引用本文： 葉麗娜, 李卡, 黃明君. 外傷性腸道多節段破裂患者術后腸內營養支持護理一例. 華西醫學, 2014, 29(7): 1399-1400. doi: 10.7507/1002-0179.20140429 復制
1 病例介紹
患者?男，36歲。2012年10月20日因腹部被機器碾壓，即往當地縣醫院急診剖腹探查，診斷為“腹膜后巨大血腫，小腸系膜損傷及雙肺挫傷”，行小腸系膜修復術。11月1日患者進食后反復出現惡心嘔吐，為胃內容物。行碘油造影檢查發現十二指腸水平部梗阻，行十二指腸球部Roux-Y手術，11月3日發現患者球口內有腸內容物流出，于11月4日轉至某市人民醫院急診行剖腹探查術，發現十二指腸球部-空腸遠端吻合口處腸管發黑，空腸近端與空腸吻合口處腸管發黑，未行特殊處理，關腹后當日轉入我院。入院體格檢查：全腹腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛。行專科檢查：腹部見1條長約20 cm手術瘢痕及2根腹腔引流管，引出膽汁樣液體約250 mL。實驗室檢查：紅細胞計數3.71×1012/L，血紅蛋白111 g/L，白細胞計數11.18×109/L，總蛋白62.8 g/L，白蛋白37.0 g/L，肌酐34.0 μmol/L，血清胱抑素C測定 1.20 mg/L，尿酸178.0 μmol/L，血鉀3.09 mmol/L。診斷：① 感染性休克；② 急性全腹膜炎；③ 十二指腸空腸Rous-Y術后吻合口漏伴腸壞死；④ 腹部碾壓傷；⑤ 肺部挫傷。患者在全身麻醉下行剖腹探查+壞死小腸切除+十二指腸空腸吻合+空腸空腸吻合+腹腔膿腫引流+胃造瘺+空腸造瘺術。術后入重癥監護室，患者合并嚴重肺部感染及腹腔內感染，予加強抗感染：帕尼培南倍他米隆1 g，3次/d，共7 d；萬古霉素0.8 g，2次/d，共7 d。營養支持：脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 440 mL/d，共10 d；呼吸循環支持：鹽酸特步他林霧化液霧化吸入，4 mL/次，3次/d，共10 d；霧化吸入用布地奈德混懸液，4 mL/次，3次/d，共10 d；維持內環境穩定：生長抑素微泵泵入，生長抑素（商品名：施他寧）6 mg+生理鹽水50 mL，2 mL/h，1次/d，共10 d及加強傷口換藥、腹腔內膿腫引流等對癥支持治療。經重癥監護室積極搶救治療，患者感染逐步得到控制，發熱緩解。11月30日患者轉回我科，給予抗感染治療及腸內營養混懸液。采用腸內營養輸注泵，經空腸造瘺管途徑泵入，第1天勻速輸入500 mL，速度25 mL/h；第2天開始，每天勻速輸入1 000 mL，速度50 mL/h；共治療7 d。1周后患者腸道蠕動恢復，肛門排氣。體格檢查：腹軟，腹部無壓痛，患者無腹脹不適，夾閉胃造瘺管，能經口進食，于2012年12月20日康復出院。
2 護理
2.1 心理護理
患者因長期安置胃管，咽喉部有異物感，出現厭煩心理，對此，護理人員首先耐心向患者解釋腸內營養對術后康復的重要性[1]，營養液的種類、特點、作用、灌注方法和可能出現的并發癥及應對方法，鼓勵患者，配合治療及護理。其次，詳細回答解釋患者提出的有關問題，應用過程中要經常巡視患者，認真聽取患者主訴，及時處理出現的問題，提高患者的安全感和治療信心。通過心理護理我們取得了患者的配合和理解。
2.2 營養管的護理
妥善固定營養管。測量腹腔以外的營養管長度并做標記，防滑脫、移位、盤繞扭曲，保持營養管通暢。灌注前后及灌注間每4 小時用20 mL溫開水沖洗1次，防止營養液殘留堵塞管腔。指導患者妥善保護營養管，避免因翻身牽拉引起的不適。在護理該患者營養管的過程中，本例患者未出現堵管，術后恢復良好。
2.3 營養液的管理
腸內營養液（商品名：能全力）為復方制劑，其成分為：水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質、維生素、微量元素等，能補充患者每日必須營養素。每瓶能量2 092 kJ。開瓶后在4℃以下冰箱暫存，24 h內輸完，使用營養泵輸注。
2.4 營養液輸注的護理
營養液輸注的護理為患者護理的重點。首先，正確調節輸注速度及營養液溫度：開始進行腸內營養時，速度宜慢，用輸液泵控制，每天輸注劑量根據患者需要，速度由25 mL/h 逐漸增至50 mL/h；容量由500 mL/d至第2天后增至1 000 mL/d，共7 d[2]。輸入體內的營養液溫度采用加溫器控制在37℃左右，防止因過涼引起腹痛、腹瀉等胃腸道并發癥。輸注時把加溫器放于輸注管距口腔的近端，每2小時左右移動加溫器的位置，以防止加溫器長期置于同一位置引起輸注管受熱變形，影響輸注速度。輸注管每日更換。本例患者輸入營養液通暢，無堵管及泵入不暢等現象發生。
2.5 腹部體征的觀察
在管喂營養液的過程中，需嚴密觀察患者的腹部體征情況，3次/d。觀察患者腹部外形，有無腹脹、腹痛等不適，腹腔引流液的顏色、性狀及量，有無腸瘺的癥狀。經觀察，該患者手術初期由于腹腔感染較重，有腹膜炎的體征，通過靜脈使用抗生素，傷口局部消炎等治療，術后1個月，體格檢查腹部軟、無壓痛，且管喂營養液之后患者無腹脹不適，腹腔引流管引流的液體為淡血性液，引流量正常。
2.6 腹瀉與腹脹的觀察與護理
腸內營養易引起腹瀉，可達30%，重癥患者達60%～70%[3, 4]。原因較為復雜，如營養液被污染、輸注速度過快、腸蠕動亢進、營養液溫度不當、個體耐受性差等。為此，腸內營養輸注嚴格采用無菌技術，開始時灌注速度避免過快，并加溫到40 ℃。本例患者第1天就發生腹瀉，大便次數3次/d，為褐色或黃色水樣便，責任護士做好大便次數和大便性狀的記錄，并立即送大便樣本化驗，檢驗結果顯示無細菌感染，給予調節腸道菌群、維持腸道內環境藥物治療，以及減慢輸注速度、適當使用解痙藥，并做好肛周皮膚的護理。腹瀉于第2天逐漸好轉，第3天恢復正常。
患者胃腸動力差及輸注營養液速度過快、用量過大可引起腹脹。予以減慢輸注速度，遵醫囑適當減少營養液量或改用間斷性輸注，腹脹可自行緩解；如為便秘引起的腹脹，則給予開塞露塞肛，保持大便通暢；胃腸動力差者給予胃腸動力藥。本例患者輸注營養液速度正常，未發生腹脹不適。
2.7 代謝性并發癥
患者代謝性并發癥主要是高血糖，滴注營養液時須每日監測出入液量和血糖變化，若血糖升高應及時報告醫生，必要時應用胰島素。本例患者術后定期監測血糖，維持在正常范圍。
2.8 切口護理
患者的手術傷口大，傷口術后發生感染，傷口紅腫，予以每天更換傷口敷料，局部含銀離子的敷料殺菌，腹帶加壓包扎傷口，通過上述積極治療，避免了患者術后傷口裂開、感染加重等進一步并發癥的發生。
2.9 合理使用抗生素，防止交叉感染
結合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原種類及既往抗菌藥物應用情況，選擇抗生素，慎用廣譜抗生素。本例患者術后體溫偶有增高，最高溫度39.4℃，必要時使用柴胡及安痛定藥物降溫。定時使用抗生素后，體溫控制在正常范圍。為避免術后肺部感染，予以電動排背排痰2次/d，防止并發癥的發生。
直接接觸患者前后，接觸不同患者時，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時都要洗手。且直接接觸患者應佩戴一次性手套，特別是接觸氣管切開者和吸痰前后都須徹底洗手，以減少和避免患者交叉感染。
2.10 基礎護理
由于患者手術創傷大，胃腸吻合口必須得到必要的休息，術后1個月開始經空腸造瘺管管喂營養液，定時協助患者漱口，避免因長期禁食而引起口腔潰瘍，該例患者術后經過護士的精心護理，恢復較快。
3 討論
外傷性腸道多節段破裂患者消化道的幾乎被完全性破壞，大量的消化液丟失，不能從正常途徑攝取普通食物來進行營養吸收。但患者腸道有足夠的吸收能力，經造瘺管管喂腸內營養，早期的腸內營養可以刺激、激活腸道內分泌系統，使消化道的重要器官血流量增加，有利于其功能恢復[5]；也可維持腸黏膜屏障，降低高分解代謝，刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌[6]，自然全面均衡的腸內營養是確保患者持續治療的基礎。腸內營養的主要優點是符合生理，能更快地促進重癥患者營養狀態的改善[7]，且腸內營養具有對技術設備要求低、使用更簡單、易于護理、成本低廉和并發癥少等特點。對空腸造瘺行腸內營養的患者進行有效的護理是手術成功，患者順利康復的基礎。腸道營養可明顯降低嚴重創傷和危重患者感染率及病死率[8]。
本例外傷性腸道多節段破裂患者經手術行腸道部分吻合、造瘺管管喂腸內營養后，早期的腸內營養刺激、激活腸道內分泌系統，使消化道的重要器官血流量增加，患者腸道功能得到較好恢復，效果滿意。
1 病例介紹
患者?男，36歲。2012年10月20日因腹部被機器碾壓，即往當地縣醫院急診剖腹探查，診斷為“腹膜后巨大血腫，小腸系膜損傷及雙肺挫傷”，行小腸系膜修復術。11月1日患者進食后反復出現惡心嘔吐，為胃內容物。行碘油造影檢查發現十二指腸水平部梗阻，行十二指腸球部Roux-Y手術，11月3日發現患者球口內有腸內容物流出，于11月4日轉至某市人民醫院急診行剖腹探查術，發現十二指腸球部-空腸遠端吻合口處腸管發黑，空腸近端與空腸吻合口處腸管發黑，未行特殊處理，關腹后當日轉入我院。入院體格檢查：全腹腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛。行專科檢查：腹部見1條長約20 cm手術瘢痕及2根腹腔引流管，引出膽汁樣液體約250 mL。實驗室檢查：紅細胞計數3.71×1012/L，血紅蛋白111 g/L，白細胞計數11.18×109/L，總蛋白62.8 g/L，白蛋白37.0 g/L，肌酐34.0 μmol/L，血清胱抑素C測定 1.20 mg/L，尿酸178.0 μmol/L，血鉀3.09 mmol/L。診斷：① 感染性休克；② 急性全腹膜炎；③ 十二指腸空腸Rous-Y術后吻合口漏伴腸壞死；④ 腹部碾壓傷；⑤ 肺部挫傷。患者在全身麻醉下行剖腹探查+壞死小腸切除+十二指腸空腸吻合+空腸空腸吻合+腹腔膿腫引流+胃造瘺+空腸造瘺術。術后入重癥監護室，患者合并嚴重肺部感染及腹腔內感染，予加強抗感染：帕尼培南倍他米隆1 g，3次/d，共7 d；萬古霉素0.8 g，2次/d，共7 d。營養支持：脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 440 mL/d，共10 d；呼吸循環支持：鹽酸特步他林霧化液霧化吸入，4 mL/次，3次/d，共10 d；霧化吸入用布地奈德混懸液，4 mL/次，3次/d，共10 d；維持內環境穩定：生長抑素微泵泵入，生長抑素（商品名：施他寧）6 mg+生理鹽水50 mL，2 mL/h，1次/d，共10 d及加強傷口換藥、腹腔內膿腫引流等對癥支持治療。經重癥監護室積極搶救治療，患者感染逐步得到控制，發熱緩解。11月30日患者轉回我科，給予抗感染治療及腸內營養混懸液。采用腸內營養輸注泵，經空腸造瘺管途徑泵入，第1天勻速輸入500 mL，速度25 mL/h；第2天開始，每天勻速輸入1 000 mL，速度50 mL/h；共治療7 d。1周后患者腸道蠕動恢復，肛門排氣。體格檢查：腹軟，腹部無壓痛，患者無腹脹不適，夾閉胃造瘺管，能經口進食，于2012年12月20日康復出院。
2 護理
2.1 心理護理
患者因長期安置胃管，咽喉部有異物感，出現厭煩心理，對此，護理人員首先耐心向患者解釋腸內營養對術后康復的重要性[1]，營養液的種類、特點、作用、灌注方法和可能出現的并發癥及應對方法，鼓勵患者，配合治療及護理。其次，詳細回答解釋患者提出的有關問題，應用過程中要經常巡視患者，認真聽取患者主訴，及時處理出現的問題，提高患者的安全感和治療信心。通過心理護理我們取得了患者的配合和理解。
2.2 營養管的護理
妥善固定營養管。測量腹腔以外的營養管長度并做標記，防滑脫、移位、盤繞扭曲，保持營養管通暢。灌注前后及灌注間每4 小時用20 mL溫開水沖洗1次，防止營養液殘留堵塞管腔。指導患者妥善保護營養管，避免因翻身牽拉引起的不適。在護理該患者營養管的過程中，本例患者未出現堵管，術后恢復良好。
2.3 營養液的管理
腸內營養液（商品名：能全力）為復方制劑，其成分為：水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質、維生素、微量元素等，能補充患者每日必須營養素。每瓶能量2 092 kJ。開瓶后在4℃以下冰箱暫存，24 h內輸完，使用營養泵輸注。
2.4 營養液輸注的護理
營養液輸注的護理為患者護理的重點。首先，正確調節輸注速度及營養液溫度：開始進行腸內營養時，速度宜慢，用輸液泵控制，每天輸注劑量根據患者需要，速度由25 mL/h 逐漸增至50 mL/h；容量由500 mL/d至第2天后增至1 000 mL/d，共7 d[2]。輸入體內的營養液溫度采用加溫器控制在37℃左右，防止因過涼引起腹痛、腹瀉等胃腸道并發癥。輸注時把加溫器放于輸注管距口腔的近端，每2小時左右移動加溫器的位置，以防止加溫器長期置于同一位置引起輸注管受熱變形，影響輸注速度。輸注管每日更換。本例患者輸入營養液通暢，無堵管及泵入不暢等現象發生。
2.5 腹部體征的觀察
在管喂營養液的過程中，需嚴密觀察患者的腹部體征情況，3次/d。觀察患者腹部外形，有無腹脹、腹痛等不適，腹腔引流液的顏色、性狀及量，有無腸瘺的癥狀。經觀察，該患者手術初期由于腹腔感染較重，有腹膜炎的體征，通過靜脈使用抗生素，傷口局部消炎等治療，術后1個月，體格檢查腹部軟、無壓痛，且管喂營養液之后患者無腹脹不適，腹腔引流管引流的液體為淡血性液，引流量正常。
2.6 腹瀉與腹脹的觀察與護理
腸內營養易引起腹瀉，可達30%，重癥患者達60%～70%[3, 4]。原因較為復雜，如營養液被污染、輸注速度過快、腸蠕動亢進、營養液溫度不當、個體耐受性差等。為此，腸內營養輸注嚴格采用無菌技術，開始時灌注速度避免過快，并加溫到40 ℃。本例患者第1天就發生腹瀉，大便次數3次/d，為褐色或黃色水樣便，責任護士做好大便次數和大便性狀的記錄，并立即送大便樣本化驗，檢驗結果顯示無細菌感染，給予調節腸道菌群、維持腸道內環境藥物治療，以及減慢輸注速度、適當使用解痙藥，并做好肛周皮膚的護理。腹瀉于第2天逐漸好轉，第3天恢復正常。
患者胃腸動力差及輸注營養液速度過快、用量過大可引起腹脹。予以減慢輸注速度，遵醫囑適當減少營養液量或改用間斷性輸注，腹脹可自行緩解；如為便秘引起的腹脹，則給予開塞露塞肛，保持大便通暢；胃腸動力差者給予胃腸動力藥。本例患者輸注營養液速度正常，未發生腹脹不適。
2.7 代謝性并發癥
患者代謝性并發癥主要是高血糖，滴注營養液時須每日監測出入液量和血糖變化，若血糖升高應及時報告醫生，必要時應用胰島素。本例患者術后定期監測血糖，維持在正常范圍。
2.8 切口護理
患者的手術傷口大，傷口術后發生感染，傷口紅腫，予以每天更換傷口敷料，局部含銀離子的敷料殺菌，腹帶加壓包扎傷口，通過上述積極治療，避免了患者術后傷口裂開、感染加重等進一步并發癥的發生。
2.9 合理使用抗生素，防止交叉感染
結合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原種類及既往抗菌藥物應用情況，選擇抗生素，慎用廣譜抗生素。本例患者術后體溫偶有增高，最高溫度39.4℃，必要時使用柴胡及安痛定藥物降溫。定時使用抗生素后，體溫控制在正常范圍。為避免術后肺部感染，予以電動排背排痰2次/d，防止并發癥的發生。
直接接觸患者前后，接觸不同患者時，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時都要洗手。且直接接觸患者應佩戴一次性手套，特別是接觸氣管切開者和吸痰前后都須徹底洗手，以減少和避免患者交叉感染。
2.10 基礎護理
由于患者手術創傷大，胃腸吻合口必須得到必要的休息，術后1個月開始經空腸造瘺管管喂營養液，定時協助患者漱口，避免因長期禁食而引起口腔潰瘍，該例患者術后經過護士的精心護理，恢復較快。
3 討論
外傷性腸道多節段破裂患者消化道的幾乎被完全性破壞，大量的消化液丟失，不能從正常途徑攝取普通食物來進行營養吸收。但患者腸道有足夠的吸收能力，經造瘺管管喂腸內營養，早期的腸內營養可以刺激、激活腸道內分泌系統，使消化道的重要器官血流量增加，有利于其功能恢復[5]；也可維持腸黏膜屏障，降低高分解代謝，刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌[6]，自然全面均衡的腸內營養是確保患者持續治療的基礎。腸內營養的主要優點是符合生理，能更快地促進重癥患者營養狀態的改善[7]，且腸內營養具有對技術設備要求低、使用更簡單、易于護理、成本低廉和并發癥少等特點。對空腸造瘺行腸內營養的患者進行有效的護理是手術成功，患者順利康復的基礎。腸道營養可明顯降低嚴重創傷和危重患者感染率及病死率[8]。
本例外傷性腸道多節段破裂患者經手術行腸道部分吻合、造瘺管管喂腸內營養后，早期的腸內營養刺激、激活腸道內分泌系統，使消化道的重要器官血流量增加，患者腸道功能得到較好恢復，效果滿意。