引用本文： 晏宜, 陳娜, 張爾東. 營養支持輔助治療呼吸衰竭的作用. 華西醫學, 2014, 29(8): 1508-1511. doi: 10.7507/1002-0179.20140462 復制
呼吸衰竭是呼吸系統的危重疾病，是由各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應的臨床表現的綜合征。該病預后較差、病死率較高。臨床研究表明，呼吸衰竭患者營養不良的發生率達60%以上[1]，這也是其預后不良的一個重要原因。對患者輔以營養支持治療已經成為臨床上治療呼吸衰竭的重要措施。2011年8月－2013年1月，我們對收治的呼吸衰竭患者予以營養支持輔助治療，現就其作用及效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取自2011年8月－2013年1月期間我院收治的有完整資料的呼吸衰竭患者72例，所有患者的臨床表現及實驗室檢查指標均符合呼吸衰竭的診斷標準[2]，即有嚴重的低氧血癥、呼吸困難、發紺以及多器官功能障礙。所有患者中因嚴重的呼吸系統感染致呼吸衰竭者19例，呼吸道阻塞性病變、哮喘等致呼吸衰竭者17例，各種原因引起的肺水腫、肺血管性疾病等致呼吸衰竭者17例，胸廓外傷或手術損傷致呼吸衰竭者6例，肺結核、間質纖維化、肺塵埃沉著癥等致呼吸衰竭者13例。按照國家食品藥品監督管理局臨床試驗機構倫理委員會標準操作規程[3]告知患者及家屬病情征得其同意并簽署知情同意書后將其分為對照組和觀察組，每組36例。對照組男21例，女15例；年齡28～72歲，平均（56.1 ± 2.1）歲。觀察組男24例，女12例；年齡30～77歲，平均（57.3 ± 3.4）歲。兩組患者在年齡、性別、一般病情等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
所有患者入院后均給予常規治療：保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，必要時建立人工氣道；給予氧氣療法（氧療），通過增加吸氧濃度糾正患者的缺氧狀態，必要時使用呼吸興奮劑；有嚴重的通氣和（或）換氣功能障礙者通過呼吸機來改善通氣和（或）換氣功能；根據患者具體病情選擇抗生素以防止感染和墜積性肺炎；飲食遵平常。觀察組患者在上述基礎上給予營養支持，且36例患者均符合營養支持的條件[4]：去脂體質量指數女性＜15 kg/m2，男性＜16 kg/m2；體質量指數＜21 kg/m2；1個月內體質量下降＞5%或者6個月內下降＞10%。對于觀察組中胃腸功能正常或部分正常的患者，首選腸內營養制劑，成分包括脂肪乳、白蛋白、復方氨基酸、維生素等，加熱至體溫，初起時稀釋成12%的濃度，以50 mL/h的速度經鼻胃管輸入，每8～12小時逐次增加濃度和速度，約4～5 h后濃度達到24%、速度達到100 mL/h。對于不宜經口攝食超過1周的患者，選擇腸外營養制劑，即含有葡萄糖、脂肪乳、復方氨基酸、各種電解質、維生素以及微量元素的總量為3 L的全營養混合液，根據患者病情選擇經周圍靜脈或者中心靜脈導管輸注。對照組患者根據病情給予流質或半流質飲食。
1.3 觀察指標
連續治療4個療程后觀察并記錄患者的臨床表現和實驗室檢查指標，評定治療前后的營養狀態、總有效率、肺功能評價以及動脈血氣分析等。
營養狀態評定指標包括體質量、內臟蛋白（主要是白蛋白）、淋巴細胞、氮平衡等。評定標準：① 體質量＜標準體質量的15%為營養不良；② 參照血清白蛋白濃度：正常值為＞35 g/L，輕度營養不良（28～34 g/L），中度營養不良（21～27 g/L），重度營養不良（＜21 g/L）；③ 淋巴細胞計數＜1.5×109/L為營養不良。
患者治療總有效率的評定標準參照文獻[5, 6]：顯效：患者發紺、呼吸困難等臨床癥狀明顯減輕或消失，血氣指標分析趨于正常，影像學檢查見肺部實變或滲出消失或明顯減少；有效：患者臨床癥狀及影像學表現有所改善，血氣指標分析好轉；無效或死亡：患者臨床癥狀及影像學表現無改善或加重甚至患者死亡。總有效率=（顯效+有效）/組內例數。
1.4 統計學方法
全部數據均在SPSS 17.0軟件上統計。計量資料用均數 ± 標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料應用χ2檢驗；等級資料采用非參數統計的秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者治療后營養狀態對比
治療4個療程后，觀察組患者中體質量＜標準體質量的15%者6例，明顯少于對照組的17例，兩組差異有統計學意義（χ2=7.730，P=0.005）。治療后觀察組血清白蛋白水平較對照組升高，兩組差異有統計學意義（Z=-2.280，P=0.023），見表 1。治療后測量淋巴細胞計數，對照組淋巴細胞計數＜1.5×109/L者12例，觀察組3例，兩組差異有統計學意義（χ2=6.821，P=0.009）。治療后，觀察組中處于負氮平衡者5例，對照組的11例，兩組差異無統計學意義（χ2=2.893，P=0.089）。
表1
兩組患者治療后血清白蛋白濃度測定[n=36，例（%）]
2.2 兩組患者治療總有效率比較
觀察組患者總有效率為91.7%，明顯高于對照組的66.7%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=8.692，P=0.003）。見表 2。
表2
兩組患者治療總有效率比較[n=36，例（%）]
2.3 兩組患者治療4個療程前后肺功能比較
治療4個療程后，觀察組肺活量為（3 834 ±356） mL，較對照組提高明顯（P＜0.05）；通氣血流比值和第1秒用力呼氣容積（FEV1）用力肺活量（FVC）的前后變化對照組和觀察組對比不明顯（P＞0.05）。見表 3。
表3
患者治療4個療程前后肺功能比較（n=36，2.4 兩組患者治療前后動脈血氣分析對比
4個療程后兩組患者的氧分壓（PaO2）、pH值、血氧飽和度（SpO2）顯著升高，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）顯著下降，治療前后相比差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的PaO2、pH值、SpO2升高幅度顯著大于對照組，PaCO2下降幅度顯著大于對照組（P＜0.05）。見表 4。
表4
兩組患者治療前后動脈血氣分析對比（n=36，3 討論
呼吸衰竭是以缺氧和二氧化碳潴留為主要臨床表現的一種疾病，主要癥狀為呼吸困難、急促，發紺，精神神經癥狀，偶可見心動過速甚至心肌損害等循環系統表現，嚴重時也可并發肝、腎功能損害。癥狀多較危重，治療不及時可導致心肺功能衰竭以致死亡，預后較差[7, 8]。引起呼吸衰竭最主要的因素為氣道阻塞性病變。有研究表明，呼吸衰竭患者氣急、呼吸費力，呼吸淺快，使得呼吸肌頻繁收縮，能量及氧氣消耗量很大[9]。由于患者的呼吸功能受損嚴重，使得機體長期處于嚴重的缺氧、高碳酸血癥狀態[10]。早前有學者提出，營養不良與氣道堵塞有一定關系，氣道阻塞程度越大，營養不良發生率也會越高[11, 12]；再者，呼吸衰竭患者身體消耗嚴重，機能需求量較大，但患者食欲較差，攝入量相對不足，可導致營養不良的發生發展；另外，長期用藥也使患者的胃腸道黏膜功能受到嚴重影響，加重營養不良狀態。已經有研究表明，營養狀態成為呼吸衰竭患者預后的獨立影響因素[13]。
營養支持治療是20世紀臨床醫學上的重大發展之一。機體的正常代謝及良好的營養狀態，是維護生命活動的重要保障。任何原因導致的營養不良或代謝紊亂，都有可能影響組織和器官的功能，使得器官功能進一步衰竭。機體營養狀態和患病率以及病死率息息相關[14, 15]。當機體處于營養不良狀態時，患者呼吸肌強度減弱，呼吸肌力和呼吸耐力降低，導致嚴重的缺氧和高碳酸血癥；再者，營養不良的患者免疫力低下，肺泡上皮細胞自我修復能力差，易被損傷發生肺部感染，從而加重呼吸衰竭癥狀[16-18]。給予呼吸衰竭患者常規治療的同時輔以營養支持治療，不僅能夠補充患者所需的蛋白質、脂肪酸，有效改善患者的機體免疫狀態，而且還可以補充多種維生素和微量元素，供給患者呼吸和生存所需的能量，從而改善缺氧和二氧化碳潴留，達到治療目的，提升患者生活質量。
本研究結果顯示，給予營養支持治療者的營養狀態評價、總有效率、動脈血氣分析指標及肺功能評價均優于常規治療者，說明營養支持輔助治療呼吸衰竭比單純應用常規治療的效果好，治療總有效率高，患者肺功能恢復良好，是一種有效的治療手段。
呼吸衰竭是呼吸系統的危重疾病，是由各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應的臨床表現的綜合征。該病預后較差、病死率較高。臨床研究表明，呼吸衰竭患者營養不良的發生率達60%以上[1]，這也是其預后不良的一個重要原因。對患者輔以營養支持治療已經成為臨床上治療呼吸衰竭的重要措施。2011年8月－2013年1月，我們對收治的呼吸衰竭患者予以營養支持輔助治療，現就其作用及效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取自2011年8月－2013年1月期間我院收治的有完整資料的呼吸衰竭患者72例，所有患者的臨床表現及實驗室檢查指標均符合呼吸衰竭的診斷標準[2]，即有嚴重的低氧血癥、呼吸困難、發紺以及多器官功能障礙。所有患者中因嚴重的呼吸系統感染致呼吸衰竭者19例，呼吸道阻塞性病變、哮喘等致呼吸衰竭者17例，各種原因引起的肺水腫、肺血管性疾病等致呼吸衰竭者17例，胸廓外傷或手術損傷致呼吸衰竭者6例，肺結核、間質纖維化、肺塵埃沉著癥等致呼吸衰竭者13例。按照國家食品藥品監督管理局臨床試驗機構倫理委員會標準操作規程[3]告知患者及家屬病情征得其同意并簽署知情同意書后將其分為對照組和觀察組，每組36例。對照組男21例，女15例；年齡28～72歲，平均（56.1 ± 2.1）歲。觀察組男24例，女12例；年齡30～77歲，平均（57.3 ± 3.4）歲。兩組患者在年齡、性別、一般病情等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
所有患者入院后均給予常規治療：保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，必要時建立人工氣道；給予氧氣療法（氧療），通過增加吸氧濃度糾正患者的缺氧狀態，必要時使用呼吸興奮劑；有嚴重的通氣和（或）換氣功能障礙者通過呼吸機來改善通氣和（或）換氣功能；根據患者具體病情選擇抗生素以防止感染和墜積性肺炎；飲食遵平常。觀察組患者在上述基礎上給予營養支持，且36例患者均符合營養支持的條件[4]：去脂體質量指數女性＜15 kg/m2，男性＜16 kg/m2；體質量指數＜21 kg/m2；1個月內體質量下降＞5%或者6個月內下降＞10%。對于觀察組中胃腸功能正常或部分正常的患者，首選腸內營養制劑，成分包括脂肪乳、白蛋白、復方氨基酸、維生素等，加熱至體溫，初起時稀釋成12%的濃度，以50 mL/h的速度經鼻胃管輸入，每8～12小時逐次增加濃度和速度，約4～5 h后濃度達到24%、速度達到100 mL/h。對于不宜經口攝食超過1周的患者，選擇腸外營養制劑，即含有葡萄糖、脂肪乳、復方氨基酸、各種電解質、維生素以及微量元素的總量為3 L的全營養混合液，根據患者病情選擇經周圍靜脈或者中心靜脈導管輸注。對照組患者根據病情給予流質或半流質飲食。
1.3 觀察指標
連續治療4個療程后觀察并記錄患者的臨床表現和實驗室檢查指標，評定治療前后的營養狀態、總有效率、肺功能評價以及動脈血氣分析等。
營養狀態評定指標包括體質量、內臟蛋白（主要是白蛋白）、淋巴細胞、氮平衡等。評定標準：① 體質量＜標準體質量的15%為營養不良；② 參照血清白蛋白濃度：正常值為＞35 g/L，輕度營養不良（28～34 g/L），中度營養不良（21～27 g/L），重度營養不良（＜21 g/L）；③ 淋巴細胞計數＜1.5×109/L為營養不良。
患者治療總有效率的評定標準參照文獻[5, 6]：顯效：患者發紺、呼吸困難等臨床癥狀明顯減輕或消失，血氣指標分析趨于正常，影像學檢查見肺部實變或滲出消失或明顯減少；有效：患者臨床癥狀及影像學表現有所改善，血氣指標分析好轉；無效或死亡：患者臨床癥狀及影像學表現無改善或加重甚至患者死亡。總有效率=（顯效+有效）/組內例數。
1.4 統計學方法
全部數據均在SPSS 17.0軟件上統計。計量資料用均數 ± 標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料應用χ2檢驗；等級資料采用非參數統計的秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者治療后營養狀態對比
治療4個療程后，觀察組患者中體質量＜標準體質量的15%者6例，明顯少于對照組的17例，兩組差異有統計學意義（χ2=7.730，P=0.005）。治療后觀察組血清白蛋白水平較對照組升高，兩組差異有統計學意義（Z=-2.280，P=0.023），見表 1。治療后測量淋巴細胞計數，對照組淋巴細胞計數＜1.5×109/L者12例，觀察組3例，兩組差異有統計學意義（χ2=6.821，P=0.009）。治療后，觀察組中處于負氮平衡者5例，對照組的11例，兩組差異無統計學意義（χ2=2.893，P=0.089）。
表1
兩組患者治療后血清白蛋白濃度測定[n=36，例（%）]
2.2 兩組患者治療總有效率比較
觀察組患者總有效率為91.7%，明顯高于對照組的66.7%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=8.692，P=0.003）。見表 2。
表2
兩組患者治療總有效率比較[n=36，例（%）]
2.3 兩組患者治療4個療程前后肺功能比較
治療4個療程后，觀察組肺活量為（3 834 ±356） mL，較對照組提高明顯（P＜0.05）；通氣血流比值和第1秒用力呼氣容積（FEV1）用力肺活量（FVC）的前后變化對照組和觀察組對比不明顯（P＞0.05）。見表 3。
表3
患者治療4個療程前后肺功能比較（n=36，2.4 兩組患者治療前后動脈血氣分析對比
4個療程后兩組患者的氧分壓（PaO2）、pH值、血氧飽和度（SpO2）顯著升高，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）顯著下降，治療前后相比差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的PaO2、pH值、SpO2升高幅度顯著大于對照組，PaCO2下降幅度顯著大于對照組（P＜0.05）。見表 4。
表4
兩組患者治療前后動脈血氣分析對比（n=36，3 討論
呼吸衰竭是以缺氧和二氧化碳潴留為主要臨床表現的一種疾病，主要癥狀為呼吸困難、急促，發紺，精神神經癥狀，偶可見心動過速甚至心肌損害等循環系統表現，嚴重時也可并發肝、腎功能損害。癥狀多較危重，治療不及時可導致心肺功能衰竭以致死亡，預后較差[7, 8]。引起呼吸衰竭最主要的因素為氣道阻塞性病變。有研究表明，呼吸衰竭患者氣急、呼吸費力，呼吸淺快，使得呼吸肌頻繁收縮，能量及氧氣消耗量很大[9]。由于患者的呼吸功能受損嚴重，使得機體長期處于嚴重的缺氧、高碳酸血癥狀態[10]。早前有學者提出，營養不良與氣道堵塞有一定關系，氣道阻塞程度越大，營養不良發生率也會越高[11, 12]；再者，呼吸衰竭患者身體消耗嚴重，機能需求量較大，但患者食欲較差，攝入量相對不足，可導致營養不良的發生發展；另外，長期用藥也使患者的胃腸道黏膜功能受到嚴重影響，加重營養不良狀態。已經有研究表明，營養狀態成為呼吸衰竭患者預后的獨立影響因素[13]。
營養支持治療是20世紀臨床醫學上的重大發展之一。機體的正常代謝及良好的營養狀態，是維護生命活動的重要保障。任何原因導致的營養不良或代謝紊亂，都有可能影響組織和器官的功能，使得器官功能進一步衰竭。機體營養狀態和患病率以及病死率息息相關[14, 15]。當機體處于營養不良狀態時，患者呼吸肌強度減弱，呼吸肌力和呼吸耐力降低，導致嚴重的缺氧和高碳酸血癥；再者，營養不良的患者免疫力低下，肺泡上皮細胞自我修復能力差，易被損傷發生肺部感染，從而加重呼吸衰竭癥狀[16-18]。給予呼吸衰竭患者常規治療的同時輔以營養支持治療，不僅能夠補充患者所需的蛋白質、脂肪酸，有效改善患者的機體免疫狀態，而且還可以補充多種維生素和微量元素，供給患者呼吸和生存所需的能量，從而改善缺氧和二氧化碳潴留，達到治療目的，提升患者生活質量。
本研究結果顯示，給予營養支持治療者的營養狀態評價、總有效率、動脈血氣分析指標及肺功能評價均優于常規治療者，說明營養支持輔助治療呼吸衰竭比單純應用常規治療的效果好，治療總有效率高，患者肺功能恢復良好，是一種有效的治療手段。
