引用本文： 肖慶旺, 秦彩娟, 朱廣平, 彌艷旭, 田青川. 瑞芬太尼復合丙泊酚用于患者清醒狀態下氣管插管的臨床研究. 華西醫學, 2014, 29(10): 1887-1890. doi: 10.7507/1002-0179.20140570 復制
在臨床工作中經常有患者需要在清醒狀態下實施氣管插管，但清醒狀態下插管容易引起患者強烈的不適和嚴重的心血管反應，從而引起意外發生[1]。清醒狀態下氣管插管，一直是困擾麻醉醫生的一個難題。2012年12月－2013年4月，我院麻醉科醫生將瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液應用于患者清醒狀態下實施氣管插管，以期找到清醒插管的更好方法，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年12月－2013年4月間于本院住院的全身麻醉手術患者80例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機排列表法，將所有入組患者分為兩組。A組為芬太尼丙泊酚組（采用采用常規誘導方法），B組為瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因組（采用清醒插管方法），每組各40例。排除心動過緩、房室傳導阻滯、肝腎功能異常、心力衰竭，以及有精神病史、藥物過敏史的患者[2]。兩組患者性別、年齡、體質量等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較（n=40，1.2 麻醉及插管方法
術前1 d訪視患者，交代清醒插管方法及優點，得到患者理解與配合，并簽署麻醉知情同意書。術前常規禁食8 h，麻醉前肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g[3]，入室后開放上肢靜脈，30 min內輸入復方乳酸鈉7 mL/kg。常規監測血壓、脈搏、血氧飽和度（SpO2）、心率。
A組（常規誘導插管組）：給予咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，芬太尼4 μg/kg（30～60 s內注射完畢），丙泊酚1.0～1.5 mg/kg （丙泊酚需緩慢注射，每5～7秒1 mL，阿曲庫銨0.6～0.9 mg/kg，肌肉松弛后行氣管插管。記錄插管前、插管后即刻、插管后3 min兩組患者血壓、心率變化。插管完成后連接麻醉機，常規維持麻醉。
B組（清醒插管組）：以瑞芬太尼1 mg、丙泊酚200 mg、利多卡因100 mg配成復合液：瑞芬太尼1 mg，溶入丙泊酚20 mL+2%利多卡因5 mL復合液中，共計25 mL。瑞芬太尼濃度為0.004%，即4 mg/100 mL。以瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液5～20 mL/h 速度持續靜脈泵注，使患者保持清醒狀態，能配合醫生工作，依據患者個體情況調節泵注速度，維持患者Ramsay評分2～3分，當泵入復合液劑量達1～2 mL時，B組所有患者均行環甲膜穿刺術，注入2%鹽酸利多卡因3～4 mL：環甲膜穿刺注射器回抽見到氣體時，先注入2%利多卡因0.5 mL，等待5～10 s，使之前注入的0.5 mL利多卡因起到一定的表面麻醉作用，再將剩余利多卡因緩慢注入氣管內，注射速度不宜過快，以免引起患者嗆咳，影響注藥，注藥完成后，囑患者咳嗽，以利于利多卡因在氣管內的良好分布。環甲膜穿刺注藥成功1～2 min后，行氣管插管術。由于患者意識清楚，存在自主呼吸，故插管時應予患者吸氣相將氣管導管插入，或插管即刻囑患者做深呼吸，以利插管順利完成。
兩組患者插管過程中均要求顯露會厭，并充分暴露聲門。兩組患者插管過程中若血壓下降超過基礎值30%靜脈注射麻黃素5 mg，若血壓升高超過基礎值30%，則酌情靜脈注射鹽酸烏拉地爾10～20 mg。若術中心動過緩，心率＜55次/min，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg；若心動過速，心率＞100次/min，酌情脈注射鹽酸艾司洛爾5～10 mg，必要時重復。
1.3 插管過程中監測指標
觀察兩組患者血壓、心率、SpO2變化，高血壓指血壓升高超過基礎值30%、低血壓指血壓下降超過基礎值30%，心動過緩指心率＜55次/min、心動過速指心率＞100次/min，低氧血癥指SpO2＜95%，以及插管過程嗆咳反應的發生情況。Ramsay評分：1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：淺睡眠狀態，但能喚醒；5分：睡眠狀態，呼叫反應遲鈍；6分：深度睡眠、呼之無反應。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.0軟件。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者插管過程中生命體征變化比較
兩組患者均順利完成氣管插管。A組患者給藥后、插管后即刻血壓波動明顯高于B組（P＜0.05），B組患者給藥后、插管后即刻出現心率減慢，與A組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者，插管后即刻心率明顯高于B組，亦明顯高于基礎值，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者插管過程中SpO2差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者術中生命體征變化（n=40，2.2 兩組患者插管過程中并發癥比較
A組患者高血壓、低血壓、心動過速發生率明顯高于B組（P＜0.05），B組患者心動過緩發生率明顯高于A組（P＜0.05），兩組患者嗆咳反應發生率均低，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者插管過程中均無低氧血癥發生。見表 3。
表3
兩組患者插管過程中并發癥比較[n=40，例（%）]
3 討論
丙泊酚鎮靜及催眠作用迅速，體內無蓄積，毒性小，但鎮痛作用較弱，劑量偏大或注射過快易抑制呼吸和循環系統[4]，其作用時間短，體內消除快，對中樞作用主要是催眠鎮靜與遺忘[2 mg/（kg·h）即有遺忘作用]。小劑量丙泊酚不增加軀體對疼痛刺激的敏感性，故用于鎮靜較為理想，手術操作時必須用很快的滴注速度才能避免覺醒[5]。注射痛是丙泊酚常見的不良反應，其發生機制尚不明確。有報道注射痛的發生率是25%～100%，在緩解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是靜脈注射利多卡因[6]，利多卡因能夠有效減輕丙泊酚注射過程中患者的疼痛反應，亦可減輕氣管插管以及環甲膜穿刺注藥時的嗆咳反應。
瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片μ受體激動藥，有較強的鎮痛鎮靜和抗交感作用，調整輸注速度可很快達到麻醉深度[7]。瑞芬太尼鎮痛作用比芬太尼強（1.34︰1）、靜脈注射起效快[8]，作用時間短[9, 10]，長時間輸注不影響其輸注半衰期[11]。瑞芬太尼鎮痛作用強，能有效地抑制應激反射，有利于保持血流動力學的穩定[12]，其代謝不受肝腎功能衰竭和假性膽堿酯酶缺乏影響，重復給藥物無蓄積作用。而且，瑞芬太尼能有效抑制脊髓前腳神經元對手術操作和疼痛刺激產生的神經沖動反應，在神經反射弧中間提高痛閾，達到完全止痛效果[13]。
麻醉科醫生多采用環甲膜穿刺注藥的方法為患者實施表面麻醉，但注藥時易導致患者嗆咳反應和支氣管痙攣。有文獻報道，預先應用足量的麻醉鎮痛藥可以減弱氣道敏感性[14]，而瑞芬太尼是μ受體激動藥，能有效減輕插管反應[15]，并減弱氣道敏感性，亦能有效抑制氣管內表面麻醉時的嗆咳反射[16]。故本研究均在緩慢靜脈滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液后，再行環甲膜穿刺注藥，注藥時患者嗆咳反應較輕微。
在本研究中采用靜脈緩慢泵注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液的方法，輔以環甲膜穿刺，為患者實施氣管插管術，收到良好效果。小劑量丙泊酚對患者意識影響輕微，僅起到鎮靜遺忘作用，在術后對患者的隨訪過程中發現，大部分患者均無法回憶起插管過程，亦無不愉快記憶發生，考慮與丙泊酚作用于中樞，產生的遺忘作用有關。而相對于丙泊酚，瑞芬太尼用量較大，在起到了強效鎮痛作用的同時，亦可減弱氣道敏感性，有效減輕插管反應。值得注意的是，研究中發現B組患者雖然意識清楚，但卻存在插管過程中發生的呼吸遺忘現象，考慮與瑞芬太尼用量較大有關。雖然研究中兩組患者低氧血癥發生率無差異，但究其原因，考慮為我科醫生能及時發現患者的呼吸遺忘現象，并提醒患者做深呼吸有關。此種現象的發生，麻醉醫生應予以足夠重視，及時提醒患者深呼吸，以避免低氧血癥的發生，規避麻醉風險。
在B組患者中，氣管插管成功后，對于術中需特殊體位患者，如俯臥位或側臥位手術，由于患者意識清楚，具有較強的自我保護能力，故患者均能在醫生和護士的保護下，自行擺好體位，從而有效降低了較深麻醉狀態下，患者自我保護能力下降，出現的因體位搬動引起的血流動力學的波動，也在一定程度上降低了麻醉風險。
在臨床工作中，常規誘導的插管方法大多采用一次性靜脈推注的方法給藥。由于患者個體差異性的存在，麻醉科醫生只能在以理論為依據的前提下，對患者給予個體化方式用藥，此種方式難免存在一定的盲目性，在插管過程中盡管肌肉松弛良好，但也往往會造成患者較大血流動力學波動，顯然，較大的血流動力學變化對患者是不利的，尤其是一些共存基礎性疾病或高齡危重患者，更應引起足夠重視。在B組研究中，我科醫生采用緩慢泵注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液的方法，輔以環甲膜穿刺技術，能夠保持患者插管過程中意識清楚，麻醉醫生有充分的時間與患者交流，觀察患者反應，從而調整用藥速度與劑量，使患者的個體化用藥方法更為精確，血流動力學更加穩定。研究顯示A組患者低血壓、高血壓、心動過速發生率均明顯高于B組（P＜0.05），應與上述用藥方法相關。
綜上所述，瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液緩慢靜脈泵注的用藥方法，能夠安全用于患者清醒狀態下實施氣管插管術，具有安全性高、可控性強、鎮痛完全、嗆咳反應發生率均低、血流動力學穩定等優點，具有臨床推廣價值。為麻醉科醫生在特殊情況下（如困難氣道或患者病情危重等）為患者行清醒狀態下氣管插管術選擇用藥方法時，提供良好的借鑒和有益的探索。
在臨床工作中經常有患者需要在清醒狀態下實施氣管插管，但清醒狀態下插管容易引起患者強烈的不適和嚴重的心血管反應，從而引起意外發生[1]。清醒狀態下氣管插管，一直是困擾麻醉醫生的一個難題。2012年12月－2013年4月，我院麻醉科醫生將瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液應用于患者清醒狀態下實施氣管插管，以期找到清醒插管的更好方法，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年12月－2013年4月間于本院住院的全身麻醉手術患者80例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機排列表法，將所有入組患者分為兩組。A組為芬太尼丙泊酚組（采用采用常規誘導方法），B組為瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因組（采用清醒插管方法），每組各40例。排除心動過緩、房室傳導阻滯、肝腎功能異常、心力衰竭，以及有精神病史、藥物過敏史的患者[2]。兩組患者性別、年齡、體質量等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較（n=40，1.2 麻醉及插管方法
術前1 d訪視患者，交代清醒插管方法及優點，得到患者理解與配合，并簽署麻醉知情同意書。術前常規禁食8 h，麻醉前肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g[3]，入室后開放上肢靜脈，30 min內輸入復方乳酸鈉7 mL/kg。常規監測血壓、脈搏、血氧飽和度（SpO2）、心率。
A組（常規誘導插管組）：給予咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，芬太尼4 μg/kg（30～60 s內注射完畢），丙泊酚1.0～1.5 mg/kg （丙泊酚需緩慢注射，每5～7秒1 mL，阿曲庫銨0.6～0.9 mg/kg，肌肉松弛后行氣管插管。記錄插管前、插管后即刻、插管后3 min兩組患者血壓、心率變化。插管完成后連接麻醉機，常規維持麻醉。
B組（清醒插管組）：以瑞芬太尼1 mg、丙泊酚200 mg、利多卡因100 mg配成復合液：瑞芬太尼1 mg，溶入丙泊酚20 mL+2%利多卡因5 mL復合液中，共計25 mL。瑞芬太尼濃度為0.004%，即4 mg/100 mL。以瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液5～20 mL/h 速度持續靜脈泵注，使患者保持清醒狀態，能配合醫生工作，依據患者個體情況調節泵注速度，維持患者Ramsay評分2～3分，當泵入復合液劑量達1～2 mL時，B組所有患者均行環甲膜穿刺術，注入2%鹽酸利多卡因3～4 mL：環甲膜穿刺注射器回抽見到氣體時，先注入2%利多卡因0.5 mL，等待5～10 s，使之前注入的0.5 mL利多卡因起到一定的表面麻醉作用，再將剩余利多卡因緩慢注入氣管內，注射速度不宜過快，以免引起患者嗆咳，影響注藥，注藥完成后，囑患者咳嗽，以利于利多卡因在氣管內的良好分布。環甲膜穿刺注藥成功1～2 min后，行氣管插管術。由于患者意識清楚，存在自主呼吸，故插管時應予患者吸氣相將氣管導管插入，或插管即刻囑患者做深呼吸，以利插管順利完成。
兩組患者插管過程中均要求顯露會厭，并充分暴露聲門。兩組患者插管過程中若血壓下降超過基礎值30%靜脈注射麻黃素5 mg，若血壓升高超過基礎值30%，則酌情靜脈注射鹽酸烏拉地爾10～20 mg。若術中心動過緩，心率＜55次/min，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg；若心動過速，心率＞100次/min，酌情脈注射鹽酸艾司洛爾5～10 mg，必要時重復。
1.3 插管過程中監測指標
觀察兩組患者血壓、心率、SpO2變化，高血壓指血壓升高超過基礎值30%、低血壓指血壓下降超過基礎值30%，心動過緩指心率＜55次/min、心動過速指心率＞100次/min，低氧血癥指SpO2＜95%，以及插管過程嗆咳反應的發生情況。Ramsay評分：1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：淺睡眠狀態，但能喚醒；5分：睡眠狀態，呼叫反應遲鈍；6分：深度睡眠、呼之無反應。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.0軟件。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者插管過程中生命體征變化比較
兩組患者均順利完成氣管插管。A組患者給藥后、插管后即刻血壓波動明顯高于B組（P＜0.05），B組患者給藥后、插管后即刻出現心率減慢，與A組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者，插管后即刻心率明顯高于B組，亦明顯高于基礎值，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者插管過程中SpO2差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者術中生命體征變化（n=40，2.2 兩組患者插管過程中并發癥比較
A組患者高血壓、低血壓、心動過速發生率明顯高于B組（P＜0.05），B組患者心動過緩發生率明顯高于A組（P＜0.05），兩組患者嗆咳反應發生率均低，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者插管過程中均無低氧血癥發生。見表 3。
表3
兩組患者插管過程中并發癥比較[n=40，例（%）]
3 討論
丙泊酚鎮靜及催眠作用迅速，體內無蓄積，毒性小，但鎮痛作用較弱，劑量偏大或注射過快易抑制呼吸和循環系統[4]，其作用時間短，體內消除快，對中樞作用主要是催眠鎮靜與遺忘[2 mg/（kg·h）即有遺忘作用]。小劑量丙泊酚不增加軀體對疼痛刺激的敏感性，故用于鎮靜較為理想，手術操作時必須用很快的滴注速度才能避免覺醒[5]。注射痛是丙泊酚常見的不良反應，其發生機制尚不明確。有報道注射痛的發生率是25%～100%，在緩解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是靜脈注射利多卡因[6]，利多卡因能夠有效減輕丙泊酚注射過程中患者的疼痛反應，亦可減輕氣管插管以及環甲膜穿刺注藥時的嗆咳反應。
瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片μ受體激動藥，有較強的鎮痛鎮靜和抗交感作用，調整輸注速度可很快達到麻醉深度[7]。瑞芬太尼鎮痛作用比芬太尼強（1.34︰1）、靜脈注射起效快[8]，作用時間短[9, 10]，長時間輸注不影響其輸注半衰期[11]。瑞芬太尼鎮痛作用強，能有效地抑制應激反射，有利于保持血流動力學的穩定[12]，其代謝不受肝腎功能衰竭和假性膽堿酯酶缺乏影響，重復給藥物無蓄積作用。而且，瑞芬太尼能有效抑制脊髓前腳神經元對手術操作和疼痛刺激產生的神經沖動反應，在神經反射弧中間提高痛閾，達到完全止痛效果[13]。
麻醉科醫生多采用環甲膜穿刺注藥的方法為患者實施表面麻醉，但注藥時易導致患者嗆咳反應和支氣管痙攣。有文獻報道，預先應用足量的麻醉鎮痛藥可以減弱氣道敏感性[14]，而瑞芬太尼是μ受體激動藥，能有效減輕插管反應[15]，并減弱氣道敏感性，亦能有效抑制氣管內表面麻醉時的嗆咳反射[16]。故本研究均在緩慢靜脈滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液后，再行環甲膜穿刺注藥，注藥時患者嗆咳反應較輕微。
在本研究中采用靜脈緩慢泵注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液的方法，輔以環甲膜穿刺，為患者實施氣管插管術，收到良好效果。小劑量丙泊酚對患者意識影響輕微，僅起到鎮靜遺忘作用，在術后對患者的隨訪過程中發現，大部分患者均無法回憶起插管過程，亦無不愉快記憶發生，考慮與丙泊酚作用于中樞，產生的遺忘作用有關。而相對于丙泊酚，瑞芬太尼用量較大，在起到了強效鎮痛作用的同時，亦可減弱氣道敏感性，有效減輕插管反應。值得注意的是，研究中發現B組患者雖然意識清楚，但卻存在插管過程中發生的呼吸遺忘現象，考慮與瑞芬太尼用量較大有關。雖然研究中兩組患者低氧血癥發生率無差異，但究其原因，考慮為我科醫生能及時發現患者的呼吸遺忘現象，并提醒患者做深呼吸有關。此種現象的發生，麻醉醫生應予以足夠重視，及時提醒患者深呼吸，以避免低氧血癥的發生，規避麻醉風險。
在B組患者中，氣管插管成功后，對于術中需特殊體位患者，如俯臥位或側臥位手術，由于患者意識清楚，具有較強的自我保護能力，故患者均能在醫生和護士的保護下，自行擺好體位，從而有效降低了較深麻醉狀態下，患者自我保護能力下降，出現的因體位搬動引起的血流動力學的波動，也在一定程度上降低了麻醉風險。
在臨床工作中，常規誘導的插管方法大多采用一次性靜脈推注的方法給藥。由于患者個體差異性的存在，麻醉科醫生只能在以理論為依據的前提下，對患者給予個體化方式用藥，此種方式難免存在一定的盲目性，在插管過程中盡管肌肉松弛良好，但也往往會造成患者較大血流動力學波動，顯然，較大的血流動力學變化對患者是不利的，尤其是一些共存基礎性疾病或高齡危重患者，更應引起足夠重視。在B組研究中，我科醫生采用緩慢泵注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液的方法，輔以環甲膜穿刺技術，能夠保持患者插管過程中意識清楚，麻醉醫生有充分的時間與患者交流，觀察患者反應，從而調整用藥速度與劑量，使患者的個體化用藥方法更為精確，血流動力學更加穩定。研究顯示A組患者低血壓、高血壓、心動過速發生率均明顯高于B組（P＜0.05），應與上述用藥方法相關。
綜上所述，瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液緩慢靜脈泵注的用藥方法，能夠安全用于患者清醒狀態下實施氣管插管術，具有安全性高、可控性強、鎮痛完全、嗆咳反應發生率均低、血流動力學穩定等優點，具有臨床推廣價值。為麻醉科醫生在特殊情況下（如困難氣道或患者病情危重等）為患者行清醒狀態下氣管插管術選擇用藥方法時，提供良好的借鑒和有益的探索。
