引用本文： 高燕, 李文, 易雪蓮, 陳敏. 腮腺腫瘤術中保留耳大神經分支的臨床分析. 華西醫學, 2015, 30(1): 100-101. doi: 10.7507/1002-0179.20150027 復制
腮腺腫瘤切除手術會涉及到面神經及耳大神經。在傳統手術中，重點強調的是對面神經的保護，對耳大神經重視不足。常規腮腺全切、部分切除術中往往犧牲耳大神經及其分支，不予單獨解剖、保留，結果導致耳大神經支配區的長期麻木。隨著人們對于生存質量要求的提高，耳大神經的保留引起了臨床醫生越來越多的重視[1-5]。現報告我科2011年7月－2013年6月期間在55例腮腺腫瘤切除術中，對耳大神經及其主要分支予以解剖并保護方法及臨床隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年7月－2013年6月，我科收治腮腺腫瘤患者63例，其中男35例，女28例；年齡18～83歲，平均45歲；左側腮腺腫瘤29例，右側32例，雙側2例。
術前經頜面部專科檢查、B型超聲或CT檢查診斷為腮腺病變，術中均行快速冰凍切片檢查以調整手術范圍。術后蘇木精-伊紅染色及免疫組織化學證實多形性腺瘤29例，Warthin瘤22例，腮腺淋巴組織增生3例，鰓裂囊腫1例，黏液表皮樣癌3例，腺樣囊性癌2例，上皮-肌皮癌1例，腺泡細胞癌1例，導管癌1例。術后隨訪6個月～2.5年。
1.2 方法
所有患者均在全身麻醉下行腮腺腫瘤切除術。患者取仰臥位，頭偏健側，手術均采用常規“S”形切口或耳垂后方至頜下的弧形切口，在頸闊肌深面、腮腺筋膜表面由后向前翻起皮瓣。術中解剖保留耳大神經主干及其耳前、耳后及耳垂各分支（圖 1a）。耳前支分為2種成分，即耳前皮支及腮腺支（圖 1b）。腮腺支不予保留。行面神經的解剖保護及腫瘤的切除時，將耳大神經以橡皮片牽開，注意牽引動作輕柔并保持神經分支的濕潤。若耳大神經耳前支距離腫瘤較近或粘連，則予切斷。
圖1
術中解剖保留的耳大神經及其分支????a.?1:腮腺及耳前支（2支）；2:耳后支；3:耳垂支（2支）????b.?1:耳前皮支；2:耳垂支
設定術后觀察耳大神經功能的時間：術后2 d、1周、1個月、3個月、6個月、1年。于相應時間點觀察、隨訪，檢查、記錄患者耳大神經支配區皮膚感覺恢復情況。如乳突區、耳廓顱面、耳廓、耳垂、耳垂前區、咬肌區及頰部皮膚等區域的皮膚感覺恢復情況，包括兩點定位覺、觸覺、痛覺、麻木程度及恢復情況。同時觀察涎瘺、面癱、Frey綜合征及腫瘤復發情況。
2 結果
55例行耳大神經保護的患者術后均未出現乳突區皮膚麻木，49例患者術后出現耳垂及外耳廓輕度麻木感，觸覺輕度減退，痛覺基本正常。1～3個月后兩點定位覺、觸覺、痛覺等感覺均完全恢復。6例患者術后耳后乳突區、耳垂幾乎無明顯麻木。55例患者術后均出現耳垂前區、腮腺咬肌區皮膚的麻木，6個月～1年后檢查，耳垂前區、腮腺咬肌區的感覺均基本恢復。
8例未保留耳大神經患者術后均出現耳廓顱面感覺減退，耳垂及耳垂周圍皮膚麻木，兩點定位覺、觸覺、痛覺均減退，經6個月～2.5年隨訪，雖患者耳垂周圍皮膚麻木范圍明顯縮小，兩點定位覺、觸覺、痛覺均減退亦基本恢復，但均未完全恢復。
3 討論
耳大神經主干的體表投影在胸鎖乳突肌后緣中點與耳垂根部的連線，該神經由胸鎖乳突肌后緣中點穿出深筋膜后在胸鎖乳突肌淺面向前上斜行，到胸鎖乳突肌前緣后在腮腺筋膜表面與頸闊肌深面之間行走，依次分為耳前支、腮腺支、耳后支及耳垂支，分布到乳突區、耳廓顱面、耳垂、耳垂前區的皮膚，腮腺支則支配腮腺咬肌區皮膚，亦有研究發現與面神經交通，推測可能與涎腺腺體分泌有關[6-7]。耳大神經主干近分叉處和各分支起始段均走行于腮腺筋膜淺層表面，因此，皮膚切口深度而不是切口線是術中保護耳大神經的關鍵。我們在術中發現，有2～3支長分支穿過腮腺腺體淺葉直達眶下區表情肌淺面，途中無明顯分支。估計與眶下神經共同支配眶面部皮膚感覺。切除后，對眶面部皮膚感覺影響不明顯。
人外耳及其周圍皮膚的感覺十分靈敏，切除耳大神經及其分支所引起的外耳廓及周圍皮膚的麻木、刺癢、痛溫覺喪失等癥狀會給患者帶來很大的煩惱，是患者術后復查時較為突出的主述，還可能造成耳廓的凍傷等意外損傷。也有患者將外耳廓及周圍皮膚的感覺功能障礙與腫瘤復發聯系起來，無形中增加了患者的心理負擔。因此，頭頸外科醫生在進行腮腺腫瘤手術時，需樹立愛傷觀點、強化功能性外科理念，術中既要考慮面神經保護，而且還要注意保留耳大神經，最大限度地減少患者術后損傷，避免耳垂及其周圍皮膚麻木的發生[8]。
耳大神經主干末端和各分支起始段均分布于腮腺筋膜淺層表面，后者為致密的纖維結蒂組織，故術中分離時有一定難度。術中保護耳大神經耳后、耳垂支一般不太困難。腮腺支在翻起腮腺區皮膚時多已離斷，至眶面部長遠的耳前分支費時保留似乎也無必要。且由于耳前支與腮腺支一般與腫瘤的距離較近，行面神經的解剖保護及腫瘤的切除時，保留這兩種分支會明顯增加術中出血，影響腫瘤及腺體切除的完整性。當然，當腫瘤范圍較小且包膜完整的情況下，盡量保留耳前支可能會很好地保存患者術后眶面區皮膚感覺。
初次手術的腮腺區惡性腫瘤患者，如果耳垂區皮膚未受累及，術中完整切除腫瘤及全部腮腺，不影響保留耳大神經耳垂支及耳后支。如此不僅能緩解術區不適，更可很大程度上降低患者擔心腫瘤復發的心理負擔，以提高患者術后生活質量。但對于中晚期或術后復發的腮腺區惡性腫瘤患者，需考慮腫瘤邊界不清、不能保證安全邊界及腫瘤細胞種植等多種因素，則術中不提倡保留耳大神經。
腮腺腫瘤切除手術會涉及到面神經及耳大神經。在傳統手術中，重點強調的是對面神經的保護，對耳大神經重視不足。常規腮腺全切、部分切除術中往往犧牲耳大神經及其分支，不予單獨解剖、保留，結果導致耳大神經支配區的長期麻木。隨著人們對于生存質量要求的提高，耳大神經的保留引起了臨床醫生越來越多的重視[1-5]。現報告我科2011年7月－2013年6月期間在55例腮腺腫瘤切除術中，對耳大神經及其主要分支予以解剖并保護方法及臨床隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年7月－2013年6月，我科收治腮腺腫瘤患者63例，其中男35例，女28例；年齡18～83歲，平均45歲；左側腮腺腫瘤29例，右側32例，雙側2例。
術前經頜面部專科檢查、B型超聲或CT檢查診斷為腮腺病變，術中均行快速冰凍切片檢查以調整手術范圍。術后蘇木精-伊紅染色及免疫組織化學證實多形性腺瘤29例，Warthin瘤22例，腮腺淋巴組織增生3例，鰓裂囊腫1例，黏液表皮樣癌3例，腺樣囊性癌2例，上皮-肌皮癌1例，腺泡細胞癌1例，導管癌1例。術后隨訪6個月～2.5年。
1.2 方法
所有患者均在全身麻醉下行腮腺腫瘤切除術。患者取仰臥位，頭偏健側，手術均采用常規“S”形切口或耳垂后方至頜下的弧形切口，在頸闊肌深面、腮腺筋膜表面由后向前翻起皮瓣。術中解剖保留耳大神經主干及其耳前、耳后及耳垂各分支（圖 1a）。耳前支分為2種成分，即耳前皮支及腮腺支（圖 1b）。腮腺支不予保留。行面神經的解剖保護及腫瘤的切除時，將耳大神經以橡皮片牽開，注意牽引動作輕柔并保持神經分支的濕潤。若耳大神經耳前支距離腫瘤較近或粘連，則予切斷。
圖1
術中解剖保留的耳大神經及其分支????a.?1:腮腺及耳前支（2支）；2:耳后支；3:耳垂支（2支）????b.?1:耳前皮支；2:耳垂支
設定術后觀察耳大神經功能的時間：術后2 d、1周、1個月、3個月、6個月、1年。于相應時間點觀察、隨訪，檢查、記錄患者耳大神經支配區皮膚感覺恢復情況。如乳突區、耳廓顱面、耳廓、耳垂、耳垂前區、咬肌區及頰部皮膚等區域的皮膚感覺恢復情況，包括兩點定位覺、觸覺、痛覺、麻木程度及恢復情況。同時觀察涎瘺、面癱、Frey綜合征及腫瘤復發情況。
2 結果
55例行耳大神經保護的患者術后均未出現乳突區皮膚麻木，49例患者術后出現耳垂及外耳廓輕度麻木感，觸覺輕度減退，痛覺基本正常。1～3個月后兩點定位覺、觸覺、痛覺等感覺均完全恢復。6例患者術后耳后乳突區、耳垂幾乎無明顯麻木。55例患者術后均出現耳垂前區、腮腺咬肌區皮膚的麻木，6個月～1年后檢查，耳垂前區、腮腺咬肌區的感覺均基本恢復。
8例未保留耳大神經患者術后均出現耳廓顱面感覺減退，耳垂及耳垂周圍皮膚麻木，兩點定位覺、觸覺、痛覺均減退，經6個月～2.5年隨訪，雖患者耳垂周圍皮膚麻木范圍明顯縮小，兩點定位覺、觸覺、痛覺均減退亦基本恢復，但均未完全恢復。
3 討論
耳大神經主干的體表投影在胸鎖乳突肌后緣中點與耳垂根部的連線，該神經由胸鎖乳突肌后緣中點穿出深筋膜后在胸鎖乳突肌淺面向前上斜行，到胸鎖乳突肌前緣后在腮腺筋膜表面與頸闊肌深面之間行走，依次分為耳前支、腮腺支、耳后支及耳垂支，分布到乳突區、耳廓顱面、耳垂、耳垂前區的皮膚，腮腺支則支配腮腺咬肌區皮膚，亦有研究發現與面神經交通，推測可能與涎腺腺體分泌有關[6-7]。耳大神經主干近分叉處和各分支起始段均走行于腮腺筋膜淺層表面，因此，皮膚切口深度而不是切口線是術中保護耳大神經的關鍵。我們在術中發現，有2～3支長分支穿過腮腺腺體淺葉直達眶下區表情肌淺面，途中無明顯分支。估計與眶下神經共同支配眶面部皮膚感覺。切除后，對眶面部皮膚感覺影響不明顯。
人外耳及其周圍皮膚的感覺十分靈敏，切除耳大神經及其分支所引起的外耳廓及周圍皮膚的麻木、刺癢、痛溫覺喪失等癥狀會給患者帶來很大的煩惱，是患者術后復查時較為突出的主述，還可能造成耳廓的凍傷等意外損傷。也有患者將外耳廓及周圍皮膚的感覺功能障礙與腫瘤復發聯系起來，無形中增加了患者的心理負擔。因此，頭頸外科醫生在進行腮腺腫瘤手術時，需樹立愛傷觀點、強化功能性外科理念，術中既要考慮面神經保護，而且還要注意保留耳大神經，最大限度地減少患者術后損傷，避免耳垂及其周圍皮膚麻木的發生[8]。
耳大神經主干末端和各分支起始段均分布于腮腺筋膜淺層表面，后者為致密的纖維結蒂組織，故術中分離時有一定難度。術中保護耳大神經耳后、耳垂支一般不太困難。腮腺支在翻起腮腺區皮膚時多已離斷，至眶面部長遠的耳前分支費時保留似乎也無必要。且由于耳前支與腮腺支一般與腫瘤的距離較近，行面神經的解剖保護及腫瘤的切除時，保留這兩種分支會明顯增加術中出血，影響腫瘤及腺體切除的完整性。當然，當腫瘤范圍較小且包膜完整的情況下，盡量保留耳前支可能會很好地保存患者術后眶面區皮膚感覺。
初次手術的腮腺區惡性腫瘤患者，如果耳垂區皮膚未受累及，術中完整切除腫瘤及全部腮腺，不影響保留耳大神經耳垂支及耳后支。如此不僅能緩解術區不適，更可很大程度上降低患者擔心腫瘤復發的心理負擔，以提高患者術后生活質量。但對于中晚期或術后復發的腮腺區惡性腫瘤患者，需考慮腫瘤邊界不清、不能保證安全邊界及腫瘤細胞種植等多種因素，則術中不提倡保留耳大神經。
