引用本文： 張萌璐, 馬步云. 原發性雙側乳腺癌的超聲及病理分析. 華西醫學, 2015, 30(1): 63-65. doi: 10.7507/1002-0179.20150017 復制
近年來，全球乳腺癌的發病率呈不斷上升趨勢，在許多大城市，已經位列女性惡性腫瘤發病率的首位。多數乳腺癌患者的腫瘤位于一側乳腺，雙側同時或異時發生的乳腺癌相對較少。原發性雙側乳腺癌（PBBC）是指雙側乳腺同時或異時發生的獨立原發癌灶，是多源癌的一種類型。國內外多數學者以6個月為時間間隔，將PBBC分為雙側同時性乳腺癌（BSBC）和雙側異時性乳腺癌（BABC）[1-2]。超聲是常規的影像學檢查方法之一，在乳腺癌的術前診斷和術后隨訪中發揮著重要的作用。本研究分析了經手術病理及臨床證實的24例PBBC相關資料，旨在探討其超聲特征及臨床表現，提高診斷PBBC的準確性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2001年1月－2009年4月24例患乳腺癌并經手術病理及臨床診斷為PBBC女性患者，其中BSBC患者9例，年齡41～60歲，平均47.3歲；BABC患者15例，首癌診斷年齡33～61歲，平均43.2歲，第二癌診斷年齡38～69歲，平均49.1歲，首癌與第二癌間隔時間3～8年，平均5.9年。
1.2 方法
1.2.1 PBBC的臨床診斷標準
參考文獻[3]的診斷標準：①雙側乳腺癌病理組織類型不同；②乳腺癌中分別找到原位癌成分；③雙側乳腺癌病理組織類型相同者，先發現無局部復發，無淋巴道轉移及其他遠處轉移；④原發癌多在外上象限，生長在乳腺中，邊界不清，常有浸潤，轉移癌多見于對側乳腺內側或尾部脂肪組織中，呈膨脹性生長，常為多發；⑤第一原發乳腺癌治療5年以上，對側發生的乳腺癌。
1.2.2 超聲檢查方法
超聲儀器包括：彩色多普勒血流顯像儀HP SONOS4500（美國惠普公司），彩色多普勒超聲診斷儀ATL HDI3500、ATL HDI5000（美國ATL公司），Philps IU22（荷蘭皇家飛利浦電子公司）等，探頭頻率7.5～13 MHz，采用乳腺檢查條件。分別觀察和記錄雙側乳腺腫瘤的部位、大小、邊界、形態、縱橫徑比值、內部及后方回聲、有無鈣化灶以及腫瘤的血供情況。
2 結果
2.1 PBBC的超聲結果
9例BSBC患者共18個腫瘤中，位于外上象限8個，外下象限2個，內上象限2個，全乳腺4個，中央區2個；最大徑11～80 mm，平均34 mm。聲像圖：邊界不清楚16個（88.9%），形態不規則17個（94.4%），縱橫徑比值＞1者8個（44.4%），內部回聲不均勻17個（94.4%），后方回聲衰減11個（61.1%），鈣化灶10個（55.6%），腫瘤血供Adler血流分級：0級2個（11.1%），Ⅰ級3個（16.7%），Ⅱ級9個（50.0%），Ⅲ級4個（22.2）%。
15例BABC患者共30個腫瘤中，位于外上象限19個，外下象限6個，內上象限1個，內下象限2個，全乳腺1個，中央區1個。首癌最大徑16～76 mm，平均33 mm；第二癌最大徑5～60 mm，平均22 mm。聲像圖上，邊界不清楚26個（86.7%），形態不規則23個（76.7%），縱橫徑比值＞1者17個（56.7%），內部回聲不均勻26個（86.7%），后方回聲衰減23個（76.7%），鈣化灶17個（56.7%），腫瘤血供Adler血流分級：0級5個（16.7%），Ⅰ級9個（30%），Ⅱ級11個（36.7%），Ⅲ級5個（16.7%）。
2.2 PBBC的病理結果
BSBC中包括浸潤性導管癌17個和浸潤性小葉癌1個，BABC中包括浸潤性導管癌27個、導管內癌2個和髓樣癌1個。典型患者超聲及病理圖見圖 1。
圖1
BABC患者超聲及病理圖????a.?左側乳腺髓樣癌聲像圖????b.?左側乳腺髓樣癌病理圖（HE×400）????c.?髓樣癌術后7年超聲發現右側乳腺浸潤性導管癌????d.?右側乳腺浸潤性導管癌病理圖（HE×400）
3 討論
PBBC的發病率較低，約占所有乳腺癌的1.4%～12%，國內外報道的數據相差較大[3-4]。歐美國家的發病率高于亞洲國家，可能與人群、治療方案和隨訪時間等有關。隨著影像學診斷水平的提高和術后生存時間的延長，其發病率隨生存時間而逐年增高。臨床研究結果顯示，手術和放射治療（放療）、化學治療（化療）等治療措施，對患者免疫功能有不同程度的損害，尤其是放療和化療的影響較為明顯，治療后對側乳腺仍然可以在不同的致癌因素下發生腫瘤[4-5]。本組資料中，PBBC約占收治乳腺癌患者的1%，BABC的患者約為BSBC的2倍。
PBBC與單側乳腺癌一樣，也存在一些危險因素，包括月經初潮年齡、生育情況、肥胖、年齡和家族史等。目前PBBC的病因仍不清楚，基因是其病因學研究中的熱點之一，多數學者認為與BRCA基因突變有關，大多數PBBC具有不同的基因來源[6-7]。臨床上界定BSBC和BABC的間隔時間，尚無一致的標準，多數學者采用的是6個月的分界值[1, 5]。其爭論的焦點在于，乳腺癌的生物學特性中，腫瘤從細胞到有臨床表現時，通常需要多年的時間，早期的生長速度相對緩慢。如果單側腫瘤被診斷時，對側腫瘤不明顯，或被漏診、誤診，這部分患者應該歸于BSBC，而不是BABC。因此，如果間隔時間的分界值過短，有可能影響PBBC的分類。本組資料中BABC患者，單側腫瘤術后均進行常規定期超聲隨訪，有異常發現時進行超聲導向下穿刺活體組織檢查（活檢），其首癌與第二癌的間隔時間3～8年，平均5.9年。
單側乳腺癌術后，對側乳腺是否處理，如何處理，目前是一個有爭議性的問題，常規活檢和預防性切除的爭議最大。臨床捫診和影像學檢查陰性的對側乳腺，進行常規活檢時，取材部位及取材量難以確定，即使陰性的活檢結果也不能排除乳腺癌的可能。由于乳腺癌的發病原因不明，單側乳腺癌術后，對側乳腺是否發生腫瘤不能準確預測，而且術后定期隨訪監測也可以早期發現腫瘤，以較大的手術代價獲得較小的收益值得商榷。相關研究也證實，盡管預防性切除可以提高早期乳腺癌的診治率，但是對患者的總體生存率無明顯影響[8-9]。另外，內分泌治療在乳腺癌治療中有重要價值，激素受體陽性者加用內分泌治療較之未加者的生存率明顯升高，三苯氧胺作為雌激素拮抗劑在治療乳腺癌的同時，可以減少絕經前后對側乳腺癌的發生[10]。
乳腺癌的影像學檢查中，超聲、鉬靶X線和MRI都有各自的優勢和不足，超聲對乳腺癌形成腫塊后的診斷準確性較高，早期腫塊不明顯，或超聲醫生缺乏經驗時，容易發生漏診和誤診。婁麗等[11]的研究樣本中，31%的PBBC超聲圖像具有相似性，認為不能依據腫瘤相似性，參照首癌對第二癌作出診斷。乳腺癌超聲診斷結論的依據，不是其病史、患者主述或者臨床表現，而是腫瘤的超聲征象。典型的乳腺癌，超聲可以作出接近或達到大體病理的診斷，而不典型的乳腺癌，超聲發現和診斷卻較為困難。在超聲檢查單側乳腺癌時，同樣要仔細檢查對側乳腺，以減少漏診和誤診的發生而延誤治療。Wilkinson等[12]的研究顯示，臨床診斷為單側乳腺癌的患者經術前雙側乳腺超聲檢查后，8%的患者因為有新發現而改變了手術方案。
本研究中，多數腫瘤的超聲聲像圖表現，具有較為典型乳腺癌的征象。腫瘤的邊界、形態及內部回聲最有價值，多數腫瘤的邊界不清楚，形態不規則，內部回聲不均勻；而縱橫徑比值、后方回聲衰減和鈣化灶見于部分腫瘤。腫瘤的Adler血流分級以較高的Ⅱ和Ⅲ級為主，血流分級與腫瘤的大小有關，不同儀器對血流的敏感性有差異，不同檢查醫生的操作方法也會影響腫瘤的血流分級。乳腺癌患者多數是以捫及腫塊而就診的，但自我檢查及臨床捫診難以早期發現；術后應終身隨訪，除了解有無復發和轉移外，還應注意對側乳腺。本組資料中，部分第二癌腫塊的體積小、位置深，捫診難以發現，超聲等影像學檢查提前了第二癌腫塊的發現時間，其最大徑較首癌腫塊明顯減小，約縮小1/3。對隨訪中發現有異常的患者，應及時進行穿刺活檢，以早期明確診斷，提高雙側乳腺癌的檢出率。
綜上所述，多數PBBC具有典型乳腺癌的超聲征象，乳腺癌術后隨訪應建立在超聲等影像學的基礎上，超聲導向下的穿刺活檢可以提高雙側乳腺癌的檢出率。
近年來，全球乳腺癌的發病率呈不斷上升趨勢，在許多大城市，已經位列女性惡性腫瘤發病率的首位。多數乳腺癌患者的腫瘤位于一側乳腺，雙側同時或異時發生的乳腺癌相對較少。原發性雙側乳腺癌（PBBC）是指雙側乳腺同時或異時發生的獨立原發癌灶，是多源癌的一種類型。國內外多數學者以6個月為時間間隔，將PBBC分為雙側同時性乳腺癌（BSBC）和雙側異時性乳腺癌（BABC）[1-2]。超聲是常規的影像學檢查方法之一，在乳腺癌的術前診斷和術后隨訪中發揮著重要的作用。本研究分析了經手術病理及臨床證實的24例PBBC相關資料，旨在探討其超聲特征及臨床表現，提高診斷PBBC的準確性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2001年1月－2009年4月24例患乳腺癌并經手術病理及臨床診斷為PBBC女性患者，其中BSBC患者9例，年齡41～60歲，平均47.3歲；BABC患者15例，首癌診斷年齡33～61歲，平均43.2歲，第二癌診斷年齡38～69歲，平均49.1歲，首癌與第二癌間隔時間3～8年，平均5.9年。
1.2 方法
1.2.1 PBBC的臨床診斷標準
參考文獻[3]的診斷標準：①雙側乳腺癌病理組織類型不同；②乳腺癌中分別找到原位癌成分；③雙側乳腺癌病理組織類型相同者，先發現無局部復發，無淋巴道轉移及其他遠處轉移；④原發癌多在外上象限，生長在乳腺中，邊界不清，常有浸潤，轉移癌多見于對側乳腺內側或尾部脂肪組織中，呈膨脹性生長，常為多發；⑤第一原發乳腺癌治療5年以上，對側發生的乳腺癌。
1.2.2 超聲檢查方法
超聲儀器包括：彩色多普勒血流顯像儀HP SONOS4500（美國惠普公司），彩色多普勒超聲診斷儀ATL HDI3500、ATL HDI5000（美國ATL公司），Philps IU22（荷蘭皇家飛利浦電子公司）等，探頭頻率7.5～13 MHz，采用乳腺檢查條件。分別觀察和記錄雙側乳腺腫瘤的部位、大小、邊界、形態、縱橫徑比值、內部及后方回聲、有無鈣化灶以及腫瘤的血供情況。
2 結果
2.1 PBBC的超聲結果
9例BSBC患者共18個腫瘤中，位于外上象限8個，外下象限2個，內上象限2個，全乳腺4個，中央區2個；最大徑11～80 mm，平均34 mm。聲像圖：邊界不清楚16個（88.9%），形態不規則17個（94.4%），縱橫徑比值＞1者8個（44.4%），內部回聲不均勻17個（94.4%），后方回聲衰減11個（61.1%），鈣化灶10個（55.6%），腫瘤血供Adler血流分級：0級2個（11.1%），Ⅰ級3個（16.7%），Ⅱ級9個（50.0%），Ⅲ級4個（22.2）%。
15例BABC患者共30個腫瘤中，位于外上象限19個，外下象限6個，內上象限1個，內下象限2個，全乳腺1個，中央區1個。首癌最大徑16～76 mm，平均33 mm；第二癌最大徑5～60 mm，平均22 mm。聲像圖上，邊界不清楚26個（86.7%），形態不規則23個（76.7%），縱橫徑比值＞1者17個（56.7%），內部回聲不均勻26個（86.7%），后方回聲衰減23個（76.7%），鈣化灶17個（56.7%），腫瘤血供Adler血流分級：0級5個（16.7%），Ⅰ級9個（30%），Ⅱ級11個（36.7%），Ⅲ級5個（16.7%）。
2.2 PBBC的病理結果
BSBC中包括浸潤性導管癌17個和浸潤性小葉癌1個，BABC中包括浸潤性導管癌27個、導管內癌2個和髓樣癌1個。典型患者超聲及病理圖見圖 1。
圖1
BABC患者超聲及病理圖????a.?左側乳腺髓樣癌聲像圖????b.?左側乳腺髓樣癌病理圖（HE×400）????c.?髓樣癌術后7年超聲發現右側乳腺浸潤性導管癌????d.?右側乳腺浸潤性導管癌病理圖（HE×400）
3 討論
PBBC的發病率較低，約占所有乳腺癌的1.4%～12%，國內外報道的數據相差較大[3-4]。歐美國家的發病率高于亞洲國家，可能與人群、治療方案和隨訪時間等有關。隨著影像學診斷水平的提高和術后生存時間的延長，其發病率隨生存時間而逐年增高。臨床研究結果顯示，手術和放射治療（放療）、化學治療（化療）等治療措施，對患者免疫功能有不同程度的損害，尤其是放療和化療的影響較為明顯，治療后對側乳腺仍然可以在不同的致癌因素下發生腫瘤[4-5]。本組資料中，PBBC約占收治乳腺癌患者的1%，BABC的患者約為BSBC的2倍。
PBBC與單側乳腺癌一樣，也存在一些危險因素，包括月經初潮年齡、生育情況、肥胖、年齡和家族史等。目前PBBC的病因仍不清楚，基因是其病因學研究中的熱點之一，多數學者認為與BRCA基因突變有關，大多數PBBC具有不同的基因來源[6-7]。臨床上界定BSBC和BABC的間隔時間，尚無一致的標準，多數學者采用的是6個月的分界值[1, 5]。其爭論的焦點在于，乳腺癌的生物學特性中，腫瘤從細胞到有臨床表現時，通常需要多年的時間，早期的生長速度相對緩慢。如果單側腫瘤被診斷時，對側腫瘤不明顯，或被漏診、誤診，這部分患者應該歸于BSBC，而不是BABC。因此，如果間隔時間的分界值過短，有可能影響PBBC的分類。本組資料中BABC患者，單側腫瘤術后均進行常規定期超聲隨訪，有異常發現時進行超聲導向下穿刺活體組織檢查（活檢），其首癌與第二癌的間隔時間3～8年，平均5.9年。
單側乳腺癌術后，對側乳腺是否處理，如何處理，目前是一個有爭議性的問題，常規活檢和預防性切除的爭議最大。臨床捫診和影像學檢查陰性的對側乳腺，進行常規活檢時，取材部位及取材量難以確定，即使陰性的活檢結果也不能排除乳腺癌的可能。由于乳腺癌的發病原因不明，單側乳腺癌術后，對側乳腺是否發生腫瘤不能準確預測，而且術后定期隨訪監測也可以早期發現腫瘤，以較大的手術代價獲得較小的收益值得商榷。相關研究也證實，盡管預防性切除可以提高早期乳腺癌的診治率，但是對患者的總體生存率無明顯影響[8-9]。另外，內分泌治療在乳腺癌治療中有重要價值，激素受體陽性者加用內分泌治療較之未加者的生存率明顯升高，三苯氧胺作為雌激素拮抗劑在治療乳腺癌的同時，可以減少絕經前后對側乳腺癌的發生[10]。
乳腺癌的影像學檢查中，超聲、鉬靶X線和MRI都有各自的優勢和不足，超聲對乳腺癌形成腫塊后的診斷準確性較高，早期腫塊不明顯，或超聲醫生缺乏經驗時，容易發生漏診和誤診。婁麗等[11]的研究樣本中，31%的PBBC超聲圖像具有相似性，認為不能依據腫瘤相似性，參照首癌對第二癌作出診斷。乳腺癌超聲診斷結論的依據，不是其病史、患者主述或者臨床表現，而是腫瘤的超聲征象。典型的乳腺癌，超聲可以作出接近或達到大體病理的診斷，而不典型的乳腺癌，超聲發現和診斷卻較為困難。在超聲檢查單側乳腺癌時，同樣要仔細檢查對側乳腺，以減少漏診和誤診的發生而延誤治療。Wilkinson等[12]的研究顯示，臨床診斷為單側乳腺癌的患者經術前雙側乳腺超聲檢查后，8%的患者因為有新發現而改變了手術方案。
本研究中，多數腫瘤的超聲聲像圖表現，具有較為典型乳腺癌的征象。腫瘤的邊界、形態及內部回聲最有價值，多數腫瘤的邊界不清楚，形態不規則，內部回聲不均勻；而縱橫徑比值、后方回聲衰減和鈣化灶見于部分腫瘤。腫瘤的Adler血流分級以較高的Ⅱ和Ⅲ級為主，血流分級與腫瘤的大小有關，不同儀器對血流的敏感性有差異，不同檢查醫生的操作方法也會影響腫瘤的血流分級。乳腺癌患者多數是以捫及腫塊而就診的，但自我檢查及臨床捫診難以早期發現；術后應終身隨訪，除了解有無復發和轉移外，還應注意對側乳腺。本組資料中，部分第二癌腫塊的體積小、位置深，捫診難以發現，超聲等影像學檢查提前了第二癌腫塊的發現時間，其最大徑較首癌腫塊明顯減小，約縮小1/3。對隨訪中發現有異常的患者，應及時進行穿刺活檢，以早期明確診斷，提高雙側乳腺癌的檢出率。
綜上所述，多數PBBC具有典型乳腺癌的超聲征象，乳腺癌術后隨訪應建立在超聲等影像學的基礎上，超聲導向下的穿刺活檢可以提高雙側乳腺癌的檢出率。
