重癥急性胰腺炎屬于急性胰腺炎的特殊類型，其病情險惡、發病迅速、并發癥多、病死率較高，屬于急腹癥中的危重病癥。該病后期主要因嚴重感染，而成為導致死亡的主要原因。現從急性胰腺炎病情的嚴重程度、器官衰竭、腸內營養、手術治療介入及呼吸機的支持等方面，將近年來引起胰腺感染的相關危險因素研究進展進行綜述，以提高對胰腺感染危險因素的認識，指導臨床治療，降低患者感染風險。
引用本文： 馮睿智, 呂建琴, 潘慧, 薛平. 重癥急性胰腺炎胰腺感染的危險因素研究進展. 華西醫學, 2014, 29(12): 2391-2393. doi: 10.7507/1002-0179.20140723 復制
急性胰腺炎（AP）根據其不同的組織病理改變，可分為壞死性胰腺炎和間質水腫性胰腺炎；按照臨床癥狀的嚴重程度，可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）3種[1]。SAP臨床病程的早期是血管毒性階段，而其病程后期，則是敗血癥和并發癥階段。Atlanta標準中，AP的臨床病程被分早期和后期2個階段，早期多指發病1周內，主要是胰腺局部損傷出現全身炎癥反應的過程；而后期主要是全身炎癥反應持續存在和（或）合并其他并發癥，這一病程可持續數周或數月[1]。一項國外的研究發現，在SAP發病后期，有超過80%的患者因膿毒癥和多器官衰竭而死亡[2]，這與胰腺及其周圍組織壞死繼發感染密不可分，由此不難看出，SAP發病后期的主要死亡原因多由胰腺感染而導致。因胰腺感染在臨床中的意義重大，為了提高對胰腺感染危險因素的認識，指導臨床治療，降低患者感染風險，現將引起胰腺感染的相關危險因素綜述如下。
1 AP病情的嚴重程度
對于AP的病情嚴重程度，臨床中常使用C反應蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）、血細胞比容、急性胰腺炎床旁指數、CT嚴重指數或改良的CT嚴重指數、Ranson評分、急性生理和慢性健康狀況評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分等進行評價[1]。國內學者的一項研究發現，在其所觀察的SAP后期患者中，胰腺感染率與APACHEⅡ評分呈正相關，提示SAP患者的胰腺感染率隨病情加重而增加[3]。李智琳等[4]對64例已發生胰腺感染的患者進行了危險因素分析，發現APACHEⅡ評分與胰腺感染的發生率存在一定相關性。林曉等[5]將88例SAP患者中發生胰腺感染的31例與未發生胰腺感染的57例患者的臨床資料進行分析后發現，感染組患者APACHEⅡ評分和Ranson評分均明顯高于非感染組患者。最近何金彪[6]的研究也進一步表明腹部CT診斷胰腺壞死類型、Ranson評分、APACHEⅡ評分及血Ca2+水平是導致SAP繼發感染的危險因素。李紅英等[7]的研究表明SAP合并感染患者的血清PCT濃度明顯高于不合并感染的患者，但SAP合并感染的患者CRP血清濃度同不合并感染患者的濃度相比差異無統計學意義。而羅榮[8]的研究表明SAP感染組CRP表達、PCT表達均比未感染組增高。由此可見，PCT對于胰腺感染發生的靈敏度較高，但對于CRP表達與胰腺感染的發生是否相關仍需要進一步的大樣本的數據分析。綜上可見，臨床評分系統（如APACHEⅡ及Ranson評分，CT嚴重指數）以及相關臨床檢驗的參數（Ca2+，CRP以及PCT）與AP繼發感染的相關性較高。
2 器官衰竭
國內學者運用多因素回歸分析的方法，對26例胰腺感染患者進行分析后發現，入重癥監護病房（ICU）時功能不全的器官個數，是SAP繼發胰腺感染的獨立危險因素之一[9]。同時羅偉文等[10]、祝偉等[11]的研究也發現，繼發胰腺感染患者的多器官功能障礙綜合征的發生率及病死率均高于未發生胰腺感染組。施超[3]認為低氧血癥與胰腺繼發感染的總發生率有關；喬世峰等[12]的研究分析也認為腎功能衰竭、低氧血癥可能是導致胰腺發生感染的重要因素。肖建萍[13]的研究表明，胰腺感染組和非感染組在低氧血癥、腎功能衰竭、胃腸道障礙時間等方面比較差異均存在統計學意義；曹斌等[14]對132例SAP患者繼發胰腺感染的臨床資料進行回顧性分析得出腸功能障礙≥5 d的患者繼發胰腺感染發生率明顯升高，從而進一步得出腸功能障礙持續時間與繼發胰腺感染明顯相關。國外相關研究也表明，對于存在持續性器官衰竭的SAP患者，其發生感染性壞死的病死率極高[15]。多器官衰竭程度與SAP繼發感染相關，就其可能機制是出現多器官功能衰竭時，胃腸載膜胰腺已受到嚴重損，當細菌轉移現象較嚴重時就會導致繼發感染。
3 腸內營養
李智琳等[4]、喬世峰等[12]通過對發生胰腺感染的SAP患者的臨床資料進行分析，均發現禁食時間與胰腺感染的發生存在相關性。孫昀等[9]對ICU收治的發生感染與未發生感染的SAP患者的臨床相關參數進行回顧性分析，發現病程中質子泵抑制劑應用時間的長短以及行空腸營養距患者發病時間的長短等因素與SAP繼發胰腺感染相關。戚灴明等[16]的研究結果表明，患者的禁食時間與胰腺感染有相關性。國內研究也認為全腸內營養對于預防胰腺壞死性感染優于腸外營養[17]。胰腺炎營養治療國際共識也指出，早期的營養支持有利于出現外科并發癥的胰腺炎患者的治療[18]。國外學者近期的系統評價提示，對于預測為SAP的患者，腸內營養的使用可減少患者感染相關并發癥、胰腺感染率和病死率[19]。但對于早期腸內營養的進行時間目前仍沒有定義，近期發表在新英格蘭的研究結果卻提示，發病早期的管喂飲食與72 h后的口服飲食在SAP的病死率及胰腺繼發感染的發生率上無差異[20]。上述研究都提示AP患者禁食時間越長其發生胰腺感染的風險越高，就其原因可能是因為在禁食期間腸黏膜萎縮，從而導致腸道功能紊亂和菌群移位，導致胰腺感染。在了解了腸內營養與胰腺感染的相關性后，我們在胰腺感染的前期預防中，應盡早恢復飲食，改善腸道微循環，避免腸道菌群紊亂[21, 22]。
4 手術治療介入
對于SAP合并胰腺感染的手術時機的研究近年來也比較多，但對于SAP的手術時機和手術方法并無統一的認識，國外的一項前瞻性隨機對照研究指出，發病48～72 h手術的病死率為58%，如延遲至發病12 d后手術，則患者的病死率為27%[23]。國內，洪泓對120例SAP患者按照手術距離發病的時間分為A組（發病7～14 d），B組（發病21～28 d），C組（＞35 d），結果表明B組的病死率、再次手術次數、術后并發癥發生率明顯低于A、C組（P＜0.05），其認為SAP感染期患者最佳的手術時間為發病后的21～28 d，可改善患者的預后[24]。晏細毛[25]對于45例SAP合并胰腺感染的研究觀察認為，SAP合并胰腺感染的患者應積極進行抗感染治療，給予營養支持，適當延長手術治療時間，可以減少患者的病死率。而王世夫等[26]的研究認為，針對SAP伴發胰腺膿腫的患者，宜及時行膿腫切開引流術，多數能達到較好的治療效果；而針對SAP伴發的胰腺感染壞死的患者，臨床上宜采取延遲手術干預的策略，這樣才能夠有效降低病死率。
5 呼吸機的支持
臨床上，當SAP患者出現急性肺損傷或并發急性呼吸窘迫綜合征時，為了糾正患者的呼吸衰竭，使用呼吸機進行機械通氣是最常用的治療手段[27]。但國內有研究發現，SAP患者發生胰腺感染與是否存在低氧血癥，以及低氧血癥發生后是否使用機械通氣存在相關性[3]。在另一項對127例SAP患者的回顧性分析中，研究者也發現，胰腺感染患者使用呼吸機的時間較未感染者明顯延長，且差異具有統計學意義[28]。近期李斌杰等[29]的研究也提示機械通氣是SAP并發胰腺感染的危險因素。
6 其他因素
除以上所述的危險因素外，患者血清白蛋白水平[16]、谷草轉氨酶水平[9]、病程的長短[9]，糖尿病史[30]、年齡[31]、抗菌藥物的使用[4]、中心靜脈導管留置時間與質子泵抑制劑應用時間[9]也被相關研究學者提到是SAP發生胰腺感染的危險因素。
7 結語
通過對以上相關文獻的綜述，可知SAP并發胰腺感染是多個危險因素共同作用的結果，目前尚無特效預防手段。但可通過以下措施進行提前干預：① 避免多器官衰竭：及時建立靜脈通道，進行液體復蘇，提高機體重要器官的血液灌注，增加組織氧供，提高血氧濃度改善通氣，但應盡量避免機械通氣有創呼吸機方式從而避免感染。② 盡早恢復腸內營養：腸內營養可促進腸道功能恢復，預防腸道細菌易位而引發的胰腺感染。③ 嚴格掌握SAP的手術適應證：盡量推遲手術時間，在病情允許的情況下，應在胰腺感染局限后再行手術治療。希望廣大醫務工作者，在今后的臨床工作中提高對上述危險因素的認識，必要時進行提前干預，從而降低SAP患者并發胰腺感染的發生率。
急性胰腺炎（AP）根據其不同的組織病理改變，可分為壞死性胰腺炎和間質水腫性胰腺炎；按照臨床癥狀的嚴重程度，可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）3種[1]。SAP臨床病程的早期是血管毒性階段，而其病程后期，則是敗血癥和并發癥階段。Atlanta標準中，AP的臨床病程被分早期和后期2個階段，早期多指發病1周內，主要是胰腺局部損傷出現全身炎癥反應的過程；而后期主要是全身炎癥反應持續存在和（或）合并其他并發癥，這一病程可持續數周或數月[1]。一項國外的研究發現，在SAP發病后期，有超過80%的患者因膿毒癥和多器官衰竭而死亡[2]，這與胰腺及其周圍組織壞死繼發感染密不可分，由此不難看出，SAP發病后期的主要死亡原因多由胰腺感染而導致。因胰腺感染在臨床中的意義重大，為了提高對胰腺感染危險因素的認識，指導臨床治療，降低患者感染風險，現將引起胰腺感染的相關危險因素綜述如下。
1 AP病情的嚴重程度
對于AP的病情嚴重程度，臨床中常使用C反應蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）、血細胞比容、急性胰腺炎床旁指數、CT嚴重指數或改良的CT嚴重指數、Ranson評分、急性生理和慢性健康狀況評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分等進行評價[1]。國內學者的一項研究發現，在其所觀察的SAP后期患者中，胰腺感染率與APACHEⅡ評分呈正相關，提示SAP患者的胰腺感染率隨病情加重而增加[3]。李智琳等[4]對64例已發生胰腺感染的患者進行了危險因素分析，發現APACHEⅡ評分與胰腺感染的發生率存在一定相關性。林曉等[5]將88例SAP患者中發生胰腺感染的31例與未發生胰腺感染的57例患者的臨床資料進行分析后發現，感染組患者APACHEⅡ評分和Ranson評分均明顯高于非感染組患者。最近何金彪[6]的研究也進一步表明腹部CT診斷胰腺壞死類型、Ranson評分、APACHEⅡ評分及血Ca2+水平是導致SAP繼發感染的危險因素。李紅英等[7]的研究表明SAP合并感染患者的血清PCT濃度明顯高于不合并感染的患者，但SAP合并感染的患者CRP血清濃度同不合并感染患者的濃度相比差異無統計學意義。而羅榮[8]的研究表明SAP感染組CRP表達、PCT表達均比未感染組增高。由此可見，PCT對于胰腺感染發生的靈敏度較高，但對于CRP表達與胰腺感染的發生是否相關仍需要進一步的大樣本的數據分析。綜上可見，臨床評分系統（如APACHEⅡ及Ranson評分，CT嚴重指數）以及相關臨床檢驗的參數（Ca2+，CRP以及PCT）與AP繼發感染的相關性較高。
2 器官衰竭
國內學者運用多因素回歸分析的方法，對26例胰腺感染患者進行分析后發現，入重癥監護病房（ICU）時功能不全的器官個數，是SAP繼發胰腺感染的獨立危險因素之一[9]。同時羅偉文等[10]、祝偉等[11]的研究也發現，繼發胰腺感染患者的多器官功能障礙綜合征的發生率及病死率均高于未發生胰腺感染組。施超[3]認為低氧血癥與胰腺繼發感染的總發生率有關；喬世峰等[12]的研究分析也認為腎功能衰竭、低氧血癥可能是導致胰腺發生感染的重要因素。肖建萍[13]的研究表明，胰腺感染組和非感染組在低氧血癥、腎功能衰竭、胃腸道障礙時間等方面比較差異均存在統計學意義；曹斌等[14]對132例SAP患者繼發胰腺感染的臨床資料進行回顧性分析得出腸功能障礙≥5 d的患者繼發胰腺感染發生率明顯升高，從而進一步得出腸功能障礙持續時間與繼發胰腺感染明顯相關。國外相關研究也表明，對于存在持續性器官衰竭的SAP患者，其發生感染性壞死的病死率極高[15]。多器官衰竭程度與SAP繼發感染相關，就其可能機制是出現多器官功能衰竭時，胃腸載膜胰腺已受到嚴重損，當細菌轉移現象較嚴重時就會導致繼發感染。
3 腸內營養
李智琳等[4]、喬世峰等[12]通過對發生胰腺感染的SAP患者的臨床資料進行分析，均發現禁食時間與胰腺感染的發生存在相關性。孫昀等[9]對ICU收治的發生感染與未發生感染的SAP患者的臨床相關參數進行回顧性分析，發現病程中質子泵抑制劑應用時間的長短以及行空腸營養距患者發病時間的長短等因素與SAP繼發胰腺感染相關。戚灴明等[16]的研究結果表明，患者的禁食時間與胰腺感染有相關性。國內研究也認為全腸內營養對于預防胰腺壞死性感染優于腸外營養[17]。胰腺炎營養治療國際共識也指出，早期的營養支持有利于出現外科并發癥的胰腺炎患者的治療[18]。國外學者近期的系統評價提示，對于預測為SAP的患者，腸內營養的使用可減少患者感染相關并發癥、胰腺感染率和病死率[19]。但對于早期腸內營養的進行時間目前仍沒有定義，近期發表在新英格蘭的研究結果卻提示，發病早期的管喂飲食與72 h后的口服飲食在SAP的病死率及胰腺繼發感染的發生率上無差異[20]。上述研究都提示AP患者禁食時間越長其發生胰腺感染的風險越高，就其原因可能是因為在禁食期間腸黏膜萎縮，從而導致腸道功能紊亂和菌群移位，導致胰腺感染。在了解了腸內營養與胰腺感染的相關性后，我們在胰腺感染的前期預防中，應盡早恢復飲食，改善腸道微循環，避免腸道菌群紊亂[21, 22]。
4 手術治療介入
對于SAP合并胰腺感染的手術時機的研究近年來也比較多，但對于SAP的手術時機和手術方法并無統一的認識，國外的一項前瞻性隨機對照研究指出，發病48～72 h手術的病死率為58%，如延遲至發病12 d后手術，則患者的病死率為27%[23]。國內，洪泓對120例SAP患者按照手術距離發病的時間分為A組（發病7～14 d），B組（發病21～28 d），C組（＞35 d），結果表明B組的病死率、再次手術次數、術后并發癥發生率明顯低于A、C組（P＜0.05），其認為SAP感染期患者最佳的手術時間為發病后的21～28 d，可改善患者的預后[24]。晏細毛[25]對于45例SAP合并胰腺感染的研究觀察認為，SAP合并胰腺感染的患者應積極進行抗感染治療，給予營養支持，適當延長手術治療時間，可以減少患者的病死率。而王世夫等[26]的研究認為，針對SAP伴發胰腺膿腫的患者，宜及時行膿腫切開引流術，多數能達到較好的治療效果；而針對SAP伴發的胰腺感染壞死的患者，臨床上宜采取延遲手術干預的策略，這樣才能夠有效降低病死率。
5 呼吸機的支持
臨床上，當SAP患者出現急性肺損傷或并發急性呼吸窘迫綜合征時，為了糾正患者的呼吸衰竭，使用呼吸機進行機械通氣是最常用的治療手段[27]。但國內有研究發現，SAP患者發生胰腺感染與是否存在低氧血癥，以及低氧血癥發生后是否使用機械通氣存在相關性[3]。在另一項對127例SAP患者的回顧性分析中，研究者也發現，胰腺感染患者使用呼吸機的時間較未感染者明顯延長，且差異具有統計學意義[28]。近期李斌杰等[29]的研究也提示機械通氣是SAP并發胰腺感染的危險因素。
6 其他因素
除以上所述的危險因素外，患者血清白蛋白水平[16]、谷草轉氨酶水平[9]、病程的長短[9]，糖尿病史[30]、年齡[31]、抗菌藥物的使用[4]、中心靜脈導管留置時間與質子泵抑制劑應用時間[9]也被相關研究學者提到是SAP發生胰腺感染的危險因素。
7 結語
通過對以上相關文獻的綜述，可知SAP并發胰腺感染是多個危險因素共同作用的結果，目前尚無特效預防手段。但可通過以下措施進行提前干預：① 避免多器官衰竭：及時建立靜脈通道，進行液體復蘇，提高機體重要器官的血液灌注，增加組織氧供，提高血氧濃度改善通氣，但應盡量避免機械通氣有創呼吸機方式從而避免感染。② 盡早恢復腸內營養：腸內營養可促進腸道功能恢復，預防腸道細菌易位而引發的胰腺感染。③ 嚴格掌握SAP的手術適應證：盡量推遲手術時間，在病情允許的情況下，應在胰腺感染局限后再行手術治療。希望廣大醫務工作者，在今后的臨床工作中提高對上述危險因素的認識，必要時進行提前干預，從而降低SAP患者并發胰腺感染的發生率。