引用本文： 鄭萍, 寧寧, 白陽靜. 唐氏綜合征合并先天性心臟病患兒心臟術后傷口護理一例. 華西醫學, 2014, 29(10): 1804-1806. doi: 10.7507/1002-0179.20140549 復制
1 病例介紹
患兒?男，2歲4個月。出生時經細胞遺傳學檢查確診為21-三體綜合征，后經心臟彩色多普勒超聲檢查確診為先天性心臟病，室間隔缺損合并肺動脈高壓。經過積極的術前準備，于2012年9月24日在全身麻醉（全麻）配合體外循環下行室間隔缺損修補術。術后患兒在重癥監護室出現肺部感染后繼發敗血癥，經積極的抗感染治療，患兒肺部感染控制。血培養仍為白色念珠菌感染，體溫波動在37～38℃之間，心功能良好，于11月1日由重癥監護室轉回病房繼續抗感染治療。接班時患兒體溫37.8℃，面色紅潤，唇部干裂蛻皮，牙齒稀疏和進行語言交流和獨立行走，身高90 cm，體質量12 kg，體塊指數（Kaup指數）[1]為14.8；實驗室檢查：白細胞計數為7.8×109/L，血紅蛋白為102 g/L，白蛋白30 g/L，血液培養為白色念珠菌生長。胸骨正中切口已對合，但胸骨上窩處、劍突切口處皮膚發白略腫脹，觸摸有波動感，觸摸傷口時患兒有痛苦表情。向主管醫生匯報傷口異常情況，共同決定在床旁剪開傷口以便評估。將傷口剪開可見白色粘稠分泌物溢出，無異味，傷口黃白色組織占2/3，紅色組織占1/3，紅色肉芽水腫、質地疏松易碎，用鑷子可觸碰到固定胸骨的鋼絲，傷口周圍皮膚干燥蛻皮。胸骨上窩處傷口2.5 cm×1.5 cm×2.0 cm，劍突處傷口1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm。根據傷口的臨床表現及患兒的全身情況，確定傷口感染。行分泌物培養結果提示為少量金黃色葡萄球菌生長，使用片狀銀離子敷料填塞傷口控制感染，使用14 d后患兒傷口分泌物減少，傷口縮小，分泌物培養為陰性，但肉芽反復過度生長超過周圍皮膚，用鑷子測量傷口深度時仍能觸及鋼絲，鋼絲附近新生肉芽水腫，質地疏松，顏色暗淡，為不健康肉芽，停止使用銀離子敷料，改用高滲鹽溶液濕敷傷口7 d，肉芽仍過度生長、水腫明顯，鋼絲有外突跡象，考慮患兒對鋼絲排異。于11月28日在全麻下行傷口清創術，鑒于患兒胸骨固定無松動已初步愈合，術中取出2根鋼絲，清除所有不健康肉芽，行減張縫合。12月3日為患兒換藥時發現傷口再次出現紅腫，與主管醫生交流后拆線開放傷口，胸骨上窩處傷口5 cm×2 cm×2 cm，劍突處傷口3 cm×2 cm×1.5 cm，行分泌物培養確定為大量金黃色葡萄球菌生長，考慮到在嬰幼兒傷口長期使用銀離子敷料的安全性尚不確定，改用FE復合酶（商品名：百克瑞，上海高科生物工程有限公司）敷料濕敷傷口，待肉芽生長迅速感染控制后，使用水膠體敷料拉合傷口，12月25日患兒傷口無痂愈合，傷口較美觀。于2012年12月27日患兒康復出院。出院后半年內我們對患兒家長進行了2次電話及網絡隨訪，家長反映患兒情況良好，已能獨立行走，能進行簡單對話，并通過網絡發來一些患兒的傷口照片及生活照片，可見患兒傷口瘢痕淡化。
2 護理
2.1 傷口護理
2.1.1 傷口觀察
每日仔細觀察患兒傷口情況包括傷口皮膚的顏色、質地、腫脹情況及觸碰傷口時患兒的表情。詢問家長觀察到的患兒的異常舉動如撓抓傷口、觸碰傷口時哭鬧等。一旦發現異常情況及時與主管醫生溝通交流，盡早處理。對于唐氏綜合征合并敗血癥的患兒，即使傷口已閉合，也應仔細觀察。該例患兒轉入我科時傷口雖已對合，但患兒出現撓抓傷口，穿脫衣物哭鬧的現象，患兒家屬將此異常情況及時告知責任護士，隨后由傷口護士對患兒傷口進行觀察。發現患兒胸骨正中切口的胸骨上窩處及劍突處皮膚發白略腫脹，觸摸有波動感，于是向主管醫生匯報了傷口情況，并商討了換藥方案。
2.1.2 傷口清創
采用機械清創、自溶性清創和外科清創相結合的清創方式。剪開傷口發現存在較多黃白色壞死組織。因此部分組織失活，患兒無痛覺、出血少，用無菌剪刀剪除已壞死組織；當少量黃白色組織附著在肉芽上用鑷子不易剝離時，則使用水凝膠幫助自溶性清創，以減少出血和疼痛。使用水凝膠清創時，先用生理鹽水清洗傷口肉芽及周圍皮膚，再將水凝膠涂抹于傷口，涂抹的厚度大約1～2 mm。為避免水凝膠在傷口內發生移位而影響清創效果，在水凝膠上覆蓋一層油紗兼顧保濕和固定作用，外面再蓋上無菌紗布吸收滲液。3 d后，患兒傷口附著的不易剝離的黃色組織全部軟化，用鑷子和無菌剪刀可輕松去除。
2.1.3 縫線排異的觀察和處理
使用銀離子敷料半個月后，分泌物培養為陰性，傷口縮小，但傷口內新生肉芽反復過度生長，肉芽水腫、質地疏松、顏色暗淡，看似肉芽已填滿傷口，但鑷子仍可通過疏松肉芽觸及到鋼絲，用鑷子可輕易的將肉芽提起，容易斷裂，雖采用高滲鹽水紗條濕敷7 d仍不見好轉，鑷子仍能觸及鋼絲，并可觀察到鋼絲在向皮膚表面突起、靠近，距離皮膚的距離在變短，考慮為機體對鋼絲排異。此時需要取出固定胸骨的鋼絲，醫生在手術室行外科清創。患兒在全麻下行鋼絲取出術，術中取出2根鋼絲，去除所有不健康肉芽，并用生理鹽水多次沖洗后縫合。
2.1.4 敷料的選擇
根據傷口臨床表現懷疑感染時，首先用生理鹽水沖洗傷口，再采用十點法取分泌物培養并及時送檢。通常在不明確是何種細菌感染的情況下選擇廣譜抗菌的銀離子敷料。在填塞之前，應用滅菌注射用水再次沖洗傷口，避免銀離子與氯離子接觸生成氯化銀，影響抗菌效果。填塞片狀銀離子敷料時要保證敷料與傷口充分接觸，避免由于體位改變和重力作用銀離子敷料發生移位、脫落現象，該患兒采用少量藻酸鹽敷料填塞在銀離子敷料之上，再用和傷口大小剛剛吻合的妙貼固定。銀離子敷料在嬰幼兒感染傷口長期使用的安全性尚未確定。當該患兒行清創術后傷口再次感染，分泌物培養結果為大量金黃色葡萄球菌感染時，即改用FE復合酶敷料濕敷傷口來控制感染，二層敷料采用油紗覆蓋，避免水分過快丟失，外層再使用無菌紗布覆蓋，膠布固定。經過6次18 d的FE復合酶敷料濕敷換藥后，傷口紅腫消失，肉芽新鮮生長迅速與周圍皮膚齊平，上皮爬行，傷口縮小明顯，有少量血清樣分泌物，再次行分泌物培養為無細菌生長，將水膠體敷料裁剪為蝶形，拉合傷口，促進傷口對合，經過1次4 d的拉合痊愈，傷口無痂形成，較美觀。
2.2 密切觀察和控制感染
11月1日患兒血液培養為白色念珠菌生長，已經使用米卡芬凈鈉50 mg，1次/d，靜脈滴注15 d，體溫波動在37～38℃之間。請感染科會診示：繼續使用米卡芬凈鈉50 mg，1次/d，靜脈滴注，定期抽血進行G試驗[（1-3）-β-D-葡聚糖檢測]。平時注意手衛生，教會家長正確洗手方法，接觸患兒前后應用快速手消毒液洗手。患兒于11月22日復查血培養結果為無真菌生長，多次復查G試驗為陰性，體溫波動在36.5～37.0℃，感染控制。由于患兒血液感染白色念珠菌，可能形成栓子發生動、靜脈栓塞。遵醫囑定期復查超聲確定心腔及重要臟器、大血管是否有栓子形成，同時要密切觀察患兒有無動、靜脈栓塞的癥狀。該患兒未發生動、靜脈栓塞。
2.3 心理護理
唐氏綜合征合并先天性心臟病患兒的出生給家庭帶來了巨大的精神壓力和經濟壓力，患兒的家長在是否做心臟手術上本就存在分歧，術后患兒出現敗血癥、傷口感染無疑為家庭的和睦帶來了更大的挑戰，決定手術的患兒媽媽和外婆承受了巨大的精神壓力。護士耐心傾聽家長訴說，適時給予安慰和鼓勵，詳細解釋換藥方案的利弊和可能達到的換藥效果，每次處理傷口時告知家長傷口的進展情況，以增強家長對傷口治愈的信心，減輕心理壓力。
2.4 飲食護理
實驗室檢查提示患兒的血紅蛋白為102 g/L，白蛋白為30 g/L，存在營養不良的現象。加之敗血癥，機體代謝加快，消耗增加。有研究表明，蛋白質直接參與傷口愈合全過程，維生素C也在傷口愈合中起著重要的作用[2]。因此指導患兒家長準備含高蛋白、易消化的半流質食物，餐間添加水果，補充維生素C，促進傷口愈合。 但唐氏綜合征的患兒牙齒發育較差，呈鋸齒狀，且咀嚼及吞咽功能較差[1]，因此囑家屬準備肉末蒸蛋、肝泥稀飯、爛面條、餛飩等主食，保持食物豐富多樣，以增進患兒的食欲。餐間喂食蔬菜泥或水果泥，蔬菜多選用綠葉類，水果選擇富含維生素C的，如橙子、橘子、西柚、獼猴桃等。早晚飲用純牛奶200 mL。在家長的大力支持下，飲食計劃順利完成10 d后患兒復查血常規及肝臟功能，血紅蛋白為118 g/L，白蛋白為40 g/L，提示營養不良被糾正。
3 討論
唐氏綜合征又稱21-三體綜合征，是小兒最為常見的由常染色體畸變性所導致的出生缺陷類疾病，約50%患兒伴有先天性心臟病，其次是消化道畸形，由于免疫功能低下，因此易患感染性疾病[1]。該患兒2歲4個月，出生時經細胞遺傳學檢查確診為21-三體綜合征，后經心臟彩色多普勒超聲檢查確診為先天性心臟病，室間隔缺損合并肺動脈高壓，不能獨立行走，需家長攙扶，只能發出單音節，曾2次因肺部感染住院治療。此次心臟手術后患兒先出現肺部感染后繼發敗血癥、傷口感染，病情復雜，對于醫療和護理而言都較棘手，眾多的不利于傷口愈合的因素也給傷口治療帶來了挑戰。
有調查顯示心臟外科手術結束后患者對于傷口愈合的關注度較其他康復指標高，因此傷口護理貫穿于術后整個住院期間，甚至延續到患者出院后[3]。傷口的仔細觀察有助于及早發現潛在的傷口問題，預見性的給予處理可避免傷口問題的擴大和惡化。我們通過望、聞、問、觸4個方面來觀察傷口，并通過詢問患兒家長來獲得重要訊息。該患兒傷口異常的發現有賴于家長所提供的信息，同時也提示：即使傷口已閉合，仍應觀察唐氏綜合征患兒的傷口。當觀察到傷口有紅、腫、痛等感染征象時及時與主管醫生聯系，采用聯合清創方式來清除壞死組織，減輕其的疼痛和出血，縮短傷口的清創期，以加速傷口愈合[4]。根據傷口分泌物培養結果及藥敏試驗來選用局部抗菌敷料；銀離子敷料是一款廣譜抗菌敷料，適用于成人及嬰幼兒，但使用時間超過30 d后可能會出現毒副作用[5]，因此在確定感染病菌種類后需選用更具有針對性的抗菌敷料。對于金黃色葡萄球菌感染可選用溶葡萄球菌酶制劑來控制[6]，既具有針對性又可避免銀蓄積，保證患兒傷口治療的安全、有效。縫線排異反應的表現非常典型：縫線周圍組織壞死，分泌物增加，皮膚破潰，縫線向體表移動，新生肉芽水腫、疏松，縫線一旦被清除后患兒傷口很快愈合。觀察到患兒存在縫線排異后盡應早取出縫線終止排異反應。
全身感染的控制能降低傷口出現多種細菌感染或真菌感染的幾率，可改善傷口局部愈合環境，減少不利傷口愈合的因素[7]。而血液的真菌感染易引起血栓形成，一旦血栓脫落引起重要臟器的栓塞，則可能導致死亡，所以全身感染的控制對于患兒的治療至關重要，護理的關鍵在于定時、定量用藥及密切觀察栓塞癥狀。
心理護理可減輕患兒家長心理壓力，提高了治療、護理的依從性。對于唐氏綜合征患兒家長的心理支持具有重大意義，當他們在患兒病情發生變化感到絕望無助的時候，即使只是傾聽他們的講述，以同情心去理解他們的感受，家長也會感到莫大的安慰。良好溝通建立在互信的基礎上，要讓患兒家長信任醫護人員，讓其看到換藥的效果。在使用價格較高的敷料如銀離子敷料時要與主管醫生、家屬做好溝通，讓醫生了解敷料的特性和使用的必要性，讓家屬簽署醫患溝通表和特殊材料使用同意書，避免醫護、護患之間的信任危機。且目前國內法律、法規未明確傷口治療師是否具有床旁外科清創的權利，因此在處理該患兒傷口過程中要加強與主管醫生的溝通和交流，實施醫護一體化的傷口治療模式，以助于保證患兒傷口治療方案的合理合法、安全有效，利于保護傷口治療師的權益[8]。
營養狀況是影響傷口愈合的重要全身因素之一，當傷口形成后，會增加糖類、蛋白質、脂肪的分解，如果患者本身存在營養不良，又得不到足夠的營養共給，則可能會出現持續的高分解代謝狀態，加速營養不良的惡性循環，導致傷口不愈合[7]。因此在換藥之初即進行營養評估，并根據唐氏綜合征患兒的特點，制作營養豐富、易咀嚼、易消化的飲食，糾正患兒的營養不良，促進傷口愈合。
綜上所訴，唐氏綜合征合并先天性心臟病的患兒在進行了心臟外科手術后，要加強對其切口的觀察和護理，暢通醫護溝通渠道，加強醫護合作，給予其家長心理支持和實用的護理方法，讓患兒能快速康復。
1 病例介紹
患兒?男，2歲4個月。出生時經細胞遺傳學檢查確診為21-三體綜合征，后經心臟彩色多普勒超聲檢查確診為先天性心臟病，室間隔缺損合并肺動脈高壓。經過積極的術前準備，于2012年9月24日在全身麻醉（全麻）配合體外循環下行室間隔缺損修補術。術后患兒在重癥監護室出現肺部感染后繼發敗血癥，經積極的抗感染治療，患兒肺部感染控制。血培養仍為白色念珠菌感染，體溫波動在37～38℃之間，心功能良好，于11月1日由重癥監護室轉回病房繼續抗感染治療。接班時患兒體溫37.8℃，面色紅潤，唇部干裂蛻皮，牙齒稀疏和進行語言交流和獨立行走，身高90 cm，體質量12 kg，體塊指數（Kaup指數）[1]為14.8；實驗室檢查：白細胞計數為7.8×109/L，血紅蛋白為102 g/L，白蛋白30 g/L，血液培養為白色念珠菌生長。胸骨正中切口已對合，但胸骨上窩處、劍突切口處皮膚發白略腫脹，觸摸有波動感，觸摸傷口時患兒有痛苦表情。向主管醫生匯報傷口異常情況，共同決定在床旁剪開傷口以便評估。將傷口剪開可見白色粘稠分泌物溢出，無異味，傷口黃白色組織占2/3，紅色組織占1/3，紅色肉芽水腫、質地疏松易碎，用鑷子可觸碰到固定胸骨的鋼絲，傷口周圍皮膚干燥蛻皮。胸骨上窩處傷口2.5 cm×1.5 cm×2.0 cm，劍突處傷口1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm。根據傷口的臨床表現及患兒的全身情況，確定傷口感染。行分泌物培養結果提示為少量金黃色葡萄球菌生長，使用片狀銀離子敷料填塞傷口控制感染，使用14 d后患兒傷口分泌物減少，傷口縮小，分泌物培養為陰性，但肉芽反復過度生長超過周圍皮膚，用鑷子測量傷口深度時仍能觸及鋼絲，鋼絲附近新生肉芽水腫，質地疏松，顏色暗淡，為不健康肉芽，停止使用銀離子敷料，改用高滲鹽溶液濕敷傷口7 d，肉芽仍過度生長、水腫明顯，鋼絲有外突跡象，考慮患兒對鋼絲排異。于11月28日在全麻下行傷口清創術，鑒于患兒胸骨固定無松動已初步愈合，術中取出2根鋼絲，清除所有不健康肉芽，行減張縫合。12月3日為患兒換藥時發現傷口再次出現紅腫，與主管醫生交流后拆線開放傷口，胸骨上窩處傷口5 cm×2 cm×2 cm，劍突處傷口3 cm×2 cm×1.5 cm，行分泌物培養確定為大量金黃色葡萄球菌生長，考慮到在嬰幼兒傷口長期使用銀離子敷料的安全性尚不確定，改用FE復合酶（商品名：百克瑞，上海高科生物工程有限公司）敷料濕敷傷口，待肉芽生長迅速感染控制后，使用水膠體敷料拉合傷口，12月25日患兒傷口無痂愈合，傷口較美觀。于2012年12月27日患兒康復出院。出院后半年內我們對患兒家長進行了2次電話及網絡隨訪，家長反映患兒情況良好，已能獨立行走，能進行簡單對話，并通過網絡發來一些患兒的傷口照片及生活照片，可見患兒傷口瘢痕淡化。
2 護理
2.1 傷口護理
2.1.1 傷口觀察
每日仔細觀察患兒傷口情況包括傷口皮膚的顏色、質地、腫脹情況及觸碰傷口時患兒的表情。詢問家長觀察到的患兒的異常舉動如撓抓傷口、觸碰傷口時哭鬧等。一旦發現異常情況及時與主管醫生溝通交流，盡早處理。對于唐氏綜合征合并敗血癥的患兒，即使傷口已閉合，也應仔細觀察。該例患兒轉入我科時傷口雖已對合，但患兒出現撓抓傷口，穿脫衣物哭鬧的現象，患兒家屬將此異常情況及時告知責任護士，隨后由傷口護士對患兒傷口進行觀察。發現患兒胸骨正中切口的胸骨上窩處及劍突處皮膚發白略腫脹，觸摸有波動感，于是向主管醫生匯報了傷口情況，并商討了換藥方案。
2.1.2 傷口清創
采用機械清創、自溶性清創和外科清創相結合的清創方式。剪開傷口發現存在較多黃白色壞死組織。因此部分組織失活，患兒無痛覺、出血少，用無菌剪刀剪除已壞死組織；當少量黃白色組織附著在肉芽上用鑷子不易剝離時，則使用水凝膠幫助自溶性清創，以減少出血和疼痛。使用水凝膠清創時，先用生理鹽水清洗傷口肉芽及周圍皮膚，再將水凝膠涂抹于傷口，涂抹的厚度大約1～2 mm。為避免水凝膠在傷口內發生移位而影響清創效果，在水凝膠上覆蓋一層油紗兼顧保濕和固定作用，外面再蓋上無菌紗布吸收滲液。3 d后，患兒傷口附著的不易剝離的黃色組織全部軟化，用鑷子和無菌剪刀可輕松去除。
2.1.3 縫線排異的觀察和處理
使用銀離子敷料半個月后，分泌物培養為陰性，傷口縮小，但傷口內新生肉芽反復過度生長，肉芽水腫、質地疏松、顏色暗淡，看似肉芽已填滿傷口，但鑷子仍可通過疏松肉芽觸及到鋼絲，用鑷子可輕易的將肉芽提起，容易斷裂，雖采用高滲鹽水紗條濕敷7 d仍不見好轉，鑷子仍能觸及鋼絲，并可觀察到鋼絲在向皮膚表面突起、靠近，距離皮膚的距離在變短，考慮為機體對鋼絲排異。此時需要取出固定胸骨的鋼絲，醫生在手術室行外科清創。患兒在全麻下行鋼絲取出術，術中取出2根鋼絲，去除所有不健康肉芽，并用生理鹽水多次沖洗后縫合。
2.1.4 敷料的選擇
根據傷口臨床表現懷疑感染時，首先用生理鹽水沖洗傷口，再采用十點法取分泌物培養并及時送檢。通常在不明確是何種細菌感染的情況下選擇廣譜抗菌的銀離子敷料。在填塞之前，應用滅菌注射用水再次沖洗傷口，避免銀離子與氯離子接觸生成氯化銀，影響抗菌效果。填塞片狀銀離子敷料時要保證敷料與傷口充分接觸，避免由于體位改變和重力作用銀離子敷料發生移位、脫落現象，該患兒采用少量藻酸鹽敷料填塞在銀離子敷料之上，再用和傷口大小剛剛吻合的妙貼固定。銀離子敷料在嬰幼兒感染傷口長期使用的安全性尚未確定。當該患兒行清創術后傷口再次感染，分泌物培養結果為大量金黃色葡萄球菌感染時，即改用FE復合酶敷料濕敷傷口來控制感染，二層敷料采用油紗覆蓋，避免水分過快丟失，外層再使用無菌紗布覆蓋，膠布固定。經過6次18 d的FE復合酶敷料濕敷換藥后，傷口紅腫消失，肉芽新鮮生長迅速與周圍皮膚齊平，上皮爬行，傷口縮小明顯，有少量血清樣分泌物，再次行分泌物培養為無細菌生長，將水膠體敷料裁剪為蝶形，拉合傷口，促進傷口對合，經過1次4 d的拉合痊愈，傷口無痂形成，較美觀。
2.2 密切觀察和控制感染
11月1日患兒血液培養為白色念珠菌生長，已經使用米卡芬凈鈉50 mg，1次/d，靜脈滴注15 d，體溫波動在37～38℃之間。請感染科會診示：繼續使用米卡芬凈鈉50 mg，1次/d，靜脈滴注，定期抽血進行G試驗[（1-3）-β-D-葡聚糖檢測]。平時注意手衛生，教會家長正確洗手方法，接觸患兒前后應用快速手消毒液洗手。患兒于11月22日復查血培養結果為無真菌生長，多次復查G試驗為陰性，體溫波動在36.5～37.0℃，感染控制。由于患兒血液感染白色念珠菌，可能形成栓子發生動、靜脈栓塞。遵醫囑定期復查超聲確定心腔及重要臟器、大血管是否有栓子形成，同時要密切觀察患兒有無動、靜脈栓塞的癥狀。該患兒未發生動、靜脈栓塞。
2.3 心理護理
唐氏綜合征合并先天性心臟病患兒的出生給家庭帶來了巨大的精神壓力和經濟壓力，患兒的家長在是否做心臟手術上本就存在分歧，術后患兒出現敗血癥、傷口感染無疑為家庭的和睦帶來了更大的挑戰，決定手術的患兒媽媽和外婆承受了巨大的精神壓力。護士耐心傾聽家長訴說，適時給予安慰和鼓勵，詳細解釋換藥方案的利弊和可能達到的換藥效果，每次處理傷口時告知家長傷口的進展情況，以增強家長對傷口治愈的信心，減輕心理壓力。
2.4 飲食護理
實驗室檢查提示患兒的血紅蛋白為102 g/L，白蛋白為30 g/L，存在營養不良的現象。加之敗血癥，機體代謝加快，消耗增加。有研究表明，蛋白質直接參與傷口愈合全過程，維生素C也在傷口愈合中起著重要的作用[2]。因此指導患兒家長準備含高蛋白、易消化的半流質食物，餐間添加水果，補充維生素C，促進傷口愈合。 但唐氏綜合征的患兒牙齒發育較差，呈鋸齒狀，且咀嚼及吞咽功能較差[1]，因此囑家屬準備肉末蒸蛋、肝泥稀飯、爛面條、餛飩等主食，保持食物豐富多樣，以增進患兒的食欲。餐間喂食蔬菜泥或水果泥，蔬菜多選用綠葉類，水果選擇富含維生素C的，如橙子、橘子、西柚、獼猴桃等。早晚飲用純牛奶200 mL。在家長的大力支持下，飲食計劃順利完成10 d后患兒復查血常規及肝臟功能，血紅蛋白為118 g/L，白蛋白為40 g/L，提示營養不良被糾正。
3 討論
唐氏綜合征又稱21-三體綜合征，是小兒最為常見的由常染色體畸變性所導致的出生缺陷類疾病，約50%患兒伴有先天性心臟病，其次是消化道畸形，由于免疫功能低下，因此易患感染性疾病[1]。該患兒2歲4個月，出生時經細胞遺傳學檢查確診為21-三體綜合征，后經心臟彩色多普勒超聲檢查確診為先天性心臟病，室間隔缺損合并肺動脈高壓，不能獨立行走，需家長攙扶，只能發出單音節，曾2次因肺部感染住院治療。此次心臟手術后患兒先出現肺部感染后繼發敗血癥、傷口感染，病情復雜，對于醫療和護理而言都較棘手，眾多的不利于傷口愈合的因素也給傷口治療帶來了挑戰。
有調查顯示心臟外科手術結束后患者對于傷口愈合的關注度較其他康復指標高，因此傷口護理貫穿于術后整個住院期間，甚至延續到患者出院后[3]。傷口的仔細觀察有助于及早發現潛在的傷口問題，預見性的給予處理可避免傷口問題的擴大和惡化。我們通過望、聞、問、觸4個方面來觀察傷口，并通過詢問患兒家長來獲得重要訊息。該患兒傷口異常的發現有賴于家長所提供的信息，同時也提示：即使傷口已閉合，仍應觀察唐氏綜合征患兒的傷口。當觀察到傷口有紅、腫、痛等感染征象時及時與主管醫生聯系，采用聯合清創方式來清除壞死組織，減輕其的疼痛和出血，縮短傷口的清創期，以加速傷口愈合[4]。根據傷口分泌物培養結果及藥敏試驗來選用局部抗菌敷料；銀離子敷料是一款廣譜抗菌敷料，適用于成人及嬰幼兒，但使用時間超過30 d后可能會出現毒副作用[5]，因此在確定感染病菌種類后需選用更具有針對性的抗菌敷料。對于金黃色葡萄球菌感染可選用溶葡萄球菌酶制劑來控制[6]，既具有針對性又可避免銀蓄積，保證患兒傷口治療的安全、有效。縫線排異反應的表現非常典型：縫線周圍組織壞死，分泌物增加，皮膚破潰，縫線向體表移動，新生肉芽水腫、疏松，縫線一旦被清除后患兒傷口很快愈合。觀察到患兒存在縫線排異后盡應早取出縫線終止排異反應。
全身感染的控制能降低傷口出現多種細菌感染或真菌感染的幾率，可改善傷口局部愈合環境，減少不利傷口愈合的因素[7]。而血液的真菌感染易引起血栓形成，一旦血栓脫落引起重要臟器的栓塞，則可能導致死亡，所以全身感染的控制對于患兒的治療至關重要，護理的關鍵在于定時、定量用藥及密切觀察栓塞癥狀。
心理護理可減輕患兒家長心理壓力，提高了治療、護理的依從性。對于唐氏綜合征患兒家長的心理支持具有重大意義，當他們在患兒病情發生變化感到絕望無助的時候，即使只是傾聽他們的講述，以同情心去理解他們的感受，家長也會感到莫大的安慰。良好溝通建立在互信的基礎上，要讓患兒家長信任醫護人員，讓其看到換藥的效果。在使用價格較高的敷料如銀離子敷料時要與主管醫生、家屬做好溝通，讓醫生了解敷料的特性和使用的必要性，讓家屬簽署醫患溝通表和特殊材料使用同意書，避免醫護、護患之間的信任危機。且目前國內法律、法規未明確傷口治療師是否具有床旁外科清創的權利，因此在處理該患兒傷口過程中要加強與主管醫生的溝通和交流，實施醫護一體化的傷口治療模式，以助于保證患兒傷口治療方案的合理合法、安全有效，利于保護傷口治療師的權益[8]。
營養狀況是影響傷口愈合的重要全身因素之一，當傷口形成后，會增加糖類、蛋白質、脂肪的分解，如果患者本身存在營養不良，又得不到足夠的營養共給，則可能會出現持續的高分解代謝狀態，加速營養不良的惡性循環，導致傷口不愈合[7]。因此在換藥之初即進行營養評估，并根據唐氏綜合征患兒的特點，制作營養豐富、易咀嚼、易消化的飲食，糾正患兒的營養不良，促進傷口愈合。
綜上所訴，唐氏綜合征合并先天性心臟病的患兒在進行了心臟外科手術后，要加強對其切口的觀察和護理，暢通醫護溝通渠道，加強醫護合作，給予其家長心理支持和實用的護理方法，讓患兒能快速康復。