引用本文： 朱再志, 李芹, 許志忠, 陳永忠, 蒲超, 白佳檸, 晁群, 袁錦, 鄒茜婷. 血液透析用中心靜脈導管并發感染的相關因素分析及對策. 華西醫學, 2014, 29(9): 1711-1715. doi: 10.7507/1002-0179.20140522 復制
國際腎臟病學會預測全球每10人中就有1人患有慢性腎臟病（CKD），CKD已成為全球性公共健康問題。根據流行病學研究顯示，我國普通人群中CKD的患病率約為9%～13% [1]。CKD進展至終末期腎臟病（ESRD）呈逐年攀升趨勢[2]，大部分ESRD患者需要血液凈化替代治療，急性腎損傷、毒物和藥物中毒等患者同樣也需要血液凈化治療。而建立和維持良好的血管通路是保證血液凈化治療順利、充分進行的前提和必備條件，其中留置中心靜脈導管是建立血管通路的重要方式之一，特別是老年患者、自身血管條件不好無法建立自體動靜脈內瘺或無法長期維持的血液透析患者，留置長期中心靜脈導管就是患者賴以生存的生命線。同時大部分急性腎衰竭（AKF）及急性中毒的患者也需要留置臨時性中心靜脈導管挽救其生命，或者尿毒癥患者內瘺成熟前，需要高流量的無肝素透析技術中心靜脈導管也是非常適宜的血管通路方式。而導管相關性感染是其最常見和最主要的嚴重并發癥之一，導管相關性感染包括：導管內微生物定植、出口部位感染、隧道感染、導管相關性血流感染（CRBSI）。CRBSI包括導管相關性菌血癥、心內膜炎、骨髓炎、關節炎或膿腫等[3, 4]。其中臨床上最需要重視的是CRBSI，其不僅發生率高，并且有轉為膿毒敗血癥的風險，導致住院率增加、住院時間延長、住院費用增加、患者經濟負擔加重，成為醫院感染的重要因素，也是導致患者死亡的重要原因之一。我院腎內科2009年1月－2012年12月對725例靜脈留置導管患者予以血液透析，其中發生導管相關性感染15例，現將其臨床資料及相關影響因素作一回顧性分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2009年1月－2012年12月間進行中心靜脈留置血液透析用雙腔導管患者725例，其中男402例，女323例；年齡16～88歲，平均57.6歲。臨時性中心靜脈導管者646例，長期帶滌綸套（Cuff）的中心靜脈導管者79例。
1.2 留置導管患者的病因及構成
725例中心靜脈留置導管患者中，ESRD 465例，AKF 78例，各種原因所致中毒182例。其中ESRD包括慢性腎小球腎炎187例，糖尿病腎病102例，高血壓腎損害83例，慢性尿酸性腎病28例，慢性間質性腎炎15例，多囊腎病12例，梗阻性腎病10例，腫瘤性腎病9例，狼瘡性腎炎5例，其他原因14例。78例AKF中包括急性腎小管壞死20例，急性藥物性間質性腎炎16例，急性腎小球腎炎5例，心腎綜合征6例，肝腎綜合征4例，急性梗阻性腎病18例，其他原因9例。182例中毒患者中包括除草劑（百草枯）中毒92例，有機磷中毒32例，蜂毒中毒25例，魚膽中毒15例，鎮靜藥物中毒10例，其他原因8例。
1.3 導管留置時間與部位
646例臨時性中心靜脈導管留置時間為1～46周，平均10.8周。其中包括右頸內靜脈362例，左頸內靜脈42例，右股靜脈230例（中毒170例，AKF 55例，ESRD 5例），左股靜脈12例。79例長期帶Cuff的中心靜脈導管留置時間3周～3.5年，平均48.5周，包括右頸內靜脈69例，左頸內靜脈9例，右股靜脈1例。
1.4 導管封管方式
725例患者中心靜脈留置導管常規采用抗凝劑肝素鈉封管。帶Cuff長期導管及少部分留置時間長的臨時性導管間斷定期使用溶栓劑尿激酶封管。725例導管均未預防性使用抗生素封管。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 導管相關性感染發生情況及臨床表現
725例中心靜脈留置導管發生15例導管相關性感染，感染發生率2.0%。其中646 例臨時性留置導管發生感染10例，感染率1.5%；79例長期留置導管發生感染5例，感染率6.3%。15例感染者均表現出精神差、畏寒、寒戰、發熱、厭食、納差、乏力等癥狀。
2.2 導管相關性感染者的基本資料
15例中心靜脈導管感染者中男11例，女4例；年齡26～78歲，平均65.8歲。710例未感染者中男391例，女319例；年齡16～88歲，平均56.5歲。兩組性別構成差異無統計學意義（P＞0.05）；感染組平均年齡高于未感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.3 導管相關性感染者導管留置時間與部位
10例臨時性導管感染者導管留置時間9～32周，平均20.6周，其中右頸內靜脈6例，右股靜脈3例，左頸內靜脈1例。5例長期導管感染者導管留置時間3～56周，平均48.5周，其中右頸內靜脈4例，左頸內靜脈1例。710例未感染者中臨時性導管636例，導管留置時間1～46周，平均9.5周，其中右頸內靜脈356例，左頸內靜脈41例，右股靜脈227例，左股靜脈12例。710例未感染者中長期導管74例，導管留置時間3周～3.5年，平均31.6周，其中右頸內靜脈65例，左頸內靜脈8例，右股靜脈1例。感染組導管留置時間長于未感染組，頸內靜脈置管比例高于未感染組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
2.4 導管相關性感染者的病因構成
15例中心靜脈導管相關性感染者均為ESRD患者，10例臨時性導管感染中糖尿病腎病5例，慢性腎炎3例，高血壓腎病及腫瘤性腎病各1例。5例長期導管感染中糖尿病腎病3例，慢性腎炎及痛風性腎病各1例。710例未感染者中主要病因是慢性腎炎（183例）、急性中毒（182例）、糖尿病腎病（94例）、高血壓腎病（82例）、AKF（78例）等。感染組主要病因為糖尿病腎病，患病率明顯高于未感染組（P＜0.05）。
2.5 導管相關性感染者的營養狀況及透析充分性
15例導管相關性感染者中血清白蛋白＜30 g/L者9例，其余6例血清白蛋白水平正常。15例感染者中透析頻率為3次/周者1例，2次/周者10例，1次/周者4例。其中有10例透析劑量KT/Vurea （KT/V）＜1.2，5例KT/V＞1.2，平均KT/V為1.0。710例未感染者中血清白蛋白＜30 g/L者89例，710例未感染者中的450例ESRD患者KT/V＞1.2有368例，導管感染組低白蛋白血癥比例及KT/V不達標率高于未感染組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
2.6 導管相關性感染患者的其他影響因素
15例導管相關性感染者中有6例感染者未定期來院消毒更換敷料，5例感染者有淋浴史或皮膚出汗多，2例感染者個人局部衛生狀況較差，有1例感染者由新護士操作護理導管，1例感染者由年輕的執業醫師行中心靜脈穿刺置管術。710例未感染者中有4例患者未定期來院消毒更換敷料，有淋浴史患者2例，有3例患者皮膚局部衛生狀況較差。導管感染組的遵醫依從性及個人衛生狀況明顯差于未感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.7 導管相關性感染的致病菌
15例導管相關性感染者中有1例為長期導管的皮下隧道感染（隧道出口處分泌物培養為金黃色葡萄球菌，血培養陰性），其余14例導管相關性血流感染者血培養陽性，其中金黃色葡萄球菌9例，大腸桿菌3例，無色桿菌1例，嗜麥芽窄食單胞菌1例。15例導管相關性感染者中經抗生素治療無效行拔管的7例患者導管尖端培養陽性，致病菌和血培養一致均為同種致病菌。
2.8 導管相關性感染的治療及轉歸
15例透析導管相關性感染治療均選用致病菌敏感的抗菌藥物，全身抗感染治療的同時進行局部抗菌藥物封管治療，使用濃度為1～5 mg/mL的敏感抗菌藥物混合50～100 U的肝素鈉或生理鹽水共3～5 mL進行局部抗菌藥物封管，1次/d。抗感染治療有效的8例患者（臨時性導管4例，長期性導管4例）治療時間為2～4周，臨床癥狀消失，復查血培養陰性。有7例患者（臨時性導管6例，長期性導管1例）經抗感染治療3～5 d后仍發熱，故拔除導管，臨床癥狀消失。15例感染患者根據藥物敏感性試驗針對性選用萬古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他定等抗感染治療。
3 討論
血液透析用中心靜脈導管是臨床常見的血管通路之一，特別是對于血管條件不好、內瘺不成熟、急診治療無內瘺或內瘺閉塞者尤為重要。2006年美國NKF/KDOQI指南推薦在透析人群中中心靜脈長期導管比例不應大于10%，而自體動靜脈內瘺比例應爭取高于65%，但在美國中心靜脈導管的使用比例沒有降低[5]。透析質量與實踐協作研究（DOPPS-Ⅲ） 結果顯示：2000年－2008年美國長期導管從17%增加到26%，目前初次透析患者幾乎80%行中心靜脈插管。在國內北京血液透析質量控制中心2007年報告新入患者使用長期透析導管比例為13.23%。目前使用中心靜脈導管開始透析的ESRD并未減少，從最近的透析質量與實踐協作研究（DOPPS）的結果看，不同國家這一數字波動在23%～73%[6]。國內首都醫科大學附屬復興醫院2007年－2012年接受血液透析治療的所有ESRD患者中首次透析時使用中心靜脈導管的患者比例高達80%[7]。隨著中心靜脈導管的材料不斷改進、種類不斷增多和置管技術不斷提高，中心靜脈導管作為血管通路目前已廣泛應用于臨床。但由此產生的并發癥也日益突出，其中以CRBSI最為常見，成為醫院感染的重要因素，也是導致患者死亡的重要原因之一。目前國內外大量研究顯示，48%～73%的血液透析患者的菌血癥是由于血管通路感染導致[8]，同時已有研究報道中心靜脈導管是發生敗血癥的獨立危險因素[9]。據一項血液透析患者CRBSI發病率的前瞻性研究顯示，CRBSI有84.8%發生于中心靜脈導管患者[10]。同時美國的全國醫療衛生安全網統計數據顯示，在血液透析患者中，77%的感染來源于中心靜脈導管相關性的血流感染[11]。血培養或導管尖端培養陽性且為同種微生物是診斷中心靜脈CRBSI的依據。本文資料中心靜脈CRBSI的發生率為2.0%，其中金黃色葡萄球菌是主要致病菌（66.7%），與既往國內外文獻報道的病原菌以葡萄球菌（金黃色葡萄球菌62.5%）占絕大多數的觀點一致[12, 13]。
正確認識導管相關性感染的早期臨床表現、及時處理、足夠療程抗菌治療，一旦發生導管相關性感染，應立即采取干預措施。未明確致病菌前，應根據常見致病菌經驗性選擇抗生素，但也不能忽略G-桿菌，必須兼顧G+菌和G-菌，一旦培養結果明確了致病菌，立即選用敏感抗生素治療。抗感染療程少于2周易造成菌血癥復發和發生遷移性感染，金黃色葡萄球菌菌血癥要至少4周，其他致病菌至少3周[14]。導管相關性感染的發生機制是導管管腔內血液返流和纖維血栓形成導致管腔阻塞，同時導管置入中心靜脈48 h后纖維蛋白鞘形成包繞導管，這為細菌提供了良好的生長和繁殖環境。另外導管腔內類似于纖維蛋白的生物被膜的形成和覆蓋，有研究表明生物膜能介導病原菌微生物在管腔表面的黏附和定植，而且能加強細菌的抗藥性。同時研究表明99.9%的細菌是以固定菌落生長并黏附于物體表面（如醫療器械），而不是以漂浮狀態生長于液體中，黏附的細菌分泌出各種多聚體形成細菌生物膜，促使菌落的形成和感染發生[15]。全身抗生素治療在管腔內無法達到有效的殺菌濃度，抗生素封管是用抗生素和抗凝劑的混合液封管，增加了導管腔內抗生素濃度、降低了抗生素的毒副作用、減少了細菌耐藥性的產生，抗生素封管聯合全身抗感染治療不拔管成功率可達到64.5%～100.0% [16]。如果臨床癥狀很輕、無隧道和出口處感染者通過導絲更換導管可以清除黏附在導管內生物膜上或導管外表面蛋白膜上的致病菌，有利于感染的控制，以上方法處置后感染仍存在，只能被迫拔管。多數研究結果顯示根據常見致病菌經驗性選擇抗生素預防性封管短期內可能對導管相關性感染的發病有預防作用[17, 18]。但是否需要預防性使用抗生素封管減少導管相關性感染的發生率，目前多數學者認為長期使用抗生素封管會帶來細菌耐藥的風險，但隨機對照研究結果發現應用帶抗生素表面涂層的導管能夠降低CRBSI和導管的拔除率[19]。目前的導管表面涂層有氯已定、磺胺吡啶銀鹽、米諾環素、利福平等，表面涂層處理過的導管能減少表面細菌的定殖與生長。據一項Meta分析結果顯示，使用枸櫞酸封管的患者發生導管相關性感染的概率較使用傳統肝素封管的患者低[20]。有學者報道采用70%乙醇每周1次封管能有效預防導管相關性菌血癥的發生，不增加導管功能不良的發生率，安全性好[21]。
本文資料顯示導管相關性感染的影響因素有：① 年齡（老年人），基礎疾病（糖尿病），營養不良（低蛋白血癥）等；② 導管留置時間長，透析不充分；③ 護理人員導管護理及醫生置管無菌操作技術不嚴等；④ 患者遵醫依從性及個人衛生情況等。此外有研究顯示還與透析過程中設備污染、透析液及透析用水不達標或透析器復用等均可增加CRBSI的風險[22]，也與患者貧血程度、自身免疫功能低下[23]、鼻腔及皮膚葡萄球菌定植有關[24]。本文15例導管相關性感染者均為ESRD患者，導管留置部位以頸內靜脈為主（12例），股靜脈僅有3例，這和本文資料中股靜脈置管者大多數為中毒患者及AKF患者進行血液透析次數少、導管留置時間短有關。本文長期帶Cuff的患者導管感染率（6.3%）明顯高于臨時性導管者（1.5%），可能和長期導管留置時間較長有關。
中心靜脈導管相關性感染的重點在于預防，我國血管導管相關性感染的預防與治療指南明確指出：CRBSI的預防和控制應當首先重視醫護人員的教育和培訓[25]。護理人員進行專業培訓，執行正確、嚴格的無菌操作，加強中心靜脈導管的日常護理是預防導管感染的主要措施。操作前后強化醫務人員手衛生消毒，改進血液透析室布局流程，嚴格環境消毒對預防導管相關性感染非常重要，感染率可由28.0%下降至3.3% [26]。同時也應建立完善的醫院感染監控系統，提高醫院感染控制理念。其次要加強對留置導管的管理：提高操作醫生的穿刺技術水平、規范操作、盡量避免反復穿刺造成患者皮下組織及血管內壁的損傷、避免反復留置臨時導管、避免穿刺形成血腫；導管穿刺置管時提供最大無菌屏障措施（戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋無菌布），始終保持最大的無菌預防屏障能夠使CRBSI的發生率明顯降低[25]；選擇理想的置管部位；縮短導管留置時間，盡早建立、使用內瘺；留置的導管作為血液透析專用，嚴禁在血液透析導管處輸液、輸血及腸外營養輸入。此外還應加強患者的健康教育，為患者提供局部皮膚衛生指導，提高患者自我管理能力，通過合理飲食，提高抵抗力，減少并發癥，確保透析充分性從而降低導管相關性感染的發生。
國際腎臟病學會預測全球每10人中就有1人患有慢性腎臟病（CKD），CKD已成為全球性公共健康問題。根據流行病學研究顯示，我國普通人群中CKD的患病率約為9%～13% [1]。CKD進展至終末期腎臟病（ESRD）呈逐年攀升趨勢[2]，大部分ESRD患者需要血液凈化替代治療，急性腎損傷、毒物和藥物中毒等患者同樣也需要血液凈化治療。而建立和維持良好的血管通路是保證血液凈化治療順利、充分進行的前提和必備條件，其中留置中心靜脈導管是建立血管通路的重要方式之一，特別是老年患者、自身血管條件不好無法建立自體動靜脈內瘺或無法長期維持的血液透析患者，留置長期中心靜脈導管就是患者賴以生存的生命線。同時大部分急性腎衰竭（AKF）及急性中毒的患者也需要留置臨時性中心靜脈導管挽救其生命，或者尿毒癥患者內瘺成熟前，需要高流量的無肝素透析技術中心靜脈導管也是非常適宜的血管通路方式。而導管相關性感染是其最常見和最主要的嚴重并發癥之一，導管相關性感染包括：導管內微生物定植、出口部位感染、隧道感染、導管相關性血流感染（CRBSI）。CRBSI包括導管相關性菌血癥、心內膜炎、骨髓炎、關節炎或膿腫等[3, 4]。其中臨床上最需要重視的是CRBSI，其不僅發生率高，并且有轉為膿毒敗血癥的風險，導致住院率增加、住院時間延長、住院費用增加、患者經濟負擔加重，成為醫院感染的重要因素，也是導致患者死亡的重要原因之一。我院腎內科2009年1月－2012年12月對725例靜脈留置導管患者予以血液透析，其中發生導管相關性感染15例，現將其臨床資料及相關影響因素作一回顧性分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2009年1月－2012年12月間進行中心靜脈留置血液透析用雙腔導管患者725例，其中男402例，女323例；年齡16～88歲，平均57.6歲。臨時性中心靜脈導管者646例，長期帶滌綸套（Cuff）的中心靜脈導管者79例。
1.2 留置導管患者的病因及構成
725例中心靜脈留置導管患者中，ESRD 465例，AKF 78例，各種原因所致中毒182例。其中ESRD包括慢性腎小球腎炎187例，糖尿病腎病102例，高血壓腎損害83例，慢性尿酸性腎病28例，慢性間質性腎炎15例，多囊腎病12例，梗阻性腎病10例，腫瘤性腎病9例，狼瘡性腎炎5例，其他原因14例。78例AKF中包括急性腎小管壞死20例，急性藥物性間質性腎炎16例，急性腎小球腎炎5例，心腎綜合征6例，肝腎綜合征4例，急性梗阻性腎病18例，其他原因9例。182例中毒患者中包括除草劑（百草枯）中毒92例，有機磷中毒32例，蜂毒中毒25例，魚膽中毒15例，鎮靜藥物中毒10例，其他原因8例。
1.3 導管留置時間與部位
646例臨時性中心靜脈導管留置時間為1～46周，平均10.8周。其中包括右頸內靜脈362例，左頸內靜脈42例，右股靜脈230例（中毒170例，AKF 55例，ESRD 5例），左股靜脈12例。79例長期帶Cuff的中心靜脈導管留置時間3周～3.5年，平均48.5周，包括右頸內靜脈69例，左頸內靜脈9例，右股靜脈1例。
1.4 導管封管方式
725例患者中心靜脈留置導管常規采用抗凝劑肝素鈉封管。帶Cuff長期導管及少部分留置時間長的臨時性導管間斷定期使用溶栓劑尿激酶封管。725例導管均未預防性使用抗生素封管。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 導管相關性感染發生情況及臨床表現
725例中心靜脈留置導管發生15例導管相關性感染，感染發生率2.0%。其中646 例臨時性留置導管發生感染10例，感染率1.5%；79例長期留置導管發生感染5例，感染率6.3%。15例感染者均表現出精神差、畏寒、寒戰、發熱、厭食、納差、乏力等癥狀。
2.2 導管相關性感染者的基本資料
15例中心靜脈導管感染者中男11例，女4例；年齡26～78歲，平均65.8歲。710例未感染者中男391例，女319例；年齡16～88歲，平均56.5歲。兩組性別構成差異無統計學意義（P＞0.05）；感染組平均年齡高于未感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.3 導管相關性感染者導管留置時間與部位
10例臨時性導管感染者導管留置時間9～32周，平均20.6周，其中右頸內靜脈6例，右股靜脈3例，左頸內靜脈1例。5例長期導管感染者導管留置時間3～56周，平均48.5周，其中右頸內靜脈4例，左頸內靜脈1例。710例未感染者中臨時性導管636例，導管留置時間1～46周，平均9.5周，其中右頸內靜脈356例，左頸內靜脈41例，右股靜脈227例，左股靜脈12例。710例未感染者中長期導管74例，導管留置時間3周～3.5年，平均31.6周，其中右頸內靜脈65例，左頸內靜脈8例，右股靜脈1例。感染組導管留置時間長于未感染組，頸內靜脈置管比例高于未感染組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
2.4 導管相關性感染者的病因構成
15例中心靜脈導管相關性感染者均為ESRD患者，10例臨時性導管感染中糖尿病腎病5例，慢性腎炎3例，高血壓腎病及腫瘤性腎病各1例。5例長期導管感染中糖尿病腎病3例，慢性腎炎及痛風性腎病各1例。710例未感染者中主要病因是慢性腎炎（183例）、急性中毒（182例）、糖尿病腎病（94例）、高血壓腎病（82例）、AKF（78例）等。感染組主要病因為糖尿病腎病，患病率明顯高于未感染組（P＜0.05）。
2.5 導管相關性感染者的營養狀況及透析充分性
15例導管相關性感染者中血清白蛋白＜30 g/L者9例，其余6例血清白蛋白水平正常。15例感染者中透析頻率為3次/周者1例，2次/周者10例，1次/周者4例。其中有10例透析劑量KT/Vurea （KT/V）＜1.2，5例KT/V＞1.2，平均KT/V為1.0。710例未感染者中血清白蛋白＜30 g/L者89例，710例未感染者中的450例ESRD患者KT/V＞1.2有368例，導管感染組低白蛋白血癥比例及KT/V不達標率高于未感染組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
2.6 導管相關性感染患者的其他影響因素
15例導管相關性感染者中有6例感染者未定期來院消毒更換敷料，5例感染者有淋浴史或皮膚出汗多，2例感染者個人局部衛生狀況較差，有1例感染者由新護士操作護理導管，1例感染者由年輕的執業醫師行中心靜脈穿刺置管術。710例未感染者中有4例患者未定期來院消毒更換敷料，有淋浴史患者2例，有3例患者皮膚局部衛生狀況較差。導管感染組的遵醫依從性及個人衛生狀況明顯差于未感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.7 導管相關性感染的致病菌
15例導管相關性感染者中有1例為長期導管的皮下隧道感染（隧道出口處分泌物培養為金黃色葡萄球菌，血培養陰性），其余14例導管相關性血流感染者血培養陽性，其中金黃色葡萄球菌9例，大腸桿菌3例，無色桿菌1例，嗜麥芽窄食單胞菌1例。15例導管相關性感染者中經抗生素治療無效行拔管的7例患者導管尖端培養陽性，致病菌和血培養一致均為同種致病菌。
2.8 導管相關性感染的治療及轉歸
15例透析導管相關性感染治療均選用致病菌敏感的抗菌藥物，全身抗感染治療的同時進行局部抗菌藥物封管治療，使用濃度為1～5 mg/mL的敏感抗菌藥物混合50～100 U的肝素鈉或生理鹽水共3～5 mL進行局部抗菌藥物封管，1次/d。抗感染治療有效的8例患者（臨時性導管4例，長期性導管4例）治療時間為2～4周，臨床癥狀消失，復查血培養陰性。有7例患者（臨時性導管6例，長期性導管1例）經抗感染治療3～5 d后仍發熱，故拔除導管，臨床癥狀消失。15例感染患者根據藥物敏感性試驗針對性選用萬古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他定等抗感染治療。
3 討論
血液透析用中心靜脈導管是臨床常見的血管通路之一，特別是對于血管條件不好、內瘺不成熟、急診治療無內瘺或內瘺閉塞者尤為重要。2006年美國NKF/KDOQI指南推薦在透析人群中中心靜脈長期導管比例不應大于10%，而自體動靜脈內瘺比例應爭取高于65%，但在美國中心靜脈導管的使用比例沒有降低[5]。透析質量與實踐協作研究（DOPPS-Ⅲ） 結果顯示：2000年－2008年美國長期導管從17%增加到26%，目前初次透析患者幾乎80%行中心靜脈插管。在國內北京血液透析質量控制中心2007年報告新入患者使用長期透析導管比例為13.23%。目前使用中心靜脈導管開始透析的ESRD并未減少，從最近的透析質量與實踐協作研究（DOPPS）的結果看，不同國家這一數字波動在23%～73%[6]。國內首都醫科大學附屬復興醫院2007年－2012年接受血液透析治療的所有ESRD患者中首次透析時使用中心靜脈導管的患者比例高達80%[7]。隨著中心靜脈導管的材料不斷改進、種類不斷增多和置管技術不斷提高，中心靜脈導管作為血管通路目前已廣泛應用于臨床。但由此產生的并發癥也日益突出，其中以CRBSI最為常見，成為醫院感染的重要因素，也是導致患者死亡的重要原因之一。目前國內外大量研究顯示，48%～73%的血液透析患者的菌血癥是由于血管通路感染導致[8]，同時已有研究報道中心靜脈導管是發生敗血癥的獨立危險因素[9]。據一項血液透析患者CRBSI發病率的前瞻性研究顯示，CRBSI有84.8%發生于中心靜脈導管患者[10]。同時美國的全國醫療衛生安全網統計數據顯示，在血液透析患者中，77%的感染來源于中心靜脈導管相關性的血流感染[11]。血培養或導管尖端培養陽性且為同種微生物是診斷中心靜脈CRBSI的依據。本文資料中心靜脈CRBSI的發生率為2.0%，其中金黃色葡萄球菌是主要致病菌（66.7%），與既往國內外文獻報道的病原菌以葡萄球菌（金黃色葡萄球菌62.5%）占絕大多數的觀點一致[12, 13]。
正確認識導管相關性感染的早期臨床表現、及時處理、足夠療程抗菌治療，一旦發生導管相關性感染，應立即采取干預措施。未明確致病菌前，應根據常見致病菌經驗性選擇抗生素，但也不能忽略G-桿菌，必須兼顧G+菌和G-菌，一旦培養結果明確了致病菌，立即選用敏感抗生素治療。抗感染療程少于2周易造成菌血癥復發和發生遷移性感染，金黃色葡萄球菌菌血癥要至少4周，其他致病菌至少3周[14]。導管相關性感染的發生機制是導管管腔內血液返流和纖維血栓形成導致管腔阻塞，同時導管置入中心靜脈48 h后纖維蛋白鞘形成包繞導管，這為細菌提供了良好的生長和繁殖環境。另外導管腔內類似于纖維蛋白的生物被膜的形成和覆蓋，有研究表明生物膜能介導病原菌微生物在管腔表面的黏附和定植，而且能加強細菌的抗藥性。同時研究表明99.9%的細菌是以固定菌落生長并黏附于物體表面（如醫療器械），而不是以漂浮狀態生長于液體中，黏附的細菌分泌出各種多聚體形成細菌生物膜，促使菌落的形成和感染發生[15]。全身抗生素治療在管腔內無法達到有效的殺菌濃度，抗生素封管是用抗生素和抗凝劑的混合液封管，增加了導管腔內抗生素濃度、降低了抗生素的毒副作用、減少了細菌耐藥性的產生，抗生素封管聯合全身抗感染治療不拔管成功率可達到64.5%～100.0% [16]。如果臨床癥狀很輕、無隧道和出口處感染者通過導絲更換導管可以清除黏附在導管內生物膜上或導管外表面蛋白膜上的致病菌，有利于感染的控制，以上方法處置后感染仍存在，只能被迫拔管。多數研究結果顯示根據常見致病菌經驗性選擇抗生素預防性封管短期內可能對導管相關性感染的發病有預防作用[17, 18]。但是否需要預防性使用抗生素封管減少導管相關性感染的發生率，目前多數學者認為長期使用抗生素封管會帶來細菌耐藥的風險，但隨機對照研究結果發現應用帶抗生素表面涂層的導管能夠降低CRBSI和導管的拔除率[19]。目前的導管表面涂層有氯已定、磺胺吡啶銀鹽、米諾環素、利福平等，表面涂層處理過的導管能減少表面細菌的定殖與生長。據一項Meta分析結果顯示，使用枸櫞酸封管的患者發生導管相關性感染的概率較使用傳統肝素封管的患者低[20]。有學者報道采用70%乙醇每周1次封管能有效預防導管相關性菌血癥的發生，不增加導管功能不良的發生率，安全性好[21]。
本文資料顯示導管相關性感染的影響因素有：① 年齡（老年人），基礎疾病（糖尿病），營養不良（低蛋白血癥）等；② 導管留置時間長，透析不充分；③ 護理人員導管護理及醫生置管無菌操作技術不嚴等；④ 患者遵醫依從性及個人衛生情況等。此外有研究顯示還與透析過程中設備污染、透析液及透析用水不達標或透析器復用等均可增加CRBSI的風險[22]，也與患者貧血程度、自身免疫功能低下[23]、鼻腔及皮膚葡萄球菌定植有關[24]。本文15例導管相關性感染者均為ESRD患者，導管留置部位以頸內靜脈為主（12例），股靜脈僅有3例，這和本文資料中股靜脈置管者大多數為中毒患者及AKF患者進行血液透析次數少、導管留置時間短有關。本文長期帶Cuff的患者導管感染率（6.3%）明顯高于臨時性導管者（1.5%），可能和長期導管留置時間較長有關。
中心靜脈導管相關性感染的重點在于預防，我國血管導管相關性感染的預防與治療指南明確指出：CRBSI的預防和控制應當首先重視醫護人員的教育和培訓[25]。護理人員進行專業培訓，執行正確、嚴格的無菌操作，加強中心靜脈導管的日常護理是預防導管感染的主要措施。操作前后強化醫務人員手衛生消毒，改進血液透析室布局流程，嚴格環境消毒對預防導管相關性感染非常重要，感染率可由28.0%下降至3.3% [26]。同時也應建立完善的醫院感染監控系統，提高醫院感染控制理念。其次要加強對留置導管的管理：提高操作醫生的穿刺技術水平、規范操作、盡量避免反復穿刺造成患者皮下組織及血管內壁的損傷、避免反復留置臨時導管、避免穿刺形成血腫；導管穿刺置管時提供最大無菌屏障措施（戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋無菌布），始終保持最大的無菌預防屏障能夠使CRBSI的發生率明顯降低[25]；選擇理想的置管部位；縮短導管留置時間，盡早建立、使用內瘺；留置的導管作為血液透析專用，嚴禁在血液透析導管處輸液、輸血及腸外營養輸入。此外還應加強患者的健康教育，為患者提供局部皮膚衛生指導，提高患者自我管理能力，通過合理飲食，提高抵抗力，減少并發癥，確保透析充分性從而降低導管相關性感染的發生。