引用本文： 馮菊華. 持續質量改進在經外周靜脈置入中心靜脈導管護理中的實施及效果. 華西醫學, 2014, 29(9): 1720-1722. doi: 10.7507/1002-0179.20140524 復制
持續質量改進（CQI）是實現一個新水準運作的程序，質量是超前水平的，以系統論為基礎，強調持續、全程的質量管理，在注重終末質量的同時，更注重過程管理、環節控制[1]。
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）主要適用于需要長期靜脈治療的患者，如輸注化學療法（化療）藥物者，需要反復輸入血液或血液制品者，以及缺乏外周靜脈通路者，其留置時間長（留置時間最長可達1年[2]）、可有效保護外周血管。但留置過程中護理不當極易出現一些嚴重并發癥，如機械性靜脈炎、導管相關性感染、血栓形成、導管阻塞等，甚至導致留置管失敗。因此，加強PICC的護理是預防并發癥的關鍵。我院于2011年1月開始采用PICC，為提高PICC置管患者護理質量，本研究將CQI理論應用于PICC置管護理，取得了一定成效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2011年1月－12月入住本科室且行PICC置管的40例患者為研究對象，行常規護理管理，其中男23例，女17例；年齡25～84歲，平均（43.5 ± 4.9）歲；留置時間（14.32 ± 5.14）d。采用實地問詢觀察方式，就PICC置管護理存在的主要問題及相關并發癥因素進行調查分析。
另選擇2012年1月－12月49例置管患者為對照組，實施CQI管理，其中男28例，女21例；年齡18～82歲，平均（54.5 ± 7.5） 歲，置管時間（14.11 ± 7.12） d。兩組患者年齡、性別、病情及置管時間比較差異均無統計意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 成立PICC管理小組
由5名主管護師組成，護士長擔任組長。其中 3人取得PICC置管資格證書，具有良好的監控能力和專業奉獻精神，負責質量監控、教育培訓，其余2人為小組成員，負責觀察，收集臨床數據。管理小組就PICC置管護理中存在的問題進行調查，并針對問題提出整改措施，實施CQI管理。
1.2.2 PICC置管護理中存在的問題
① 健康教育宣傳不到位，致使患者對置管存在一定的恐懼感。② 個別患者和家屬忽視了知情同意權，PICC置管的相關資料填寫不全面，存在許多不安全隱患。③ 置管過程中因操作者穿刺技術不規范而導致穿刺失敗。④ 技術指導不夠，患者對出院后導管的護理技術未完全掌握，導致非計劃性拔管[3]。
1.2.3 PICC置管并發癥及其原因
① 穿刺后局部出現滲血。原因：穿刺前未了解患者的凝血功能；穿刺時血管選擇不合適；穿刺不當位置移動；穿刺后患者活動度過大。② 導管脫落。原因：固定不當；肢體活動過度；宣教不到位。③ 靜脈炎。原因：穿刺時血管損傷；未認真執行無菌操作；封管技術差。④ 導管異位。原因：穿刺前評估不準確；體位不正確[4]。
1.2.4 PICC質量管理措施
針對調查所發現問題，采取措施予以整改。① 加強護士的培訓及考核。邀請PICC導管公司的專職培訓人員進行PICC專題講座，完善PICC患者置管的全程健康教育方式，由責任護士負責，健康教育效果通過問卷調查和訪談的形式進行考評，將PICC護理技術作為護理技術操作考核的內容，護士長進行監管。② 規范PICC操作流程。將PICC置管護理操作的具體步驟制定成操作流程，如置管流程、封管流程、沖管流程、換藥流程、并發癥處理流程，家庭護理流程等，要求按流程規范操作。③ 加強導管維護。在沖管和封管時禁止使用＜10 mL 的注射器，必須用脈沖式沖管以防止藥液殘留管壁；沖管應遵循SASH原則：S：生理鹽水；A：藥物注射；S：生理鹽水，H：肝素鹽水，用生理鹽水封管；封管液量應2倍于導管+輔助延長管容積；肝素帽應每周更換1次，最多不能＞7 d；敷料每48小時更換1次，透明敷料每周更換1次并標明更換時間，在更換敷料時應嚴格無菌技術操作，將體外導管放置呈S形彎曲以避免導管在體內移動，同時應蓋于透明敷料下以防感染；不能將PICC通路用于高壓推注造影劑，用乙醇消毒應避開穿刺點以免引起靜脈炎；在置管前、中、后應加強健康教育使患者及家屬掌握PICC置管的相關注意事項[5]。④ 規范PICC家庭護理方案。給每位置管患者發放PICC置管家庭護理手冊，要求患者每3天進行復診，在每周一、四對置管患者進行訪談。患者院外置管護理由責任護士全程負責指導，患者存在的疑慮和護理問題可在我院PICC門診咨詢并處理。⑤ 建立長效管理機制。CQI小組每個月對置管患者進行問卷調查，了解置管患者的滿意度，找出存在問題，并進行分析，提出整改措施，進行持續改進。
1.3 評價指標
比較CQI管理前后患者PICC置管管腔回血、穿刺點出血、局部感染、靜脈炎、導管堵塞、導管脫落等并發癥的發生率和患者對置管護理的滿意率。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.0統計軟件包，對所得數據采用χ2檢驗進行統計學分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 實施CQI前后PICC置管患者并發癥的發生率比較
實施CQI后，患者PICC置管管腔回血、穿刺點出血、局部感染、靜脈炎、導管堵塞、導管脫落等并發癥發生率均比CQI管理前低，兩者比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
實施CQI前后PICC置管患者并發癥發生率比較[例（%）]
2.2 實施CQI前后PICC置管患者滿意率比較
實施CQI前PICC置管患者護理滿意率為65.0%（26/40），實施CQI后滿意率為87.8%（43/49）。實施CQI后PICC置管患者護理滿意率明顯提高，與實施前相比差異有統計學意義（χ2=6.545，P=0.011）。
3 討論
Haider等[6]的前瞻性研究報道PICC患者置管后并發癥總發生率約為32.8%，鄭艷等[7]發現對腫瘤患者實施PICC綜合護理干預使置管后異常情況總發生率下降29.1%。本研究結果表明，實施CQI后患者PICC置管管腔回血、穿刺點出血、局部感染、靜脈炎、導管堵塞、導管脫落等并發癥發生率均比實施前下降，說明CQI管理可降低PICC置管并發癥的發生，與Geng等[8]的研究結果一致。通過CQI，護理人員對PICC置管技術有更進一步的認識，能嚴格按PICC置管規范與流程操作，對易發生并發癥的相關因素予以高度重視，加強對易發生紕漏環節的把關，對導管維護更加重視和細致，從而取得一定效果[9]。在CQI小組管理下，病房建立了可持續的長效管理機制，通過定期考核和患者意見反饋，對新發現的問題及時進行改進，進一步強化PICC置管管理。
本研究可見，實施CQI后護士主動為患者服務的意識得到提高，護理服務態度及方式大為改進，患者在接受PICC護理的過程中能感受護士的關心、關懷，其和藹的服務態度，規范化的護理方式，使患者倍感溫暖[10]。尤其是在健康教育方面，向患者及家屬講解PICC相關知識及注意事項，并進行相關演示，使患者加深對置管事宜的認知，掌握家庭護理的要點。這對預防和減少患者置管意外的發生有積極的幫助，使患者滿意率以65.0%提高至87.8%。
總之，PICC置管治療為患者減輕了反復穿刺的痛苦，很大程度減少了長期治療引起的靜脈炎，避免了長期用藥對外周血管和局部組織的刺激和損傷，保證了患者的輸液安全，提高了護理質量。為避免置管后因各種并發癥導致的置管失敗，應加強PICC專科護理人員的培訓，正確掌握PICC置管及換藥的操作程序，嚴格掌握適應證、禁忌證和并發癥，加強健康教育。通過CQI的實施，護理人員更主動、有計劃性和預見性地進行護理工作，提高了護士的積極性和工作效率，使患者在置管治療過程中更密切的配合醫護人員，提高治療成功率，促進了科室的質量改進。
持續質量改進（CQI）是實現一個新水準運作的程序，質量是超前水平的，以系統論為基礎，強調持續、全程的質量管理，在注重終末質量的同時，更注重過程管理、環節控制[1]。
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）主要適用于需要長期靜脈治療的患者，如輸注化學療法（化療）藥物者，需要反復輸入血液或血液制品者，以及缺乏外周靜脈通路者，其留置時間長（留置時間最長可達1年[2]）、可有效保護外周血管。但留置過程中護理不當極易出現一些嚴重并發癥，如機械性靜脈炎、導管相關性感染、血栓形成、導管阻塞等，甚至導致留置管失敗。因此，加強PICC的護理是預防并發癥的關鍵。我院于2011年1月開始采用PICC，為提高PICC置管患者護理質量，本研究將CQI理論應用于PICC置管護理，取得了一定成效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2011年1月－12月入住本科室且行PICC置管的40例患者為研究對象，行常規護理管理，其中男23例，女17例；年齡25～84歲，平均（43.5 ± 4.9）歲；留置時間（14.32 ± 5.14）d。采用實地問詢觀察方式，就PICC置管護理存在的主要問題及相關并發癥因素進行調查分析。
另選擇2012年1月－12月49例置管患者為對照組，實施CQI管理，其中男28例，女21例；年齡18～82歲，平均（54.5 ± 7.5） 歲，置管時間（14.11 ± 7.12） d。兩組患者年齡、性別、病情及置管時間比較差異均無統計意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 成立PICC管理小組
由5名主管護師組成，護士長擔任組長。其中 3人取得PICC置管資格證書，具有良好的監控能力和專業奉獻精神，負責質量監控、教育培訓，其余2人為小組成員，負責觀察，收集臨床數據。管理小組就PICC置管護理中存在的問題進行調查，并針對問題提出整改措施，實施CQI管理。
1.2.2 PICC置管護理中存在的問題
① 健康教育宣傳不到位，致使患者對置管存在一定的恐懼感。② 個別患者和家屬忽視了知情同意權，PICC置管的相關資料填寫不全面，存在許多不安全隱患。③ 置管過程中因操作者穿刺技術不規范而導致穿刺失敗。④ 技術指導不夠，患者對出院后導管的護理技術未完全掌握，導致非計劃性拔管[3]。
1.2.3 PICC置管并發癥及其原因
① 穿刺后局部出現滲血。原因：穿刺前未了解患者的凝血功能；穿刺時血管選擇不合適；穿刺不當位置移動；穿刺后患者活動度過大。② 導管脫落。原因：固定不當；肢體活動過度；宣教不到位。③ 靜脈炎。原因：穿刺時血管損傷；未認真執行無菌操作；封管技術差。④ 導管異位。原因：穿刺前評估不準確；體位不正確[4]。
1.2.4 PICC質量管理措施
針對調查所發現問題，采取措施予以整改。① 加強護士的培訓及考核。邀請PICC導管公司的專職培訓人員進行PICC專題講座，完善PICC患者置管的全程健康教育方式，由責任護士負責，健康教育效果通過問卷調查和訪談的形式進行考評，將PICC護理技術作為護理技術操作考核的內容，護士長進行監管。② 規范PICC操作流程。將PICC置管護理操作的具體步驟制定成操作流程，如置管流程、封管流程、沖管流程、換藥流程、并發癥處理流程，家庭護理流程等，要求按流程規范操作。③ 加強導管維護。在沖管和封管時禁止使用＜10 mL 的注射器，必須用脈沖式沖管以防止藥液殘留管壁；沖管應遵循SASH原則：S：生理鹽水；A：藥物注射；S：生理鹽水，H：肝素鹽水，用生理鹽水封管；封管液量應2倍于導管+輔助延長管容積；肝素帽應每周更換1次，最多不能＞7 d；敷料每48小時更換1次，透明敷料每周更換1次并標明更換時間，在更換敷料時應嚴格無菌技術操作，將體外導管放置呈S形彎曲以避免導管在體內移動，同時應蓋于透明敷料下以防感染；不能將PICC通路用于高壓推注造影劑，用乙醇消毒應避開穿刺點以免引起靜脈炎；在置管前、中、后應加強健康教育使患者及家屬掌握PICC置管的相關注意事項[5]。④ 規范PICC家庭護理方案。給每位置管患者發放PICC置管家庭護理手冊，要求患者每3天進行復診，在每周一、四對置管患者進行訪談。患者院外置管護理由責任護士全程負責指導，患者存在的疑慮和護理問題可在我院PICC門診咨詢并處理。⑤ 建立長效管理機制。CQI小組每個月對置管患者進行問卷調查，了解置管患者的滿意度，找出存在問題，并進行分析，提出整改措施，進行持續改進。
1.3 評價指標
比較CQI管理前后患者PICC置管管腔回血、穿刺點出血、局部感染、靜脈炎、導管堵塞、導管脫落等并發癥的發生率和患者對置管護理的滿意率。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.0統計軟件包，對所得數據采用χ2檢驗進行統計學分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 實施CQI前后PICC置管患者并發癥的發生率比較
實施CQI后，患者PICC置管管腔回血、穿刺點出血、局部感染、靜脈炎、導管堵塞、導管脫落等并發癥發生率均比CQI管理前低，兩者比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
實施CQI前后PICC置管患者并發癥發生率比較[例（%）]
2.2 實施CQI前后PICC置管患者滿意率比較
實施CQI前PICC置管患者護理滿意率為65.0%（26/40），實施CQI后滿意率為87.8%（43/49）。實施CQI后PICC置管患者護理滿意率明顯提高，與實施前相比差異有統計學意義（χ2=6.545，P=0.011）。
3 討論
Haider等[6]的前瞻性研究報道PICC患者置管后并發癥總發生率約為32.8%，鄭艷等[7]發現對腫瘤患者實施PICC綜合護理干預使置管后異常情況總發生率下降29.1%。本研究結果表明，實施CQI后患者PICC置管管腔回血、穿刺點出血、局部感染、靜脈炎、導管堵塞、導管脫落等并發癥發生率均比實施前下降，說明CQI管理可降低PICC置管并發癥的發生，與Geng等[8]的研究結果一致。通過CQI，護理人員對PICC置管技術有更進一步的認識，能嚴格按PICC置管規范與流程操作，對易發生并發癥的相關因素予以高度重視，加強對易發生紕漏環節的把關，對導管維護更加重視和細致，從而取得一定效果[9]。在CQI小組管理下，病房建立了可持續的長效管理機制，通過定期考核和患者意見反饋，對新發現的問題及時進行改進，進一步強化PICC置管管理。
本研究可見，實施CQI后護士主動為患者服務的意識得到提高，護理服務態度及方式大為改進，患者在接受PICC護理的過程中能感受護士的關心、關懷，其和藹的服務態度，規范化的護理方式，使患者倍感溫暖[10]。尤其是在健康教育方面，向患者及家屬講解PICC相關知識及注意事項，并進行相關演示，使患者加深對置管事宜的認知，掌握家庭護理的要點。這對預防和減少患者置管意外的發生有積極的幫助，使患者滿意率以65.0%提高至87.8%。
總之，PICC置管治療為患者減輕了反復穿刺的痛苦，很大程度減少了長期治療引起的靜脈炎，避免了長期用藥對外周血管和局部組織的刺激和損傷，保證了患者的輸液安全，提高了護理質量。為避免置管后因各種并發癥導致的置管失敗，應加強PICC專科護理人員的培訓，正確掌握PICC置管及換藥的操作程序，嚴格掌握適應證、禁忌證和并發癥，加強健康教育。通過CQI的實施，護理人員更主動、有計劃性和預見性地進行護理工作，提高了護士的積極性和工作效率，使患者在置管治療過程中更密切的配合醫護人員，提高治療成功率，促進了科室的質量改進。
