引用本文： 李曉娟, 楊蓉, 陳麗梅, 黎恩姿. 神經系統疾病合并人類免疫缺陷病毒感染患者的護理. 華西醫學, 2015, 30(1): 123-125. doi: 10.7507/1002-0179.20150030 復制
人類免疫缺陷病毒（HIV）是一種感染人類免疫系統細胞的慢性病毒，能夠使人的免疫功能受損，并發各種嚴重的機會性感染及腫瘤[1]。據統計，70%～90%的HIV感染者因HIV本身或其機會性感染而出現神經性病理改變[2]，其中7%～20%以首發神經癥狀入院治療[3]。2010年12月－2012年7月，我們對收治的36例神經系統疾病伴HIV感染患者，在治療基礎上予以對癥護理，并從日常生活、飲食、安全、心理及不良反應等方面予以護理干預，使患者病情得以控制和好轉，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入經實驗室篩查確診并符合《艾滋病診療指南》[4]及神經系統疾病診斷標準的患者36例，其中男31例，女5例；年齡20～70歲，平均41.7歲；≤40歲22例（61.1%），41～59歲12例（33.3%），≥60歲2例（5.6%）；合并肺結核3例（8.3%），梅毒5例（13.9%），乙型肝炎小三陽2.8%。
臨床特征：①患者發病首發癥狀情況：頭痛20例（55.6%），頭暈5例（13.9%），肢體乏力4例（11.1%），發熱3例（8.3%），肢體麻木2例（5.6%），皮膚皰疹、肢體疼痛及萎縮各1例（5.6%）。②腦脊液改變情況：顱內感染23例（63.9%），其中20例需行腦脊液檢查，腦脊液檢查結果為顱內高壓9例（45.0%），顱內低壓3例（15.0%）、正常顱壓者8例（40.0%）；白細胞增高9例（45.0%），蛋白增高11例（36.6%），糖降低4例（11.1%），氯化物降低5例（13.9%）。
入院診斷情況：顱內感染23例（63.9%），腦梗死3例（8.3%），周圍神經病2例（5.6%），線粒體腦病、共濟失調、顱內血管畸形、左下肢疼痛各1例（11.1%），顱內病變待診4例（11.1%）
1.2 治療方法
患者以藥物治療為主，依據其病情特點，分別采用靜脈輸入、口服、肌肉注射、靜脈推注藥物等方式。
①靜脈輸入藥物：甘露醇125～250 mL，甘油果糖250 mL，阿昔洛韋500 mg，兩性霉素B 25 mg+ 5%葡萄糖液，氟康唑400 mg，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，燈盞細辛30 mL，乙酰谷酰胺750 mg，泮托拉唑鈉40 mg，門冬氨酸鳥氨酸7 500 mg，甘露聚糖肽2 mL，環磷酰胺120 mg+5%葡萄糖液，頭孢他定4 g，潑尼松5 mg/（kg·d）。
②口服藥物：萘普生100 mg，甲鈷胺片0.5 mg，維生素B1 10 mg，維生素B6 10 mg，枸櫞酸莫沙必利片5 mg，阿司匹林100 mg。
③肌肉注射藥物：維生素B1 10 mg，鹽酸布桂嗪注射液100 mg，哌替啶50 mg。
④靜脈推注藥物：甲鈷胺注射液1 mg，呋塞米20 mg。
2 結果
經過抗感染、各種對癥治療和護理，36例患者中1例在住院期間并發腦疝死亡，2例轉入感染科繼續治療，33例好轉出院，院內無交叉感染和職業暴露情況的發生。本組患者平均住院時間為13.6 d；出院后1～12個月內電話隨訪，得知有5例神經系統疾病復發再次入院治療，28例病情控制，情況穩定。
3 護理
3.1 做好入院護理評估
神經系統疾病合并HIV感染早期臨床特征不典型，因此患者入院的護理評估十分重要，要做到資料收集及時、全面、客觀、準確。首先對本組入院患者詳細詢問，包括既往疾病史及冶游史；其次查看患者的常規檢查，缺失傳染病常規篩查的需進行乙型和丙型肝炎、艾滋病、梅毒的檢查，最后對明確有傳染病的患者作標記，但需注意保護患者的個人隱私。
3.2 加強對常見癥狀的觀察與護理
3.2.1 頭痛護理
頭痛是神經系統疾病合并HIV感染患者最常見的癥狀，對于該部分患者需要觀察頭痛性質、部位、程度、時間、伴隨癥狀和誘發因素，遵醫囑給予各種脫水、鎮痛藥物，同時保持病房安靜舒適，減少光線和聲音的刺激。本組20例患者出現頭痛癥狀，其中9例患者遵醫囑靜脈滴注20%甘露醇250 mL，30 min后有7例患者頭痛緩解；11例使用鎮痛藥物萘普生100 mg、2次/d或200 mg、1次/d，3 d后8例患者頭痛得以緩解。同時還需定期觀察患者神志、瞳孔的變化，并及時詳細記錄。
3.2.2 高熱護理對高熱患者需每4小時測量1次
體溫，并加強其血壓、呼吸及其他伴隨癥狀觀察，鼓勵患者多飲水，進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質飲食[5]，如有異常及時通知醫生并配合處理。本組3例首發癥狀為發熱的患者，體溫高達38.0～39.8℃，對癥治療10 d后，體溫降至37.5℃。
3.2.3 顱內高壓的護理
高度警惕顱內高壓、腦疝的先兆癥狀，每1～2小時觀察記錄1次患者的神志、瞳孔變化及有無視神經乳頭水腫，詢問患者有無頭痛或伴發嘔吐癥狀，嚴密監測其生命體征，發生征兆及時通知醫生，積極做好相關急救措施。本組患者出現顱內高壓9例（45.0%），僅1例并發腦疝死亡。
3.3 HIV護理
做好患者HIV基礎護理。督促患者勤換內衣勤洗澡，保持皮膚干燥整潔，床單元清潔衛生；指導患者進食高熱量、高蛋白、易消化的食物；向患者及家屬宣傳安全的重要性，提高其安全隱患的警惕性，并關注患者的人身安全；注重患者的心理護理，增強與患者及家屬的溝通交流，開解患者的心理矛盾，必要時指導患者咨詢心理醫生；觀察藥物不良反應，向患者及家屬做好藥物不良反應的宣教，教會患者自我觀察，遇到不良反應及時報告護士及醫生。
醫護人員做好防范工作。嚴格執行消毒隔離措施，醫護人員進行各項操作時，戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物時戴雙層手套，有開放性傷口的人員原則上不為此類患者操作；為患者進行注射和抽血操作時，由2名以上的護士參與共同完成，對不合作的患者切不可強行執行，應對患者實施保護性約束的情況下進行操作，注射后立即清理用物，針頭要放回利器盒內，防止針刺傷；體溫表、血壓計、便盆、拖把等專用專管，物品使用后均用濃度為2 000 mg/L有效氯消毒液消毒；使用一次性床單、被套、枕套；生活垃圾與感染性廢物用雙層黃色塑料袋裝好，并作明顯特殊標記送焚燒；患者床頭柜每日用濃度為2 000 mg/L有效氯消毒液擦拭2次；病房地面用濃度為2 000 mg/L有效氯消毒液拖地2次。同時定期接受相關防護知識培訓，加強安全防范。
4 討論
目前，我國HIV感染人數進入快速增長期，流行趨勢已由高危人群向普通人群擴散[6]。陳春琳[7]研究提示，臨床只對有吸毒史、冶游史、輸血史、出國、經商等高危人群多給予高度關注，而對于正常人群是否感染HIV缺乏警惕。神經系統疾病合并HIV感染疾病的患者常因高熱、頭痛、嘔吐、體質量減輕、肢體麻木無力等臨床癥狀就診，就診時臨床表現不典型，復雜多樣，預后效果不佳。
隨著HIV流行形勢的日益嚴重，越來越多的HIV感染患者也出現在非感染性病房中[8]，本組HIV感染患者就是以頭痛、顱內病變等首發癥狀入住神經內科病房。在無特別的隔離設施與防護意識及條件下，醫護人員容易忽視對傳染性疾病的防護。隨著神經系統疾病合并HIV感染患者日益增多，有必要對神經系統疾病的患者進行入院前的HIV篩查，并爭取成為患者的常規入院檢查項目[9]。這樣不僅患者可以及早明確診斷積極治療，醫護人員也減少了職業暴露的風險、降低由于防護不當或不防護帶來的傳染性疾病的隱性傳播率。
規范操作行為是預防針刺傷從而避免HIV感染的重要環節[10]。使用有保護裝置的針具和防刺防漏的銳器收集盒能有效減少銳器傷的發生[11]。美國疾病預防控制中心對醫務人員職業暴露接觸感染提出“普遍預防”和“標準預防”的策略，我國《醫院感染管理辦法》主張視所有患者的血液、體液無論是否具有傳染性，都應充分利用各種屏障防護設備，以減少職業暴露的危險。護士需要嚴格遵守護理操作規程，在進行有潛在性血液接觸的操作時，應規范地洗手或手消毒，戴手套、口罩、護目鏡，穿隔離衣等[12]；收集、處理銳器時，利用鉗子、銳器盒、超聲波自動清洗器等安全設施，盡量避免手與銳器直接接觸。如發生銳器傷應嚴格遵照銳器傷處理流程[13]，及時正確處理傷口，并做好登記報告，接受評估及相應的預防措施。有報道，醫護人員發生HIV職業暴露后進行暴露后預防能降低81%HIV感染的發生率[14]。
我院作為教學醫院還有不少實習和規范化培訓的醫生、護士、進修學員，以及工人、保潔人員等，在工作中均可能直接或間接地頻繁地接觸HIV感染患者的體液、血液和分泌物，面臨著較大的職業暴露風險[15]。因此，對院內工作人員職業暴露的防護培訓勢在必行。我科配合醫院每年開展的“手衛生日”宣傳醫院內感染知識采取了一系列減少職業暴露的措施：①設專門的質控組長，組織對新近人員（實習生、進修生、新上崗醫務工作者等）集中培訓職業暴露的防護知識，并在培訓后考核，通過考核者才能上崗；②安排在崗人員定期學習艾滋病的發病機制、傳播途徑及如何進行安全防護操作，發生職業暴露后的緊急處理方法，掌握安全注射和安全處理損傷性醫療廢棄物技術，制訂具體的護理工作流程及方法并定期抽查，建立PDCA循環管理模式；③幫助護理人員克服心理因素[16]，從容面對患者，落實護理措施。
綜上，神經內科設置傳染病隔離病房條件受限，護理人員接受專業的防護知識不足及神經系統疾病合并HIV感染患者的早期臨床特征不典型，增加了護理人員職業防護的難度。對神經系統疾病合并HIV感染患者護理的關鍵是預見性的護理評估，HIV的篩查與醫務人員全面防護措施。通過對神經系統疾病合并HIV感染患者的臨床癥狀、特征及護理措施的分析交流，以期為該類疾病護理及醫護人員的職業防范提供一些參考經驗。對神經系統疾病合并HIV感染患者的護理，還需繼續在工作中不斷地學習和探索，總結經驗。
人類免疫缺陷病毒（HIV）是一種感染人類免疫系統細胞的慢性病毒，能夠使人的免疫功能受損，并發各種嚴重的機會性感染及腫瘤[1]。據統計，70%～90%的HIV感染者因HIV本身或其機會性感染而出現神經性病理改變[2]，其中7%～20%以首發神經癥狀入院治療[3]。2010年12月－2012年7月，我們對收治的36例神經系統疾病伴HIV感染患者，在治療基礎上予以對癥護理，并從日常生活、飲食、安全、心理及不良反應等方面予以護理干預，使患者病情得以控制和好轉，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入經實驗室篩查確診并符合《艾滋病診療指南》[4]及神經系統疾病診斷標準的患者36例，其中男31例，女5例；年齡20～70歲，平均41.7歲；≤40歲22例（61.1%），41～59歲12例（33.3%），≥60歲2例（5.6%）；合并肺結核3例（8.3%），梅毒5例（13.9%），乙型肝炎小三陽2.8%。
臨床特征：①患者發病首發癥狀情況：頭痛20例（55.6%），頭暈5例（13.9%），肢體乏力4例（11.1%），發熱3例（8.3%），肢體麻木2例（5.6%），皮膚皰疹、肢體疼痛及萎縮各1例（5.6%）。②腦脊液改變情況：顱內感染23例（63.9%），其中20例需行腦脊液檢查，腦脊液檢查結果為顱內高壓9例（45.0%），顱內低壓3例（15.0%）、正常顱壓者8例（40.0%）；白細胞增高9例（45.0%），蛋白增高11例（36.6%），糖降低4例（11.1%），氯化物降低5例（13.9%）。
入院診斷情況：顱內感染23例（63.9%），腦梗死3例（8.3%），周圍神經病2例（5.6%），線粒體腦病、共濟失調、顱內血管畸形、左下肢疼痛各1例（11.1%），顱內病變待診4例（11.1%）
1.2 治療方法
患者以藥物治療為主，依據其病情特點，分別采用靜脈輸入、口服、肌肉注射、靜脈推注藥物等方式。
①靜脈輸入藥物：甘露醇125～250 mL，甘油果糖250 mL，阿昔洛韋500 mg，兩性霉素B 25 mg+ 5%葡萄糖液，氟康唑400 mg，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，燈盞細辛30 mL，乙酰谷酰胺750 mg，泮托拉唑鈉40 mg，門冬氨酸鳥氨酸7 500 mg，甘露聚糖肽2 mL，環磷酰胺120 mg+5%葡萄糖液，頭孢他定4 g，潑尼松5 mg/（kg·d）。
②口服藥物：萘普生100 mg，甲鈷胺片0.5 mg，維生素B1 10 mg，維生素B6 10 mg，枸櫞酸莫沙必利片5 mg，阿司匹林100 mg。
③肌肉注射藥物：維生素B1 10 mg，鹽酸布桂嗪注射液100 mg，哌替啶50 mg。
④靜脈推注藥物：甲鈷胺注射液1 mg，呋塞米20 mg。
2 結果
經過抗感染、各種對癥治療和護理，36例患者中1例在住院期間并發腦疝死亡，2例轉入感染科繼續治療，33例好轉出院，院內無交叉感染和職業暴露情況的發生。本組患者平均住院時間為13.6 d；出院后1～12個月內電話隨訪，得知有5例神經系統疾病復發再次入院治療，28例病情控制，情況穩定。
3 護理
3.1 做好入院護理評估
神經系統疾病合并HIV感染早期臨床特征不典型，因此患者入院的護理評估十分重要，要做到資料收集及時、全面、客觀、準確。首先對本組入院患者詳細詢問，包括既往疾病史及冶游史；其次查看患者的常規檢查，缺失傳染病常規篩查的需進行乙型和丙型肝炎、艾滋病、梅毒的檢查，最后對明確有傳染病的患者作標記，但需注意保護患者的個人隱私。
3.2 加強對常見癥狀的觀察與護理
3.2.1 頭痛護理
頭痛是神經系統疾病合并HIV感染患者最常見的癥狀，對于該部分患者需要觀察頭痛性質、部位、程度、時間、伴隨癥狀和誘發因素，遵醫囑給予各種脫水、鎮痛藥物，同時保持病房安靜舒適，減少光線和聲音的刺激。本組20例患者出現頭痛癥狀，其中9例患者遵醫囑靜脈滴注20%甘露醇250 mL，30 min后有7例患者頭痛緩解；11例使用鎮痛藥物萘普生100 mg、2次/d或200 mg、1次/d，3 d后8例患者頭痛得以緩解。同時還需定期觀察患者神志、瞳孔的變化，并及時詳細記錄。
3.2.2 高熱護理對高熱患者需每4小時測量1次
體溫，并加強其血壓、呼吸及其他伴隨癥狀觀察，鼓勵患者多飲水，進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質飲食[5]，如有異常及時通知醫生并配合處理。本組3例首發癥狀為發熱的患者，體溫高達38.0～39.8℃，對癥治療10 d后，體溫降至37.5℃。
3.2.3 顱內高壓的護理
高度警惕顱內高壓、腦疝的先兆癥狀，每1～2小時觀察記錄1次患者的神志、瞳孔變化及有無視神經乳頭水腫，詢問患者有無頭痛或伴發嘔吐癥狀，嚴密監測其生命體征，發生征兆及時通知醫生，積極做好相關急救措施。本組患者出現顱內高壓9例（45.0%），僅1例并發腦疝死亡。
3.3 HIV護理
做好患者HIV基礎護理。督促患者勤換內衣勤洗澡，保持皮膚干燥整潔，床單元清潔衛生；指導患者進食高熱量、高蛋白、易消化的食物；向患者及家屬宣傳安全的重要性，提高其安全隱患的警惕性，并關注患者的人身安全；注重患者的心理護理，增強與患者及家屬的溝通交流，開解患者的心理矛盾，必要時指導患者咨詢心理醫生；觀察藥物不良反應，向患者及家屬做好藥物不良反應的宣教，教會患者自我觀察，遇到不良反應及時報告護士及醫生。
醫護人員做好防范工作。嚴格執行消毒隔離措施，醫護人員進行各項操作時，戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物時戴雙層手套，有開放性傷口的人員原則上不為此類患者操作；為患者進行注射和抽血操作時，由2名以上的護士參與共同完成，對不合作的患者切不可強行執行，應對患者實施保護性約束的情況下進行操作，注射后立即清理用物，針頭要放回利器盒內，防止針刺傷；體溫表、血壓計、便盆、拖把等專用專管，物品使用后均用濃度為2 000 mg/L有效氯消毒液消毒；使用一次性床單、被套、枕套；生活垃圾與感染性廢物用雙層黃色塑料袋裝好，并作明顯特殊標記送焚燒；患者床頭柜每日用濃度為2 000 mg/L有效氯消毒液擦拭2次；病房地面用濃度為2 000 mg/L有效氯消毒液拖地2次。同時定期接受相關防護知識培訓，加強安全防范。
4 討論
目前，我國HIV感染人數進入快速增長期，流行趨勢已由高危人群向普通人群擴散[6]。陳春琳[7]研究提示，臨床只對有吸毒史、冶游史、輸血史、出國、經商等高危人群多給予高度關注，而對于正常人群是否感染HIV缺乏警惕。神經系統疾病合并HIV感染疾病的患者常因高熱、頭痛、嘔吐、體質量減輕、肢體麻木無力等臨床癥狀就診，就診時臨床表現不典型，復雜多樣，預后效果不佳。
隨著HIV流行形勢的日益嚴重，越來越多的HIV感染患者也出現在非感染性病房中[8]，本組HIV感染患者就是以頭痛、顱內病變等首發癥狀入住神經內科病房。在無特別的隔離設施與防護意識及條件下，醫護人員容易忽視對傳染性疾病的防護。隨著神經系統疾病合并HIV感染患者日益增多，有必要對神經系統疾病的患者進行入院前的HIV篩查，并爭取成為患者的常規入院檢查項目[9]。這樣不僅患者可以及早明確診斷積極治療，醫護人員也減少了職業暴露的風險、降低由于防護不當或不防護帶來的傳染性疾病的隱性傳播率。
規范操作行為是預防針刺傷從而避免HIV感染的重要環節[10]。使用有保護裝置的針具和防刺防漏的銳器收集盒能有效減少銳器傷的發生[11]。美國疾病預防控制中心對醫務人員職業暴露接觸感染提出“普遍預防”和“標準預防”的策略，我國《醫院感染管理辦法》主張視所有患者的血液、體液無論是否具有傳染性，都應充分利用各種屏障防護設備，以減少職業暴露的危險。護士需要嚴格遵守護理操作規程，在進行有潛在性血液接觸的操作時，應規范地洗手或手消毒，戴手套、口罩、護目鏡，穿隔離衣等[12]；收集、處理銳器時，利用鉗子、銳器盒、超聲波自動清洗器等安全設施，盡量避免手與銳器直接接觸。如發生銳器傷應嚴格遵照銳器傷處理流程[13]，及時正確處理傷口，并做好登記報告，接受評估及相應的預防措施。有報道，醫護人員發生HIV職業暴露后進行暴露后預防能降低81%HIV感染的發生率[14]。
我院作為教學醫院還有不少實習和規范化培訓的醫生、護士、進修學員，以及工人、保潔人員等，在工作中均可能直接或間接地頻繁地接觸HIV感染患者的體液、血液和分泌物，面臨著較大的職業暴露風險[15]。因此，對院內工作人員職業暴露的防護培訓勢在必行。我科配合醫院每年開展的“手衛生日”宣傳醫院內感染知識采取了一系列減少職業暴露的措施：①設專門的質控組長，組織對新近人員（實習生、進修生、新上崗醫務工作者等）集中培訓職業暴露的防護知識，并在培訓后考核，通過考核者才能上崗；②安排在崗人員定期學習艾滋病的發病機制、傳播途徑及如何進行安全防護操作，發生職業暴露后的緊急處理方法，掌握安全注射和安全處理損傷性醫療廢棄物技術，制訂具體的護理工作流程及方法并定期抽查，建立PDCA循環管理模式；③幫助護理人員克服心理因素[16]，從容面對患者，落實護理措施。
綜上，神經內科設置傳染病隔離病房條件受限，護理人員接受專業的防護知識不足及神經系統疾病合并HIV感染患者的早期臨床特征不典型，增加了護理人員職業防護的難度。對神經系統疾病合并HIV感染患者護理的關鍵是預見性的護理評估，HIV的篩查與醫務人員全面防護措施。通過對神經系統疾病合并HIV感染患者的臨床癥狀、特征及護理措施的分析交流，以期為該類疾病護理及醫護人員的職業防范提供一些參考經驗。對神經系統疾病合并HIV感染患者的護理，還需繼續在工作中不斷地學習和探索，總結經驗。