引用本文： 郭朝容. 妊娠合并宮頸鱗狀細胞癌患者的個性化護理一例. 華西醫學, 2014, 29(11): 2199-2200. doi: 10.7507/1002-0179.20140665 復制
1 病例介紹
患者?女，26歲11個月，孕4產1孕31+4周。因“停經31+4周，活體組織檢查發現子宮頸中低分化鱗狀細胞癌Ⅰ期”于2013年10月1日－3日在我院行新輔助化學治療（化療）。化療采取TP方案（紫杉醇脂質體180 mg靜脈滴注，第1天用藥；順鉑30 mg靜脈滴注，第2天用藥；順鉑40 mg靜脈滴注，第3天用藥），化療期間未出現發熱，有輕微惡心，無嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、脫發、口腔潰瘍、感染、出血，未出現早產、胎膜早破、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫等不良反應，并予杜仲顆粒1包/次，口服，3次/d，硫酸鎂20 g加入5%葡萄糖注射液500 mL經靜脈輸液泵以30 mL/h持續輸入3 d。硫酸鎂用藥期間，患者呼吸19～21次/min，膝反射存在，每日尿量2 200～3 700 mL；有自覺胎動，胎兒監護30 min顯示均正常（1次/d），聽胎心波動在121～152次/min（每8小時1次）；查血鎂0.81～1.20 mmol/L；血紅蛋白97 g/L，予多糖鐵復合物膠囊（商品名：力蜚能）1片口服，1次/d。化療結束后10月3日患者出院。2013年10月22日患者再次入院準備手術治療。入院后血紅蛋白109 g/L，繼續予多糖鐵復合物膠囊1片口服，1次/d，地塞米松6 mg肌肉注射促肺成熟，每12小時1次，吸氧30 min，2次/d，胎兒監護30 min顯示均正常（1次/d），聽胎心波動在130～152次/min（每8小時1次）。完善術前檢查、輔助檢查及術前準備。2013年10月24日在全身麻醉+蛛網膜下腔阻滯麻醉下行子宮下段縱切口剖宮產術+廣泛子宮切除術+卵巢移位術+盆腔淋巴結根治性切除術+腹主動脈旁淋巴結清除術+腸粘連松解術+輸尿管粘連松解術。剖宮產一女活嬰，體質量2 330 g，Apgar評分9-10-10分，因女嬰系早產兒，轉至新生兒科觀察與護理。術后予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（商品名：新朗歐）2 g抗感染，每8小時1次，蔗糖鐵200 mg靜脈輸入，1次/d及多糖鐵復合物膠囊1片口服，1次/d糾正貧血，維生素B6 200 mg回奶，3次/d，10月28日及29日低分子肝素鈣（商品名：速碧林）4 100 U/mL肌肉注射（1次/d）預防下肢靜脈血栓。術后患者生命體征平穩，精神尚可，傷口愈合良好，無發熱、腹痛、陰道流血，于2013年10月31日保留尿管出院。15 d后回醫院測殘余尿為45 mL，順利拔除尿管。
2 護理
2.1 新輔助化療期間的護理
2.1.1 心理護理
由于孕期合并宮頸癌少見，且患者在孕期進行化療，為此責任護士主動積極地傾聽患者的各種感受及不適，經過護理評估，患者有輕度焦慮、睡眠型態改變，輕度入睡困難。針對患者的焦慮情緒，我院國家二級心理咨詢師，分別通過傾聽、講解疾病相關知識、共情、聽舒緩音樂，對其作了3次心理疏導并鼓勵家屬參與增強社會支持體系方法；另外，責任護士多次協助醫生針對病情、化療方案、手術目的、手術意義、疾病預后和化療對晚期妊娠胎兒影響概率偏低問題與患者溝通[1]，增強了患者和家屬的積極心態；同時，請患者最信任的親人陪伴其身邊，傾聽其煩惱和顧慮之處，以減輕其心理壓力。在醫護人員和親人的安撫及心理支持下，患者的焦慮情緒有所緩解。能很好地配合化療，其丈夫也能正確對待妻子即將面臨的特殊手術治療，更加關心體貼患者，并做好了迎接新生命、照顧妻兒和與疾病持久抗戰的充分心理準備。
2.1.2 化療護理
新輔助化療針對妊娠合并宮頸鱗狀細胞癌患者一般采用TP方案，由于紫杉醇類藥物對心臟有毒性，為此用藥期間予患者心電監護，監測血壓、脈搏、呼吸、心電圖等，心電圖示：竇性心率、心律齊，無心慌、胸悶、氣緊等自覺癥狀。由于孕期化療的特殊性，全科教授、醫生及產科護理專家共同對其進行了會診討論，并由高年資護士做責任護士，加強患者的用藥護理、心理護理、基礎護理、生活護理、對癥處理、使之新輔助化療期間未出現發熱、口腔感染、腹痛、腹瀉、便秘、嚴重嘔吐、出血、早產、胎膜早破、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫等不良反應，平穩完成了第1階段化療。指導患者化療后3～15 d避免去人多的地方，做好自我保護，避免感冒和感染；針對患者輕微的胃腸道惡心反應，讓患者正確理解并調整心情、分散注意力，以減輕惡心癥狀。
2.1.3 產前觀察與護理
術前指導患者絕對臥床休息，左側臥位，低流量吸氧；教會患者自數胎動，告知在自我監測胎動時，若發現異常情況（每12小時＜10次或＞30次）立即告知醫務人員，在院期間未出現異常胎動。聽診胎心音，胎心音波動在130～152次/min，胎兒監護30 min顯示均正常，患者無腹痛、偶見子宮收縮，B型超聲復查胎心及胎兒情況正常。在靜脈滴注硫酸鎂和口服杜仲期間，呼吸、尿量、膝反射情況均正常，測得血壓、脈搏正常，同時準備好了搶救用物及藥物葡萄糖酸鈣，以防鎂中毒等不良反應[2]。
2.2 術后護理
2.2.1 乳房護理
因產后母嬰分離及之前行新輔助化療，術后產婦未行母乳喂養，指導產婦采取口服維生素B6、芒硝外敷等措施回奶。飲食中減少湯水的攝入，以減少乳汁的生成。
2.2.2 尿管護理
由于宮頸癌手術范圍廣，術后需常規安置保留尿管21 d，出院時需帶尿管出院。由于安置尿管時間較長，易發生逆行感染，因此指導患者和家屬作好院外尿管護理非常重要。指導患者保持外陰清潔衛生，每日飲水2 500 mL以上；指導家屬給予患者每日行外陰擦洗及每3天更換1次尿袋的方法，保持尿管通暢低于恥骨聯合，預防尿液反流引起的逆行感染；指導患者術后第4天開始進行縮肛運動，以促進尿道功能的恢復；帶尿管回家期間患者每周查尿常規1次，如有尿管引流不暢及明顯腹脹等不適及時到醫院就診；術后21 d患者回醫院測量殘余尿少于100 mL，給予拔除尿管。
2.2.3 飲食護理
術后24 h給予流食1 d，如蛋湯、米湯，忌食牛奶、豆漿、大量蔗糖等脹氣食物。術后第4天腸道氣體排通后，改用半流質食物1～2 d，如稀粥、湯面、餛飩等，待解大便后改為普通飲食。
2.2.4 健康教育
由于宮頸癌手術時間長、切除范圍廣，術后指導患者取半臥位，并鼓勵其深呼吸，教其有效咳嗽的具體方法，預防墜積性肺炎的發生。定時翻身及床上活動，促進麻痹的腸肌蠕動功能及早恢復，使腸道內的氣體盡快排出，并防止褥瘡和下肢靜脈血栓的形成，患者術后第4天肛門排氣。半臥位配合多翻身可以使惡露排出，避免惡露淤積在子宮腔內，引起感染而影響子宮復位，半臥位也利于子宮切口的愈合。
2.2.5 心理護理
為了保持患者的心情平穩，更好的配合治療和護理，責任護士與新生兒科進行了有效的溝通，幫助患者和家屬及時了解嬰兒的動態，并幫助獲取嬰兒照片來安撫患者的情緒，增強了患者自身的母親身份感、抗病的信心，很好地配合醫生和責任護士治療和用藥，在情緒穩定的狀態下順利地度過了圍手術期。
3 討論
宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，近年有年輕化趨勢。妊娠合并宮頸癌至今尚無明確定義，普遍接受的概念是妊娠期、分娩期和產后1年之內診斷的宮頸癌，其發病率較低，但卻是妊娠期最常見的癌癥，約占妊娠期生殖道惡性腫瘤的50%[3]。因涉及母親及胎兒，治療比較棘手，據相關文獻報道其處理原則主要是早期手術，放射治療（放療）為主，輔助化療，但妊娠期間腹部X線平片、同位素掃描和CT等檢查應避免[4, 5]。
新輔助化療是目前臨床手術或放療前常用的一種治療手段，其目的是降低腫瘤的臨床分期，縮小腫瘤的轉移范圍和體積，方法是在放療或手術前行l～2個療程的化學治療[6]。目前注射用順鉑和紫杉醇是針對妊娠合并宮頸鱗狀細胞癌采用新輔助化療最有效的藥物，但是化療對妊娠有著極大的影響，不僅對孕婦的生理及心理產生影響，而且可造成胎兒畸形、發育遲緩和流產等[2, 7]。所以妊娠合并宮頸鱗狀細胞癌化療患者更需要細致和精心的護理[8]。本例患者從31+4周至34+5周進行術前新輔助化療、手術分娩、手術治療、術后治療，其臨床少見，由于病癥的特殊性，我們實施了個性化護理，具體措施包括請資深護理專家會診指導、專人責任護士護理、心理咨詢師的有效心理疏導、護理組長的臨床護理指導，責任護士對新輔助化療的用藥、注意事項、化療不良反應和產科并發癥等方面的觀察護理工作做得精心細致，護理工作也融合了婦科和產科的專科護理技能，保證了母嬰安全，患者在新輔助化療和手術期間，未發生嚴重化療毒副反應、產科并發癥、術前術后合并癥及并發癥，早產兒順利分娩且一切正常。此例妊娠合并宮頸鱗狀細胞癌患者的護理，既保障了患者母嬰的醫療安全，同時也總結和積累了寶貴的臨床護理經驗，為以后護理此類特殊病例奠定了基礎。
1 病例介紹
患者?女，26歲11個月，孕4產1孕31+4周。因“停經31+4周，活體組織檢查發現子宮頸中低分化鱗狀細胞癌Ⅰ期”于2013年10月1日－3日在我院行新輔助化學治療（化療）。化療采取TP方案（紫杉醇脂質體180 mg靜脈滴注，第1天用藥；順鉑30 mg靜脈滴注，第2天用藥；順鉑40 mg靜脈滴注，第3天用藥），化療期間未出現發熱，有輕微惡心，無嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、脫發、口腔潰瘍、感染、出血，未出現早產、胎膜早破、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫等不良反應，并予杜仲顆粒1包/次，口服，3次/d，硫酸鎂20 g加入5%葡萄糖注射液500 mL經靜脈輸液泵以30 mL/h持續輸入3 d。硫酸鎂用藥期間，患者呼吸19～21次/min，膝反射存在，每日尿量2 200～3 700 mL；有自覺胎動，胎兒監護30 min顯示均正常（1次/d），聽胎心波動在121～152次/min（每8小時1次）；查血鎂0.81～1.20 mmol/L；血紅蛋白97 g/L，予多糖鐵復合物膠囊（商品名：力蜚能）1片口服，1次/d。化療結束后10月3日患者出院。2013年10月22日患者再次入院準備手術治療。入院后血紅蛋白109 g/L，繼續予多糖鐵復合物膠囊1片口服，1次/d，地塞米松6 mg肌肉注射促肺成熟，每12小時1次，吸氧30 min，2次/d，胎兒監護30 min顯示均正常（1次/d），聽胎心波動在130～152次/min（每8小時1次）。完善術前檢查、輔助檢查及術前準備。2013年10月24日在全身麻醉+蛛網膜下腔阻滯麻醉下行子宮下段縱切口剖宮產術+廣泛子宮切除術+卵巢移位術+盆腔淋巴結根治性切除術+腹主動脈旁淋巴結清除術+腸粘連松解術+輸尿管粘連松解術。剖宮產一女活嬰，體質量2 330 g，Apgar評分9-10-10分，因女嬰系早產兒，轉至新生兒科觀察與護理。術后予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（商品名：新朗歐）2 g抗感染，每8小時1次，蔗糖鐵200 mg靜脈輸入，1次/d及多糖鐵復合物膠囊1片口服，1次/d糾正貧血，維生素B6 200 mg回奶，3次/d，10月28日及29日低分子肝素鈣（商品名：速碧林）4 100 U/mL肌肉注射（1次/d）預防下肢靜脈血栓。術后患者生命體征平穩，精神尚可，傷口愈合良好，無發熱、腹痛、陰道流血，于2013年10月31日保留尿管出院。15 d后回醫院測殘余尿為45 mL，順利拔除尿管。
2 護理
2.1 新輔助化療期間的護理
2.1.1 心理護理
由于孕期合并宮頸癌少見，且患者在孕期進行化療，為此責任護士主動積極地傾聽患者的各種感受及不適，經過護理評估，患者有輕度焦慮、睡眠型態改變，輕度入睡困難。針對患者的焦慮情緒，我院國家二級心理咨詢師，分別通過傾聽、講解疾病相關知識、共情、聽舒緩音樂，對其作了3次心理疏導并鼓勵家屬參與增強社會支持體系方法；另外，責任護士多次協助醫生針對病情、化療方案、手術目的、手術意義、疾病預后和化療對晚期妊娠胎兒影響概率偏低問題與患者溝通[1]，增強了患者和家屬的積極心態；同時，請患者最信任的親人陪伴其身邊，傾聽其煩惱和顧慮之處，以減輕其心理壓力。在醫護人員和親人的安撫及心理支持下，患者的焦慮情緒有所緩解。能很好地配合化療，其丈夫也能正確對待妻子即將面臨的特殊手術治療，更加關心體貼患者，并做好了迎接新生命、照顧妻兒和與疾病持久抗戰的充分心理準備。
2.1.2 化療護理
新輔助化療針對妊娠合并宮頸鱗狀細胞癌患者一般采用TP方案，由于紫杉醇類藥物對心臟有毒性，為此用藥期間予患者心電監護，監測血壓、脈搏、呼吸、心電圖等，心電圖示：竇性心率、心律齊，無心慌、胸悶、氣緊等自覺癥狀。由于孕期化療的特殊性，全科教授、醫生及產科護理專家共同對其進行了會診討論，并由高年資護士做責任護士，加強患者的用藥護理、心理護理、基礎護理、生活護理、對癥處理、使之新輔助化療期間未出現發熱、口腔感染、腹痛、腹瀉、便秘、嚴重嘔吐、出血、早產、胎膜早破、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫等不良反應，平穩完成了第1階段化療。指導患者化療后3～15 d避免去人多的地方，做好自我保護，避免感冒和感染；針對患者輕微的胃腸道惡心反應，讓患者正確理解并調整心情、分散注意力，以減輕惡心癥狀。
2.1.3 產前觀察與護理
術前指導患者絕對臥床休息，左側臥位，低流量吸氧；教會患者自數胎動，告知在自我監測胎動時，若發現異常情況（每12小時＜10次或＞30次）立即告知醫務人員，在院期間未出現異常胎動。聽診胎心音，胎心音波動在130～152次/min，胎兒監護30 min顯示均正常，患者無腹痛、偶見子宮收縮，B型超聲復查胎心及胎兒情況正常。在靜脈滴注硫酸鎂和口服杜仲期間，呼吸、尿量、膝反射情況均正常，測得血壓、脈搏正常，同時準備好了搶救用物及藥物葡萄糖酸鈣，以防鎂中毒等不良反應[2]。
2.2 術后護理
2.2.1 乳房護理
因產后母嬰分離及之前行新輔助化療，術后產婦未行母乳喂養，指導產婦采取口服維生素B6、芒硝外敷等措施回奶。飲食中減少湯水的攝入，以減少乳汁的生成。
2.2.2 尿管護理
由于宮頸癌手術范圍廣，術后需常規安置保留尿管21 d，出院時需帶尿管出院。由于安置尿管時間較長，易發生逆行感染，因此指導患者和家屬作好院外尿管護理非常重要。指導患者保持外陰清潔衛生，每日飲水2 500 mL以上；指導家屬給予患者每日行外陰擦洗及每3天更換1次尿袋的方法，保持尿管通暢低于恥骨聯合，預防尿液反流引起的逆行感染；指導患者術后第4天開始進行縮肛運動，以促進尿道功能的恢復；帶尿管回家期間患者每周查尿常規1次，如有尿管引流不暢及明顯腹脹等不適及時到醫院就診；術后21 d患者回醫院測量殘余尿少于100 mL，給予拔除尿管。
2.2.3 飲食護理
術后24 h給予流食1 d，如蛋湯、米湯，忌食牛奶、豆漿、大量蔗糖等脹氣食物。術后第4天腸道氣體排通后，改用半流質食物1～2 d，如稀粥、湯面、餛飩等，待解大便后改為普通飲食。
2.2.4 健康教育
由于宮頸癌手術時間長、切除范圍廣，術后指導患者取半臥位，并鼓勵其深呼吸，教其有效咳嗽的具體方法，預防墜積性肺炎的發生。定時翻身及床上活動，促進麻痹的腸肌蠕動功能及早恢復，使腸道內的氣體盡快排出，并防止褥瘡和下肢靜脈血栓的形成，患者術后第4天肛門排氣。半臥位配合多翻身可以使惡露排出，避免惡露淤積在子宮腔內，引起感染而影響子宮復位，半臥位也利于子宮切口的愈合。
2.2.5 心理護理
為了保持患者的心情平穩，更好的配合治療和護理，責任護士與新生兒科進行了有效的溝通，幫助患者和家屬及時了解嬰兒的動態，并幫助獲取嬰兒照片來安撫患者的情緒，增強了患者自身的母親身份感、抗病的信心，很好地配合醫生和責任護士治療和用藥，在情緒穩定的狀態下順利地度過了圍手術期。
3 討論
宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，近年有年輕化趨勢。妊娠合并宮頸癌至今尚無明確定義，普遍接受的概念是妊娠期、分娩期和產后1年之內診斷的宮頸癌，其發病率較低，但卻是妊娠期最常見的癌癥，約占妊娠期生殖道惡性腫瘤的50%[3]。因涉及母親及胎兒，治療比較棘手，據相關文獻報道其處理原則主要是早期手術，放射治療（放療）為主，輔助化療，但妊娠期間腹部X線平片、同位素掃描和CT等檢查應避免[4, 5]。
新輔助化療是目前臨床手術或放療前常用的一種治療手段，其目的是降低腫瘤的臨床分期，縮小腫瘤的轉移范圍和體積，方法是在放療或手術前行l～2個療程的化學治療[6]。目前注射用順鉑和紫杉醇是針對妊娠合并宮頸鱗狀細胞癌采用新輔助化療最有效的藥物，但是化療對妊娠有著極大的影響，不僅對孕婦的生理及心理產生影響，而且可造成胎兒畸形、發育遲緩和流產等[2, 7]。所以妊娠合并宮頸鱗狀細胞癌化療患者更需要細致和精心的護理[8]。本例患者從31+4周至34+5周進行術前新輔助化療、手術分娩、手術治療、術后治療，其臨床少見，由于病癥的特殊性，我們實施了個性化護理，具體措施包括請資深護理專家會診指導、專人責任護士護理、心理咨詢師的有效心理疏導、護理組長的臨床護理指導，責任護士對新輔助化療的用藥、注意事項、化療不良反應和產科并發癥等方面的觀察護理工作做得精心細致，護理工作也融合了婦科和產科的專科護理技能，保證了母嬰安全，患者在新輔助化療和手術期間，未發生嚴重化療毒副反應、產科并發癥、術前術后合并癥及并發癥，早產兒順利分娩且一切正常。此例妊娠合并宮頸鱗狀細胞癌患者的護理，既保障了患者母嬰的醫療安全，同時也總結和積累了寶貴的臨床護理經驗，為以后護理此類特殊病例奠定了基礎。