隨著腫瘤免疫機制的研究發展，非小細胞肺癌（NSCLC）的免疫治療逐漸成為研究熱點。目前，一些針對NSCLC的抗體或者疫苗，如抗程序性死亡受體1抗體、表皮生長因子疫苗、黑色素瘤相關抗原-A3、BLP25脂質體疫苗，已進行了系列臨床研究，并取得了重要的突破。現就此作一綜述。
引用本文： 龐靜, 彭楓. 非小細胞肺癌免疫治療新進展. 華西醫學, 2014, 29(8): 1574-1578. doi: 10.7507/1002-0179.20140482 復制
近年來，分子靶向藥物在晚期非小細胞肺癌（NSCLC）上的臨床應用取得了令人驚喜的進步，隨著貝伐單抗和西妥昔單抗的臨床應用及肺癌分子靶點研究的不斷深入，NSCLC的免疫治療也逐漸成為研究熱點[1, 2]。目前，一些針對NSCLC的單克隆抗體正在進行Ⅱ期或Ⅲ期臨床試驗[3-6]；同時一些肺癌疫苗的Ⅱ期臨床試驗取得了較好的療效[7-9]，Ⅲ期臨床試驗尚在進行中[10, 11]，其結果值得期待。本文將就目前NSCLC的免疫治療在臨床研究中的重要突破展開論述。
1 程序性死亡受體1（PD-1）
PD-1是免疫細胞經免疫刺激后廣泛表達的一種共抑制分子，依賴于腫瘤或者其他抗原刺激后T細胞免疫介導免疫應答。已知PD-1包括兩個配體：PD-L1和PD-L2。PD-L1是PD-1最主要的配體，主要負調控免疫應答，在多種實體腫瘤中上調。既往的實驗研究表明，通過抑制PD-1和PD-L1可增強抗腫瘤免疫作用[12]。
1.1 BMS-936558
BMS-936558是人源性單克隆抗體，通過抑制PD-1和PD-L1可挽救耗竭的T細胞，從而增強抗腫瘤免疫作用。Topalian等[3]關于BMS-936558治療肺癌的Ⅰ期臨床研究中，對296例經過多線治療病情進展的晚期NSCLC、黑色素瘤、結直腸癌、前列腺癌及腎癌患者，評價了0.1～10.0 mg/kg的劑量范圍。其中，NSCLC患者122例；55%的患者接受過至少三線的治療；94%的患者接受過鉑類為基礎的化學療法（化療）；34%的患者接受過酪氨酸激酶抑制劑治療。總客觀緩解率（ORR）為18%，4個月無進展生存率為24%。研究結果還顯示BMS-936558對鱗狀細胞癌的療效（ORR為33%）稍優于腺癌（ORR為12%）。并對其中42例患者治療前的腫瘤標本（其中NSCLC 10例）進行免疫組織化學分析發現，在25例PD-L1陽性腫瘤患者中，9例（36%）產生了客觀應答；而PD-Ll陰性的17例患者均未產生客觀應答。結果還提示所有劑量組中僅8%的患者出現3～4度不良反應，安全性較好。基于此研究結果，一項比較BMS-936558單藥和多西他賽單藥治療局部晚期或者轉移性肺鱗癌的Ⅲ期臨床研究[4]正在進行中，該研究計劃入組246例患者，分別接受BMS-936558（3 mg/kg，每2周1次）；或者多西他賽（75 mg/m2，每3周1次）。其初期結果預計于2014年8月公布。
1.2 BMS-936559
BMS-936559單克隆抗體可抑制PD-L1與PD-1和CD80 T細胞的結合，通過抑制PD-1和PD-L1通路挽救耗竭的T細胞，增強抗腫瘤免疫。Brahmev等[5]的一項Ⅰ期臨床研究，入組207例患者，包括了NSCLC、黑色素瘤、結直腸癌、腎癌等，BMS-936559的劑量范圍為0.3～10.0 mg/kg，每2周注射1次，每6周為1個周期。其中，NSCLC患者75例，95%的患者接受過以鉑類為基礎的化療，41%接受過酪氨酸激酶抑制劑的治療。研究結果顯示，NSCLC患者的總ORR為10%，6例（12%）患者病情穩定達到24周以上；61%的患者出現過與治療相關的不良反應（最常見的藥物相關不良反應包括疲乏、輸液反應、腹瀉、關節痛、皮疹、頭痛等），9%的患者出現過與治療相關的3～4度不良反應。但不同劑量組不良反應的發生率和嚴重程度無明顯差異。
1.3 MPDL3280A
MPDL3280A單克隆抗體可以抑制PD-L1、PD-1與B7.1的結合，阻斷PD-L1/PD-1信號通路，恢復T細胞活性，從而達到抗腫瘤的作用。Spigel等[6]報道了一項MPDL2380A治療局部晚期或者轉移的 NSCLC的臨床活性、安全性、生物學標志的Ⅰ期臨床研究。53例患者中89%接受過手術，53%接受過放射治療（放療），98%接受過系統化療。在分別接受劑量為1～20 mg/kg的MPDL3280A治療后，ORR為24%，無進展生存期為24周，34%患者發生3～4度不良反應，其中包括心包積液（6%）、呼吸衰竭（4%）、乏力（4%）等，未觀察到3～5度的肺炎或腹瀉。結果還發現，4例PD-L1表達陽性的患者ORR達到100%；而PD-L1陰性的患者ORR僅為15%，58%患者疾病進展。MPDL3280A在NSCLC患者中總體的耐受性良好，對經過多線治療的NSCLC患者仍具有良好的活性，PD-L1與MPDL3280A的臨床獲益相關。目前正在進行包括在NSCLC的其他腫瘤中的擴大階段的研究。
上述3項臨床研究共同表明，阻斷PD-l或PD-L1有可能成為免疫療法抗腫瘤的新手段。可用于其他治療方法無效的患者，或用于與其他免疫療法聯合使用。當然這還期待更多的相關臨床研究提供參考。此外，一些阻斷PD-1的藥物，如MK-3475（lambrolizumab，德國默克公司），MEDI4736（美國Medimmune公司），AMP-224 （美國Amplimmune公司/英國葛蘭素史克公司）和AUR-012（印度Aurigene公司）正在進行或者即將進行早期臨床試驗。
2 表皮生長因子（EGF）疫苗（CimaVax-EGF）
已有大量證據表明表皮生長因子受體（EGFR）過度表達在許多上皮源性腫瘤，且在NSCLC的發生和發展中的作用。目前EGFR信號通路的多種抑制劑已用于臨床，包括單克隆抗體和酪氨酸激酶抑制劑。CimaVax-EGF是由人重組EGF偶聯到腦膜炎奈瑟菌P64K載體蛋白質上，并以Montanide作為佐劑組成的治療性癌癥疫苗。該疫苗誘導的EGF自身抗體能阻止EGF-EGFR的相互作用。到目前為止，CimaVax-EGF作為二線治療在超過1 000例NSCLC患者中進行了評估[7]。
一項隨機Ⅱ期臨床試驗[8]評估了CimaVax在晚期NSCLC患者中的免疫原性、安全性和對生存的影響。此研究入組一線化療完成后的ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者80例，隨機分配接受最佳支持治療或CimaVax疫苗接種。試驗組在完成一線化療后先給予環磷酰胺輔助治療3 d，然后每周進行免疫治療，共4周，隨后每月進行1次。不良反應主要是注射部位局部皮膚反應和流感樣癥狀，1～2度不良反應發生率＜25%，未觀察到3、4度不良反應。接種疫苗患者中51.3%獲得良好抗EGF抗體反應（GAR），而對照組中未出現此反應。64.3%的接種疫苗的患者血清EGF濃度表現出大幅度下降。GAR患者的生存率明顯高于抗體反應差（PAR）的患者（GAR患者中位生存期為11.7個月，PAR患者為3.6個月，P＜0.05）。此外，血清EGF下降到＜168 pg/mL的患者生存率明顯超過其余患者。與對照組相比，接種疫苗的患者存活率有提高趨勢。亞組分析中，年齡≤60歲接種疫苗患者的中位生存時間與對照組相比差異有統計學意義（≤60歲者為11.6個月，＞60歲者為5.3個月，P＜0.05）。此研究提示EGF疫苗作為維持治療值得進一步研究，且可以選擇合適的人群，如年輕的或取得GAR的患者。
Ramos等[9]報道了一項多中心隨機Ⅲ期臨床試驗，目的是評估EGF癌癥疫苗在晚期NSCLC患者的有效性、免疫原性和安全性。研究納入＞18歲的ⅢB期和Ⅳ期的NSCLC患者，共有21個中心的405例患者入組。所有患者接受以鉑類為基礎的化療（≤4個周期），且至少取得了病情穩定。在第1次免疫接種3 d前，給予1次低劑量環磷酰胺，然后患者每季度接受1次免疫接種，共4次，再每月接種疫苗1次。對照組患者接受最佳支持治療。結果提示疫苗具有很好的耐受性。該疫苗具有免疫原性，接種疫苗后針對EGF的抗體滴度顯著增加，且抗EGF抗體滴度和血清中EGF濃度之間呈負相關。基線EGF濃度是對照組患者的預后因素和試驗組患者的療效預測因子。接種疫苗的患者的總生存期（OS）顯著好于對照組，且抗體滴度和生存之間有直接的相關性。此研究提示EGF癌癥疫苗有很好的耐受性，明顯增加接種疫苗患者的OS，且EGF濃度的基線可預測患者生存獲益。
3 黑色素瘤相關抗原（MAGE）-A3
MAGE基因是從黑色素瘤中分離出的一種腫瘤胚胎抗原基因，是腫瘤細胞表面廣泛表達的抗原蛋白，但在良性腫瘤及睪丸和胎盤以外的正常組織不表達，因此是免疫治療潛在的靶點。該抗原的表達程度與患者的預后呈現一定的負相關性。由于約35%的NSCLC表達MAGE-A3抗原，MAGE為靶點的免疫治療可能是一個腫瘤特異性、耐受性良好及有效的輔助治療。
一項雙盲隨機對照Ⅱ期研究[13, 14]納入182例手術完全切除的MAGE-A3（+）的Ⅰb或Ⅱ期NSCLC患者，隨機分配到MAGE-A3（n=122）或者安慰劑組（n=60），每3周注射1次，共5次，然后每3個月注射1次，共8次。試驗觀察到，在手術切除44個月后，MAGE-A3組和安慰劑組的復發率分別是35%、43%，無疾病間期（DFI）、無病生存期（DFS）和OS的危險比（HR）分別為0.75 [95% CI（0.46，1.23），P=0.254]、0.76 [95%CI（0.48，1.21），P=0.248]、0.81[95%CI（0.47，1.40），P=0.454]，差異均無統計學意義。這個結果與隨后中位隨訪期為70個月的DFI、DFS結果一致。接受MAGE-A3治療的患者均觀察到產生了很好的體液免疫反應，無明顯毒副反應，治療的耐受性良好。基于該研究發展起來的一項Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期肺癌輔助治療的全球Ⅲ期臨床研究（MAGRIT）[15]，從2007年開始，已全部完成入組2 270多例患者，中國內地入組150多例患者，預期結果將在2014年公布。
4 黏蛋白1（MUC1）
MUC1是在20世紀80年代中期首次被定義為腫瘤相關抗原的一種糖蛋白，它在許多腫瘤包括NSCLC中過度表達和糖基化異常。MUC1能刺激細胞增殖和抑制細胞凋亡，因此可能對腫瘤的生長有促進作用。此外，MUC1異常表達還與腫瘤的進展和轉移有關[16, 17]。
4.1 BLP25/L-BLP25
BLP25脂質體疫苗或L-BLP25（Stimuvax?，德國默克公司）是一個以MUC1抗原為靶點的治療性癌癥疫苗。一項在171例ⅢB/Ⅳ期NSCLC中比較L-BLP25聯合最佳支持治療與單獨最佳支持治療的Ⅱ期臨床研究結果提示，患者中位OS為17.4和13.0個月[HR=0.739，95%CI（0.509，1.073），P=0.112]。其中ⅢB期患者組（n=65）的患者中位生存時間顯示了明顯差異，L-BLP組為30.6個月，安慰劑組為13.3個月[18, 19]。
基于上述發現進行了Ⅲ期臨床試驗（START）[20]。此試驗入組了1 239例不可切除并且已完成放化療（鉑類為基礎的化療和不少于50 Gy的放療）并且無進展的Ⅲ期NSCLC患者。隨機將患者分配至L-BLP25組和安慰劑組（2︰1），接受806 μg/周，1次/周，6周為1個周期，直至疾病進展。結果顯示，L-BLP25組的平均OS是25.6個月，安慰劑組的平均OS是22.3個月，差異無統計學意義[調整HR=0.88，95%CI（0.75，1.03），P=0.123]；L-BLP25組和安慰劑組的至疾病進展時間分別為10.0和8.4個月，差異無統計學意義[HR=0.87，95%CI（0.75，1.00），P=0.053]；至癥狀進展時間分別是14.2、11.4個月，差異有統計學意義[HR=0.85，95%CI（0.73，0.98），P=0.023]。在同步放化療亞組的患者中（n=806），L-BLP25組的OS是30.8個月，安慰劑組是20.6個月，差異有統計學意義[HR=0.78，95%CI（0.64，0.95），P=0.016]。然而在序貫放化療亞組的患者中，平均OS 分別是19.4個月（L-BLP25組） 和24.6個月（安慰劑組），差異無統計學意義[HR=1.12，95%CI（0.87，1.44），P=0.38]。敏感性分析顯示臨床研究暫緩前6個月入組的患者無OS獲益[HR=1.09，95%CI（0.75，1.56），P=0.663]。此研究提示L-BLP25維持治療Ⅲ期NSCLC耐受性良好，但沒有顯著延長OS。敏感性分析顯示，由于臨床研究暫緩的治療效應小，提示L-BLP25需要長期不間斷的治療。同步放化療亞組觀察到平均OS臨床有意義的改善。另外，INSPRIE是一項完全針對東亞人群（不包括日本）的不能手術的ⅢB期NSCLC患者的維持治療試驗，該試驗將評估L-BLP25的有效性和安全性。目前此試驗正在進行中[10]。
4.2 TG4010
TG4010是以編碼MUC1腫瘤相關抗原和白細胞介素2的痘病毒為基礎的免疫產物。既往的TG4010.09研究在晚期NSCLC患者中一線化療聯合或不聯合TG4010治療，達到了其主要終點即6個月的無進展生存期，分別為43.2%（32/74）和35.1%（26/74），ORR分別為41.9%（31/74） 和28.4%（21/74）。試驗組患者病情得到了更好的控制。此研究還顯示，治療前激活的自然殺傷細胞水平可能是潛在的預測TG4010療效的生物標志物[21]。基于此結果正在進行的TIME研究是一項雙盲Ⅱb/Ⅲ期臨床研究[22, 23]，入組的患者腫瘤中均用免疫組織化學檢測到MUC1表達，此研究旨在對比Ⅳ期NSCLC患者一線化療聯合TG4010或聯合安慰劑的療效差異。Ⅱb期和Ⅲ期將分別納入206和800例患者，預計于2016年底結束。
5 Belagenpumetucel-L
Belagenpumetucel-L是非病毒基礎的異體基因疫苗，是由包含4個NSCLC細胞株的轉錄生長因子（TGF）-β2的反轉錄基因質粒產生的。相關研究表明，TGF-β2表達水平的提高和NSCLC患者的免疫抑制和預后有著密切的聯系[24]。Belagenpumetucel-L通過作用于NSCLC患者的細胞毒性T細胞，抑制TGF-β2的表達，從而提高NSCLC患者的免疫力[25]。2006年一項發表于JCO上的Ⅱ期臨床試驗[26]證實了這個猜想。入組的75例Ⅱ～Ⅳ期NSCLC患者隨機分組，分別接受3種不同劑量的Belagenpumetucel-L疫苗劑量：1.25×107、2.50×107或5.00×107個/次，每月1次或者每2個月1次，直至達最大劑量16次。結果表明，接受2.5×107個/次劑量或者大于此劑量的患者生存率最好，與接收1.25×107個/次的患者相比，大劑量組的患者OS從18%提高至47%（P=0.006 9）。該研究中只有1例患者出現3度水腫，說明Belagenpumetucel-L的耐受性良好。
目前正進行的一項隨機、雙盲、對照的Ⅲ期臨床試驗（STOP）[11]中，試驗組的Ⅲ期或Ⅳ期NSCLC患者在接受每月1次，共18個月的Belagenpumetucel-L治療（2.5×107個/次），無疾病進展者隨后在第21個月和第24個月接受1次治療或者直至出現不可耐受的毒副反應為止。而對照組則接受相應的安慰劑治療。試驗的終點是觀察兩組患者的OS、無進展生存期及生存質量。該試驗已于2012年10月全部完成506例患者入組，其結果令人期待。
6 結語
以往NSCLC的免疫治療在體外實驗以及Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中取得了一定的療效，但其相應的Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗卻常常以失敗告終[27-29]。近年隨著腫瘤免疫研究的進一步深入，發現了更特異的腫瘤抗原、更有效的免疫佐劑及遞送系統，從而促進了腫瘤免疫治療的發展。以手術、放療、化療及靶向治療為主的綜合治療是目前NSCLC的治療模式。相對于化療、放療，免疫治療不良反應小、安全性好，與放療、化療和靶向治療聯用可能提高治療的有效率。同時，研究者也在尋找各種標志物來預測相應的免疫治療的療效，以更好地實現個體化治療。總之，隨著大量臨床研究的開展，免疫治療將在NSCLC治療中占越來越重要的地位。
近年來，分子靶向藥物在晚期非小細胞肺癌（NSCLC）上的臨床應用取得了令人驚喜的進步，隨著貝伐單抗和西妥昔單抗的臨床應用及肺癌分子靶點研究的不斷深入，NSCLC的免疫治療也逐漸成為研究熱點[1, 2]。目前，一些針對NSCLC的單克隆抗體正在進行Ⅱ期或Ⅲ期臨床試驗[3-6]；同時一些肺癌疫苗的Ⅱ期臨床試驗取得了較好的療效[7-9]，Ⅲ期臨床試驗尚在進行中[10, 11]，其結果值得期待。本文將就目前NSCLC的免疫治療在臨床研究中的重要突破展開論述。
1 程序性死亡受體1（PD-1）
PD-1是免疫細胞經免疫刺激后廣泛表達的一種共抑制分子，依賴于腫瘤或者其他抗原刺激后T細胞免疫介導免疫應答。已知PD-1包括兩個配體：PD-L1和PD-L2。PD-L1是PD-1最主要的配體，主要負調控免疫應答，在多種實體腫瘤中上調。既往的實驗研究表明，通過抑制PD-1和PD-L1可增強抗腫瘤免疫作用[12]。
1.1 BMS-936558
BMS-936558是人源性單克隆抗體，通過抑制PD-1和PD-L1可挽救耗竭的T細胞，從而增強抗腫瘤免疫作用。Topalian等[3]關于BMS-936558治療肺癌的Ⅰ期臨床研究中，對296例經過多線治療病情進展的晚期NSCLC、黑色素瘤、結直腸癌、前列腺癌及腎癌患者，評價了0.1～10.0 mg/kg的劑量范圍。其中，NSCLC患者122例；55%的患者接受過至少三線的治療；94%的患者接受過鉑類為基礎的化學療法（化療）；34%的患者接受過酪氨酸激酶抑制劑治療。總客觀緩解率（ORR）為18%，4個月無進展生存率為24%。研究結果還顯示BMS-936558對鱗狀細胞癌的療效（ORR為33%）稍優于腺癌（ORR為12%）。并對其中42例患者治療前的腫瘤標本（其中NSCLC 10例）進行免疫組織化學分析發現，在25例PD-L1陽性腫瘤患者中，9例（36%）產生了客觀應答；而PD-Ll陰性的17例患者均未產生客觀應答。結果還提示所有劑量組中僅8%的患者出現3～4度不良反應，安全性較好。基于此研究結果，一項比較BMS-936558單藥和多西他賽單藥治療局部晚期或者轉移性肺鱗癌的Ⅲ期臨床研究[4]正在進行中，該研究計劃入組246例患者，分別接受BMS-936558（3 mg/kg，每2周1次）；或者多西他賽（75 mg/m2，每3周1次）。其初期結果預計于2014年8月公布。
1.2 BMS-936559
BMS-936559單克隆抗體可抑制PD-L1與PD-1和CD80 T細胞的結合，通過抑制PD-1和PD-L1通路挽救耗竭的T細胞，增強抗腫瘤免疫。Brahmev等[5]的一項Ⅰ期臨床研究，入組207例患者，包括了NSCLC、黑色素瘤、結直腸癌、腎癌等，BMS-936559的劑量范圍為0.3～10.0 mg/kg，每2周注射1次，每6周為1個周期。其中，NSCLC患者75例，95%的患者接受過以鉑類為基礎的化療，41%接受過酪氨酸激酶抑制劑的治療。研究結果顯示，NSCLC患者的總ORR為10%，6例（12%）患者病情穩定達到24周以上；61%的患者出現過與治療相關的不良反應（最常見的藥物相關不良反應包括疲乏、輸液反應、腹瀉、關節痛、皮疹、頭痛等），9%的患者出現過與治療相關的3～4度不良反應。但不同劑量組不良反應的發生率和嚴重程度無明顯差異。
1.3 MPDL3280A
MPDL3280A單克隆抗體可以抑制PD-L1、PD-1與B7.1的結合，阻斷PD-L1/PD-1信號通路，恢復T細胞活性，從而達到抗腫瘤的作用。Spigel等[6]報道了一項MPDL2380A治療局部晚期或者轉移的 NSCLC的臨床活性、安全性、生物學標志的Ⅰ期臨床研究。53例患者中89%接受過手術，53%接受過放射治療（放療），98%接受過系統化療。在分別接受劑量為1～20 mg/kg的MPDL3280A治療后，ORR為24%，無進展生存期為24周，34%患者發生3～4度不良反應，其中包括心包積液（6%）、呼吸衰竭（4%）、乏力（4%）等，未觀察到3～5度的肺炎或腹瀉。結果還發現，4例PD-L1表達陽性的患者ORR達到100%；而PD-L1陰性的患者ORR僅為15%，58%患者疾病進展。MPDL3280A在NSCLC患者中總體的耐受性良好，對經過多線治療的NSCLC患者仍具有良好的活性，PD-L1與MPDL3280A的臨床獲益相關。目前正在進行包括在NSCLC的其他腫瘤中的擴大階段的研究。
上述3項臨床研究共同表明，阻斷PD-l或PD-L1有可能成為免疫療法抗腫瘤的新手段。可用于其他治療方法無效的患者，或用于與其他免疫療法聯合使用。當然這還期待更多的相關臨床研究提供參考。此外，一些阻斷PD-1的藥物，如MK-3475（lambrolizumab，德國默克公司），MEDI4736（美國Medimmune公司），AMP-224 （美國Amplimmune公司/英國葛蘭素史克公司）和AUR-012（印度Aurigene公司）正在進行或者即將進行早期臨床試驗。
2 表皮生長因子（EGF）疫苗（CimaVax-EGF）
已有大量證據表明表皮生長因子受體（EGFR）過度表達在許多上皮源性腫瘤，且在NSCLC的發生和發展中的作用。目前EGFR信號通路的多種抑制劑已用于臨床，包括單克隆抗體和酪氨酸激酶抑制劑。CimaVax-EGF是由人重組EGF偶聯到腦膜炎奈瑟菌P64K載體蛋白質上，并以Montanide作為佐劑組成的治療性癌癥疫苗。該疫苗誘導的EGF自身抗體能阻止EGF-EGFR的相互作用。到目前為止，CimaVax-EGF作為二線治療在超過1 000例NSCLC患者中進行了評估[7]。
一項隨機Ⅱ期臨床試驗[8]評估了CimaVax在晚期NSCLC患者中的免疫原性、安全性和對生存的影響。此研究入組一線化療完成后的ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者80例，隨機分配接受最佳支持治療或CimaVax疫苗接種。試驗組在完成一線化療后先給予環磷酰胺輔助治療3 d，然后每周進行免疫治療，共4周，隨后每月進行1次。不良反應主要是注射部位局部皮膚反應和流感樣癥狀，1～2度不良反應發生率＜25%，未觀察到3、4度不良反應。接種疫苗患者中51.3%獲得良好抗EGF抗體反應（GAR），而對照組中未出現此反應。64.3%的接種疫苗的患者血清EGF濃度表現出大幅度下降。GAR患者的生存率明顯高于抗體反應差（PAR）的患者（GAR患者中位生存期為11.7個月，PAR患者為3.6個月，P＜0.05）。此外，血清EGF下降到＜168 pg/mL的患者生存率明顯超過其余患者。與對照組相比，接種疫苗的患者存活率有提高趨勢。亞組分析中，年齡≤60歲接種疫苗患者的中位生存時間與對照組相比差異有統計學意義（≤60歲者為11.6個月，＞60歲者為5.3個月，P＜0.05）。此研究提示EGF疫苗作為維持治療值得進一步研究，且可以選擇合適的人群，如年輕的或取得GAR的患者。
Ramos等[9]報道了一項多中心隨機Ⅲ期臨床試驗，目的是評估EGF癌癥疫苗在晚期NSCLC患者的有效性、免疫原性和安全性。研究納入＞18歲的ⅢB期和Ⅳ期的NSCLC患者，共有21個中心的405例患者入組。所有患者接受以鉑類為基礎的化療（≤4個周期），且至少取得了病情穩定。在第1次免疫接種3 d前，給予1次低劑量環磷酰胺，然后患者每季度接受1次免疫接種，共4次，再每月接種疫苗1次。對照組患者接受最佳支持治療。結果提示疫苗具有很好的耐受性。該疫苗具有免疫原性，接種疫苗后針對EGF的抗體滴度顯著增加，且抗EGF抗體滴度和血清中EGF濃度之間呈負相關。基線EGF濃度是對照組患者的預后因素和試驗組患者的療效預測因子。接種疫苗的患者的總生存期（OS）顯著好于對照組，且抗體滴度和生存之間有直接的相關性。此研究提示EGF癌癥疫苗有很好的耐受性，明顯增加接種疫苗患者的OS，且EGF濃度的基線可預測患者生存獲益。
3 黑色素瘤相關抗原（MAGE）-A3
MAGE基因是從黑色素瘤中分離出的一種腫瘤胚胎抗原基因，是腫瘤細胞表面廣泛表達的抗原蛋白，但在良性腫瘤及睪丸和胎盤以外的正常組織不表達，因此是免疫治療潛在的靶點。該抗原的表達程度與患者的預后呈現一定的負相關性。由于約35%的NSCLC表達MAGE-A3抗原，MAGE為靶點的免疫治療可能是一個腫瘤特異性、耐受性良好及有效的輔助治療。
一項雙盲隨機對照Ⅱ期研究[13, 14]納入182例手術完全切除的MAGE-A3（+）的Ⅰb或Ⅱ期NSCLC患者，隨機分配到MAGE-A3（n=122）或者安慰劑組（n=60），每3周注射1次，共5次，然后每3個月注射1次，共8次。試驗觀察到，在手術切除44個月后，MAGE-A3組和安慰劑組的復發率分別是35%、43%，無疾病間期（DFI）、無病生存期（DFS）和OS的危險比（HR）分別為0.75 [95% CI（0.46，1.23），P=0.254]、0.76 [95%CI（0.48，1.21），P=0.248]、0.81[95%CI（0.47，1.40），P=0.454]，差異均無統計學意義。這個結果與隨后中位隨訪期為70個月的DFI、DFS結果一致。接受MAGE-A3治療的患者均觀察到產生了很好的體液免疫反應，無明顯毒副反應，治療的耐受性良好。基于該研究發展起來的一項Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期肺癌輔助治療的全球Ⅲ期臨床研究（MAGRIT）[15]，從2007年開始，已全部完成入組2 270多例患者，中國內地入組150多例患者，預期結果將在2014年公布。
4 黏蛋白1（MUC1）
MUC1是在20世紀80年代中期首次被定義為腫瘤相關抗原的一種糖蛋白，它在許多腫瘤包括NSCLC中過度表達和糖基化異常。MUC1能刺激細胞增殖和抑制細胞凋亡，因此可能對腫瘤的生長有促進作用。此外，MUC1異常表達還與腫瘤的進展和轉移有關[16, 17]。
4.1 BLP25/L-BLP25
BLP25脂質體疫苗或L-BLP25（Stimuvax?，德國默克公司）是一個以MUC1抗原為靶點的治療性癌癥疫苗。一項在171例ⅢB/Ⅳ期NSCLC中比較L-BLP25聯合最佳支持治療與單獨最佳支持治療的Ⅱ期臨床研究結果提示，患者中位OS為17.4和13.0個月[HR=0.739，95%CI（0.509，1.073），P=0.112]。其中ⅢB期患者組（n=65）的患者中位生存時間顯示了明顯差異，L-BLP組為30.6個月，安慰劑組為13.3個月[18, 19]。
基于上述發現進行了Ⅲ期臨床試驗（START）[20]。此試驗入組了1 239例不可切除并且已完成放化療（鉑類為基礎的化療和不少于50 Gy的放療）并且無進展的Ⅲ期NSCLC患者。隨機將患者分配至L-BLP25組和安慰劑組（2︰1），接受806 μg/周，1次/周，6周為1個周期，直至疾病進展。結果顯示，L-BLP25組的平均OS是25.6個月，安慰劑組的平均OS是22.3個月，差異無統計學意義[調整HR=0.88，95%CI（0.75，1.03），P=0.123]；L-BLP25組和安慰劑組的至疾病進展時間分別為10.0和8.4個月，差異無統計學意義[HR=0.87，95%CI（0.75，1.00），P=0.053]；至癥狀進展時間分別是14.2、11.4個月，差異有統計學意義[HR=0.85，95%CI（0.73，0.98），P=0.023]。在同步放化療亞組的患者中（n=806），L-BLP25組的OS是30.8個月，安慰劑組是20.6個月，差異有統計學意義[HR=0.78，95%CI（0.64，0.95），P=0.016]。然而在序貫放化療亞組的患者中，平均OS 分別是19.4個月（L-BLP25組） 和24.6個月（安慰劑組），差異無統計學意義[HR=1.12，95%CI（0.87，1.44），P=0.38]。敏感性分析顯示臨床研究暫緩前6個月入組的患者無OS獲益[HR=1.09，95%CI（0.75，1.56），P=0.663]。此研究提示L-BLP25維持治療Ⅲ期NSCLC耐受性良好，但沒有顯著延長OS。敏感性分析顯示，由于臨床研究暫緩的治療效應小，提示L-BLP25需要長期不間斷的治療。同步放化療亞組觀察到平均OS臨床有意義的改善。另外，INSPRIE是一項完全針對東亞人群（不包括日本）的不能手術的ⅢB期NSCLC患者的維持治療試驗，該試驗將評估L-BLP25的有效性和安全性。目前此試驗正在進行中[10]。
4.2 TG4010
TG4010是以編碼MUC1腫瘤相關抗原和白細胞介素2的痘病毒為基礎的免疫產物。既往的TG4010.09研究在晚期NSCLC患者中一線化療聯合或不聯合TG4010治療，達到了其主要終點即6個月的無進展生存期，分別為43.2%（32/74）和35.1%（26/74），ORR分別為41.9%（31/74） 和28.4%（21/74）。試驗組患者病情得到了更好的控制。此研究還顯示，治療前激活的自然殺傷細胞水平可能是潛在的預測TG4010療效的生物標志物[21]。基于此結果正在進行的TIME研究是一項雙盲Ⅱb/Ⅲ期臨床研究[22, 23]，入組的患者腫瘤中均用免疫組織化學檢測到MUC1表達，此研究旨在對比Ⅳ期NSCLC患者一線化療聯合TG4010或聯合安慰劑的療效差異。Ⅱb期和Ⅲ期將分別納入206和800例患者，預計于2016年底結束。
5 Belagenpumetucel-L
Belagenpumetucel-L是非病毒基礎的異體基因疫苗，是由包含4個NSCLC細胞株的轉錄生長因子（TGF）-β2的反轉錄基因質粒產生的。相關研究表明，TGF-β2表達水平的提高和NSCLC患者的免疫抑制和預后有著密切的聯系[24]。Belagenpumetucel-L通過作用于NSCLC患者的細胞毒性T細胞，抑制TGF-β2的表達，從而提高NSCLC患者的免疫力[25]。2006年一項發表于JCO上的Ⅱ期臨床試驗[26]證實了這個猜想。入組的75例Ⅱ～Ⅳ期NSCLC患者隨機分組，分別接受3種不同劑量的Belagenpumetucel-L疫苗劑量：1.25×107、2.50×107或5.00×107個/次，每月1次或者每2個月1次，直至達最大劑量16次。結果表明，接受2.5×107個/次劑量或者大于此劑量的患者生存率最好，與接收1.25×107個/次的患者相比，大劑量組的患者OS從18%提高至47%（P=0.006 9）。該研究中只有1例患者出現3度水腫，說明Belagenpumetucel-L的耐受性良好。
目前正進行的一項隨機、雙盲、對照的Ⅲ期臨床試驗（STOP）[11]中，試驗組的Ⅲ期或Ⅳ期NSCLC患者在接受每月1次，共18個月的Belagenpumetucel-L治療（2.5×107個/次），無疾病進展者隨后在第21個月和第24個月接受1次治療或者直至出現不可耐受的毒副反應為止。而對照組則接受相應的安慰劑治療。試驗的終點是觀察兩組患者的OS、無進展生存期及生存質量。該試驗已于2012年10月全部完成506例患者入組，其結果令人期待。
6 結語
以往NSCLC的免疫治療在體外實驗以及Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中取得了一定的療效，但其相應的Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗卻常常以失敗告終[27-29]。近年隨著腫瘤免疫研究的進一步深入，發現了更特異的腫瘤抗原、更有效的免疫佐劑及遞送系統，從而促進了腫瘤免疫治療的發展。以手術、放療、化療及靶向治療為主的綜合治療是目前NSCLC的治療模式。相對于化療、放療，免疫治療不良反應小、安全性好，與放療、化療和靶向治療聯用可能提高治療的有效率。同時，研究者也在尋找各種標志物來預測相應的免疫治療的療效，以更好地實現個體化治療。總之，隨著大量臨床研究的開展，免疫治療將在NSCLC治療中占越來越重要的地位。