引用本文： 張萍, 馮玲俠, 亢琴仙. 高強度聚焦超聲治療子宮腺肌瘤皮膚燙傷護理一例. 華西醫學, 2014, 29(8): 1596-1597. doi: 10.7507/1002-0179.20140489 復制
1 病例介紹
患者?女，48歲。痛經進行性加重1年，于2012年2月5日入院。既往無腹部手術史。入院后完善相關檢查均未見明顯異常，B型超聲示：子宮增大（115 mm×82 mm×80 mm），宮體前壁似可見一大小約67 mm×51 mm×40 mm的低實回聲團，彩色多普勒超聲示：未見明顯異常血流信號，考慮子宮腺肌瘤的可能；MRI平掃加多期增強掃描示：子宮增大，考慮子宮腺肌瘤。T2WI呈等信號，增強輕度強化，測皮下脂肪厚度16 mm，腹直肌厚約6 mm。使用 JC-200型聚焦超聲腫瘤治療系統（重慶海扶技術有限公司生產）進行治療，該儀器為高強度聚焦超聲（HIFU）。治療前3 d進行飲食準備及膀胱訓練，治療前1 d常規補液，口服復方聚乙二醇電解質散劑進行導瀉。治療當日，患者俯臥于治療床，清潔臍孔，生理鹽水灌腸，治療區皮膚脫脂脫氣處理；常規插入氣囊導尿管控制尿量，使膀胱適度充盈；超聲定位后，根據病灶范圍、位置在超聲引導下治療。采用由深層至淺層逐層、由點到線、由線到面、由面到體逐點掃描治療。通過超聲實時監控，以出現明顯灰度變化為治療停止標準。治療功率350～400 W，總治療時間227 min，照射時間4 364 s，治療強度1 153.5 s/h，治療劑量1 744 000 J，消融范圍53 mm×60 mm×50 mm。HIFU治療前和治療后即刻觀察患者腹部皮膚，治療中傾聽患者主訴，出現異常及時采取措施，治療后結合皮膚的具體情況給予針對性的護理。治療結束后患者腹部皮膚淺Ⅱ度（范圍約45 mm×26 mm）合并深Ⅱ度燙傷（范圍約26 mm×17 mm），及時給予下腹部間斷性冰敷（冰敷5 min，間歇5 min），12 h后改為局部燒傷止痛膏涂抹，3次/d，并用雙層紗布適當遮擋，以保持傷口清潔干燥。第2日傷口滲出較多，采用外科換藥1次/d，1周后改為每3天1次，并囑患者加強營養，進食高蛋白、高營養飲食，并保持傷口干燥。1個月后傷口滲液較少，患者自愿要求出院。電話隨訪8個月，患者傷口痊愈。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 加強與患者的溝通
及時了解患者的心理、精神狀態及表達能力，以便在治療中對患者出現的反應作出預判。治療前將治療過程中可能出現的不適告知患者，使其有充分的思想準備，并將治療中如何與醫生溝通的方法告訴患者，使其在治療中能夠準確、及時地描述治療所帶來的不適，以便治療醫生及時作出調整。
2.1.2 皮膚準備
用肥皂水清潔治療區（即從劍突至大腿上1/3 前內側及會陰部，兩側到腋后） 皮膚并剃去毛發，清洗時不可用力過猛，以免皮膚產生紅腫，保持治療區皮膚完整，無破損。對于妊娠紋很重的患者可以酌情選擇脫毛膏局部脫毛。備皮后用75%的乙醇點線式擦拭皮膚進行皮膚脫脂，然后用脫氣水棉球點線式擦拭皮膚，再用負壓吸引器接脫氣盤脫氣，脫氣面積超過治療區邊緣8 cm以上。負壓吸引器壓力控制在? 0.01～0.04 MPa之間，點線式脫氣。每點停留時間3～8 s，以皮膚出現吸引盤壓痕即可，其目的是為減少皮內氣體，以免其對超聲波產生強烈反射而導致皮膚損傷。脫氣時吸引盤緊貼皮膚，每點脫氣前，先用脫氣水擦拭，每點脫氣時間不宜過長，壓力不宜過大，以免皮膚損傷。每2個相鄰的脫氣點要重疊2/3，以保證治療區皮膚與治療頭之間不存在氣體。脫氣完后，立即讓患者上治療床，避免空氣進入皮內。
2.2 術中護理
2.2.1 觀察反應
密切觀察患者反應，如果患者自訴皮膚燙、疼等表明皮膚界面溫度可能達45℃以上，易出現皮膚損傷。應及時通知治療醫生停止治療，降低治療頭，使皮膚與介質水接觸降溫，降溫時間數秒到數十秒不等。也可以在治療間隙，手伸入水囊中捫診治療區皮膚，了解局部皮膚情況，如皮膚有無劃痕、水皰、硬結或橘皮樣改變。如有變化，及時告知醫生。
2.2.2 及時降溫
治療中密切觀察臀部及骶尾部皮膚的顏色變化，并用手測試局部溫度，如局部皮膚溫度高或發紅應及時用脫氣低溫水澆灌局部皮膚降溫。
2.2.3 皮膚暴露
治療中將臀部皮膚暴露，以便降溫；可將遮蓋的被子改為50 cm × 50 cm的小方被，遮蓋后背及下肢即可。
2.2.4 觀察封水帶松緊
治療過程中，定時觀察胸部及大腿上封水帶的松緊，以免局部受壓時間過長。
2.3 術后護理
2.3.1 局部降溫
治療結束后皮膚繼續浸泡在10℃脫氣水中，時間約30～60 min，以達到局部降溫的作用。
2.3.2 觀察皮膚
注意觀察治療區皮膚有無紅腫、劃痕、水皰、蒼白、橘皮樣、棕褐色、焦黑或碳化。
2.3.3 局部冷敷
將治療前放入冰箱冷藏且灌有1/2涼水的水袋，用毛巾包裹好，待患者返回病房持續對腹部治療區皮膚局部冷敷。
2.3.4 避免皮膚擦傷
由于術后治療區皮膚水腫且變薄，易被擦傷，叮囑患者生活中注意防范，以免擦傷。
2.3.5 皮膚燙傷護理
Ⅰ度燙傷患者不需作特殊處理，保持皮膚清潔干燥，皮膚表面不要用力搓揉，即可恢復正常。灼傷出現水皰時，如水皰小，表面張力低時，可不作處理，讓其自行吸收；若水皰較大，表面張力高時，在無菌條件下抽出水皰內液體，敷以無菌敷料，預防繼發感染。此例子宮腺肌瘤患者治療區淺Ⅱ度（范圍約45 mm×26 mm）合并深Ⅱ度燙傷（范圍約26 mm×17 mm），即給予燒傷止痛膏局部涂抹，3次/d，并保持局部清潔干燥，外科換藥，8個月后傷口愈合良好。
3 討論
子宮腺肌瘤是婦科常見病，近年來其發病率有增高趨勢，已經成為中年婦女的常見病、多發病，嚴重影響患者的身心健康[1, 2]。其主要臨床癥狀為痛經和月經量過多，往往導致患者貧血及難以忍受的痛苦[3]。目前臨床治療主要是手術治療和藥物治療，但均有其局限性。藥物治療目前尚無根治的有效藥物，而手術對患者有一定創傷，可能會造成諸如生育能力喪失、內分泌失調及心理、性生活上的負面影響，嚴重影響婦女的生活質量。
HIFU治療是近年來快速發展并在國內廣泛應用的非侵入性局部高溫治療新技術[4]，具有定位準確、安全性高，無創傷、治療劑量可控等優點[5]，被廣泛應用于婦科領域[6]。隨著其治療數量的增加，并發癥的報道也逐漸增多，尤其是皮膚燙傷問題較為突出。由于超聲在傳播過程中遇到兩種聲學介質不同的界面會發生反射、散射、折射等現象[7]，治療中其皮膚與治療頭之間存在著明顯的介質差異，較易發生反射、散射等，從而導致皮膚燙傷。
本例患者，因女兒患有精神疾病，丈夫無業，其心理及經濟壓力較大，治療中因擔心療效不佳，出現皮膚燙感時，未及時告知醫生，并且對不適部位描述不清楚，最終因對皮膚降溫不及時導致燙傷發生。該病例提示我們，治療前應詳細了解患者家庭環境及心理狀態，對患者的心理顧慮應及時疏導，以取得患者的配合。應告知患者HIFU是一種配合性的治療，治療中必須與醫生密切配合，方可保證療效又可避免并發癥的發生。如果燙傷一旦發生，傷口愈合時間較長，反而影響工作及生活。治療前要向患者詳細交待治療中可能出現的不適，以及不同部位的名稱，以便患者準確表達。
治療過程中，對于患者出現的不適，應及時查找原因并予調整。HIFU治療雖不需采取麻醉措施，但也適當使用了鎮靜鎮痛的藥物，或多或少對患者的中樞神經系統有一定的影響，在治療中對輕微的刺激患者常常沒有常人那樣感覺靈敏，尤其是一些性格比較沉默及有心理障礙或自身存在神經系統疾病的患者。因此治療中應隨時詢問患者感受，并隨時觀察骶尾部皮膚顏色的變化，若出現異常，應及時提醒醫生停止治療。治療中每次取放定位球囊時注意觀察球囊內是否有氣泡、球囊表面有無異物存在，對出現的現象及時處理。取放球囊應戴上清潔干燥的專用手套，防止手上的油脂及灰塵等污染治療用水。
綜上，HIFU是治療子宮腺肌瘤的一種新手段，對臨床護理提出了新的要求。治療前詳細的溝通及準備、治療中的細致觀察、治療后正確的護理，對保證患者治療的安全性，尤其是皮膚的完整性十分重要。
1 病例介紹
患者?女，48歲。痛經進行性加重1年，于2012年2月5日入院。既往無腹部手術史。入院后完善相關檢查均未見明顯異常，B型超聲示：子宮增大（115 mm×82 mm×80 mm），宮體前壁似可見一大小約67 mm×51 mm×40 mm的低實回聲團，彩色多普勒超聲示：未見明顯異常血流信號，考慮子宮腺肌瘤的可能；MRI平掃加多期增強掃描示：子宮增大，考慮子宮腺肌瘤。T2WI呈等信號，增強輕度強化，測皮下脂肪厚度16 mm，腹直肌厚約6 mm。使用 JC-200型聚焦超聲腫瘤治療系統（重慶海扶技術有限公司生產）進行治療，該儀器為高強度聚焦超聲（HIFU）。治療前3 d進行飲食準備及膀胱訓練，治療前1 d常規補液，口服復方聚乙二醇電解質散劑進行導瀉。治療當日，患者俯臥于治療床，清潔臍孔，生理鹽水灌腸，治療區皮膚脫脂脫氣處理；常規插入氣囊導尿管控制尿量，使膀胱適度充盈；超聲定位后，根據病灶范圍、位置在超聲引導下治療。采用由深層至淺層逐層、由點到線、由線到面、由面到體逐點掃描治療。通過超聲實時監控，以出現明顯灰度變化為治療停止標準。治療功率350～400 W，總治療時間227 min，照射時間4 364 s，治療強度1 153.5 s/h，治療劑量1 744 000 J，消融范圍53 mm×60 mm×50 mm。HIFU治療前和治療后即刻觀察患者腹部皮膚，治療中傾聽患者主訴，出現異常及時采取措施，治療后結合皮膚的具體情況給予針對性的護理。治療結束后患者腹部皮膚淺Ⅱ度（范圍約45 mm×26 mm）合并深Ⅱ度燙傷（范圍約26 mm×17 mm），及時給予下腹部間斷性冰敷（冰敷5 min，間歇5 min），12 h后改為局部燒傷止痛膏涂抹，3次/d，并用雙層紗布適當遮擋，以保持傷口清潔干燥。第2日傷口滲出較多，采用外科換藥1次/d，1周后改為每3天1次，并囑患者加強營養，進食高蛋白、高營養飲食，并保持傷口干燥。1個月后傷口滲液較少，患者自愿要求出院。電話隨訪8個月，患者傷口痊愈。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 加強與患者的溝通
及時了解患者的心理、精神狀態及表達能力，以便在治療中對患者出現的反應作出預判。治療前將治療過程中可能出現的不適告知患者，使其有充分的思想準備，并將治療中如何與醫生溝通的方法告訴患者，使其在治療中能夠準確、及時地描述治療所帶來的不適，以便治療醫生及時作出調整。
2.1.2 皮膚準備
用肥皂水清潔治療區（即從劍突至大腿上1/3 前內側及會陰部，兩側到腋后） 皮膚并剃去毛發，清洗時不可用力過猛，以免皮膚產生紅腫，保持治療區皮膚完整，無破損。對于妊娠紋很重的患者可以酌情選擇脫毛膏局部脫毛。備皮后用75%的乙醇點線式擦拭皮膚進行皮膚脫脂，然后用脫氣水棉球點線式擦拭皮膚，再用負壓吸引器接脫氣盤脫氣，脫氣面積超過治療區邊緣8 cm以上。負壓吸引器壓力控制在? 0.01～0.04 MPa之間，點線式脫氣。每點停留時間3～8 s，以皮膚出現吸引盤壓痕即可，其目的是為減少皮內氣體，以免其對超聲波產生強烈反射而導致皮膚損傷。脫氣時吸引盤緊貼皮膚，每點脫氣前，先用脫氣水擦拭，每點脫氣時間不宜過長，壓力不宜過大，以免皮膚損傷。每2個相鄰的脫氣點要重疊2/3，以保證治療區皮膚與治療頭之間不存在氣體。脫氣完后，立即讓患者上治療床，避免空氣進入皮內。
2.2 術中護理
2.2.1 觀察反應
密切觀察患者反應，如果患者自訴皮膚燙、疼等表明皮膚界面溫度可能達45℃以上，易出現皮膚損傷。應及時通知治療醫生停止治療，降低治療頭，使皮膚與介質水接觸降溫，降溫時間數秒到數十秒不等。也可以在治療間隙，手伸入水囊中捫診治療區皮膚，了解局部皮膚情況，如皮膚有無劃痕、水皰、硬結或橘皮樣改變。如有變化，及時告知醫生。
2.2.2 及時降溫
治療中密切觀察臀部及骶尾部皮膚的顏色變化，并用手測試局部溫度，如局部皮膚溫度高或發紅應及時用脫氣低溫水澆灌局部皮膚降溫。
2.2.3 皮膚暴露
治療中將臀部皮膚暴露，以便降溫；可將遮蓋的被子改為50 cm × 50 cm的小方被，遮蓋后背及下肢即可。
2.2.4 觀察封水帶松緊
治療過程中，定時觀察胸部及大腿上封水帶的松緊，以免局部受壓時間過長。
2.3 術后護理
2.3.1 局部降溫
治療結束后皮膚繼續浸泡在10℃脫氣水中，時間約30～60 min，以達到局部降溫的作用。
2.3.2 觀察皮膚
注意觀察治療區皮膚有無紅腫、劃痕、水皰、蒼白、橘皮樣、棕褐色、焦黑或碳化。
2.3.3 局部冷敷
將治療前放入冰箱冷藏且灌有1/2涼水的水袋，用毛巾包裹好，待患者返回病房持續對腹部治療區皮膚局部冷敷。
2.3.4 避免皮膚擦傷
由于術后治療區皮膚水腫且變薄，易被擦傷，叮囑患者生活中注意防范，以免擦傷。
2.3.5 皮膚燙傷護理
Ⅰ度燙傷患者不需作特殊處理，保持皮膚清潔干燥，皮膚表面不要用力搓揉，即可恢復正常。灼傷出現水皰時，如水皰小，表面張力低時，可不作處理，讓其自行吸收；若水皰較大，表面張力高時，在無菌條件下抽出水皰內液體，敷以無菌敷料，預防繼發感染。此例子宮腺肌瘤患者治療區淺Ⅱ度（范圍約45 mm×26 mm）合并深Ⅱ度燙傷（范圍約26 mm×17 mm），即給予燒傷止痛膏局部涂抹，3次/d，并保持局部清潔干燥，外科換藥，8個月后傷口愈合良好。
3 討論
子宮腺肌瘤是婦科常見病，近年來其發病率有增高趨勢，已經成為中年婦女的常見病、多發病，嚴重影響患者的身心健康[1, 2]。其主要臨床癥狀為痛經和月經量過多，往往導致患者貧血及難以忍受的痛苦[3]。目前臨床治療主要是手術治療和藥物治療，但均有其局限性。藥物治療目前尚無根治的有效藥物，而手術對患者有一定創傷，可能會造成諸如生育能力喪失、內分泌失調及心理、性生活上的負面影響，嚴重影響婦女的生活質量。
HIFU治療是近年來快速發展并在國內廣泛應用的非侵入性局部高溫治療新技術[4]，具有定位準確、安全性高，無創傷、治療劑量可控等優點[5]，被廣泛應用于婦科領域[6]。隨著其治療數量的增加，并發癥的報道也逐漸增多，尤其是皮膚燙傷問題較為突出。由于超聲在傳播過程中遇到兩種聲學介質不同的界面會發生反射、散射、折射等現象[7]，治療中其皮膚與治療頭之間存在著明顯的介質差異，較易發生反射、散射等，從而導致皮膚燙傷。
本例患者，因女兒患有精神疾病，丈夫無業，其心理及經濟壓力較大，治療中因擔心療效不佳，出現皮膚燙感時，未及時告知醫生，并且對不適部位描述不清楚，最終因對皮膚降溫不及時導致燙傷發生。該病例提示我們，治療前應詳細了解患者家庭環境及心理狀態，對患者的心理顧慮應及時疏導，以取得患者的配合。應告知患者HIFU是一種配合性的治療，治療中必須與醫生密切配合，方可保證療效又可避免并發癥的發生。如果燙傷一旦發生，傷口愈合時間較長，反而影響工作及生活。治療前要向患者詳細交待治療中可能出現的不適，以及不同部位的名稱，以便患者準確表達。
治療過程中，對于患者出現的不適，應及時查找原因并予調整。HIFU治療雖不需采取麻醉措施，但也適當使用了鎮靜鎮痛的藥物，或多或少對患者的中樞神經系統有一定的影響，在治療中對輕微的刺激患者常常沒有常人那樣感覺靈敏，尤其是一些性格比較沉默及有心理障礙或自身存在神經系統疾病的患者。因此治療中應隨時詢問患者感受，并隨時觀察骶尾部皮膚顏色的變化，若出現異常，應及時提醒醫生停止治療。治療中每次取放定位球囊時注意觀察球囊內是否有氣泡、球囊表面有無異物存在，對出現的現象及時處理。取放球囊應戴上清潔干燥的專用手套，防止手上的油脂及灰塵等污染治療用水。
綜上，HIFU是治療子宮腺肌瘤的一種新手段，對臨床護理提出了新的要求。治療前詳細的溝通及準備、治療中的細致觀察、治療后正確的護理，對保證患者治療的安全性，尤其是皮膚的完整性十分重要。