引用本文： 肖柳斌, 付朝霞, 汪清華, 賴俊成, 胡廣平. 髓內固定與髓外固定治療Evans-Jensen Ⅲ型股骨轉子間骨折療效比較. 華西醫學, 2014, 29(11): 2023-2027. doi: 10.7507/1002-0179.20140613 復制
股骨轉子間骨折系指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發生的骨折，亦為老年人常見的損傷。隨著社會人口老齡化和高能量損傷日益增多，髖部骨折的發生率也不斷增高。對于此種骨折，目前多主張手術治療，隨著生物力學研究的不斷深入及新材料的問世和改進，其治療方法也在不斷增加，不同內固定治療方法的優缺點也在日趨顯現[1]。目前，本院對股骨轉子間骨折的手術治療方法主要分為髓內固定系統和髓外固定系統，髓內固定系統主要有股骨近端髓內釘（PFNA）和重建交鎖釘（Gamma釘），髓外固定系統主要有髖動力加壓鋼板（DHS）和股骨近端鎖定鋼板（LCP），現就這4種治療方法在Evans-JensenⅢ型股骨轉子間骨折[2]的療效作一比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2005年6月－2011年6月本院收治的Evans-JensenⅢ型股骨轉子間骨折患者32例，其中男18例，女14例；年齡28～89歲，平均49.1歲；受傷原因：車禍19例，高空墜落3例，跌傷10例；32例患者均簽署知情同意書，其手術方法及年齡、性別見表 1。4種手術方式中患者的男女性別比例差異無統計學意義（P＞0.05）；Gamma釘組患者的平均年齡最小，PFNA組患者年齡最大，但按照髓內固定系統（Gamma釘和PFNA）治療和髓外固定系統（DHS和LCP）治療來分，兩類治療方法中年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
各組患者一般資料
1.2 方法
1.2.1 手術方法
入院后行皮膚牽引或骨牽引，完善術前檢查，有慢性疾病者需要內科會診處理，評估后排除手術禁忌證，所有手術采用持續硬膜外麻醉或全身麻醉，術后徹底沖洗切口，放置引流管逐層關閉切口，記錄手術時間和出血量。具體手術方法如下：① Gamma釘。患者麻醉作用生效后仰臥位，雙下肢固定于骨科牽引床上，對患肢略內收、伸直位牽引，C臂下正側位復位滿意后進行消毒鋪單。于距大轉子頂點頭端2～3 cm，水平向上切開約 3～5 cm，鈍性分開外展肌顯露大轉子頂點。在大轉子頂點的前1/3和后2/3的交界處，用棱形錐穿透皮質，克氏針鉆入髓腔后，空心鉆擴髓（對于高齡患者其骨質疏松明顯，通常只擴近端）；C臂監視下插入主釘、放置股骨頸拉力螺釘及遠端鎖釘。
② PFNA。麻醉滿意后，對患者患肢進行轉子間骨折的復位，并在C型臂X線機透視下調整骨折位置，位置滿意后，消毒鋪單。在靠近股骨轉子近端位置的皮膚上縱行切開約5 cm切口，分離周圍筋膜、肌肉，顯露大轉子頂點周圍，自此用導針在C型臂 X線機透視引導下穿入股骨髓腔，透視下進一步調整骨折位置，以及頸干角和前傾角。開口器延導針在大轉子處開口，以直徑17 mm 的鉆頭延導針磨轉充分擴大近端髓腔，打入PFNA主釘，近端直徑為16 mm，并在 C型臂X線機透視下確定主釘在髓腔內并穿過骨折線，透視下主釘近端鎖孔到達合適位置后，安裝導向器，在導向器對應的皮膚做一小切口，延導向器向股骨頸穿入一枚導針，X線透視下觀察導針在股骨頭內距離和位置，然后延導針電鉆鉆至合適的頂弧距（TAD），并測量螺釘長度，打入一枚螺旋刀片頭釘至合適位置，延導向器在C型臂X線機透視下安裝遠端靜態鎖定螺釘，最后將主釘近端尾冒螺釘旋緊。然后沖洗、放置引流管，逐層關閉，結束手術。
③ DHS。患者平臥于手術牽引床上，在C型臂X線機監視下復位。復位滿意后，在股骨大粗隆外側作一直切口，顯露股骨大粗隆及股骨上端。在大粗隆下2～3 cm處用骨鉆開孔，放置導針角度定位器。選用130～135°角度經骨孔處放置導針，導針要放在頭頸部的中央位（正側面） 。觀察導針的位置與深度都滿意后，調整DHS三聯擴孔器的長度，套在導針上慢慢鉆入。退出擴孔器后，絲錐攻絲，將選好的拉力螺釘擰入，深度合適后（約離股骨頭皮質下1.0～1.5 cm），套入DHS鋼板，螺釘固定，擰入尾釘。
④ LCP。患者仰臥位，患側臀部墊高。先行牽引手法復位，C型臂X線機透視位置滿意后，采用髖關節外側切口，顯露大粗隆、股骨頸基底、股骨干上段骨折部位，股骨小粗隆區內側和內后側骨折塊明顯分離者盡可能解剖復位，以恢復內側和內后側骨皮質連續性。股骨矩部粉碎骨折或存在骨缺損者應植骨。不剝離骨膜，將股骨近端解剖型鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側，鋼板上緣平大粗隆上緣用細克氏針將鋼板臨時固定，在螺釘導向套筒指引下，選擇合適長度的鎖定螺釘固定，也可和普通螺釘混合使用。術中用C型臂X線機透視，了解骨折對位情況和內固定位置。
1.2.2 圍手術期處理方法
所有患者于術前30 min開始應用抗生素，術后連續應用3～5 d。關閉切口后常規留置引流24～36 h，記錄引流量。術后第1天可取半坐位，開始行髖周肌群及下肢肌群的收縮鍛煉，1周后持拐下地不負重活動；根據個體情況，2～10周后部分負重下地活動。出院后，門診隨訪每個月1次，骨折臨床愈合后每3個月1次。
1.2.3 觀察指標
① 各種手術方法對Ⅲ型骨折患者治療情況的影響，并對各組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間進行比較統計。② 各種手術方法對Ⅲ型骨折患者術后愈合情況的影響，并對各組患者術后的部分負重時間（周）和完全負重時間（周）、Harris髖關節評分及治療的優良率進行比較。其中Harris髖關節評分參照評分標準，滿分100分，90分以上為優，80～90分為良，70～79分為可，＜70分為差。優良率（%）=（優+良）人數/總人數×100%。③ 各種手術方法對Ⅲ型骨折患者術后并發癥發生的影響，并對各組患者的術后出現的感染、髖內翻和頭頸釘切割等現象進行比較。
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS 11.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用t檢驗、單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用SNK-q法；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 各種手術方法對患者治療情況影響的比較
各組手術方法在手術時間、術中出血量、術后引流量上比較差異均有統計學意義（P＜0.05），其中Gamma釘組與PFNA組比DHS組和LCP組的手術時間短（P＜0.05），術中出血量和術后引流量均減少（P＜0.05）。但在住院時間上，4種手術方法比較差異則無統計學意義（P＞0.05）。且Gamma釘組和PFNA組之間、DHS組和LCP組之間，在手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間上的比較差異亦均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各種手術方法對Ⅲ型骨折患者治療情況影響的比較（2.2 各種手術方法對患者術后愈合情況影響的比較
各組手術方法在對患者術后的負重時間、Harris髖關節評分優良率上的比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中Gamma釘組與PFNA組比DHS組和LCP組的負重時間縮短（P＜0.05），Harris髖關節評分優良率明顯升高（P＜0.05）。但Gamma釘組和PFNA組之間、DHS組和LCP組之間，在患者術后的負重時間、Harris髖關節評分優良率上比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
各種手術方法對Ⅲ型骨折患者術后愈合情況影響的比較
2.3 各種手術方法患者術后并發癥發生情況
Gamma釘組11例患者和PFNA組6例患者中，髖內翻者各1例，均無感染者和頭頸釘切割者，較DHS組（9例患者中感染1例，髖內翻2例，頭頸釘切割2例）和LCP組（6例患者中感染1例，髖內翻2例，頭頸釘切割1例）的感染率低，發生髓內翻和頭頸釘切割的比例亦下降。
3 討論
股骨上端上外側為大轉子，下內側為小轉子，在大轉子、小轉子及轉子間均為松質骨，轉子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應力最大的部位，因此易發生轉子間骨折。轉子間骨折非手術治療難以解剖復位，致殘率較高，長期臥床易誘發心腦血管意外等，病死率高達34.6%，目前基本已被放棄[2]。對于手術治療，目前有髓內固定和髓外固定兩種方式。 髓外釘-板系統治療穩定型股骨轉子間骨折有較好的臨床療效，但是對于不穩定型股骨轉子間骨折，其固定的失效率明顯增高。相對而言，髓內釘棒固定系統具有中心性固定、力臂短、可閉合復位操作、組織損傷小、出血少等優點[3-5]；另外，針對老年人體質較差，合并內科疾病多，在手術內固定材料的選擇上更要求操作簡單、創傷小、內固定確切有效等，尤其在治療股骨轉子間不穩定骨折時，髓內釘棒固定系統更占優勢[6-9]。
在本研究中，采取了髓內（Gamma釘和PFNA）和髓外（DHS和LCP）兩種固定方法對該類骨折進行治療。作為髓外固定系統的DHS在我國各地得到廣泛應用，療效一直比較穩定[10]。隨著DHS應用的推廣，臨床上也發現了其局限性，目前認為，DHS存在以下缺點：① 老年人普遍存在骨質疏松，骨質固定性差，常發生股骨頭切割，軸向滑動使股骨頸長度變短，遠側骨干向內移位，肢體短縮，外展肌力臂減小，使部分患者留有髖內翻及外旋畸形；② DHS為單釘固定系統，生物力學試驗證明無有效抗旋轉作用；③ 切口長，出血量多，術中創傷較大，需要大范圍剝離；④ 固定股骨頭頸的杠桿力臂較長，抗剪切力作用較小，固定的穩定性較差；⑤ 不適合用于粉碎性骨折以及轉子下骨折等不穩定性骨折。近年來發展起來的LCP作為內固定材料，具有較強的抗股骨頸旋轉作用、抗彎、對抗剪力及防撥釘作用，解決了解剖鋼板近端釘與板之間固定角度抗彎能力差的問題，在切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量以及并發癥發生率等方面均有顯著優勢。而作為髓內固定系統的Gamma釘、PFNA的優點是[11]：① 有固定角度的螺栓，可使股骨頸干角完全恢復；② 可有效地防止旋轉畸形；③ 骨折閉合復位，髓內固定對骨折端損傷少，保護了骨膜，提高了骨折愈合率；④ 內固定物所受彎曲應力較鋼板小，內固定物斷裂發生率低。因此，目前股骨頭髓腔髓內針已逐漸成為股骨轉子間骨折，特別是粉碎性不穩定型骨折的首選固定方法[12]。
在本研究中，根據不同的骨折情況對不同患者采用了相應的治療方法。手術結果顯示，髓內固定系統的手術方法中的Gamma釘和PFNA明顯比髓外固定系統的DHS和LCP的手術時間縮短，術中出血量減少，術后引流量減少等特點（P＜0.05），兩種固定系統住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。Gamma釘和PFNA各指標差別不大，DHS和LCP各指標差別不大（P＞0.05）。提示髓內固定系統明顯優于髓外固定系統。同時研究表明，髓內固定系統的手術方法中的Gamma釘和PFNA明顯比髓外固定系統的DHS和LCP的負重時間縮短（P＜0.05），且Harris髖關節評分優良率明顯提高（P＜0.05），提示髓內固定的預后要比髓外固定明顯改善。同時，髓內固定系統的手術方法明顯比髓外固定系統的感染率和發生髓內翻和頭頸釘切割的幾率降低，提示髓內固定的不良反應明顯比髓外減少。
因此可認為，股骨轉子間骨折治療方法的選擇應綜合考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、骨質是否疏松等因素，骨折的愈合情況和骨折的類型關系密切。對于粗隆間骨折，小轉子的狀況對判斷骨折復位后的穩定性很有幫助。如果小轉子有較大的骨折塊位移，說明后內側有明顯的骨皮質缺損，提示復位后骨折潛在不穩定。如有缺損，內固定系統應該選擇髓內裝置，而不是鋼板[13, 14]。目前，何種內固定裝置較好仍有爭議，與標準的髖加壓螺釘系統相比，髓內釘有更好的生物力學優勢，不縮短外展力矩的力臂或改變股骨近端解剖。由于股骨頭和頸恰如釘住髓腔內主釘，可以給骨折增加穩定性。但髓外固定效果要比髓內釘固定效果差。一般來說，術前根據Evans-Jensen分類對股骨轉子間骨折穩定性和股骨近端骨質疏松程度進行分類，對于Evans-Jensen分類屬不穩定型粗隆間骨折并伴有Ⅲ級以上骨質疏松的患者，不應首選DHS治療。反轉子間骨折或伴有轉子下骨折時常見骨折端分離，更易發生內固定失效，最終導致骨不連，為DHS手術禁忌證[15]。因此，對于不穩定轉子間骨折、反斜型骨折和骨折線向轉子下延伸的骨折宜進行髓內固定，對于穩定性骨折則可以選擇任何一種固定。對于老年性股骨轉子間骨折的治療，以PFNA的效果為佳[16]。
綜上所述，在Evans-JensenⅢ型股骨轉子間骨折的治療中，髓內固定系統（Gamma釘和PFNA）的治療方法明顯比髓外固定系統（DHS和LCP）具有手術時間縮短，術中出血量減少，術后引流量減少的優勢。因此，本研究結果顯示，在治療Evans-JensenⅢ型股骨轉子間骨折療效方面，髓內固定的手術治療方式效果優于髓外固定的手術方式。
股骨轉子間骨折系指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發生的骨折，亦為老年人常見的損傷。隨著社會人口老齡化和高能量損傷日益增多，髖部骨折的發生率也不斷增高。對于此種骨折，目前多主張手術治療，隨著生物力學研究的不斷深入及新材料的問世和改進，其治療方法也在不斷增加，不同內固定治療方法的優缺點也在日趨顯現[1]。目前，本院對股骨轉子間骨折的手術治療方法主要分為髓內固定系統和髓外固定系統，髓內固定系統主要有股骨近端髓內釘（PFNA）和重建交鎖釘（Gamma釘），髓外固定系統主要有髖動力加壓鋼板（DHS）和股骨近端鎖定鋼板（LCP），現就這4種治療方法在Evans-JensenⅢ型股骨轉子間骨折[2]的療效作一比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2005年6月－2011年6月本院收治的Evans-JensenⅢ型股骨轉子間骨折患者32例，其中男18例，女14例；年齡28～89歲，平均49.1歲；受傷原因：車禍19例，高空墜落3例，跌傷10例；32例患者均簽署知情同意書，其手術方法及年齡、性別見表 1。4種手術方式中患者的男女性別比例差異無統計學意義（P＞0.05）；Gamma釘組患者的平均年齡最小，PFNA組患者年齡最大，但按照髓內固定系統（Gamma釘和PFNA）治療和髓外固定系統（DHS和LCP）治療來分，兩類治療方法中年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
各組患者一般資料
1.2 方法
1.2.1 手術方法
入院后行皮膚牽引或骨牽引，完善術前檢查，有慢性疾病者需要內科會診處理，評估后排除手術禁忌證，所有手術采用持續硬膜外麻醉或全身麻醉，術后徹底沖洗切口，放置引流管逐層關閉切口，記錄手術時間和出血量。具體手術方法如下：① Gamma釘。患者麻醉作用生效后仰臥位，雙下肢固定于骨科牽引床上，對患肢略內收、伸直位牽引，C臂下正側位復位滿意后進行消毒鋪單。于距大轉子頂點頭端2～3 cm，水平向上切開約 3～5 cm，鈍性分開外展肌顯露大轉子頂點。在大轉子頂點的前1/3和后2/3的交界處，用棱形錐穿透皮質，克氏針鉆入髓腔后，空心鉆擴髓（對于高齡患者其骨質疏松明顯，通常只擴近端）；C臂監視下插入主釘、放置股骨頸拉力螺釘及遠端鎖釘。
② PFNA。麻醉滿意后，對患者患肢進行轉子間骨折的復位，并在C型臂X線機透視下調整骨折位置，位置滿意后，消毒鋪單。在靠近股骨轉子近端位置的皮膚上縱行切開約5 cm切口，分離周圍筋膜、肌肉，顯露大轉子頂點周圍，自此用導針在C型臂 X線機透視引導下穿入股骨髓腔，透視下進一步調整骨折位置，以及頸干角和前傾角。開口器延導針在大轉子處開口，以直徑17 mm 的鉆頭延導針磨轉充分擴大近端髓腔，打入PFNA主釘，近端直徑為16 mm，并在 C型臂X線機透視下確定主釘在髓腔內并穿過骨折線，透視下主釘近端鎖孔到達合適位置后，安裝導向器，在導向器對應的皮膚做一小切口，延導向器向股骨頸穿入一枚導針，X線透視下觀察導針在股骨頭內距離和位置，然后延導針電鉆鉆至合適的頂弧距（TAD），并測量螺釘長度，打入一枚螺旋刀片頭釘至合適位置，延導向器在C型臂X線機透視下安裝遠端靜態鎖定螺釘，最后將主釘近端尾冒螺釘旋緊。然后沖洗、放置引流管，逐層關閉，結束手術。
③ DHS。患者平臥于手術牽引床上，在C型臂X線機監視下復位。復位滿意后，在股骨大粗隆外側作一直切口，顯露股骨大粗隆及股骨上端。在大粗隆下2～3 cm處用骨鉆開孔，放置導針角度定位器。選用130～135°角度經骨孔處放置導針，導針要放在頭頸部的中央位（正側面） 。觀察導針的位置與深度都滿意后，調整DHS三聯擴孔器的長度，套在導針上慢慢鉆入。退出擴孔器后，絲錐攻絲，將選好的拉力螺釘擰入，深度合適后（約離股骨頭皮質下1.0～1.5 cm），套入DHS鋼板，螺釘固定，擰入尾釘。
④ LCP。患者仰臥位，患側臀部墊高。先行牽引手法復位，C型臂X線機透視位置滿意后，采用髖關節外側切口，顯露大粗隆、股骨頸基底、股骨干上段骨折部位，股骨小粗隆區內側和內后側骨折塊明顯分離者盡可能解剖復位，以恢復內側和內后側骨皮質連續性。股骨矩部粉碎骨折或存在骨缺損者應植骨。不剝離骨膜，將股骨近端解剖型鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側，鋼板上緣平大粗隆上緣用細克氏針將鋼板臨時固定，在螺釘導向套筒指引下，選擇合適長度的鎖定螺釘固定，也可和普通螺釘混合使用。術中用C型臂X線機透視，了解骨折對位情況和內固定位置。
1.2.2 圍手術期處理方法
所有患者于術前30 min開始應用抗生素，術后連續應用3～5 d。關閉切口后常規留置引流24～36 h，記錄引流量。術后第1天可取半坐位，開始行髖周肌群及下肢肌群的收縮鍛煉，1周后持拐下地不負重活動；根據個體情況，2～10周后部分負重下地活動。出院后，門診隨訪每個月1次，骨折臨床愈合后每3個月1次。
1.2.3 觀察指標
① 各種手術方法對Ⅲ型骨折患者治療情況的影響，并對各組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間進行比較統計。② 各種手術方法對Ⅲ型骨折患者術后愈合情況的影響，并對各組患者術后的部分負重時間（周）和完全負重時間（周）、Harris髖關節評分及治療的優良率進行比較。其中Harris髖關節評分參照評分標準，滿分100分，90分以上為優，80～90分為良，70～79分為可，＜70分為差。優良率（%）=（優+良）人數/總人數×100%。③ 各種手術方法對Ⅲ型骨折患者術后并發癥發生的影響，并對各組患者的術后出現的感染、髖內翻和頭頸釘切割等現象進行比較。
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS 11.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用t檢驗、單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用SNK-q法；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 各種手術方法對患者治療情況影響的比較
各組手術方法在手術時間、術中出血量、術后引流量上比較差異均有統計學意義（P＜0.05），其中Gamma釘組與PFNA組比DHS組和LCP組的手術時間短（P＜0.05），術中出血量和術后引流量均減少（P＜0.05）。但在住院時間上，4種手術方法比較差異則無統計學意義（P＞0.05）。且Gamma釘組和PFNA組之間、DHS組和LCP組之間，在手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間上的比較差異亦均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各種手術方法對Ⅲ型骨折患者治療情況影響的比較（2.2 各種手術方法對患者術后愈合情況影響的比較
各組手術方法在對患者術后的負重時間、Harris髖關節評分優良率上的比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中Gamma釘組與PFNA組比DHS組和LCP組的負重時間縮短（P＜0.05），Harris髖關節評分優良率明顯升高（P＜0.05）。但Gamma釘組和PFNA組之間、DHS組和LCP組之間，在患者術后的負重時間、Harris髖關節評分優良率上比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
各種手術方法對Ⅲ型骨折患者術后愈合情況影響的比較
2.3 各種手術方法患者術后并發癥發生情況
Gamma釘組11例患者和PFNA組6例患者中，髖內翻者各1例，均無感染者和頭頸釘切割者，較DHS組（9例患者中感染1例，髖內翻2例，頭頸釘切割2例）和LCP組（6例患者中感染1例，髖內翻2例，頭頸釘切割1例）的感染率低，發生髓內翻和頭頸釘切割的比例亦下降。
3 討論
股骨上端上外側為大轉子，下內側為小轉子，在大轉子、小轉子及轉子間均為松質骨，轉子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應力最大的部位，因此易發生轉子間骨折。轉子間骨折非手術治療難以解剖復位，致殘率較高，長期臥床易誘發心腦血管意外等，病死率高達34.6%，目前基本已被放棄[2]。對于手術治療，目前有髓內固定和髓外固定兩種方式。 髓外釘-板系統治療穩定型股骨轉子間骨折有較好的臨床療效，但是對于不穩定型股骨轉子間骨折，其固定的失效率明顯增高。相對而言，髓內釘棒固定系統具有中心性固定、力臂短、可閉合復位操作、組織損傷小、出血少等優點[3-5]；另外，針對老年人體質較差，合并內科疾病多，在手術內固定材料的選擇上更要求操作簡單、創傷小、內固定確切有效等，尤其在治療股骨轉子間不穩定骨折時，髓內釘棒固定系統更占優勢[6-9]。
在本研究中，采取了髓內（Gamma釘和PFNA）和髓外（DHS和LCP）兩種固定方法對該類骨折進行治療。作為髓外固定系統的DHS在我國各地得到廣泛應用，療效一直比較穩定[10]。隨著DHS應用的推廣，臨床上也發現了其局限性，目前認為，DHS存在以下缺點：① 老年人普遍存在骨質疏松，骨質固定性差，常發生股骨頭切割，軸向滑動使股骨頸長度變短，遠側骨干向內移位，肢體短縮，外展肌力臂減小，使部分患者留有髖內翻及外旋畸形；② DHS為單釘固定系統，生物力學試驗證明無有效抗旋轉作用；③ 切口長，出血量多，術中創傷較大，需要大范圍剝離；④ 固定股骨頭頸的杠桿力臂較長，抗剪切力作用較小，固定的穩定性較差；⑤ 不適合用于粉碎性骨折以及轉子下骨折等不穩定性骨折。近年來發展起來的LCP作為內固定材料，具有較強的抗股骨頸旋轉作用、抗彎、對抗剪力及防撥釘作用，解決了解剖鋼板近端釘與板之間固定角度抗彎能力差的問題，在切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量以及并發癥發生率等方面均有顯著優勢。而作為髓內固定系統的Gamma釘、PFNA的優點是[11]：① 有固定角度的螺栓，可使股骨頸干角完全恢復；② 可有效地防止旋轉畸形；③ 骨折閉合復位，髓內固定對骨折端損傷少，保護了骨膜，提高了骨折愈合率；④ 內固定物所受彎曲應力較鋼板小，內固定物斷裂發生率低。因此，目前股骨頭髓腔髓內針已逐漸成為股骨轉子間骨折，特別是粉碎性不穩定型骨折的首選固定方法[12]。
在本研究中，根據不同的骨折情況對不同患者采用了相應的治療方法。手術結果顯示，髓內固定系統的手術方法中的Gamma釘和PFNA明顯比髓外固定系統的DHS和LCP的手術時間縮短，術中出血量減少，術后引流量減少等特點（P＜0.05），兩種固定系統住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。Gamma釘和PFNA各指標差別不大，DHS和LCP各指標差別不大（P＞0.05）。提示髓內固定系統明顯優于髓外固定系統。同時研究表明，髓內固定系統的手術方法中的Gamma釘和PFNA明顯比髓外固定系統的DHS和LCP的負重時間縮短（P＜0.05），且Harris髖關節評分優良率明顯提高（P＜0.05），提示髓內固定的預后要比髓外固定明顯改善。同時，髓內固定系統的手術方法明顯比髓外固定系統的感染率和發生髓內翻和頭頸釘切割的幾率降低，提示髓內固定的不良反應明顯比髓外減少。
因此可認為，股骨轉子間骨折治療方法的選擇應綜合考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、骨質是否疏松等因素，骨折的愈合情況和骨折的類型關系密切。對于粗隆間骨折，小轉子的狀況對判斷骨折復位后的穩定性很有幫助。如果小轉子有較大的骨折塊位移，說明后內側有明顯的骨皮質缺損，提示復位后骨折潛在不穩定。如有缺損，內固定系統應該選擇髓內裝置，而不是鋼板[13, 14]。目前，何種內固定裝置較好仍有爭議，與標準的髖加壓螺釘系統相比，髓內釘有更好的生物力學優勢，不縮短外展力矩的力臂或改變股骨近端解剖。由于股骨頭和頸恰如釘住髓腔內主釘，可以給骨折增加穩定性。但髓外固定效果要比髓內釘固定效果差。一般來說，術前根據Evans-Jensen分類對股骨轉子間骨折穩定性和股骨近端骨質疏松程度進行分類，對于Evans-Jensen分類屬不穩定型粗隆間骨折并伴有Ⅲ級以上骨質疏松的患者，不應首選DHS治療。反轉子間骨折或伴有轉子下骨折時常見骨折端分離，更易發生內固定失效，最終導致骨不連，為DHS手術禁忌證[15]。因此，對于不穩定轉子間骨折、反斜型骨折和骨折線向轉子下延伸的骨折宜進行髓內固定，對于穩定性骨折則可以選擇任何一種固定。對于老年性股骨轉子間骨折的治療，以PFNA的效果為佳[16]。
綜上所述，在Evans-JensenⅢ型股骨轉子間骨折的治療中，髓內固定系統（Gamma釘和PFNA）的治療方法明顯比髓外固定系統（DHS和LCP）具有手術時間縮短，術中出血量減少，術后引流量減少的優勢。因此，本研究結果顯示，在治療Evans-JensenⅢ型股骨轉子間骨折療效方面，髓內固定的手術治療方式效果優于髓外固定的手術方式。
