引用本文： 覃欽友, 許海燕, 覃超平. 微通道經皮腎輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石術在基層醫院的應用分析. 華西醫學, 2014, 29(9): 1705-1707. doi: 10.7507/1002-0179.20140520 復制
隨著泌尿外科腔道微創技術的日趨成熟及內鏡設備的不斷改進，泌尿系結石的微創治療已成為重要治療手段。同時，經皮腎鏡技術的不斷發展，使其成為治療上尿路結石的首選手段[1]。然而由于基層醫院經濟條件相對薄弱，手術器械、設備無法全套購買，因此泌尿外科醫生只能在有限的醫療條件下開展腔內泌尿外科手術。我院2010年3月－2013年3月采用微通道經皮腎輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石取石術（mini-PCNL）治療上尿路結石患者108例，現就其治療方式療效與安全性，及在基層醫院的運用前景，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共納入上尿路結石患者108例，其中男78例，女30例；年齡15～76歲，平均40歲。輸尿管上段結石31例，其中左側18例、右側13例，結石大小1.0 cm×1.8 cm×2.0 cm～1.0 cm×2.5 cm×1.8 cm，均伴有不同程度腎積水；腎結石77例，包括單發腎盂結石17例、多發腎結石47例、鑄型結石13例，其中左腎結石36例、右腎結石27例、雙腎結石14例，結石大小2.2 cm×2.0 cm×1.8 cm～3.0 cm×6.0 cm×4.5 cm，除10例不伴腎積水外其他患者均伴有腎盂、腎盞積水或不同程度腎功能損害。
1.2 方法
1.2.1 術前評估
常規完善尿常規、尿培養、泌尿系B型超聲、腹部泌尿系統X線平片檢查（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）等檢查，其中31例患者行平掃CT進一步了解腎臟及結石情況。其中尿常規或尿細菌培養結果陽性者，術前均給予抗感染治療；合并高血壓、糖尿病者，術前密切監測并積極血壓、血糖。
1.2.2 手術器械
采用用德國Wolf公司生產的F9.8輸尿管硬鏡，杭州好克光電儀器公司18G腎穿剌針及F8～F18筋膜擴張器，上海慧弛機電公司彈道碎石機，德國西門子公司X300-TEB型超聲機。
1.2.3 手術方式
常規全身麻醉，先取膀胱截石位，用Wolf F9.8輸尿管硬鏡或膀胱鏡經尿道直視下進入膀胱，于患側輸尿管逆行留置F5輸尿管導管，留置F16氣囊導尿管，并妥善固定尿管及輸尿管導管后經輸尿管導管緩慢推注生理鹽水造成人工腎積水。改俯臥位，采用X300-TEB型超聲機定位，選擇第12肋下至第10肋間腋后線到肩胛線之間的區域作為穿刺點，沿著超聲穿刺引導線進行穿刺，穿剌針進入腎集合系統后拔除針芯，見尿液流出后置入斑馬導絲，使用尖刀將皮膚切開，退出穿刺針針鞘。F8～F18筋膜擴張器沿導絲逐級擴張通道，留置16F或18F Peel-away鞘建立經皮腎工作通道。經鞘置入輸尿管鏡至腎集合系統，確定腎結石部位后行彈道碎石。手術過程中使用灌注泵的高壓脈沖注水，并通過進退輸尿管鏡產生的水流將碎石沖出。結石清除后經輸尿管導管置入斑馬導絲至膀胱，拔出輸尿管導管，隨后沿斑馬導絲置入6Fr DJ管于患側輸尿管，留置14Fr腎造瘺管引流，結束手術。
1.2.4 術后復查
術后4 d復查KUB了解結石清除情況，若發現殘石則于術后1周再次行mini-PCNL或術后1個月行體外沖擊波碎石術（ESWL）清除殘石。復查KUB明確結石清除滿意的情況下于術后3～5 d拔除腎造瘺管，術后1周拔除尿管，術后4周拔除DJ管。
2 結果
107例患者成功獲得經皮腎穿刺通道，1例腎下盞結石因穿刺時腎臟大出血改開放手術行腎部分切除術，3例患者術中建立通道后出血較多安置腎造瘺管后行二期手術。手術時間為20～190 min，平均（78.0 ± 40.1）min。結石總清除率78.5%，其中31例輸尿管上段結石單次清除率100.0%，17例腎盂結石單次全部清除，12例腎多發結石和1例鑄型結石經2次mini-PCNL全部清除，23例腎多發結石單次全部清除，腎結石單次清除率70.1%。術中平均出血量（105.0 ± 45.6）mL，術中均未發生胸膜、腹腔臟器、結腸損傷。平均住院7～14 d，平均住院費用（12 100.0 ± 318.0）元人民幣。術后2例發生寒戰、高熱，經抗感染治療痊愈；1例因術后劇烈活動致大出血行患腎切除術。術后殘石者視情況結合體外震波碎石、藥物排石或隨訪觀察等處理。
3 討論
經皮腎鏡是近20年來發展起來的新技術，由于具有療效好、創傷小等優點，日漸被泌尿外科醫生所推崇。而mini-PCNL是近年來人們對經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）進行的技術改良[2]，與傳統PCNL手術相比較具有創傷小、安全性高、適應癥廣等優點，在全國各大醫院已普遍開展，收到了良好的效果[3]。但是由于基層醫院人員、技術和設備條件有限，及手術難度相對較大等因素，導致其穿刺失敗率高、殘余結石率高、手術合并癥多，所以未得到廣泛推廣。近年來馮新明等[4]報道了mini-PCNL在基層醫院的臨床應用，認為mini-PCNL治療簡單性腎結石安全、有效，并能降低治療費用，具有較好的可行性，值得在基層醫院推廣應用。
我們在開展mini-PCNL治療上尿路結石的過程中有如下體會：① 在基層醫院開展此手術早期宜選擇簡單病例，如單純輸尿管上段結石或單純腎盂結石合并患腎中度積水者，穿刺難度及手術風險相對較小；② 穿刺點的選擇，穿刺點一般選擇在第12肋下至第10肋間腋后線到肩胛線之間的區域，且選擇B型超聲定位，穿刺時可有效避免損傷胸膜、肝臟、腸管等；③ 穿刺通道的建立，應嚴格把握穿刺深度，謹記寧淺勿深原則[5]，有時需反復調整進針角度和深度才能成功建立穿刺通道[6]；④ 選擇目標腎盞的原則是能最大限度觀察腎盂和各個腎盞[7]，這樣不僅能盡可能取到最多的結石，還能減少對腎盂黏膜的撕裂傷。一般選擇中、上盞入路，將中、上腎盞的背組腎盞作為目標腎盞，如輸尿管上段結石和腎下盞結石常選擇中、上盞入路；腎盂結石常選擇中盞入路；上盞結石常選擇下盞入路。
開展該手術最常見的并發癥有出血、感染、腎周積液及腎周臟器損傷：① 術中出血較多時，應立即終止手術，放置腎造瘺管并夾閉腎造瘺管。多數靜脈出血因夾閉腎造瘺管后腎盂、腎盞壓力增高而被壓迫，大多出血可停止；而對于持續的腎動脈血管出血有條件的醫院可以行血管造影及血管栓塞術或腎切除術，術前應充分跟患者及家屬溝通，告知其有切除患腎的可能，在患者家屬充分理解并同意的情況下在實施手術。② 感染。泌尿系結石的患者多數合并有尿路感染，尤其伴有結石梗阻者，術中一旦梗阻解除，可能導致感染擴散引起感染性休克[8]。該并發癥發病急驟、危害性大，術前應完善小便常規、小便培養等檢查，了解尿路感染情況，對于存在感染的患者術前先控制感染；若術中穿刺液為膿尿，則應留置造瘺管引流，待感染控制后再行二期碎石取石；術后應嚴密觀察，一旦出現感染性休克征象，早期積極處理，以防止病情惡化。③ 腎周積液，術中嚴格無菌操作技術、充分引流、控制感染，積液通常自行吸收。④ 腎周臟器損傷多為胸膜、肝臟、脾臟或結腸穿刺傷，重在預防和及時發現，及早做出合理的處理。
目前，上尿路結石的常用治療方法包括體外震波碎石、經皮腎鏡取石術、輸尿管鏡（包括硬鏡和軟鏡）碎石術、腹腔鏡切開取石術及開放手術等。但隨著腔內泌尿外科手術技術的不斷發展，內鏡制造工藝的不斷改進，泌尿外科腔道微創技術已逐漸取代了傳統的開放手術成為上尿路結石的首選治療方式。經皮腎鏡取石術及輸尿管鏡（包括硬鏡和軟鏡）碎石術現已被廣泛應用于臨床。泌尿系統結石是基層醫院泌尿外科治療的主要疾病之一，基層醫院泌尿外科醫生應在現有技術及設備條件下盡量選擇創傷小、療效好的手術方式治療泌尿系統結石。mini-PCNL對治療上尿路結石因其具有創傷小、結石清除率高、安全性好、術后恢復快、費用適中等特點，值得在基層醫院推廣應用。
隨著泌尿外科腔道微創技術的日趨成熟及內鏡設備的不斷改進，泌尿系結石的微創治療已成為重要治療手段。同時，經皮腎鏡技術的不斷發展，使其成為治療上尿路結石的首選手段[1]。然而由于基層醫院經濟條件相對薄弱，手術器械、設備無法全套購買，因此泌尿外科醫生只能在有限的醫療條件下開展腔內泌尿外科手術。我院2010年3月－2013年3月采用微通道經皮腎輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石取石術（mini-PCNL）治療上尿路結石患者108例，現就其治療方式療效與安全性，及在基層醫院的運用前景，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共納入上尿路結石患者108例，其中男78例，女30例；年齡15～76歲，平均40歲。輸尿管上段結石31例，其中左側18例、右側13例，結石大小1.0 cm×1.8 cm×2.0 cm～1.0 cm×2.5 cm×1.8 cm，均伴有不同程度腎積水；腎結石77例，包括單發腎盂結石17例、多發腎結石47例、鑄型結石13例，其中左腎結石36例、右腎結石27例、雙腎結石14例，結石大小2.2 cm×2.0 cm×1.8 cm～3.0 cm×6.0 cm×4.5 cm，除10例不伴腎積水外其他患者均伴有腎盂、腎盞積水或不同程度腎功能損害。
1.2 方法
1.2.1 術前評估
常規完善尿常規、尿培養、泌尿系B型超聲、腹部泌尿系統X線平片檢查（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）等檢查，其中31例患者行平掃CT進一步了解腎臟及結石情況。其中尿常規或尿細菌培養結果陽性者，術前均給予抗感染治療；合并高血壓、糖尿病者，術前密切監測并積極血壓、血糖。
1.2.2 手術器械
采用用德國Wolf公司生產的F9.8輸尿管硬鏡，杭州好克光電儀器公司18G腎穿剌針及F8～F18筋膜擴張器，上海慧弛機電公司彈道碎石機，德國西門子公司X300-TEB型超聲機。
1.2.3 手術方式
常規全身麻醉，先取膀胱截石位，用Wolf F9.8輸尿管硬鏡或膀胱鏡經尿道直視下進入膀胱，于患側輸尿管逆行留置F5輸尿管導管，留置F16氣囊導尿管，并妥善固定尿管及輸尿管導管后經輸尿管導管緩慢推注生理鹽水造成人工腎積水。改俯臥位，采用X300-TEB型超聲機定位，選擇第12肋下至第10肋間腋后線到肩胛線之間的區域作為穿刺點，沿著超聲穿刺引導線進行穿刺，穿剌針進入腎集合系統后拔除針芯，見尿液流出后置入斑馬導絲，使用尖刀將皮膚切開，退出穿刺針針鞘。F8～F18筋膜擴張器沿導絲逐級擴張通道，留置16F或18F Peel-away鞘建立經皮腎工作通道。經鞘置入輸尿管鏡至腎集合系統，確定腎結石部位后行彈道碎石。手術過程中使用灌注泵的高壓脈沖注水，并通過進退輸尿管鏡產生的水流將碎石沖出。結石清除后經輸尿管導管置入斑馬導絲至膀胱，拔出輸尿管導管，隨后沿斑馬導絲置入6Fr DJ管于患側輸尿管，留置14Fr腎造瘺管引流，結束手術。
1.2.4 術后復查
術后4 d復查KUB了解結石清除情況，若發現殘石則于術后1周再次行mini-PCNL或術后1個月行體外沖擊波碎石術（ESWL）清除殘石。復查KUB明確結石清除滿意的情況下于術后3～5 d拔除腎造瘺管，術后1周拔除尿管，術后4周拔除DJ管。
2 結果
107例患者成功獲得經皮腎穿刺通道，1例腎下盞結石因穿刺時腎臟大出血改開放手術行腎部分切除術，3例患者術中建立通道后出血較多安置腎造瘺管后行二期手術。手術時間為20～190 min，平均（78.0 ± 40.1）min。結石總清除率78.5%，其中31例輸尿管上段結石單次清除率100.0%，17例腎盂結石單次全部清除，12例腎多發結石和1例鑄型結石經2次mini-PCNL全部清除，23例腎多發結石單次全部清除，腎結石單次清除率70.1%。術中平均出血量（105.0 ± 45.6）mL，術中均未發生胸膜、腹腔臟器、結腸損傷。平均住院7～14 d，平均住院費用（12 100.0 ± 318.0）元人民幣。術后2例發生寒戰、高熱，經抗感染治療痊愈；1例因術后劇烈活動致大出血行患腎切除術。術后殘石者視情況結合體外震波碎石、藥物排石或隨訪觀察等處理。
3 討論
經皮腎鏡是近20年來發展起來的新技術，由于具有療效好、創傷小等優點，日漸被泌尿外科醫生所推崇。而mini-PCNL是近年來人們對經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）進行的技術改良[2]，與傳統PCNL手術相比較具有創傷小、安全性高、適應癥廣等優點，在全國各大醫院已普遍開展，收到了良好的效果[3]。但是由于基層醫院人員、技術和設備條件有限，及手術難度相對較大等因素，導致其穿刺失敗率高、殘余結石率高、手術合并癥多，所以未得到廣泛推廣。近年來馮新明等[4]報道了mini-PCNL在基層醫院的臨床應用，認為mini-PCNL治療簡單性腎結石安全、有效，并能降低治療費用，具有較好的可行性，值得在基層醫院推廣應用。
我們在開展mini-PCNL治療上尿路結石的過程中有如下體會：① 在基層醫院開展此手術早期宜選擇簡單病例，如單純輸尿管上段結石或單純腎盂結石合并患腎中度積水者，穿刺難度及手術風險相對較小；② 穿刺點的選擇，穿刺點一般選擇在第12肋下至第10肋間腋后線到肩胛線之間的區域，且選擇B型超聲定位，穿刺時可有效避免損傷胸膜、肝臟、腸管等；③ 穿刺通道的建立，應嚴格把握穿刺深度，謹記寧淺勿深原則[5]，有時需反復調整進針角度和深度才能成功建立穿刺通道[6]；④ 選擇目標腎盞的原則是能最大限度觀察腎盂和各個腎盞[7]，這樣不僅能盡可能取到最多的結石，還能減少對腎盂黏膜的撕裂傷。一般選擇中、上盞入路，將中、上腎盞的背組腎盞作為目標腎盞，如輸尿管上段結石和腎下盞結石常選擇中、上盞入路；腎盂結石常選擇中盞入路；上盞結石常選擇下盞入路。
開展該手術最常見的并發癥有出血、感染、腎周積液及腎周臟器損傷：① 術中出血較多時，應立即終止手術，放置腎造瘺管并夾閉腎造瘺管。多數靜脈出血因夾閉腎造瘺管后腎盂、腎盞壓力增高而被壓迫，大多出血可停止；而對于持續的腎動脈血管出血有條件的醫院可以行血管造影及血管栓塞術或腎切除術，術前應充分跟患者及家屬溝通，告知其有切除患腎的可能，在患者家屬充分理解并同意的情況下在實施手術。② 感染。泌尿系結石的患者多數合并有尿路感染，尤其伴有結石梗阻者，術中一旦梗阻解除，可能導致感染擴散引起感染性休克[8]。該并發癥發病急驟、危害性大，術前應完善小便常規、小便培養等檢查，了解尿路感染情況，對于存在感染的患者術前先控制感染；若術中穿刺液為膿尿，則應留置造瘺管引流，待感染控制后再行二期碎石取石；術后應嚴密觀察，一旦出現感染性休克征象，早期積極處理，以防止病情惡化。③ 腎周積液，術中嚴格無菌操作技術、充分引流、控制感染，積液通常自行吸收。④ 腎周臟器損傷多為胸膜、肝臟、脾臟或結腸穿刺傷，重在預防和及時發現，及早做出合理的處理。
目前，上尿路結石的常用治療方法包括體外震波碎石、經皮腎鏡取石術、輸尿管鏡（包括硬鏡和軟鏡）碎石術、腹腔鏡切開取石術及開放手術等。但隨著腔內泌尿外科手術技術的不斷發展，內鏡制造工藝的不斷改進，泌尿外科腔道微創技術已逐漸取代了傳統的開放手術成為上尿路結石的首選治療方式。經皮腎鏡取石術及輸尿管鏡（包括硬鏡和軟鏡）碎石術現已被廣泛應用于臨床。泌尿系統結石是基層醫院泌尿外科治療的主要疾病之一，基層醫院泌尿外科醫生應在現有技術及設備條件下盡量選擇創傷小、療效好的手術方式治療泌尿系統結石。mini-PCNL對治療上尿路結石因其具有創傷小、結石清除率高、安全性好、術后恢復快、費用適中等特點，值得在基層醫院推廣應用。