引用本文： 羅國德, 曹永寬, 張林, 張國虎, 王培紅, 龔加慶. 急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔診治分析. 華西醫學, 2014, 29(10): 1879-1882. doi: 10.7507/1002-0179.20140568 復制
升結腸后壁穿孔臨床較少見，在其發病早期，B型超聲檢查腹腔無滲液或少量積液，X線檢查膈下無游離氣體，腹膜刺激征也不明顯。在這種情況下，其早期診斷和治療較為困難，容易延誤病情。成都軍區總醫院胃腸病區從2007年7月－2014年4月收治了17例急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔患者，在得到早期診斷基礎上，分別采用穿孔修補+腹腔引流術和右半結腸切除術（或升結腸切除術）予以治療，效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年7月－2014年4月收治17例急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔患者，其中男12例，女5例；年齡21～80歲，平均53.4歲；病程2～48 h，平均23.4 h。1例在入院前2 h行“腸鏡檢查”，4例分別在入院前3 h行“升結腸息肉電切術”。
1.2 臨床表現
患者均有突然出現的腹痛，11例患者伴有發熱，體溫37.8～40.1℃。體格檢查：右中上腹部深壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常7例，腸鳴音減弱10例。肛門未排氣排便12例，肛門排氣排便正常5例。有1例出現廣泛性的胸頸部、右側脅肋部皮下捻發感，腹部立臥位X線片提示：皮下氣體征。
1.3 輔助檢查
血常規：白細胞計數（9.1～19.5）×109/L，中性粒細胞百分比70%～90%；B型超聲提示：腹腔無滲液或少量積液，X線檢查膈下無游離氣體；CT檢查提示右側后腹膜氣體影征（圖 1）。
圖1
升結腸后壁穿孔CT像 腹膜后氣體影征（白箭）是診斷急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔的重要客觀依據
1.4 治療方法
所有患者均在全身麻醉下行急診手術治療。手術方式為：8例采用“穿孔修補術+腹腔引流術”（研究組），9例采用“右半結腸切除術（或升結腸切除術）”（對照組）。
研究組行穿孔修補術+腹腔引流術，其手術要點為：① 切開右側側腹膜，將升結腸掀起，充分暴露升結腸后壁，見后壁穿孔直徑約0.5～1.0 cm不等，將其炎性壞死組織予以清除和沖洗。② 將后壁穿孔處邊緣組織修剪后予以3-0號可吸收線間斷縫合，針間距0.3 cm，后漿肌層間斷縫合包埋加強。③ 在穿孔處附近及盆腔各放置一血漿引流管予以充分引流，保持引流通暢。④ 術后予以抗感染及對癥支持治療。
對照組行右半結腸切除術（或升結腸切除術），其手術要點為：① 從中央切開胃結腸韌帶，游離結腸肝曲和升結腸。② 游離右側結腸：將盲腸及升結腸牽向左側，沿結腸外側自髂窩至結腸肝曲，切開后腹膜。以紗布塊及手指做鈍性分離，將升結腸從腹后壁游離。③ 切除吻合：在橫結腸及末端回腸預定切除線上，完整切除回腸末端、盲腸、升結腸、右半橫結腸。在小腸殘端置入25號強生吻合器抵釘座，從殘端橫結腸置入25號強生吻合器，對接成功后一次激發成功，橫結腸殘端由閉合器閉合。
1.5 統計學方法
使用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，采用t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。以P值＜0.05有統計學意義。
2 結果
兩組患者均治愈。與對照組比較，研究組手術時間短，術中失血量少，術后肛門排氣時間短，住院醫療費用少，術后第3天超敏C反應蛋白（hs-CRP）低，其差異有統計學意義（P＜0.05）；而術后住院時間兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組圍手術期臨床指標和生化指標比較（兩組在圍手術期均無死亡病例。研究組在圍手術期并發切口脂肪液化1例，對照組在圍手術期并發切口感染1例，經門診換藥治愈。兩組患者隨訪1～3個月（失訪3例），平均1.6個月，無腸瘺等嚴重并發癥發生。
3 討論
目前對急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔“早期診斷”的概念還不明確，我們把“無明顯腹膜刺激征，膈下無游離氣體及腹腔無明顯積液，無明顯全身炎癥綜合征（SIRS）表現”之前作出的診斷和治療均歸結于早期診治的范疇。
升結腸位于盲腸與結腸肝曲之間，長約15～20 cm，在右髂窩處起自盲腸上端，沿腰大肌和右腎前面上升至肝右葉下方，轉折向左前下方移行于橫結腸。上方有腎結腸韌帶和肝結腸韌帶懸吊，故升結腸較為固定，因此活動性甚小。升結腸屬腹膜間位器官，其表面大部分被腹膜覆蓋，無系膜，故該處外傷等致穿孔可引起嚴重的腹膜后感染，但腹膜炎體征可不明顯[1]。
腸道內有大量的微生物存在，在正常情況下不但不會致病，而且可維持腸道的功能。但是，若腸道穿孔，微生物脫離原來的生存環境，就會造成穿孔周圍組織器官的污染和蔓延，導致腹腔彌漫性炎癥，甚至發生中毒性休克。另外，由于腸液本身的外漏和大量炎性滲出，會導致電解質的紊亂，造成不可逆的損傷，危及患者生命安全[2-4]。
升結腸后壁穿孔后，腸內氣體及內容物可通過穿孔處進入后腹膜，由于后腹膜的隔阻作用，腸內氣體及內容物不會進入腹腔，所以在病程早期X線檢查膈下無游離氣體征，B型超聲檢查腹腔無腸內容物或少量滲出液，腹膜炎體征也不明顯。這也是我們早期診斷升結腸后壁穿孔困難的原因。隨著病情的發展，腹膜后炎癥癥狀加重，后腹膜隔阻作用減弱，甚至后腹膜破潰，腸內氣體及內容物流入腹腔。此時，X線檢查可發現膈下游離氣體征，腹腔可穿刺出渾濁甚至膿性滲液或腸內容物，腹膜炎體征也較明顯，一旦患者出現明顯的反跳痛及肌緊張，表明此時可能同時伴有明顯的SIRS，則病情已經十分嚴重[5, 6]。本組患者均表現為腹痛、發熱、血象升高，但腹膜炎體征卻不明顯，這給診斷和手術干預造成困難。
由于解剖及病理方面的原因，“急性升結腸后壁穿孔”易被誤診為“急性闌尾炎”[7]。通過仔細詢問病史和查體，可對兩者進行區別。在病史方面，患者既往若有行“闌尾切除術”病史，或近期行“升結腸后壁息肉電切術”的病史，出現上述臨床表現者應考慮急性升結腸后壁穿孔的可能；在癥狀方面，急性升結腸后壁穿孔往往表現為突然出現的腹痛、發熱，無急性闌尾炎轉移性右下腹痛的表現；在體征方面，急性升結腸后壁穿孔早期腹膜炎體征不明顯，并且表現為右中上腹部的深壓痛，較闌尾炎壓痛點位置高。個別患者還可出現廣泛性的胸頸部、右側脅肋部皮下捻發感，腹部立臥位X線片提示：皮下氣體征。我們行CT檢查，其結果可顯示右側腰大肌腫脹，邊界模糊，腹膜后氣體影征而確立本病診斷。本組所有患者均進行了腹部CT檢查，顯示了腹膜后氣體征，具有確診價值。
升結腸內含有大量的糞便和細菌，創口及其周圍組織污染嚴重，其自愈的可能性非常小，所以，一旦確立診斷，應盡早手術治療[8-10]。若不及時進行手術干預，輕者周圍組織包裹形成膿腫，使炎癥局限；重者炎癥發展蔓延形成SIRS，危及患者生命安全，即使炎癥局限形成膿腫，但隨著病情的發展，膿腫有可能破潰，導致病情加重。對于急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔，手術方式的選擇，有學者認為應采用個體化的手術原則[11-13]，若一般情況差，腹腔感染重，穿孔腸管局部及創口炎癥反應重的患者，應采用穿孔結腸拖出腹腔外雙腔造口術或穿孔結腸段修補，遠端關閉，端結腸造口術，反之則采用穿孔修補術[14-16]；但我們認為，對于急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔，若病程不長，腹腔污染輕，穿孔較小的患者，尤其對于結腸鏡檢查和治療致穿孔的患者，因結腸鏡檢查前的腸道準備，其腔內較為清潔，若及時發現穿孔時即治療污染較輕，可行Ⅰ期修補手術即可成功治愈[17, 18]。這類行“穿孔修補術+腹腔引流術”術式患者，術中務必在穿孔腸段周圍及盆腔各放置一血漿引流管，并保持血漿引流管引流通暢。這樣不僅可以引流升結腸及腹腔的滲出液及壞死組織，而且一旦發生腸瘺，也便于引流；本組部分患者采用了“穿孔修補術+腹腔引流術”，未見腸瘺發生。但是若穿孔較大，局部污染較重的患者，我們采用“右半結腸切除術（或升結腸切除術）”。我們認為，“穿孔修補術+腹腔引流術”和“右半結腸切除術（或升結腸切除術）”是治療急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔的基本術式，穿孔大小和局部污染情況是決定術式的重要因素。結合本組研究病例，從手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、住院醫療費用、術后第3天hs-CRP等方面明顯分析“穿孔修補術+腹腔引流術”優于“右半結腸切除術（或升結腸切除術）”，而術后住院時間及并發癥尤其是腸瘺發生率無明顯差異，所以我們認為對于急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔患者，若穿孔較小，污染不重的患者，盡量采用“穿孔修補術+腹腔引流術”。
升結腸后壁穿孔臨床較少見，在其發病早期，B型超聲檢查腹腔無滲液或少量積液，X線檢查膈下無游離氣體，腹膜刺激征也不明顯。在這種情況下，其早期診斷和治療較為困難，容易延誤病情。成都軍區總醫院胃腸病區從2007年7月－2014年4月收治了17例急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔患者，在得到早期診斷基礎上，分別采用穿孔修補+腹腔引流術和右半結腸切除術（或升結腸切除術）予以治療，效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年7月－2014年4月收治17例急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔患者，其中男12例，女5例；年齡21～80歲，平均53.4歲；病程2～48 h，平均23.4 h。1例在入院前2 h行“腸鏡檢查”，4例分別在入院前3 h行“升結腸息肉電切術”。
1.2 臨床表現
患者均有突然出現的腹痛，11例患者伴有發熱，體溫37.8～40.1℃。體格檢查：右中上腹部深壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常7例，腸鳴音減弱10例。肛門未排氣排便12例，肛門排氣排便正常5例。有1例出現廣泛性的胸頸部、右側脅肋部皮下捻發感，腹部立臥位X線片提示：皮下氣體征。
1.3 輔助檢查
血常規：白細胞計數（9.1～19.5）×109/L，中性粒細胞百分比70%～90%；B型超聲提示：腹腔無滲液或少量積液，X線檢查膈下無游離氣體；CT檢查提示右側后腹膜氣體影征（圖 1）。
圖1
升結腸后壁穿孔CT像 腹膜后氣體影征（白箭）是診斷急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔的重要客觀依據
1.4 治療方法
所有患者均在全身麻醉下行急診手術治療。手術方式為：8例采用“穿孔修補術+腹腔引流術”（研究組），9例采用“右半結腸切除術（或升結腸切除術）”（對照組）。
研究組行穿孔修補術+腹腔引流術，其手術要點為：① 切開右側側腹膜，將升結腸掀起，充分暴露升結腸后壁，見后壁穿孔直徑約0.5～1.0 cm不等，將其炎性壞死組織予以清除和沖洗。② 將后壁穿孔處邊緣組織修剪后予以3-0號可吸收線間斷縫合，針間距0.3 cm，后漿肌層間斷縫合包埋加強。③ 在穿孔處附近及盆腔各放置一血漿引流管予以充分引流，保持引流通暢。④ 術后予以抗感染及對癥支持治療。
對照組行右半結腸切除術（或升結腸切除術），其手術要點為：① 從中央切開胃結腸韌帶，游離結腸肝曲和升結腸。② 游離右側結腸：將盲腸及升結腸牽向左側，沿結腸外側自髂窩至結腸肝曲，切開后腹膜。以紗布塊及手指做鈍性分離，將升結腸從腹后壁游離。③ 切除吻合：在橫結腸及末端回腸預定切除線上，完整切除回腸末端、盲腸、升結腸、右半橫結腸。在小腸殘端置入25號強生吻合器抵釘座，從殘端橫結腸置入25號強生吻合器，對接成功后一次激發成功，橫結腸殘端由閉合器閉合。
1.5 統計學方法
使用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，采用t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。以P值＜0.05有統計學意義。
2 結果
兩組患者均治愈。與對照組比較，研究組手術時間短，術中失血量少，術后肛門排氣時間短，住院醫療費用少，術后第3天超敏C反應蛋白（hs-CRP）低，其差異有統計學意義（P＜0.05）；而術后住院時間兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組圍手術期臨床指標和生化指標比較（兩組在圍手術期均無死亡病例。研究組在圍手術期并發切口脂肪液化1例，對照組在圍手術期并發切口感染1例，經門診換藥治愈。兩組患者隨訪1～3個月（失訪3例），平均1.6個月，無腸瘺等嚴重并發癥發生。
3 討論
目前對急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔“早期診斷”的概念還不明確，我們把“無明顯腹膜刺激征，膈下無游離氣體及腹腔無明顯積液，無明顯全身炎癥綜合征（SIRS）表現”之前作出的診斷和治療均歸結于早期診治的范疇。
升結腸位于盲腸與結腸肝曲之間，長約15～20 cm，在右髂窩處起自盲腸上端，沿腰大肌和右腎前面上升至肝右葉下方，轉折向左前下方移行于橫結腸。上方有腎結腸韌帶和肝結腸韌帶懸吊，故升結腸較為固定，因此活動性甚小。升結腸屬腹膜間位器官，其表面大部分被腹膜覆蓋，無系膜，故該處外傷等致穿孔可引起嚴重的腹膜后感染，但腹膜炎體征可不明顯[1]。
腸道內有大量的微生物存在，在正常情況下不但不會致病，而且可維持腸道的功能。但是，若腸道穿孔，微生物脫離原來的生存環境，就會造成穿孔周圍組織器官的污染和蔓延，導致腹腔彌漫性炎癥，甚至發生中毒性休克。另外，由于腸液本身的外漏和大量炎性滲出，會導致電解質的紊亂，造成不可逆的損傷，危及患者生命安全[2-4]。
升結腸后壁穿孔后，腸內氣體及內容物可通過穿孔處進入后腹膜，由于后腹膜的隔阻作用，腸內氣體及內容物不會進入腹腔，所以在病程早期X線檢查膈下無游離氣體征，B型超聲檢查腹腔無腸內容物或少量滲出液，腹膜炎體征也不明顯。這也是我們早期診斷升結腸后壁穿孔困難的原因。隨著病情的發展，腹膜后炎癥癥狀加重，后腹膜隔阻作用減弱，甚至后腹膜破潰，腸內氣體及內容物流入腹腔。此時，X線檢查可發現膈下游離氣體征，腹腔可穿刺出渾濁甚至膿性滲液或腸內容物，腹膜炎體征也較明顯，一旦患者出現明顯的反跳痛及肌緊張，表明此時可能同時伴有明顯的SIRS，則病情已經十分嚴重[5, 6]。本組患者均表現為腹痛、發熱、血象升高，但腹膜炎體征卻不明顯，這給診斷和手術干預造成困難。
由于解剖及病理方面的原因，“急性升結腸后壁穿孔”易被誤診為“急性闌尾炎”[7]。通過仔細詢問病史和查體，可對兩者進行區別。在病史方面，患者既往若有行“闌尾切除術”病史，或近期行“升結腸后壁息肉電切術”的病史，出現上述臨床表現者應考慮急性升結腸后壁穿孔的可能；在癥狀方面，急性升結腸后壁穿孔往往表現為突然出現的腹痛、發熱，無急性闌尾炎轉移性右下腹痛的表現；在體征方面，急性升結腸后壁穿孔早期腹膜炎體征不明顯，并且表現為右中上腹部的深壓痛，較闌尾炎壓痛點位置高。個別患者還可出現廣泛性的胸頸部、右側脅肋部皮下捻發感，腹部立臥位X線片提示：皮下氣體征。我們行CT檢查，其結果可顯示右側腰大肌腫脹，邊界模糊，腹膜后氣體影征而確立本病診斷。本組所有患者均進行了腹部CT檢查，顯示了腹膜后氣體征，具有確診價值。
升結腸內含有大量的糞便和細菌，創口及其周圍組織污染嚴重，其自愈的可能性非常小，所以，一旦確立診斷，應盡早手術治療[8-10]。若不及時進行手術干預，輕者周圍組織包裹形成膿腫，使炎癥局限；重者炎癥發展蔓延形成SIRS，危及患者生命安全，即使炎癥局限形成膿腫，但隨著病情的發展，膿腫有可能破潰，導致病情加重。對于急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔，手術方式的選擇，有學者認為應采用個體化的手術原則[11-13]，若一般情況差，腹腔感染重，穿孔腸管局部及創口炎癥反應重的患者，應采用穿孔結腸拖出腹腔外雙腔造口術或穿孔結腸段修補，遠端關閉，端結腸造口術，反之則采用穿孔修補術[14-16]；但我們認為，對于急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔，若病程不長，腹腔污染輕，穿孔較小的患者，尤其對于結腸鏡檢查和治療致穿孔的患者，因結腸鏡檢查前的腸道準備，其腔內較為清潔，若及時發現穿孔時即治療污染較輕，可行Ⅰ期修補手術即可成功治愈[17, 18]。這類行“穿孔修補術+腹腔引流術”術式患者，術中務必在穿孔腸段周圍及盆腔各放置一血漿引流管，并保持血漿引流管引流通暢。這樣不僅可以引流升結腸及腹腔的滲出液及壞死組織，而且一旦發生腸瘺，也便于引流；本組部分患者采用了“穿孔修補術+腹腔引流術”，未見腸瘺發生。但是若穿孔較大，局部污染較重的患者，我們采用“右半結腸切除術（或升結腸切除術）”。我們認為，“穿孔修補術+腹腔引流術”和“右半結腸切除術（或升結腸切除術）”是治療急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔的基本術式，穿孔大小和局部污染情況是決定術式的重要因素。結合本組研究病例，從手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、住院醫療費用、術后第3天hs-CRP等方面明顯分析“穿孔修補術+腹腔引流術”優于“右半結腸切除術（或升結腸切除術）”，而術后住院時間及并發癥尤其是腸瘺發生率無明顯差異，所以我們認為對于急性非腫瘤性升結腸后壁穿孔患者，若穿孔較小，污染不重的患者，盡量采用“穿孔修補術+腹腔引流術”。
