引用本文： 袁承軍, 邢開菊, 張曉芬. 對門診進行抗菌藥物專項整治活動效果的調查與分析. 華西醫學, 2014, 29(10): 1900-1904. doi: 10.7507/1002-0179.20140573 復制
隨著《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]的出臺和《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的實施，抗菌藥物的合理應用越來越受到臨床醫務人員的關注。為了了解我院門診抗菌藥物應用現狀，進一步認識抗菌藥物臨床使用原則，結合《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的相關要求，我們對我院門診就診患者使用抗菌藥物現狀進行了調查與分析，了解醫院使用抗菌藥物的情況和存在的問題，對不合理使用抗菌藥物的原因進行分析并提出對應的解決方案，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考，促進合理用藥，保障患者用藥安全有效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽查我院2011年4、5、6、8、9、10月與2012年8、9、10月，每月10日門診就診患者處方各400張進行統計分析，共計3 600張。
1.2 方法
將3 600張處方利用Excel錄入制表并建立數據庫，篩選使用抗菌藥物的處方，將門診患者在2011年4月－6月、8月－10月與2012年8月－10月各1 200張處方的處方情況、抗菌藥物使用、各類抗菌藥物使用頻率、單品種抗菌藥物的使用、抗菌藥物聯合用藥、抗菌藥物以及不同給藥途徑的分布情況、抗菌藥物不合理使用等運用統計學方法對數據進行統計并進行對比分析，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]以及2011年、2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案對用藥不適宜原因進行討論并提出相應的解決方案。
2 結果
2.1 門診處方情況
在2011年7月提出《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》之前，我院使用的抗菌藥物有98種、156個品規，經過整治之后，我院抗菌藥物僅有48種、76個品規保留繼續使用。3 600張處方中，抗菌藥物處方為1 025張，總使用率為28.47%。2011年4月－6月抽取的1 200張處方中，抗菌藥物處方435張（占36.25%）；2011年8月－10月抽取的1 200張處方中，抗菌藥物處方367張（占30.58%）；2012年8月－10月抽取的1 200張處方中，抗菌藥物處方223張（占18.58%）。3 600張門診處方其中女性患者處方1 980張，男性患者處方1 620張；年齡為0～97歲，其中≤18歲937張，＞18歲2 663張。2011年4月－6月、2011年8月－10月和2012年8月－10月門診就診中女性患者例數均高于男性，主要就診人群均為＞18歲年齡段的患者。見表 1。
表1
門診患者使用抗菌藥物處方分布情況
2.2 各類抗菌藥物使用情況
統計各類抗菌藥物使用的頻數、品種數及其處方所占百分比。抗菌藥物使用涵蓋10余個種類，排序前7位的抗菌藥物使用情況見表 2。可見，2011年4月－6月、2011年8月－10月和2012年8月－10月中頭孢菌素類和大環內酯類抗菌藥物的使用頻率均排在前2位。2012年8月－10月中抗真菌類抗菌藥物使用頻率呈上升趨勢。
表2
前7位抗菌藥物使用頻次及占其抗菌藥物處方構成比
2.3 單品種抗菌藥物的使用情況
使用頻次排序前8位的單品種抗菌藥物及其比例情況見表 3。可見頭孢泊肟酯片和頭孢克肟膠囊的使用頻次均居前列。
表3
使用頻率排序前8位抗菌藥物品種及其占抗菌藥物處方構成比
2.4 門診抗菌藥物聯合用藥情況
2012年8月－10月一聯、二聯、三聯使用抗菌藥物的處方數較2011年4月－6月、2011年8月－10月一聯、二聯、三聯使用抗菌藥物的處方數的整體數據呈下降趨勢。見表 4。
表4
門診處方使用抗菌藥物聯合用藥情況
2.5 抗菌藥物不同給藥途徑的分布情況
抽查的處方中抗菌藥物給藥途徑均以口服制劑為主，且呈上升趨勢；注射制劑、其他給藥途徑的處方比例有下降趨勢。見表 5。
表5
含抗菌藥物的處方和不同給藥途徑處方的分布情況[張（%）]
2.6 門診抗菌藥物不合理使用情況
統計各類處方中發現抗菌藥物使用仍存在不合理情況，但不合理處方率呈下降趨勢，見表 6。主要表現在部分處方存在適應證不適宜，藥品劑型或給藥途徑不適宜，用法、用量不適宜，遴選的藥品不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物，聯合用藥不適宜，重復給藥等。
表6
抗菌藥物不合理使用情況
3 討論
3.1 門診抗菌藥物使用情況
我院門診抗菌藥物處方占處方的構成比在2011年4月－6月、2011年8月－10月與2012年8月－10月分別為36.25%、30.58%、18.56%，呈明顯下降趨勢，我院門診處方抗菌藥物經過2年專項整治工作，已符合《2012年全國抗菌藥物臨床運用專項整治活動方案》中醫院門診抗菌藥物使用率＜20%的目標，說明我院門診抗菌藥物使用方面經過加強管理，嚴格把握抗菌藥物的使用指征，是能夠達到方案要求。我院2012年8月－10月門診抗菌藥物使用途徑主要為口服和注射，其中口服途徑占75.34%，注射給藥途徑占16.59%，其他占4.93%。從用藥途徑來看，符合“先口服、后注射”（即輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥）的給藥原則[2, 3]。
3.2 門診處方抗菌藥物聯合用藥情況
抗菌藥物的使用一般以單種抗菌藥使用為主。從2012年8月－10月統計數據為例單種抗菌藥使用占抗菌藥物處方的94.62%，其次為二聯使用（5.38%），基本上不再有三聯使用的處方，符合臨床感染不提倡抗菌藥物聯用的觀點，主要原因是聯合用藥越多，導致的不良反應越多，且聯合用藥之間的禁忌證及藥物相互作用的影響等均會導致患者不適，故需謹慎聯用[4]。抗菌藥物聯合應用要有明確指征和用藥適應證，選用具有協同作用或相加抗菌作用的藥物[5]。二聯使用多見于眼科、婦科、皮膚科等全身用藥后在感染部位難以達到有效濃度時加局部用藥，故在很大程度上減少了不良反應的發生率，保障了用藥的安全性，基本符合抗菌治療原則[2, 6]。
3.3 抗菌藥物使用種類選用情況
本研究結果顯示，頭孢菌素類、大環內酯類、青霉素類和喹諾酮類抗菌藥物使用頻次均排在前4位，主要原因是這4類藥物抗菌譜廣、構效關系明確、臨床療效好、不良反應少。頭孢菌素類抗菌藥物使用頻次最多，說明這類抗菌藥在我院門診抗感染治療中占主導地位。特別是第3代頭孢菌素類抗菌藥物使用比例大，存在一定不合理使用的現象，于是醫院加強抗菌藥物專項整治工作。經過醫院抗菌藥物處方專項點評工作的開展，目前該類藥物使用率有較明顯下降。我院門診處方量居前8位的抗菌藥物中，口服劑型有6種，占大多數，符合門診患者用藥特點，說明臨床應用比較合理[7]。
3.4 不合理用藥情況及原因分析
抗菌藥物不合理處方呈下降趨勢。2011年4月－6月、2011年8月－10月與2012年8月－10月我院門診抗菌藥物不合理處方的比例分別為2.92%、2.25%、1.25%，呈下降趨勢。醫院抗菌藥物不合理用藥包括適應證不適宜，藥品劑型或給藥途徑不適宜，用法、用量不適宜，遴選的藥品不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物，聯合用藥不適宜，重復給藥，有配伍禁忌或者不良相互作用等。抗菌藥物的不合理使用可能導致細菌耐藥性的產生、耐藥菌感染及嚴重的不良反應。我院門診使用抗菌藥物的患者主要為扁桃體炎、咽炎、胃腸炎、支氣管炎、肺炎、外傷等疾病患者，針對這些疾病的病原菌，抗菌藥物具有預制或殺滅作用。但由于細菌耐藥迅速發展，多數抗菌藥物已經無法作為治療嚴重感染的一線藥物，這是導致抗菌藥物不合理使用涉及諸多方面（如醫生、藥師、患者等方面）的原因[8-11]。
對細菌培養和藥物敏感性試驗不夠重視。醫生對臨床診治仍較多依賴經驗用藥，因門診患者就醫特性未充分應用抗菌藥物的藥物代謝動力學及藥物效應動力學知識指導臨床合理用藥，使得抗菌藥物濫用的可能性大大增加。因此醫師在感染性疾病首次門診治療時，除按經驗用藥外，應及時指導患者做細菌培養和藥敏試驗，依據細菌培養和藥物敏感性試驗結果應用抗菌藥物，制定科學、有針對性的治療方案[12]。
對基本藥物認識模糊。基本藥物是滿足人群衛生保健優先需要、必不可少且患者能夠承擔的藥品，目前仍有絕大多數患者迷信貴重藥、進口藥和新藥，不論發生何種感染性疾病都要求醫生開價值昂貴的新抗菌藥物，造成抗菌藥物濫用，因此廣大醫務人員應對患者及其家屬進行抗菌藥物合理使用的宣傳教育，加強對基本藥物的認識。患者應積極配合治療，遵照醫囑正確服藥，遵守醫生制定的藥物治療方案[13]。
對抗菌藥物使用適應證未能全面掌握。部分醫師對一些抗菌藥物的臨床應用指征掌握不夠全面，合理用藥意識不強，臨床不合理用藥現象時有發生。醫師應嚴格掌握抗菌藥物使用適應證，藥師應增強審核處方和指導用藥的能力，加強對應用抗菌藥物的監督，與醫務人員密切協作與信息交流，對醫師的處方進行認真仔細地審查與點評，嚴把處方審查關，發現濫用抗菌藥物的現象要及時點名通報并與業績掛鉤，醫師要及時地對不合理使用抗菌藥物的處方予以更改并制定合理、有效的處方，促進臨床合理用藥[14]。
抗菌藥物使用趨向高檔化。一是因為患者及其家屬認為藥物價格越高，效果越好，并對治療結果有立竿見影的主觀要求，醫師輕易滿足其不合理、不科學要求。二是近年來抗菌藥物的不合理使用導致耐藥菌株增加，一旦患者出現危及生命的重癥感染對有效治療抗菌藥物的選擇就會非常困難，迫使臨床選擇價格高的高檔抗菌藥物，加大治療的保險系數。三是臨床醫師受科室經濟指標和經濟利益的驅動，用藥起點較高，一些基本的一線的非限制類抗菌藥物使用頻度較低。醫師應按患者病情實際情況謹慎選用抗菌藥并耐心、詳細地對患者進行用藥指導，切實做到安全、有效、價格合理、科學選用抗菌藥物[15]。
綜上所述，我院門診抗菌藥物使用基本合理，但同時也存在用法、用量不適宜，遴選的藥品不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物等問題[16]。解決這些問題的關鍵在于合理用藥，醫師在選用抗菌藥物時應嚴格掌握適應證，藥師在調配處方時，堅持“四查十對”，嚴格審方。醫務工作人員應秉承用藥的安全性、經濟性、有效性和適當性，認真實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》及全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，加強抗菌藥物合理應用和規范化管理，嚴格進行臨床用藥動態監測，以促進合理用藥，提高抗菌藥物的治療效果。
隨著《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]的出臺和《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的實施，抗菌藥物的合理應用越來越受到臨床醫務人員的關注。為了了解我院門診抗菌藥物應用現狀，進一步認識抗菌藥物臨床使用原則，結合《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的相關要求，我們對我院門診就診患者使用抗菌藥物現狀進行了調查與分析，了解醫院使用抗菌藥物的情況和存在的問題，對不合理使用抗菌藥物的原因進行分析并提出對應的解決方案，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考，促進合理用藥，保障患者用藥安全有效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽查我院2011年4、5、6、8、9、10月與2012年8、9、10月，每月10日門診就診患者處方各400張進行統計分析，共計3 600張。
1.2 方法
將3 600張處方利用Excel錄入制表并建立數據庫，篩選使用抗菌藥物的處方，將門診患者在2011年4月－6月、8月－10月與2012年8月－10月各1 200張處方的處方情況、抗菌藥物使用、各類抗菌藥物使用頻率、單品種抗菌藥物的使用、抗菌藥物聯合用藥、抗菌藥物以及不同給藥途徑的分布情況、抗菌藥物不合理使用等運用統計學方法對數據進行統計并進行對比分析，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]以及2011年、2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案對用藥不適宜原因進行討論并提出相應的解決方案。
2 結果
2.1 門診處方情況
在2011年7月提出《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》之前，我院使用的抗菌藥物有98種、156個品規，經過整治之后，我院抗菌藥物僅有48種、76個品規保留繼續使用。3 600張處方中，抗菌藥物處方為1 025張，總使用率為28.47%。2011年4月－6月抽取的1 200張處方中，抗菌藥物處方435張（占36.25%）；2011年8月－10月抽取的1 200張處方中，抗菌藥物處方367張（占30.58%）；2012年8月－10月抽取的1 200張處方中，抗菌藥物處方223張（占18.58%）。3 600張門診處方其中女性患者處方1 980張，男性患者處方1 620張；年齡為0～97歲，其中≤18歲937張，＞18歲2 663張。2011年4月－6月、2011年8月－10月和2012年8月－10月門診就診中女性患者例數均高于男性，主要就診人群均為＞18歲年齡段的患者。見表 1。
表1
門診患者使用抗菌藥物處方分布情況
2.2 各類抗菌藥物使用情況
統計各類抗菌藥物使用的頻數、品種數及其處方所占百分比。抗菌藥物使用涵蓋10余個種類，排序前7位的抗菌藥物使用情況見表 2。可見，2011年4月－6月、2011年8月－10月和2012年8月－10月中頭孢菌素類和大環內酯類抗菌藥物的使用頻率均排在前2位。2012年8月－10月中抗真菌類抗菌藥物使用頻率呈上升趨勢。
表2
前7位抗菌藥物使用頻次及占其抗菌藥物處方構成比
2.3 單品種抗菌藥物的使用情況
使用頻次排序前8位的單品種抗菌藥物及其比例情況見表 3。可見頭孢泊肟酯片和頭孢克肟膠囊的使用頻次均居前列。
表3
使用頻率排序前8位抗菌藥物品種及其占抗菌藥物處方構成比
2.4 門診抗菌藥物聯合用藥情況
2012年8月－10月一聯、二聯、三聯使用抗菌藥物的處方數較2011年4月－6月、2011年8月－10月一聯、二聯、三聯使用抗菌藥物的處方數的整體數據呈下降趨勢。見表 4。
表4
門診處方使用抗菌藥物聯合用藥情況
2.5 抗菌藥物不同給藥途徑的分布情況
抽查的處方中抗菌藥物給藥途徑均以口服制劑為主，且呈上升趨勢；注射制劑、其他給藥途徑的處方比例有下降趨勢。見表 5。
表5
含抗菌藥物的處方和不同給藥途徑處方的分布情況[張（%）]
2.6 門診抗菌藥物不合理使用情況
統計各類處方中發現抗菌藥物使用仍存在不合理情況，但不合理處方率呈下降趨勢，見表 6。主要表現在部分處方存在適應證不適宜，藥品劑型或給藥途徑不適宜，用法、用量不適宜，遴選的藥品不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物，聯合用藥不適宜，重復給藥等。
表6
抗菌藥物不合理使用情況
3 討論
3.1 門診抗菌藥物使用情況
我院門診抗菌藥物處方占處方的構成比在2011年4月－6月、2011年8月－10月與2012年8月－10月分別為36.25%、30.58%、18.56%，呈明顯下降趨勢，我院門診處方抗菌藥物經過2年專項整治工作，已符合《2012年全國抗菌藥物臨床運用專項整治活動方案》中醫院門診抗菌藥物使用率＜20%的目標，說明我院門診抗菌藥物使用方面經過加強管理，嚴格把握抗菌藥物的使用指征，是能夠達到方案要求。我院2012年8月－10月門診抗菌藥物使用途徑主要為口服和注射，其中口服途徑占75.34%，注射給藥途徑占16.59%，其他占4.93%。從用藥途徑來看，符合“先口服、后注射”（即輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥）的給藥原則[2, 3]。
3.2 門診處方抗菌藥物聯合用藥情況
抗菌藥物的使用一般以單種抗菌藥使用為主。從2012年8月－10月統計數據為例單種抗菌藥使用占抗菌藥物處方的94.62%，其次為二聯使用（5.38%），基本上不再有三聯使用的處方，符合臨床感染不提倡抗菌藥物聯用的觀點，主要原因是聯合用藥越多，導致的不良反應越多，且聯合用藥之間的禁忌證及藥物相互作用的影響等均會導致患者不適，故需謹慎聯用[4]。抗菌藥物聯合應用要有明確指征和用藥適應證，選用具有協同作用或相加抗菌作用的藥物[5]。二聯使用多見于眼科、婦科、皮膚科等全身用藥后在感染部位難以達到有效濃度時加局部用藥，故在很大程度上減少了不良反應的發生率，保障了用藥的安全性，基本符合抗菌治療原則[2, 6]。
3.3 抗菌藥物使用種類選用情況
本研究結果顯示，頭孢菌素類、大環內酯類、青霉素類和喹諾酮類抗菌藥物使用頻次均排在前4位，主要原因是這4類藥物抗菌譜廣、構效關系明確、臨床療效好、不良反應少。頭孢菌素類抗菌藥物使用頻次最多，說明這類抗菌藥在我院門診抗感染治療中占主導地位。特別是第3代頭孢菌素類抗菌藥物使用比例大，存在一定不合理使用的現象，于是醫院加強抗菌藥物專項整治工作。經過醫院抗菌藥物處方專項點評工作的開展，目前該類藥物使用率有較明顯下降。我院門診處方量居前8位的抗菌藥物中，口服劑型有6種，占大多數，符合門診患者用藥特點，說明臨床應用比較合理[7]。
3.4 不合理用藥情況及原因分析
抗菌藥物不合理處方呈下降趨勢。2011年4月－6月、2011年8月－10月與2012年8月－10月我院門診抗菌藥物不合理處方的比例分別為2.92%、2.25%、1.25%，呈下降趨勢。醫院抗菌藥物不合理用藥包括適應證不適宜，藥品劑型或給藥途徑不適宜，用法、用量不適宜，遴選的藥品不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物，聯合用藥不適宜，重復給藥，有配伍禁忌或者不良相互作用等。抗菌藥物的不合理使用可能導致細菌耐藥性的產生、耐藥菌感染及嚴重的不良反應。我院門診使用抗菌藥物的患者主要為扁桃體炎、咽炎、胃腸炎、支氣管炎、肺炎、外傷等疾病患者，針對這些疾病的病原菌，抗菌藥物具有預制或殺滅作用。但由于細菌耐藥迅速發展，多數抗菌藥物已經無法作為治療嚴重感染的一線藥物，這是導致抗菌藥物不合理使用涉及諸多方面（如醫生、藥師、患者等方面）的原因[8-11]。
對細菌培養和藥物敏感性試驗不夠重視。醫生對臨床診治仍較多依賴經驗用藥，因門診患者就醫特性未充分應用抗菌藥物的藥物代謝動力學及藥物效應動力學知識指導臨床合理用藥，使得抗菌藥物濫用的可能性大大增加。因此醫師在感染性疾病首次門診治療時，除按經驗用藥外，應及時指導患者做細菌培養和藥敏試驗，依據細菌培養和藥物敏感性試驗結果應用抗菌藥物，制定科學、有針對性的治療方案[12]。
對基本藥物認識模糊。基本藥物是滿足人群衛生保健優先需要、必不可少且患者能夠承擔的藥品，目前仍有絕大多數患者迷信貴重藥、進口藥和新藥，不論發生何種感染性疾病都要求醫生開價值昂貴的新抗菌藥物，造成抗菌藥物濫用，因此廣大醫務人員應對患者及其家屬進行抗菌藥物合理使用的宣傳教育，加強對基本藥物的認識。患者應積極配合治療，遵照醫囑正確服藥，遵守醫生制定的藥物治療方案[13]。
對抗菌藥物使用適應證未能全面掌握。部分醫師對一些抗菌藥物的臨床應用指征掌握不夠全面，合理用藥意識不強，臨床不合理用藥現象時有發生。醫師應嚴格掌握抗菌藥物使用適應證，藥師應增強審核處方和指導用藥的能力，加強對應用抗菌藥物的監督，與醫務人員密切協作與信息交流，對醫師的處方進行認真仔細地審查與點評，嚴把處方審查關，發現濫用抗菌藥物的現象要及時點名通報并與業績掛鉤，醫師要及時地對不合理使用抗菌藥物的處方予以更改并制定合理、有效的處方，促進臨床合理用藥[14]。
抗菌藥物使用趨向高檔化。一是因為患者及其家屬認為藥物價格越高，效果越好，并對治療結果有立竿見影的主觀要求，醫師輕易滿足其不合理、不科學要求。二是近年來抗菌藥物的不合理使用導致耐藥菌株增加，一旦患者出現危及生命的重癥感染對有效治療抗菌藥物的選擇就會非常困難，迫使臨床選擇價格高的高檔抗菌藥物，加大治療的保險系數。三是臨床醫師受科室經濟指標和經濟利益的驅動，用藥起點較高，一些基本的一線的非限制類抗菌藥物使用頻度較低。醫師應按患者病情實際情況謹慎選用抗菌藥并耐心、詳細地對患者進行用藥指導，切實做到安全、有效、價格合理、科學選用抗菌藥物[15]。
綜上所述，我院門診抗菌藥物使用基本合理，但同時也存在用法、用量不適宜，遴選的藥品不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物等問題[16]。解決這些問題的關鍵在于合理用藥，醫師在選用抗菌藥物時應嚴格掌握適應證，藥師在調配處方時，堅持“四查十對”，嚴格審方。醫務工作人員應秉承用藥的安全性、經濟性、有效性和適當性，認真實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》及全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，加強抗菌藥物合理應用和規范化管理，嚴格進行臨床用藥動態監測，以促進合理用藥，提高抗菌藥物的治療效果。
