引用本文： 薛金才, 王千千, 王濤, 王玉鳳, 丁方回, 關泉林. 亞甲基四氫葉酸還原酶基因C677T位點多態性與晚期胃癌化學療法敏感性關系的Meta分析. 華西醫學, 2014, 29(12): 2214-2219. doi: 10.7507/1002-0179.20140670 復制
在世界范圍內，胃癌的發病率居惡性腫瘤的第4位，死亡率居第2位[1]。有研究顯示70%的胃癌患者在東亞及東歐等發展中國家，死亡率也以東亞尤其是中國較高[2]。根治性手術切除是目前胃癌最有效的治療手段，但單純的外科治療其療效已經達到了一個平臺期，有研究表明輔助化學療法（化療）聯合手術相對于單純手術可將5年生存率提高6%[3]。化療成為可切除的局部晚期胃癌或無法行胃癌根治術患者的重要治療手段[4]。目前胃癌的化療無標準方案，主要以氟尿嘧啶聯合鉑類藥物為主。CLASSIC臨床試驗顯示局部晚期胃癌D2術后用卡培他濱和奧沙利鉑輔助化療能夠帶來生存獲益[5]，但臨床上發現個體間的化療療效差異很大。已有研究表明亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因C677T的多態性與胃癌對于氟尿嘧啶類藥物化療敏感性相關但尚存在爭議[6, 7]，且目前沒有MTHFR C677T基因多態性與胃癌化療敏感性的Meta分析報道。本研究通過收集國內外MTHFR C677T基因多態性與胃癌鉑類藥物化療敏感性的相關文獻進行Meta分析，旨在為晚期胃癌行化療時的個體化治療提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 胃癌患者必須由細胞學或病理學證實；② 胃癌患者未接受其他輔助治療如放射治療或免疫治療；③ 依據世界衛生組織或實體瘤療效反應的評價標準（RECIST）判定化療療效，有效率（RR）定義為部分緩解（PR）和完全緩解（CR）之和；④ 化療方案中必須有氟尿嘧啶類藥物；⑤ 文中已證實或經原始數據計算證實基因型的分布符合Hardy-Weinberg（HWE）平衡。
1.1.2 排除標準
① 非原始研究如綜述、評論、會議摘要及病例報道；② 非胃癌患者；③ 體外研究；④ 無法獲取化療療效數據的研究；⑤ 未涉及氟尿嘧啶類藥物化療。
1.2 文獻檢索
以“胃癌”、“胃腫瘤”、“MTHFR”、“亞甲基四氫葉酸還原酶”、“多態性”、“SNP”計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），以“gastric cancer*”、“gastric neoplasm*”、“stomach neoplasm*”、“gastric tumor*”、“stomach tumor*”、“gastric carcinoma*”、“stomach carcinoma*”、“Methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR”、“polymorphism、SNP”檢索PubMed、EMbase、Cochrane圖書館及Web of Science。所有檢索采用主題詞[MEDLINE（MeSH）]與自由詞相結合的方式，通過多次預檢索后確定檢索策略。檢索時限均為從建庫至2013年5月28日。語種不限。追查已納入文獻的參考文獻以期尋找到更多的研究。
1.3 文獻篩選及資料提取
根據納入與排除標準，由2名研究者對檢索的文獻進行獨立篩選并提取相關數據，不一致時經討論或尋求第三方解決。提取資料包括：文獻第一作者、發表年份、研究人群所在地區、研究方法、研究總例數、治療方案、各基因型攜帶者的總病例數及化療有效的病例數、是否符合HWE平衡。
1.4 統計學方法
應用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行Meta分析，效應量以比值比（OR）及其95%置信區間（95%CI）表示。采用χ2檢驗分析所研究基因的基因型的分布是否符合HWE遺傳平衡，檢驗水準為α=0.05，即P≤0.05時，各基因型間存在異質性，不符合HWE平衡。采用I2對各研究結果的異質性進行定量分析，P＞0.10，I2＜50%為各研究間有統計學同質性，采用固定效應模型合并效應值；P≤0.10，I2≥50%為各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。采用Begg漏斗圖和Egger線性回歸模型分析發表偏倚，P＞0.05可認為不存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步篩選出MTHFR與晚期胃癌化療敏感性相關的228篇文獻，通過閱讀文章題目及摘要剔除175篇。剩下的文獻閱讀全文后按照納入和排除標準，剔除書籍1篇，體外研究4篇，綜述3篇，其他38篇，最后納入4篇英文文獻[6, 8-10]和3篇中文文獻[7, 11, 12]，共計775例患者，文獻篩選流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究的基本特征
4篇為歐洲人群[6, 8-10]，3篇為亞洲人群[7, 11, 12]，7篇研究均符合HWE平衡，均報道了不同基因型的晚期胃癌患者用含氟尿嘧啶的化療方案化療后有效的數據。各納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
對MTHFR C667T基因多態性與晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性進行Meta分析。異質性檢驗與Meta分析結果如表 2所示，雜合子模型（CT對比CC）異質性檢驗，存在統計學同質性（P=0.22，I2=27%），因此采用固定效應模型合并效應值，其余各模型均存在統計學異質性，采用隨機效應模型合并分析數據。MTHFR基因型中純合子模型（TT對比CC）及隱性模型（CC+CT對比TT）對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異有統計學意義[OR=4.63，95%CI （1.23，17.40），P=0.02；OR=0.21，95%CI（0.06，0.78），P=0.02]，見圖 2、3。而在雜合子模型（CT對比CC）及顯性模型（CT+TT對比CC）對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
Meta分析結果
圖2
MTHFR C667T TT對比CC與晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性的Meta分析森林圖
圖3
MTHFR C667T（CC+CT）對比TT與晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性的Meta分析森林圖
亞組分析顯示亞洲人群組TT對比CC及CC+CT對比TT對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異有統計學意義，且差異更加顯著[OR=32.99，95%CI（11.40，95.42），P＜0.000 01；OR=0.04，95%CI（0.02，0.10），P＜0.000 01]。而在歐洲人群中，TT對比CC及CC+CT對比 TT對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異均無統計學意義（P＞0.05）。
2.4 敏感性分析
在納入的7個研究中雖然都采用了以聚合酶鏈式反應（PCR）為基礎的檢測方法，但是Ott等[9]及李潔等[12]的研究分別用了PCR為基礎的自動測序法和PCR-連接酶反應法（PCR-LDR），與其他研究采用的PCR-限定性片段長度多態性法（PCR-RF4）不同，遂將這2篇研究剔除并行敏感性分析，結果示TT對比CC型及CC+CT對比TT對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異有統計學意義，且差異更加顯著[OR=6.03，95%CI（1.53，23.72），P=0.01；OR=0.17，95%CI（0.04，0.68），P=0.01]。見表 3。而在雜合子模型及顯性模型中作敏感性分析后仍無統計學意義。但是采取逐一排除的方法進行敏感性分析時提示結果穩定性不佳。
表3
敏感性分析結果
2.5 發表偏倚
用Begg漏斗圖和Egger線性回歸模型對CC+CT 對比TT（圖 4）進行發表偏倚檢驗，對應的t=0.64，P=0.552，提示無發表偏倚。
圖4
MTHFR C667T隱性模型（CC+CT）對比TT漏斗圖
3 討論
氟尿嘧啶及其衍生物替加氟、卡培他濱、替吉奧是消化道惡性腫瘤最基本的化療藥物之一[13]。氟尿嘧啶類藥物是以抗代謝物而起作用，在細胞內轉化為有效的氟尿嘧啶脫氧核苷酸后，通過阻斷與胸苷酸合成酶的活性中心共價結合，抑制此酶的活性，使脫氧核苷酸缺乏，DNA合成障礙，也可以偽代謝物形式摻入到RNA和DNA中，影響細胞功能，產生細胞毒性[14]。氟尿嘧啶在不同個體之間的療效存在明顯差異，細胞對于抗腫瘤藥物的敏感性很大程度上取決于在DNA代謝的各種活動，特別是在DNA修復。據報道DNA錯配修復被認為是細胞對于氟尿嘧啶類、鉑類及拓撲異構酶抑制劑的敏感性的重要決定因素[15]。然而，這種聯系的分子機制仍然不清楚。而MTHFR是葉酸代謝中的關鍵酶之一，可將5，10-亞甲基四氫葉酸還原為5-甲基四氫葉酸。前者和胸苷酸合成酶（TS）反應，形成一種非常穩定的共價化合物，干擾腫瘤細胞DNA的合成與修復而起抗癌作用。后者作為甲基供體，參與體內廣泛的甲基化反應。而當MTHFR基因中某些位點發生突變時，其酶活性下降，5，10-亞甲基四氫葉酸向5-亞甲基四氫葉酸的轉化不能進行，5，10-亞甲基四氫葉酸在體內積聚，可使氟尿嘧啶抑制TS的作用增強，增加氟尿嘧啶的生物利用度[16]，因此，MTHFR酶的活性與氟尿嘧啶類化療藥物的療效有著密切的關系。
人類MTHFR基因位于染色體1p36.3，cDNA全長2.2 kb，編碼相對分子質量為74.6×103的蛋白，其氨基酸序列高度保守。目前在MTHFR基因上發現了20多個突變位點，其中研究最多的單核苷酸多態性為C677T（Ala222Val）、A1298C（Glu429Ala）[17]。C677T的研究相對較多，目前已有Meta分析證實我國人群中MTHFR基因尤其是C677T位點的基因多態性與胃癌的發生密切相關[18]。近年來研究MTHFR基因多態性與胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性的研究逐漸增多，可能由于該基因的低外顯性、樣本量太少或不同人群不同種族基因差異所致，結果不盡相同。為了更好地指導晚期胃癌患者選擇以氟尿嘧啶為基礎的方案化療和為臨床個體化治療提供依據，進行MTHFR基因多態性與胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性的Meta分析十分必要。本研究共納入7個研究，其中3個來自亞洲人群，均發現MTHFR C677T基因中TT型比CC及CT型對以氟尿嘧啶為主的化療更敏感。4個研究來自歐洲人群，均發現MTHFR C677T基因多態性與胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性不相關。為了更好地揭示MTHFR基因多態性與胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性的關系，本研究納入7個研究共計775例患者，Meta分析結果顯示MTHFR C677T位點TT對比CC及CC+CT對比TT對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異有統計學意義[OR=4.63，95%CI（1.23，17.4），P=0.02；OR=0.21，95%CI（0.06，0.78），P=0.02]，且兩組比較在亞洲人群組差異更加明顯（P＜0.000 01）。Ott等[9]及李潔等[12]的研究分別用了PCR為基礎的自動測序法和PCR-LDR法，與其他研究的PCR-RFLP法不同且占有一定比重，所以剔除這兩項研究后敏感性分析示TT對比CC型及CC+CT對比 TT對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異有統計學意義，且差異更加顯著[OR=6.03，95%CI（1.53，23.72），P=0.01；OR=0.17，95%CI（0.04，0.68），P=0.01]。通過Begg漏斗圖及Egger線性回歸模型評價本研究的發表偏倚，結果顯示不存在發表偏倚，即Meta分析結果的可信度較高。說明MTHFR C667T的純合突變基因型與晚期胃癌用氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性明顯相關，且在中國人群中更加顯著，而這可能與人種密切相關。有研究表明純合突變基因型（T/T）編碼蛋白的酶活性僅相當于純合野生基因型（C/C）的30%，而雜合基因型（C/T）編碼蛋白的酶活性則相當于C/C編碼酶活性的65%[19]，這可能是TT純合突變比CC及CT型對化療藥物更敏感的原因。Zintzaras[20]于2006年及Dong等[18]于2010年均報道MTHFR C677T基因與中國人群胃癌的易感性密切相關，而與歐洲白種人群不相關，這跟我們亞組分析的結果一致。Zintzaras等[21]于2009年報道MTHFR C677T及A1298C與結直腸癌用氟尿嘧啶類化療的敏感性不相關，在亞洲人群中也不相關，可能是其只納入了2篇東亞人群的文章且異質性大所造成。這更進一步說明MTHFR C677T基因與亞洲人群胃癌的相關性及用氟尿嘧啶類化療藥時療效更好。但是MTHFR基因多態性與氟尿嘧啶類化療的敏感性也受其他相關因素影響，如營養（血漿葉酸水平）[22]、環境、人種等，因此，對于MTHFR多態性與氟尿嘧啶類藥物化療相關機制以及多因素的相互作用可能需進一研究。
本研究仍存在一定的局限性：① 納入的研究中只有中文及英文文獻，無其他語言的文獻；② 目前尚無被公認的方法學評價標準；③ 排除了書籍、會議摘要等文獻；④ 排除了部分基因型頻率等數據不完整的文獻行基因型間比較，存在選擇性偏倚；⑤ 納入的研究總共7篇，總例數也只有775例，不能有效地代表總體人群，結果不能很好地反映MTHFR C667T基因是否是化療敏感性的一個預測指標；⑥ 納入研究的只有亞洲及歐洲人群，其他人群在此方面研究尚欠缺；⑦ 不同的化療方案及檢測方法可能對研究結果有一定影響；⑧ 納入的研究存在一定統計學異質性。
綜上所述，MTHFR C677T基因多態性可能與晚期胃癌患者接受氟尿嘧啶為基礎的化療敏感性相關，且純合突變體TT在預測胃癌用氟尿嘧啶治療的療效時可能更敏感，但是此結論還需要更多針對MTHFR C677T多態性和晚期胃癌化療敏感性的來自不同國家及種族的大樣本高質量研究以得出更可靠的結論。
在世界范圍內，胃癌的發病率居惡性腫瘤的第4位，死亡率居第2位[1]。有研究顯示70%的胃癌患者在東亞及東歐等發展中國家，死亡率也以東亞尤其是中國較高[2]。根治性手術切除是目前胃癌最有效的治療手段，但單純的外科治療其療效已經達到了一個平臺期，有研究表明輔助化學療法（化療）聯合手術相對于單純手術可將5年生存率提高6%[3]。化療成為可切除的局部晚期胃癌或無法行胃癌根治術患者的重要治療手段[4]。目前胃癌的化療無標準方案，主要以氟尿嘧啶聯合鉑類藥物為主。CLASSIC臨床試驗顯示局部晚期胃癌D2術后用卡培他濱和奧沙利鉑輔助化療能夠帶來生存獲益[5]，但臨床上發現個體間的化療療效差異很大。已有研究表明亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因C677T的多態性與胃癌對于氟尿嘧啶類藥物化療敏感性相關但尚存在爭議[6, 7]，且目前沒有MTHFR C677T基因多態性與胃癌化療敏感性的Meta分析報道。本研究通過收集國內外MTHFR C677T基因多態性與胃癌鉑類藥物化療敏感性的相關文獻進行Meta分析，旨在為晚期胃癌行化療時的個體化治療提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 胃癌患者必須由細胞學或病理學證實；② 胃癌患者未接受其他輔助治療如放射治療或免疫治療；③ 依據世界衛生組織或實體瘤療效反應的評價標準（RECIST）判定化療療效，有效率（RR）定義為部分緩解（PR）和完全緩解（CR）之和；④ 化療方案中必須有氟尿嘧啶類藥物；⑤ 文中已證實或經原始數據計算證實基因型的分布符合Hardy-Weinberg（HWE）平衡。
1.1.2 排除標準
① 非原始研究如綜述、評論、會議摘要及病例報道；② 非胃癌患者；③ 體外研究；④ 無法獲取化療療效數據的研究；⑤ 未涉及氟尿嘧啶類藥物化療。
1.2 文獻檢索
以“胃癌”、“胃腫瘤”、“MTHFR”、“亞甲基四氫葉酸還原酶”、“多態性”、“SNP”計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），以“gastric cancer*”、“gastric neoplasm*”、“stomach neoplasm*”、“gastric tumor*”、“stomach tumor*”、“gastric carcinoma*”、“stomach carcinoma*”、“Methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR”、“polymorphism、SNP”檢索PubMed、EMbase、Cochrane圖書館及Web of Science。所有檢索采用主題詞[MEDLINE（MeSH）]與自由詞相結合的方式，通過多次預檢索后確定檢索策略。檢索時限均為從建庫至2013年5月28日。語種不限。追查已納入文獻的參考文獻以期尋找到更多的研究。
1.3 文獻篩選及資料提取
根據納入與排除標準，由2名研究者對檢索的文獻進行獨立篩選并提取相關數據，不一致時經討論或尋求第三方解決。提取資料包括：文獻第一作者、發表年份、研究人群所在地區、研究方法、研究總例數、治療方案、各基因型攜帶者的總病例數及化療有效的病例數、是否符合HWE平衡。
1.4 統計學方法
應用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行Meta分析，效應量以比值比（OR）及其95%置信區間（95%CI）表示。采用χ2檢驗分析所研究基因的基因型的分布是否符合HWE遺傳平衡，檢驗水準為α=0.05，即P≤0.05時，各基因型間存在異質性，不符合HWE平衡。采用I2對各研究結果的異質性進行定量分析，P＞0.10，I2＜50%為各研究間有統計學同質性，采用固定效應模型合并效應值；P≤0.10，I2≥50%為各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。采用Begg漏斗圖和Egger線性回歸模型分析發表偏倚，P＞0.05可認為不存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步篩選出MTHFR與晚期胃癌化療敏感性相關的228篇文獻，通過閱讀文章題目及摘要剔除175篇。剩下的文獻閱讀全文后按照納入和排除標準，剔除書籍1篇，體外研究4篇，綜述3篇，其他38篇，最后納入4篇英文文獻[6, 8-10]和3篇中文文獻[7, 11, 12]，共計775例患者，文獻篩選流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究的基本特征
4篇為歐洲人群[6, 8-10]，3篇為亞洲人群[7, 11, 12]，7篇研究均符合HWE平衡，均報道了不同基因型的晚期胃癌患者用含氟尿嘧啶的化療方案化療后有效的數據。各納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
對MTHFR C667T基因多態性與晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性進行Meta分析。異質性檢驗與Meta分析結果如表 2所示，雜合子模型（CT對比CC）異質性檢驗，存在統計學同質性（P=0.22，I2=27%），因此采用固定效應模型合并效應值，其余各模型均存在統計學異質性，采用隨機效應模型合并分析數據。MTHFR基因型中純合子模型（TT對比CC）及隱性模型（CC+CT對比TT）對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異有統計學意義[OR=4.63，95%CI （1.23，17.40），P=0.02；OR=0.21，95%CI（0.06，0.78），P=0.02]，見圖 2、3。而在雜合子模型（CT對比CC）及顯性模型（CT+TT對比CC）對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
Meta分析結果
圖2
MTHFR C667T TT對比CC與晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性的Meta分析森林圖
圖3
MTHFR C667T（CC+CT）對比TT與晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性的Meta分析森林圖
亞組分析顯示亞洲人群組TT對比CC及CC+CT對比TT對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異有統計學意義，且差異更加顯著[OR=32.99，95%CI（11.40，95.42），P＜0.000 01；OR=0.04，95%CI（0.02，0.10），P＜0.000 01]。而在歐洲人群中，TT對比CC及CC+CT對比 TT對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異均無統計學意義（P＞0.05）。
2.4 敏感性分析
在納入的7個研究中雖然都采用了以聚合酶鏈式反應（PCR）為基礎的檢測方法，但是Ott等[9]及李潔等[12]的研究分別用了PCR為基礎的自動測序法和PCR-連接酶反應法（PCR-LDR），與其他研究采用的PCR-限定性片段長度多態性法（PCR-RF4）不同，遂將這2篇研究剔除并行敏感性分析，結果示TT對比CC型及CC+CT對比TT對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異有統計學意義，且差異更加顯著[OR=6.03，95%CI（1.53，23.72），P=0.01；OR=0.17，95%CI（0.04，0.68），P=0.01]。見表 3。而在雜合子模型及顯性模型中作敏感性分析后仍無統計學意義。但是采取逐一排除的方法進行敏感性分析時提示結果穩定性不佳。
表3
敏感性分析結果
2.5 發表偏倚
用Begg漏斗圖和Egger線性回歸模型對CC+CT 對比TT（圖 4）進行發表偏倚檢驗，對應的t=0.64，P=0.552，提示無發表偏倚。
圖4
MTHFR C667T隱性模型（CC+CT）對比TT漏斗圖
3 討論
氟尿嘧啶及其衍生物替加氟、卡培他濱、替吉奧是消化道惡性腫瘤最基本的化療藥物之一[13]。氟尿嘧啶類藥物是以抗代謝物而起作用，在細胞內轉化為有效的氟尿嘧啶脫氧核苷酸后，通過阻斷與胸苷酸合成酶的活性中心共價結合，抑制此酶的活性，使脫氧核苷酸缺乏，DNA合成障礙，也可以偽代謝物形式摻入到RNA和DNA中，影響細胞功能，產生細胞毒性[14]。氟尿嘧啶在不同個體之間的療效存在明顯差異，細胞對于抗腫瘤藥物的敏感性很大程度上取決于在DNA代謝的各種活動，特別是在DNA修復。據報道DNA錯配修復被認為是細胞對于氟尿嘧啶類、鉑類及拓撲異構酶抑制劑的敏感性的重要決定因素[15]。然而，這種聯系的分子機制仍然不清楚。而MTHFR是葉酸代謝中的關鍵酶之一，可將5，10-亞甲基四氫葉酸還原為5-甲基四氫葉酸。前者和胸苷酸合成酶（TS）反應，形成一種非常穩定的共價化合物，干擾腫瘤細胞DNA的合成與修復而起抗癌作用。后者作為甲基供體，參與體內廣泛的甲基化反應。而當MTHFR基因中某些位點發生突變時，其酶活性下降，5，10-亞甲基四氫葉酸向5-亞甲基四氫葉酸的轉化不能進行，5，10-亞甲基四氫葉酸在體內積聚，可使氟尿嘧啶抑制TS的作用增強，增加氟尿嘧啶的生物利用度[16]，因此，MTHFR酶的活性與氟尿嘧啶類化療藥物的療效有著密切的關系。
人類MTHFR基因位于染色體1p36.3，cDNA全長2.2 kb，編碼相對分子質量為74.6×103的蛋白，其氨基酸序列高度保守。目前在MTHFR基因上發現了20多個突變位點，其中研究最多的單核苷酸多態性為C677T（Ala222Val）、A1298C（Glu429Ala）[17]。C677T的研究相對較多，目前已有Meta分析證實我國人群中MTHFR基因尤其是C677T位點的基因多態性與胃癌的發生密切相關[18]。近年來研究MTHFR基因多態性與胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性的研究逐漸增多，可能由于該基因的低外顯性、樣本量太少或不同人群不同種族基因差異所致，結果不盡相同。為了更好地指導晚期胃癌患者選擇以氟尿嘧啶為基礎的方案化療和為臨床個體化治療提供依據，進行MTHFR基因多態性與胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性的Meta分析十分必要。本研究共納入7個研究，其中3個來自亞洲人群，均發現MTHFR C677T基因中TT型比CC及CT型對以氟尿嘧啶為主的化療更敏感。4個研究來自歐洲人群，均發現MTHFR C677T基因多態性與胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性不相關。為了更好地揭示MTHFR基因多態性與胃癌氟尿嘧啶類藥物化療敏感性的關系，本研究納入7個研究共計775例患者，Meta分析結果顯示MTHFR C677T位點TT對比CC及CC+CT對比TT對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異有統計學意義[OR=4.63，95%CI（1.23，17.4），P=0.02；OR=0.21，95%CI（0.06，0.78），P=0.02]，且兩組比較在亞洲人群組差異更加明顯（P＜0.000 01）。Ott等[9]及李潔等[12]的研究分別用了PCR為基礎的自動測序法和PCR-LDR法，與其他研究的PCR-RFLP法不同且占有一定比重，所以剔除這兩項研究后敏感性分析示TT對比CC型及CC+CT對比 TT對晚期胃癌氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性差異有統計學意義，且差異更加顯著[OR=6.03，95%CI（1.53，23.72），P=0.01；OR=0.17，95%CI（0.04，0.68），P=0.01]。通過Begg漏斗圖及Egger線性回歸模型評價本研究的發表偏倚，結果顯示不存在發表偏倚，即Meta分析結果的可信度較高。說明MTHFR C667T的純合突變基因型與晚期胃癌用氟尿嘧啶類藥物化療的敏感性明顯相關，且在中國人群中更加顯著，而這可能與人種密切相關。有研究表明純合突變基因型（T/T）編碼蛋白的酶活性僅相當于純合野生基因型（C/C）的30%，而雜合基因型（C/T）編碼蛋白的酶活性則相當于C/C編碼酶活性的65%[19]，這可能是TT純合突變比CC及CT型對化療藥物更敏感的原因。Zintzaras[20]于2006年及Dong等[18]于2010年均報道MTHFR C677T基因與中國人群胃癌的易感性密切相關，而與歐洲白種人群不相關，這跟我們亞組分析的結果一致。Zintzaras等[21]于2009年報道MTHFR C677T及A1298C與結直腸癌用氟尿嘧啶類化療的敏感性不相關，在亞洲人群中也不相關，可能是其只納入了2篇東亞人群的文章且異質性大所造成。這更進一步說明MTHFR C677T基因與亞洲人群胃癌的相關性及用氟尿嘧啶類化療藥時療效更好。但是MTHFR基因多態性與氟尿嘧啶類化療的敏感性也受其他相關因素影響，如營養（血漿葉酸水平）[22]、環境、人種等，因此，對于MTHFR多態性與氟尿嘧啶類藥物化療相關機制以及多因素的相互作用可能需進一研究。
本研究仍存在一定的局限性：① 納入的研究中只有中文及英文文獻，無其他語言的文獻；② 目前尚無被公認的方法學評價標準；③ 排除了書籍、會議摘要等文獻；④ 排除了部分基因型頻率等數據不完整的文獻行基因型間比較，存在選擇性偏倚；⑤ 納入的研究總共7篇，總例數也只有775例，不能有效地代表總體人群，結果不能很好地反映MTHFR C667T基因是否是化療敏感性的一個預測指標；⑥ 納入研究的只有亞洲及歐洲人群，其他人群在此方面研究尚欠缺；⑦ 不同的化療方案及檢測方法可能對研究結果有一定影響；⑧ 納入的研究存在一定統計學異質性。
綜上所述，MTHFR C677T基因多態性可能與晚期胃癌患者接受氟尿嘧啶為基礎的化療敏感性相關，且純合突變體TT在預測胃癌用氟尿嘧啶治療的療效時可能更敏感，但是此結論還需要更多針對MTHFR C677T多態性和晚期胃癌化療敏感性的來自不同國家及種族的大樣本高質量研究以得出更可靠的結論。
