈以3.5 mL/s團注碘海醇（劑量2.5 mL/kg）。
1.2.2 觀察指標
由2名具有腹部影像診斷工作經驗的高年資放射科醫師在影像歸檔和通信系統（PACS）工作站上進行圖像觀察和分析，意見不一致時經討論達成一致。根據Christenson[2]及楊雪等[3]的研究結果：結、直腸腺瘤直徑＜1 cm時，其惡變率為1.50%；直徑＞2 cm時，其惡變率明顯升高，為21.9%。本組患者病變直徑1.8～8.5 cm不等，因病例數目有限，我們以病變直徑2 cm徑線作為病變大小的分界點。在觀察腫瘤形態、強化特點、病變累及范圍的基礎上，利用多平面重組（MPR）及最大密度投影（MIP）對腫瘤內顯示的增多、增粗、迂曲血管進行重點觀察和分析，以顯示血管直接進入腫瘤實質內部作為腫瘤血管顯示的判斷標志，并根據其最大強化峰值所處時相作為區分動脈期血管征和靜脈期血管征的依據。在血管形態上，觀察腫瘤血管進入腫瘤的部位，是以一個“血管門”進入腫瘤內部，還是多區域進入腫瘤內部，以及是否有充盈缺損表現作為判斷血管異質性標準。以腫瘤血管成網狀分布、擴張、有明確充盈缺損表現作為腺癌的腫瘤血管征表現；以腫瘤血管僅見一個“血管門”，走形柔和、自然，無明確充盈缺損表現作為腺瘤的腫瘤血管征表現。
1.2.3 病理分期參照標準
本研究采用的T分期參照美國腫瘤聯合會國際抗癌聯盟，1997年病理學直腸癌分期標準[4-5]。本研究僅涉及腫瘤本身及腫瘤血管，淋巴結及遠處轉移不納入研究討論。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，腫瘤血管征與腫瘤大小的相關性比較采用Pearson列聯系數作相關性分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 腫瘤血管顯示與腫瘤大小的關系
本組16例患者中，腫瘤直徑≤2 cm者2例，均為腺癌組，未見血管征顯示（圖 1）。腫瘤直徑＞2 cm者14例，其中腺癌8例，顯示腫瘤血管征；腺瘤6例，4例可見腫瘤血管征，2例未見腫瘤血管征。腫瘤血管征與腫瘤的大小有具有一定的相關性（r=0.618，P=0.002）。
圖1
腺癌斜冠狀位MIP圖像 直徑≤2 cm的管狀-絨毛狀腺瘤癌變，T2期，病變侵及深肌層，血管后處理圖像動、靜脈期均未見明確腫瘤血管顯示 1a.動脈期圖像，腺癌（黑箭），動脈期未見明確腫瘤血管征 1b.相應平面的靜脈期圖像，腫瘤內亦未見明確腫瘤血管征（黑箭）? ?圖 2腺瘤斜軸位MIP圖像 直徑＞2 cm管狀-絨毛狀腺瘤，伴非典型增生，血管后處理圖像顯示明確增多腫瘤血管影顯示，血管以靜脈期強化為主，走形柔和 2a.動脈期圖像，可見明確腫瘤血管征，動脈期無造影劑充盈（白箭） 2b.圖示相應平面靜脈期圖像，腫瘤血管征、靜脈期見造影劑充盈（黑箭）? ?圖 3腺瘤斜軸位MIP圖像 直徑＞2 cm管狀-絨毛狀腺瘤，伴灶性腺體非典型增生血管后處理圖像顯示明確增多的腫瘤血管影，以靜脈期強化為主，但血管走形柔和 3a.動脈期圖像，動脈期見腫瘤血管征，動脈期無造影劑充盈（黑箭） 3b.相應平面靜脈期圖像，靜脈期血管征，靜脈期見造影劑充盈（黑箭）? ?圖 4腺癌斜軸位MIP圖像 直徑＞2 cm管狀-絨毛狀腺癌，T2期，侵及深肌層，高-中分化腺癌 4a.動脈期圖像，見明顯腫瘤血管征，動脈期見明顯造影劑充盈，血管呈網狀改變，多區域進入病變 4b.相應平面靜脈期圖像? ?圖 5腺癌斜冠狀位MIP圖像 直徑＞2 cm管狀-絨毛狀腺瘤惡變，高-中分化腺癌，T3期，侵及外膜層，血管后處理圖像顯示明確增多的腫瘤血管影，動脈期腫瘤血管強化顯著 5a.動脈期圖像，腫瘤血管征，可見多支血管進入腫瘤內部，血管呈網狀改變，動脈期見造影劑充盈（黑箭） 5b.相應平面靜脈期圖像，靜脈期腫瘤血管造影劑消退（黑箭）? ?圖 6腺癌斜軸位MIP圖像 直徑＞2 cm管狀-絨毛狀腺癌，侵及深肌層，T3期 6a.動脈期圖像，腫瘤血管粗細不均、呈網狀改變、可見局限性擴張及不規則缺損表現（白箭） 6b.相應平面靜脈期圖像，靜脈期腫瘤內血管造影劑消退（黑箭）
2.2 腫瘤血管的異質性與腫瘤良惡性的關系
10例腺癌患者中，8例顯示動脈期腫瘤血管征，2例未見腫瘤血管征；6例腺瘤患者中，4例顯示靜脈期血管征（圖 2、3），2例未見明確血管征顯示。經MPR圖像處理，我們發現腺瘤組與腺癌組的腫瘤血管有如下差異：腺瘤組僅見一個進出腫瘤的“血管門”，血管走形柔和；腺癌組腫瘤血管的數目明顯增多，可見多條、多區域腫瘤血管進入腫瘤，血管形成網狀改變，以動脈期血管強化為主，部分腫瘤血管動脈期血管粗細不均，可見局限性擴張及不規則缺損表現。
2.3 腫瘤血管顯示與腺癌組不同惡性程度病理分期間的關系
腺癌患者10例，其中T2期患者6例，4例顯示腫瘤血管征（圖 4），2例未見腫瘤血管征顯示；T3期患者2例，2例均顯示腫瘤血管征（圖 5）；T4期患者2例，2例均顯示腫瘤血管征。不同惡性程度腺癌腫瘤血管均表現為明顯增多、迂曲、呈網狀改變，并以動脈期顯著強化為主，可見多條、多區域腫瘤血管進入腫瘤實質，部分血管可見缺損表現（圖 6）。
3 討論
結直腸管狀-絨毛狀腺瘤是臨床常見息肉類病變，息肉的臨床分類較多，可分為腺瘤性、錯構瘤性、炎癥性、化生性（增生性）及其他5類。其中腺瘤性息肉在結腸、直腸息肉中的比例最高，約70%～80%，并且據流行病學、病理學及臨床研究提示，腺瘤性息肉與結腸、直腸癌的關系密切，約80%的結腸、直腸癌系由結腸、直腸腺瘤演變而來，其演變過程需要7～10年[6-7]。而管狀-絨毛狀腺瘤的惡變率高達19.51%～33.60%[8-11]，并且腺瘤的惡變與病變的大小有明確相關性[2-3]。腺瘤性息肉的不典型增生程度與病變大小及病變的病理類型有明確相關性，＞2 cm以上、病理類型為管狀-絨毛狀腺瘤及絨毛狀腺瘤性息肉被檢出為重度不典型增生的可能性更大，而＜1 cm的管狀腺瘤尚未被檢出為重度不典型增生[11-13]。吳正陽等[14]的研究表明腺瘤惡變的直徑稍大，約3.3 cm。本研究中結直腸管狀-絨毛腺癌中，除2例＜2 cm外，其余8例直徑3.5～6.8 cm，惡變率達57%，與上述文獻報道基本相符。
已有研究證實腫瘤生長呈血管依賴性：① 在雞胚絨毛尿囊膜上生長的腫瘤，無血管期生長受限，但在血管形成后腫瘤生長迅速；② 無血管腫瘤球狀體在體外培養時其直徑僅達4 mm，體內也只能達2 mm，進一步生長和轉移只有在球狀體血管化后才能發生；③ 血管內皮生長因子（VEGF）能促進血管形成，抗VEGF抗體能夠抑制腫瘤的生長和轉移[15-16]。當實體腫瘤體積超過1～2 mm3時，其生長和轉移均需通過血管形成獲得氧和營養[17]。自1970年，Folkman[18]提出并普及腫瘤血管形成屬于癌癥進展機制這一基本概念，迄今為止腫瘤的形成和生長與其內部及周邊的血管分布有密切關系已被廣泛認可。并且隨著對腫瘤供血模式的深入研究，腫瘤血管形成的分子生物學領域的研究也有很大的進展，提出以下幾種血管生成模式學說：內皮依賴性血管生成模式，募集內皮祖細胞的血管生成模式，非內皮依賴性血管——血管生成擬態，腫瘤干細胞參與腫瘤新生血管生成模式。這些腫瘤血管生成方式可能獨立地出現在特定部位，也可能隨著腫瘤的進展而交錯更替，還可能因腫瘤的類別形成不同的血管生長方式[19]。近些年，腫瘤灌注與腫瘤血管的關系、腫瘤微血管密度（MVD）與腫瘤血管關系的研究從微觀的角度進一步證實腫瘤生長與腫瘤血管的相關性。如劉佩芳等[20]的乳腺良惡性病變動態增強MRI表現特征與血管生成相關性的初步研究中，表明惡性病變腫瘤MVD和VEGF表達水平高于良性病變，差異有統計學意義（P＜0.01），且VEGF表達水平與MVD呈正相關性。李攀[21]的胃癌及胃間質瘤64層螺旋CT灌注成像的臨床研究表明胃癌組與正常胃組，胃間質瘤組與正常胃組灌注參數血流量（BF）、血容量（BV）、平均通過時間、表面通透性（PS）值差異均有統計學意義，其中BF、PS值具有統計學意義（P＜0.01），而BV值差異均無統計學意義（P＞0.05）；胃癌未分化組與分化組灌注參數PS值差異具有統計學意義（P＜0.001）。這些研究也從另一個側面表明腫瘤的生長需要腫瘤血管供血，而惡性腫瘤血管內皮細胞完整性差，細胞間隙及管壁的通透性大。
多層螺旋CT成像速度快，容積采集各向同性并具有強大圖像后處理功能，其多方位、多平面血管成像圖像處理能力亦能與數字減影血管成像相媲美。據文獻報道，惡性腫瘤微血管具有結構紊亂和功能不全的特性，腫瘤間質中新生微血管的密度、形態、分布、結構及功能的差異為影像評價腫瘤血管生成提供了依據[1]。本研究利用64層螺旋CT高性能血管成像顯示結直腸管狀-絨毛狀腺瘤及其惡變病例的腫瘤血管，發現腫瘤血管的顯示與腫瘤大小具有一定的相關性，當腫瘤直徑≤2 cm時，即便是惡性腫瘤，血管后處理圖像亦未能在形態學顯示腫瘤血管征。同時，我們觀察到管狀-絨毛狀腺瘤與管狀-絨毛狀腺癌之間腫瘤血管征的顯示有一定的差異，良性病例均只見一個腫瘤“血管門”征象，并且血管比較柔和，以顯示靜脈期顯著強化血管征為主；惡性病例腫瘤血管明顯增多、增粗、走形扭曲，呈“網”狀表現，以動脈期顯示顯著強化血管征為主，多數病例可見多條、多區域腫瘤血管進入腫瘤，這與惡性腫瘤促血管生成的能力強有關。劉佩芳等[20]的乳腺良惡性病變動態增強MRI表現特征與血管生成相關性的初步研究中，惡性腫瘤早期強化率較良性腫瘤早期強化率明顯增大，并存在明顯的統計學差異。徐妍妍等[22]的不同病理分化程度的結直腸癌灌注TTP達峰時間為[（15.47±7.17）～（29.04±12.15）]s。吳俊本[23]的不同病理分期直腸癌平均通過時間為[（6.392±2.397）～（15.186±3.447）]s。以上數據均說明惡性病變的腫瘤血管較良性病變的腫瘤血管多，而且以動脈期血管為主，與我們在腺瘤組與腺癌組腫瘤血管征不同強化峰值觀察到的現象一致。還有學者在乳腺良惡性腫瘤血管生成特征的研究中發現良惡性腫瘤各自具備不同的腫瘤血管特征，惡性腫瘤呈血管不均勻性增粗，可見大量增粗擴張及迂曲血管由病灶周邊伸入病灶內，構成異常紊亂的血管團、血管網，增強區域極易見造影劑充盈缺損。良性腫瘤血管粗細均勻，走行自然，增強區域極少見到造影劑充盈缺損[24-25]。而電子顯微鏡下惡性腫瘤血管異常并不意味著構成腫瘤血管的細胞成分缺乏，常見有過量的內皮細胞和周細胞參與構建腫瘤血管，導致血管扭曲、擴張，甚至囊性的血池、血管湖形成，血管結構紊亂[15]，進一步證實了惡性病變腫瘤血管容易走行扭曲、呈“網”狀，甚至局限性擴張、充盈缺損。本研究中的絕大部分管狀-絨毛狀腺癌均顯示動脈期腫瘤血管征，而管狀-絨毛狀腺瘤均未顯示動脈期血管征，符合惡性腫瘤的血流灌注和強化特點，初步體現了該征象在管狀-絨毛狀腺瘤惡變的診斷和鑒別中的臨床價值和應用潛力。
隨著影像技術的發展，高質量的影像圖像及強大的圖像后處理技術，使良好的顯示腫瘤血管成為可能，動脈期腫瘤血管的顯示及腫瘤血管的異質性可以作為判斷結直腸管狀-絨毛狀腺瘤惡變可能的指標之一。由于受病例數目的限制，針對不同病理分期中腫瘤血管的差異性在我們的研究中尚不能明確，有待進一步研究。
腫瘤血管形成是腫瘤賴以生存的前提，腫瘤血管異質性在良惡性腫瘤中存在一定差異[1]。本研究通過64層螺旋CT高質量后處理圖像對結直腸管狀-絨毛狀腺瘤及其惡變患者血管顯示差異的比較，探討腫瘤血管生成及血管異質性與腫瘤惡變的關系，以期為臨床治療方案制定提供可靠的影像學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集我院2010年2月－2012年10月因消化道出血、腸梗阻、消瘦或其他原因來院就診，并經手術病理證實為結直腸管狀-絨毛腺瘤和管狀-絨毛腺癌的患者共計16例，腫瘤均以寬基底、向腔內生長為大體病理特點。其中，男10例，女6例；年齡43～76歲，平均56歲。管狀-絨毛腺瘤（腺瘤）患者6例，男4例，女2例；年齡43～66歲，平均54歲。管狀-絨毛腺癌（腺癌）患者10例，男6例，女4例；年齡47～76歲，平均61歲。全部患者均簽署檢查知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法
受檢者檢查前禁食8～12 h，檢查前4 h開始間斷口服2%碘水或清水2 000 mL，檢查前5 min一次性口服清水500 mL且于15 min肌肉注射山莨菪堿10 mg。掃描范圍自橫膈頂部至恥骨聯合平面。采用西門子Sensation-64層螺旋CT，成像參數：管電壓120 kV，管電流80 mA，球管旋轉速度1 s/周，層厚5 mm，層間距為0，所有患者均進行CT平掃及雙期增強掃描（動脈期25 s，靜脈期45 s），經肘靜脈以3.5 mL/s團注碘海醇（劑量2.5 mL/kg）。
1.2.2 觀察指標
由2名具有腹部影像診斷工作經驗的高年資放射科醫師在影像歸檔和通信系統（PACS）工作站上進行圖像觀察和分析，意見不一致時經討論達成一致。根據Christenson[2]及楊雪等[3]的研究結果：結、直腸腺瘤直徑＜1 cm時，其惡變率為1.50%；直徑＞2 cm時，其惡變率明顯升高，為21.9%。本組患者病變直徑1.8～8.5 cm不等，因病例數目有限，我們以病變直徑2 cm徑線作為病變大小的分界點。在觀察腫瘤形態、強化特點、病變累及范圍的基礎上，利用多平面重組（MPR）及最大密度投影（MIP）對腫瘤內顯示的增多、增粗、迂曲血管進行重點觀察和分析，以顯示血管直接進入腫瘤實質內部作為腫瘤血管顯示的判斷標志，并根據其最大強化峰值所處時相作為區分動脈期血管征和靜脈期血管征的依據。在血管形態上，觀察腫瘤血管進入腫瘤的部位，是以一個“血管門”進入腫瘤內部，還是多區域進入腫瘤內部，以及是否有充盈缺損表現作為判斷血管異質性標準。以腫瘤血管成網狀分布、擴張、有明確充盈缺損表現作為腺癌的腫瘤血管征表現；以腫瘤血管僅見一個“血管門”，走形柔和、自然，無明確充盈缺損表現作為腺瘤的腫瘤血管征表現。
1.2.3 病理分期參照標準
本研究采用的T分期參照美國腫瘤聯合會國際抗癌聯盟，1997年病理學直腸癌分期標準[4-5]。本研究僅涉及腫瘤本身及腫瘤血管，淋巴結及遠處轉移不納入研究討論。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，腫瘤血管征與腫瘤大小的相關性比較采用Pearson列聯系數作相關性分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 腫瘤血管顯示與腫瘤大小的關系
本組16例患者中，腫瘤直徑≤2 cm者2例，均為腺癌組，未見血管征顯示（圖 1）。腫瘤直徑＞2 cm者14例，其中腺癌8例，顯示腫瘤血管征；腺瘤6例，4例可見腫瘤血管征，2例未見腫瘤血管征。腫瘤血管征與腫瘤的大小有具有一定的相關性（r=0.618，P=0.002）。
圖1
腺癌斜冠狀位MIP圖像 直徑≤2 cm的管狀-絨毛狀腺瘤癌變，T2期，病變侵及深肌層，血管后處理圖像動、靜脈期均未見明確腫瘤血管顯示 1a.動脈期圖像，腺癌（黑箭），動脈期未見明確腫瘤血管征 1b.相應平面的靜脈期圖像，腫瘤內亦未見明確腫瘤血管征（黑箭）? ?圖 2腺瘤斜軸位MIP圖像 直徑＞2 cm管狀-絨毛狀腺瘤，伴非典型增生，血管后處理圖像顯示明確增多腫瘤血管影顯示，血管以靜脈期強化為主，走形柔和 2a.動脈期圖像，可見明確腫瘤血管征，動脈期無造影劑充盈（白箭） 2b.圖示相應平面靜脈期圖像，腫瘤血管征、靜脈期見造影劑充盈（黑箭）? ?圖 3腺瘤斜軸位MIP圖像 直徑＞2 cm管狀-絨毛狀腺瘤，伴灶性腺體非典型增生血管后處理圖像顯示明確增多的腫瘤血管影，以靜脈期強化為主，但血管走形柔和 3a.動脈期圖像，動脈期見腫瘤血管征，動脈期無造影劑充盈（黑箭） 3b.相應平面靜脈期圖像，靜脈期血管征，靜脈期見造影劑充盈（黑箭）? ?圖 4腺癌斜軸位MIP圖像 直徑＞2 cm管狀-絨毛狀腺癌，T2期，侵及深肌層，高-中分化腺癌 4a.動脈期圖像，見明顯腫瘤血管征，動脈期見明顯造影劑充盈，血管呈網狀改變，多區域進入病變 4b.相應平面靜脈期圖像? ?圖 5腺癌斜冠狀位MIP圖像 直徑＞2 cm管狀-絨毛狀腺瘤惡變，高-中分化腺癌，T3期，侵及外膜層，血管后處理圖像顯示明確增多的腫瘤血管影，動脈期腫瘤血管強化顯著 5a.動脈期圖像，腫瘤血管征，可見多支血管進入腫瘤內部，血管呈網狀改變，動脈期見造影劑充盈（黑箭） 5b.相應平面靜脈期圖像，靜脈期腫瘤血管造影劑消退（黑箭）? ?圖 6腺癌斜軸位MIP圖像 直徑＞2 cm管狀-絨毛狀腺癌，侵及深肌層，T3期 6a.動脈期圖像，腫瘤血管粗細不均、呈網狀改變、可見局限性擴張及不規則缺損表現（白箭） 6b.相應平面靜脈期圖像，靜脈期腫瘤內血管造影劑消退（黑箭）
2.2 腫瘤血管的異質性與腫瘤良惡性的關系
10例腺癌患者中，8例顯示動脈期腫瘤血管征，2例未見腫瘤血管征；6例腺瘤患者中，4例顯示靜脈期血管征（圖 2、3），2例未見明確血管征顯示。經MPR圖像處理，我們發現腺瘤組與腺癌組的腫瘤血管有如下差異：腺瘤組僅見一個進出腫瘤的“血管門”，血管走形柔和；腺癌組腫瘤血管的數目明顯增多，可見多條、多區域腫瘤血管進入腫瘤，血管形成網狀改變，以動脈期血管強化為主，部分腫瘤血管動脈期血管粗細不均，可見局限性擴張及不規則缺損表現。
2.3 腫瘤血管顯示與腺癌組不同惡性程度病理分期間的關系
腺癌患者10例，其中T2期患者6例，4例顯示腫瘤血管征（圖 4），2例未見腫瘤血管征顯示；T3期患者2例，2例均顯示腫瘤血管征（圖 5）；T4期患者2例，2例均顯示腫瘤血管征。不同惡性程度腺癌腫瘤血管均表現為明顯增多、迂曲、呈網狀改變，并以動脈期顯著強化為主，可見多條、多區域腫瘤血管進入腫瘤實質，部分血管可見缺損表現（圖 6）。
3 討論
結直腸管狀-絨毛狀腺瘤是臨床常見息肉類病變，息肉的臨床分類較多，可分為腺瘤性、錯構瘤性、炎癥性、化生性（增生性）及其他5類。其中腺瘤性息肉在結腸、直腸息肉中的比例最高，約70%～80%，并且據流行病學、病理學及臨床研究提示，腺瘤性息肉與結腸、直腸癌的關系密切，約80%的結腸、直腸癌系由結腸、直腸腺瘤演變而來，其演變過程需要7～10年[6-7]。而管狀-絨毛狀腺瘤的惡變率高達19.51%～33.60%[8-11]，并且腺瘤的惡變與病變的大小有明確相關性[2-3]。腺瘤性息肉的不典型增生程度與病變大小及病變的病理類型有明確相關性，＞2 cm以上、病理類型為管狀-絨毛狀腺瘤及絨毛狀腺瘤性息肉被檢出為重度不典型增生的可能性更大，而＜1 cm的管狀腺瘤尚未被檢出為重度不典型增生[11-13]。吳正陽等[14]的研究表明腺瘤惡變的直徑稍大，約3.3 cm。本研究中結直腸管狀-絨毛腺癌中，除2例＜2 cm外，其余8例直徑3.5～6.8 cm，惡變率達57%，與上述文獻報道基本相符。
已有研究證實腫瘤生長呈血管依賴性：① 在雞胚絨毛尿囊膜上生長的腫瘤，無血管期生長受限，但在血管形成后腫瘤生長迅速；② 無血管腫瘤球狀體在體外培養時其直徑僅達4 mm，體內也只能達2 mm，進一步生長和轉移只有在球狀體血管化后才能發生；③ 血管內皮生長因子（VEGF）能促進血管形成，抗VEGF抗體能夠抑制腫瘤的生長和轉移[15-16]。當實體腫瘤體積超過1～2 mm3時，其生長和轉移均需通過血管形成獲得氧和營養[17]。自1970年，Folkman[18]提出并普及腫瘤血管形成屬于癌癥進展機制這一基本概念，迄今為止腫瘤的形成和生長與其內部及周邊的血管分布有密切關系已被廣泛認可。并且隨著對腫瘤供血模式的深入研究，腫瘤血管形成的分子生物學領域的研究也有很大的進展，提出以下幾種血管生成模式學說：內皮依賴性血管生成模式，募集內皮祖細胞的血管生成模式，非內皮依賴性血管——血管生成擬態，腫瘤干細胞參與腫瘤新生血管生成模式。這些腫瘤血管生成方式可能獨立地出現在特定部位，也可能隨著腫瘤的進展而交錯更替，還可能因腫瘤的類別形成不同的血管生長方式[19]。近些年，腫瘤灌注與腫瘤血管的關系、腫瘤微血管密度（MVD）與腫瘤血管關系的研究從微觀的角度進一步證實腫瘤生長與腫瘤血管的相關性。如劉佩芳等[20]的乳腺良惡性病變動態增強MRI表現特征與血管生成相關性的初步研究中，表明惡性病變腫瘤MVD和VEGF表達水平高于良性病變，差異有統計學意義（P＜0.01），且VEGF表達水平與MVD呈正相關性。李攀[21]的胃癌及胃間質瘤64層螺旋CT灌注成像的臨床研究表明胃癌組與正常胃組，胃間質瘤組與正常胃組灌注參數血流量（BF）、血容量（BV）、平均通過時間、表面通透性（PS）值差異均有統計學意義，其中BF、PS值具有統計學意義（P＜0.01），而BV值差異均無統計學意義（P＞0.05）；胃癌未分化組與分化組灌注參數PS值差異具有統計學意義（P＜0.001）。這些研究也從另一個側面表明腫瘤的生長需要腫瘤血管供血，而惡性腫瘤血管內皮細胞完整性差，細胞間隙及管壁的通透性大。
多層螺旋CT成像速度快，容積采集各向同性并具有強大圖像后處理功能，其多方位、多平面血管成像圖像處理能力亦能與數字減影血管成像相媲美。據文獻報道，惡性腫瘤微血管具有結構紊亂和功能不全的特性，腫瘤間質中新生微血管的密度、形態、分布、結構及功能的差異為影像評價腫瘤血管生成提供了依據[1]。本研究利用64層螺旋CT高性能血管成像顯示結直腸管狀-絨毛狀腺瘤及其惡變病例的腫瘤血管，發現腫瘤血管的顯示與腫瘤大小具有一定的相關性，當腫瘤直徑≤2 cm時，即便是惡性腫瘤，血管后處理圖像亦未能在形態學顯示腫瘤血管征。同時，我們觀察到管狀-絨毛狀腺瘤與管狀-絨毛狀腺癌之間腫瘤血管征的顯示有一定的差異，良性病例均只見一個腫瘤“血管門”征象，并且血管比較柔和，以顯示靜脈期顯著強化血管征為主；惡性病例腫瘤血管明顯增多、增粗、走形扭曲，呈“網”狀表現，以動脈期顯示顯著強化血管征為主，多數病例可見多條、多區域腫瘤血管進入腫瘤，這與惡性腫瘤促血管生成的能力強有關。劉佩芳等[20]的乳腺良惡性病變動態增強MRI表現特征與血管生成相關性的初步研究中，惡性腫瘤早期強化率較良性腫瘤早期強化率明顯增大，并存在明顯的統計學差異。徐妍妍等[22]的不同病理分化程度的結直腸癌灌注TTP達峰時間為[（15.47±7.17）～（29.04±12.15）]s。吳俊本[23]的不同病理分期直腸癌平均通過時間為[（6.392±2.397）～（15.186±3.447）]s。以上數據均說明惡性病變的腫瘤血管較良性病變的腫瘤血管多，而且以動脈期血管為主，與我們在腺瘤組與腺癌組腫瘤血管征不同強化峰值觀察到的現象一致。還有學者在乳腺良惡性腫瘤血管生成特征的研究中發現良惡性腫瘤各自具備不同的腫瘤血管特征，惡性腫瘤呈血管不均勻性增粗，可見大量增粗擴張及迂曲血管由病灶周邊伸入病灶內，構成異常紊亂的血管團、血管網，增強區域極易見造影劑充盈缺損。良性腫瘤血管粗細均勻，走行自然，增強區域極少見到造影劑充盈缺損[24-25]。而電子顯微鏡下惡性腫瘤血管異常并不意味著構成腫瘤血管的細胞成分缺乏，常見有過量的內皮細胞和周細胞參與構建腫瘤血管，導致血管扭曲、擴張，甚至囊性的血池、血管湖形成，血管結構紊亂[15]，進一步證實了惡性病變腫瘤血管容易走行扭曲、呈“網”狀，甚至局限性擴張、充盈缺損。本研究中的絕大部分管狀-絨毛狀腺癌均顯示動脈期腫瘤血管征，而管狀-絨毛狀腺瘤均未顯示動脈期血管征，符合惡性腫瘤的血流灌注和強化特點，初步體現了該征象在管狀-絨毛狀腺瘤惡變的診斷和鑒別中的臨床價值和應用潛力。
隨著影像技術的發展，高質量的影像圖像及強大的圖像后處理技術，使良好的顯示腫瘤血管成為可能，動脈期腫瘤血管的顯示及腫瘤血管的異質性可以作為判斷結直腸管狀-絨毛狀腺瘤惡變可能的指標之一。由于受病例數目的限制，針對不同病理分期中腫瘤血管的差異性在我們的研究中尚不能明確，有待進一步研究。
