引用本文： 張揚, 于凌燕, 李春花, 劉春雨. 食管異物伴穿孔感染后胃鏡下取出并置入空腸營養管的圍手術期護理一例. 華西醫學, 2014, 29(10): 1999-2000. doi: 10.7507/1002-0179.20140607 復制
1 病例介紹
患者?女，38歲。于2013年9月2日入住我院。入院前6 d因進食鴨肉后誤吞鴨骨，此后感咽喉部疼痛，呈針刺樣，陣發性發作。飲食水及說話時尤為明顯，伴異物感、咳嗽、咳黃色黏液痰。院外胸部X線片檢查示：頸段食管內未見確切陽性異物影；入院后CT提示：頸胸段食管異物伴感染，異物距門齒間距約16 cm；胃鏡示：食管上段異物，食管腔內較多膿性分泌物。明確吞食異物史，經食管碘水造影證實有造影劑外漏，胃鏡檢查發現穿孔部位[1]，診斷為食管異物。于2013年9月3日行內鏡下食管異物取出術和空腸營養管置入術。術后第2天患者訴咽喉部不適，無嘔吐、發熱等，考慮為空腸營養管刺激所致。術后第3天，請營養科會診后予溫開水100 mL空腸管內注入，無不適。后經由空腸管內行腸內營養液支持治療，于2013年9月13日痊愈出院。出院后電話隨訪，患者能正常進食軟質白飯、少量蔬菜、水果，未見明顯梗阻等特殊不適。
2 治療方法
2.1 術前準備
2.1.1 檢查準備
術前患者完善三大常規（血常規，肝腎功，電解質）及凝血功能、人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎等化學檢驗，并行B型超聲、CT、胃鏡、食管碘水造影等檢查。
2.1.2 患者準備
了解患者有無鼻部手術史、鼻狹窄及近期有無鼻出血史。術前禁食、禁飲8 h。由護士準備術中需要的各類搶救物品。
2.1.3 心理護理
向患者及家屬詳細介紹手術目的、基本操作過程、治療的必要性、可能發生的并發癥及圍手術期注意事項，消除患者的恐懼、緊張及焦慮心理。護理人員及時評估患者心理狀況，加強與患者的有效溝通，增強其戰勝疾病的信心[2]。
2.2 術中配合
予患者左側臥位，清除口腔分泌物，帶好牙墊，予心電監護，吸氧2 L/min，先行內鏡下食管異物取出術。操作醫師常規進入胃鏡后，助手協助醫師調整位置，使其尖端向下，距門齒約16 cm處可見1條形異物嵌頓于食道壁內，隨之將異物取出。當異物經過咽喉部時，護士把患者頭部向后傾斜，使口腔與食道保持直線，于內鏡下輕柔取出異物。異物成功取出后，可見原嵌頓處有一直徑約0.5 cm的瘺口形成。手術操作者再次進鏡檢查取出的異物周圍組織是否發生潰瘍及穿孔，確認無誤后，行空腸營養管置入術。
潤滑胃鏡前端，將其從前鼻孔緩慢插入，接近中鼻甲時，角度向上沿中鼻道滑行，緩慢推進，經后鼻孔到咽部，對準食管入口插鏡進入食道，將胃鏡送至十二指腸降段的遠端，并拉直鏡身，適量充氣以打開遠端腸管，將導絲遞給手術醫生經活體組織檢查（活檢）孔（即胃鏡取活檢的通道）送至十二指腸降段的遠端以下或空腸，緩慢回撤胃鏡，推進活檢孔內的導絲直至胃鏡撤出鼻腔，護士用手固定導絲，防止滑脫，外露導絲長度≥20 cm，然后注入二甲硅油進空腸營養管，拉直并固定導絲，再沿導絲將營養管插入至十二指腸降段的遠端或空腸。醫生將胃鏡經另一側鼻孔進鏡至十二指腸降部，觀察三腔營養管深度，達到約55～70 cm的深度后，護士用手固定營養管，然后在胃鏡監視下慢慢退出導絲以確保營養管在理想的位置，最后抽出導絲。注射生理鹽水檢查營養管是否暢通。記錄置管名稱、操手者、時間、測量管外漏部分的長度，并在交接班時介紹相關情況。
3 護理
3.1 管道護理
防止管道移位，一定要妥善固定好營養管，防止脫落[3]。每班檢查營養管的位置，班班交接營養管外露部分長度，并做好記錄。詳細向患者及家屬說明腸內營養管的重要性及必要性，取得配合，防止患者因不適而拔出。保持各管道引流通暢，定時擠壓引流管，防止引流管打折。此患者因護理得當，未發生管道脫落、移位和堵塞。
3.2 飲食護理
術后一般禁食24 h，靜脈予抑制胃酸分泌，止血，抗感染，營養支持等對癥治療。營養液由我院營養科專門配置，且放置時間不超過6 h。術后第1天營養管注入5%的葡萄糖溶液30 mL，4次/d，患者未訴不適。術后第2天予輸注我院自行配制的要素營養液，每6小時1次，每次200 mL，溫度35～40℃。每次輸注前后用生理鹽水或溫開水沖洗管道，以防止管道堵塞。若患者暫時不能輸注應保存于4℃的冰箱內，且不超過24 h。此例患者輸注營養液7 d后未見特殊病情變化，于術后第9天拔出空腸營養管，囑其可少量進食流質飲食，如稀飯、酸奶等，少量多餐。逐步過渡到半流質和普食，禁食辛辣和堅硬、油膩的食物。注意觀察患者有無吞咽困難、進食梗阻等癥狀，必要時做進一步處理。
3.3 并發癥的預防及護理
密切觀察患者對腸內營養液的反應和適應狀況，輸注過程中有無發熱、腹痛腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應[4]，觀察大便的顏色、性狀和量，并做好記錄[5]。此外，腸內營養易因尿量丟失和消化液吸收不夠，出現水電解質失衡。在腸內營養的同時應嚴密配合足夠的靜脈補液量，糾正水電解質紊亂[6]，嚴密監測電解質情況，加強營養支持。定期復查血電解質，肝腎功和動脈血氣分析。如出現異常癥狀，及時告知醫生，找出原因，給予正確處理。此患者因護理得當，無上述情況發生。
3.4 出院指導
囑患者養成良好的生活習慣，多休息，注意保持心情愉快，學會自我調整，適量運動，選擇清淡、易消化、高蛋白無刺激性食物，保持大便通暢，戒煙酒。遵醫囑按時、按量服藥，定期到醫院復查血常規、電解質、肝腎功、常規胃鏡等檢查，以及時了解病情動態。如有不適立即入院。
4 討論
食管異物是臨床常見急癥，會引起穿孔、大出血、縱隔膿腫等，嚴重的甚至會引發死亡[7]。本例患者因未能及時取出食管異物，使得異物阻塞、壓迫食管致局部炎癥反應，引發穿孔，以致異物取出也不能正常進食。經案例討論決定行內鏡下食管異物取出術的同時安置空腸營養管，對患者來說既減少了再次手術的痛苦，又保證了營養的供給。相對靜脈營養而言，患者安放空腸營養管腸內營養成本較低，放置時間久，價格便宜，且我院營養科配制的要素營養液營養成分全面，符合人體正常營養需要。管飼營養液的操作簡單，方便易行。空腸營養管是一種硅膠管，軟、管腔細且無味，對人體組織刺激性小，局部壓迫感輕，能耐受較大的張力，不影響患者呼吸，患者活動受限制小。此例患者術后第2天就開始由營養管給予腸內營養。此空腸營養管的安置對患者術后早期腸內營養支持提供了有效條件，提高了患者術后的安全性，減少了并發癥的發生，促進了患者術后恢復[8]。術后患者未訴特殊不適，經食管碘水造影證實無造影劑外漏現象，已能正常進軟質飲食，無其他并發癥的發生，檢驗血常規、腎功、電解質結果正常證實痊愈。
在治療本例患者圍術期的護理中，我們采取一對一的個案跟蹤護理，有計劃、有針對性地對患者實施各項護理措施，正確評估患者的病情及可能發生的風險，并向家屬交待病情及可能出現的嚴重后果，及時與經管醫師進行病情商討。術前有效的與患者溝通，使患者對此手術的方法及過程有更詳盡的了解，術后護士的密切觀察病情變化，對空腸營養管的管道護理，對患者從禁食水到注入5%葡萄糖溶液，再到輸注營養液，最后進食流質飲食的飲食護理、并發癥的預防和護理、切實而有效的出院康復指導均是此手術成功的重要保證。隨訪護士在患者出院前應告知患者食管異物的嚴重后果，若再次發生食管異物應該及時就診，不要盲目的使用強行吞咽等方法使其咽下，食物在食管內停留時間越長，患者發生嚴重并發癥的幾率越高。
綜上所述，對食管異物伴穿孔感染后胃鏡下取出并置入空腸營養管的患者進行精心的圍手術期護理，有利于患者恢復。
1 病例介紹
患者?女，38歲。于2013年9月2日入住我院。入院前6 d因進食鴨肉后誤吞鴨骨，此后感咽喉部疼痛，呈針刺樣，陣發性發作。飲食水及說話時尤為明顯，伴異物感、咳嗽、咳黃色黏液痰。院外胸部X線片檢查示：頸段食管內未見確切陽性異物影；入院后CT提示：頸胸段食管異物伴感染，異物距門齒間距約16 cm；胃鏡示：食管上段異物，食管腔內較多膿性分泌物。明確吞食異物史，經食管碘水造影證實有造影劑外漏，胃鏡檢查發現穿孔部位[1]，診斷為食管異物。于2013年9月3日行內鏡下食管異物取出術和空腸營養管置入術。術后第2天患者訴咽喉部不適，無嘔吐、發熱等，考慮為空腸營養管刺激所致。術后第3天，請營養科會診后予溫開水100 mL空腸管內注入，無不適。后經由空腸管內行腸內營養液支持治療，于2013年9月13日痊愈出院。出院后電話隨訪，患者能正常進食軟質白飯、少量蔬菜、水果，未見明顯梗阻等特殊不適。
2 治療方法
2.1 術前準備
2.1.1 檢查準備
術前患者完善三大常規（血常規，肝腎功，電解質）及凝血功能、人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎等化學檢驗，并行B型超聲、CT、胃鏡、食管碘水造影等檢查。
2.1.2 患者準備
了解患者有無鼻部手術史、鼻狹窄及近期有無鼻出血史。術前禁食、禁飲8 h。由護士準備術中需要的各類搶救物品。
2.1.3 心理護理
向患者及家屬詳細介紹手術目的、基本操作過程、治療的必要性、可能發生的并發癥及圍手術期注意事項，消除患者的恐懼、緊張及焦慮心理。護理人員及時評估患者心理狀況，加強與患者的有效溝通，增強其戰勝疾病的信心[2]。
2.2 術中配合
予患者左側臥位，清除口腔分泌物，帶好牙墊，予心電監護，吸氧2 L/min，先行內鏡下食管異物取出術。操作醫師常規進入胃鏡后，助手協助醫師調整位置，使其尖端向下，距門齒約16 cm處可見1條形異物嵌頓于食道壁內，隨之將異物取出。當異物經過咽喉部時，護士把患者頭部向后傾斜，使口腔與食道保持直線，于內鏡下輕柔取出異物。異物成功取出后，可見原嵌頓處有一直徑約0.5 cm的瘺口形成。手術操作者再次進鏡檢查取出的異物周圍組織是否發生潰瘍及穿孔，確認無誤后，行空腸營養管置入術。
潤滑胃鏡前端，將其從前鼻孔緩慢插入，接近中鼻甲時，角度向上沿中鼻道滑行，緩慢推進，經后鼻孔到咽部，對準食管入口插鏡進入食道，將胃鏡送至十二指腸降段的遠端，并拉直鏡身，適量充氣以打開遠端腸管，將導絲遞給手術醫生經活體組織檢查（活檢）孔（即胃鏡取活檢的通道）送至十二指腸降段的遠端以下或空腸，緩慢回撤胃鏡，推進活檢孔內的導絲直至胃鏡撤出鼻腔，護士用手固定導絲，防止滑脫，外露導絲長度≥20 cm，然后注入二甲硅油進空腸營養管，拉直并固定導絲，再沿導絲將營養管插入至十二指腸降段的遠端或空腸。醫生將胃鏡經另一側鼻孔進鏡至十二指腸降部，觀察三腔營養管深度，達到約55～70 cm的深度后，護士用手固定營養管，然后在胃鏡監視下慢慢退出導絲以確保營養管在理想的位置，最后抽出導絲。注射生理鹽水檢查營養管是否暢通。記錄置管名稱、操手者、時間、測量管外漏部分的長度，并在交接班時介紹相關情況。
3 護理
3.1 管道護理
防止管道移位，一定要妥善固定好營養管，防止脫落[3]。每班檢查營養管的位置，班班交接營養管外露部分長度，并做好記錄。詳細向患者及家屬說明腸內營養管的重要性及必要性，取得配合，防止患者因不適而拔出。保持各管道引流通暢，定時擠壓引流管，防止引流管打折。此患者因護理得當，未發生管道脫落、移位和堵塞。
3.2 飲食護理
術后一般禁食24 h，靜脈予抑制胃酸分泌，止血，抗感染，營養支持等對癥治療。營養液由我院營養科專門配置，且放置時間不超過6 h。術后第1天營養管注入5%的葡萄糖溶液30 mL，4次/d，患者未訴不適。術后第2天予輸注我院自行配制的要素營養液，每6小時1次，每次200 mL，溫度35～40℃。每次輸注前后用生理鹽水或溫開水沖洗管道，以防止管道堵塞。若患者暫時不能輸注應保存于4℃的冰箱內，且不超過24 h。此例患者輸注營養液7 d后未見特殊病情變化，于術后第9天拔出空腸營養管，囑其可少量進食流質飲食，如稀飯、酸奶等，少量多餐。逐步過渡到半流質和普食，禁食辛辣和堅硬、油膩的食物。注意觀察患者有無吞咽困難、進食梗阻等癥狀，必要時做進一步處理。
3.3 并發癥的預防及護理
密切觀察患者對腸內營養液的反應和適應狀況，輸注過程中有無發熱、腹痛腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應[4]，觀察大便的顏色、性狀和量，并做好記錄[5]。此外，腸內營養易因尿量丟失和消化液吸收不夠，出現水電解質失衡。在腸內營養的同時應嚴密配合足夠的靜脈補液量，糾正水電解質紊亂[6]，嚴密監測電解質情況，加強營養支持。定期復查血電解質，肝腎功和動脈血氣分析。如出現異常癥狀，及時告知醫生，找出原因，給予正確處理。此患者因護理得當，無上述情況發生。
3.4 出院指導
囑患者養成良好的生活習慣，多休息，注意保持心情愉快，學會自我調整，適量運動，選擇清淡、易消化、高蛋白無刺激性食物，保持大便通暢，戒煙酒。遵醫囑按時、按量服藥，定期到醫院復查血常規、電解質、肝腎功、常規胃鏡等檢查，以及時了解病情動態。如有不適立即入院。
4 討論
食管異物是臨床常見急癥，會引起穿孔、大出血、縱隔膿腫等，嚴重的甚至會引發死亡[7]。本例患者因未能及時取出食管異物，使得異物阻塞、壓迫食管致局部炎癥反應，引發穿孔，以致異物取出也不能正常進食。經案例討論決定行內鏡下食管異物取出術的同時安置空腸營養管，對患者來說既減少了再次手術的痛苦，又保證了營養的供給。相對靜脈營養而言，患者安放空腸營養管腸內營養成本較低，放置時間久，價格便宜，且我院營養科配制的要素營養液營養成分全面，符合人體正常營養需要。管飼營養液的操作簡單，方便易行。空腸營養管是一種硅膠管，軟、管腔細且無味，對人體組織刺激性小，局部壓迫感輕，能耐受較大的張力，不影響患者呼吸，患者活動受限制小。此例患者術后第2天就開始由營養管給予腸內營養。此空腸營養管的安置對患者術后早期腸內營養支持提供了有效條件，提高了患者術后的安全性，減少了并發癥的發生，促進了患者術后恢復[8]。術后患者未訴特殊不適，經食管碘水造影證實無造影劑外漏現象，已能正常進軟質飲食，無其他并發癥的發生，檢驗血常規、腎功、電解質結果正常證實痊愈。
在治療本例患者圍術期的護理中，我們采取一對一的個案跟蹤護理，有計劃、有針對性地對患者實施各項護理措施，正確評估患者的病情及可能發生的風險，并向家屬交待病情及可能出現的嚴重后果，及時與經管醫師進行病情商討。術前有效的與患者溝通，使患者對此手術的方法及過程有更詳盡的了解，術后護士的密切觀察病情變化，對空腸營養管的管道護理，對患者從禁食水到注入5%葡萄糖溶液，再到輸注營養液，最后進食流質飲食的飲食護理、并發癥的預防和護理、切實而有效的出院康復指導均是此手術成功的重要保證。隨訪護士在患者出院前應告知患者食管異物的嚴重后果，若再次發生食管異物應該及時就診，不要盲目的使用強行吞咽等方法使其咽下，食物在食管內停留時間越長，患者發生嚴重并發癥的幾率越高。
綜上所述，對食管異物伴穿孔感染后胃鏡下取出并置入空腸營養管的患者進行精心的圍手術期護理，有利于患者恢復。