引用本文： 饒克飛, 孟憲東, 鄒利群, 瘳景燕, 張莎. 疑似氣性壞疽合并感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征急救護理一例. 華西醫學, 2014, 29(7): 1397-1398. doi: 10.7507/1002-0179.20140428 復制
1 病例介紹
患者?男，18歲。1+ d前騎摩托車時發生車禍，致右下肢皮膚、軟組織及肌肉挫裂傷，創面污染重，傷口大量滲液、惡臭，最高體溫達到40℃，高度懷疑氣性壞疽，遂于2012年7月23日轉我院治療。入急診生命體征：體溫38.5℃，呼吸29次/min，心率106次/min，血壓80/44 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急診體格檢查：急性重病容，煩躁；呼吸急促，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音；心律齊，肢端冰冷；右側大腿內側8 cm×10 cm 創口，深及肌間隙，有大量滲液，惡臭，患肢腫脹，傷口周圍皮膚發黑，可見壞死組織。3次傷口涂片示：少量G+球菌，較多G-桿菌，較多G+桿菌。
2 急救護理
2.1 消毒隔離
患者疑似氣性壞疽，轉入我科立即將患者按照傳染病收治流程處理并嚴格執行消毒隔離制度。① 將患者安置在隔離病房，門外懸掛接觸隔離標志，向家屬做好解釋工作，交待病情及注意事項，防止交叉感染。② 使用一次性物品、器具。配置專用的體溫表、治療盤、護理用具等，做到專人專用。③ 安排專人護理，所有的治療護理措施有計劃地進行。醫務人員進入隔離區穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套、鞋套等一次性物品。④ 與患者接觸過的手套、敷料、隔離衣、生活物品等污染用物均用雙層黃色醫療垃圾袋分層包扎并做特殊標識，按醫療廢物管理辦法處理，用過的醫療器械用消毒液浸泡30 min，做特殊標識，行高壓滅菌。⑤ 用三氧空氣消毒機定時對病室內的空氣進行消毒，物體表面和地表均以0.2%過氧乙酸擦洗，2次/d。
2.2 病情監測
制定護理計劃、護理措施，實施專人護理。嚴密監測生命體征，觀察患者的意識、心率、血壓、體溫、呼吸、床旁血氣分析等，以早期了解病情變化及早期識別休克程度、呼吸狀態等重要指征，應每小時記錄1次，病情變化隨時記錄。
2.3 循環系統的觀察護理
血壓下降的程度可以代表休克的程度。由于大量的外毒素進入血液循環，患者呈現出呼吸急促、血壓低、大汗等早期中毒癥狀。加之口唇蒼白發紺，四肢濕冷，血壓80/44 mm Hg，呈休克表現。按照感染性休克治療原則，積極進行液體復蘇，給予多巴胺提高血壓和保持組織器官的灌注壓。密切觀察患者血壓和尿量變化，此為休克時最為敏感的監測指標[1]，也是反映血流灌注腎臟的重要指標，當發生休克時，毛細血管擴張，腎臟血流量減少，從而出現尿量減少。記錄出入量的同時，應注意觀察尿的顏色，注意保暖。早期給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，輸入電解質等來維持機體水、電解質、熱量等基本人體生理需要。
2.4 呼吸系統的觀察護理
感染性休克最早的并發癥是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），肺是最早受累的器官，應早期使用機械通氣。患者表現為呼吸急促，端坐呼吸，即予面罩吸氧8 L/min提高血氧含量和抑制厭氧菌，以糾正低氧血癥。
2.5 傷口護理
創傷部位的處理極為重要，協助醫生進行創傷部位消毒、拆除縫線擴大清創，保持傷口開放，并用聚維酮碘溶液、3%雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，濕敷換藥。保持床單位的干凈整潔，用一次性中單或一次性棉墊鋪在傷口下床單位，防止清創換藥完畢后傷口的滲出液污染床單位。嚴密觀察傷口周圍是否有紅腫、紅腫面積是否擴大、有無惡臭，傷口周圍的皮溫，滲出液的量、性質、顏色等，及時通知醫生對疾病的進展作出準確的判斷和處理。
2.6 護理計劃的實施
① 基礎護理方面需要保持室內適應的溫度和濕度，做到安全、安靜、舒適、整潔、美觀。做好特護記錄。遵醫囑完成各種治療、護理方案。記錄尿量，防止泌尿系統感染，每天2～3次尿管護理，防止泌尿系統感染。防止無創機械通氣時呼吸管道牽拉、脫落。② 飲食護理應根據病情及患者的需求，可以給予高蛋白，高熱量、高纖維易消化的食物，觀察水電解質、尿量的變化。③ 心理護理及健康宣教要做好家屬及患者解釋工作，加強心理疏導，向患者及家屬講解消毒隔離知識、患者病情的進展及轉歸，消除緊張焦慮的情緒，取得患者和家屬的配合。④ 預防并發癥，注意保暖，防止褥瘡和墜床。
2.7 患者轉歸
在患者和家屬積極配合下，經對開放創口進行徹底清創和用藥治療，患者病情得以控制。患者病情穩定后，轉入骨科繼續治療。2012年8月10日電話隨訪已恢復健康。
3 討論
氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌侵入傷口引起的一種嚴重的特異性感染[2]，主要表現為腫脹、產氣、惡臭，皮膚紅腫到發紫發黑，極易引起全身中毒癥狀及各種危急生命的并發癥，并且氣性壞疽發病迅猛，對皮膚破損的傷口有很強的傳染性，極易造成交叉感染，對急救護理工作要求很高。有研究報道氣性壞疽病死率為20%～40%[3]，外傷并發ARDS的致殘率高達50%～60%[4, 5]，感染性休克病死率在50%以上[6]。
3.1 科學的應急處理流程是防止病情交叉感染惡化的基礎
患者發生氣性壞疽后，致病菌迅速大量繁殖，其產生的多種毒素以及分解糖類產生的大量氣體和酸，經過8～10 h即可使受累的組織發生廣泛腫脹和變性壞死，同時毒素被機休吸收后又很快出現溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒等，全身情況可在12～24 h內全面迅速惡化[7]。早期診斷早期清創是氣性壞疽治療的關鍵和重點[8]。氣性壞疽對皮膚破損的傷口有很強的傳染性，極易造成交叉感染，應采取一系列隔離措施和護理方法：啟動傳染病報告流程，將疑似或確診氣性壞疽患者，按傳染病流程收治，作好消毒、隔離措施，防患于未然，待涂片或微生物檢查連續陰性后，方可解除隔離，轉入病房治療。
3.2 及時有效的病情評估是保證搶救成功的關鍵
患者安排在急診隔離間，由高年資護理組長和有豐富臨床經驗的住院醫生密切配合，既有對儀器設備使用、參數調節、病情分析等的豐富經驗，又有很好的應急、防護措施及扎實的急重癥搶救技術，能在第一時間對病情進展作出準確分析判斷，保證患者能得到及時、有效、準確的救治。當患者早期出現休克癥狀時，即予以液體復蘇，保持組織器官的灌注壓，同時給予抗生素抗感染治療，及時控制了感染性休克。感染性休克最早的并發癥是ARDS，為防止病情發展至典型的ARDS，提高治愈率，宜早期應用糖皮質激素，以改善微循環，降低肺泡毛細血管通透性。并結合臨床表現及床旁血氣分析，必要時及時行無創機械通氣。
疑似氣性壞疽合并感染性休克并發ARDS患者病情危重，病死率高。制定科學的應急處理流程，防止疾病交叉感染，做到防患于未然，在感染前后做到防中有治、治中有防，及時有效的病情評估對患者早期診斷、積極治療、控制病情惡化有極為重要的意義。
1 病例介紹
患者?男，18歲。1+ d前騎摩托車時發生車禍，致右下肢皮膚、軟組織及肌肉挫裂傷，創面污染重，傷口大量滲液、惡臭，最高體溫達到40℃，高度懷疑氣性壞疽，遂于2012年7月23日轉我院治療。入急診生命體征：體溫38.5℃，呼吸29次/min，心率106次/min，血壓80/44 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急診體格檢查：急性重病容，煩躁；呼吸急促，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音；心律齊，肢端冰冷；右側大腿內側8 cm×10 cm 創口，深及肌間隙，有大量滲液，惡臭，患肢腫脹，傷口周圍皮膚發黑，可見壞死組織。3次傷口涂片示：少量G+球菌，較多G-桿菌，較多G+桿菌。
2 急救護理
2.1 消毒隔離
患者疑似氣性壞疽，轉入我科立即將患者按照傳染病收治流程處理并嚴格執行消毒隔離制度。① 將患者安置在隔離病房，門外懸掛接觸隔離標志，向家屬做好解釋工作，交待病情及注意事項，防止交叉感染。② 使用一次性物品、器具。配置專用的體溫表、治療盤、護理用具等，做到專人專用。③ 安排專人護理，所有的治療護理措施有計劃地進行。醫務人員進入隔離區穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套、鞋套等一次性物品。④ 與患者接觸過的手套、敷料、隔離衣、生活物品等污染用物均用雙層黃色醫療垃圾袋分層包扎并做特殊標識，按醫療廢物管理辦法處理，用過的醫療器械用消毒液浸泡30 min，做特殊標識，行高壓滅菌。⑤ 用三氧空氣消毒機定時對病室內的空氣進行消毒，物體表面和地表均以0.2%過氧乙酸擦洗，2次/d。
2.2 病情監測
制定護理計劃、護理措施，實施專人護理。嚴密監測生命體征，觀察患者的意識、心率、血壓、體溫、呼吸、床旁血氣分析等，以早期了解病情變化及早期識別休克程度、呼吸狀態等重要指征，應每小時記錄1次，病情變化隨時記錄。
2.3 循環系統的觀察護理
血壓下降的程度可以代表休克的程度。由于大量的外毒素進入血液循環，患者呈現出呼吸急促、血壓低、大汗等早期中毒癥狀。加之口唇蒼白發紺，四肢濕冷，血壓80/44 mm Hg，呈休克表現。按照感染性休克治療原則，積極進行液體復蘇，給予多巴胺提高血壓和保持組織器官的灌注壓。密切觀察患者血壓和尿量變化，此為休克時最為敏感的監測指標[1]，也是反映血流灌注腎臟的重要指標，當發生休克時，毛細血管擴張，腎臟血流量減少，從而出現尿量減少。記錄出入量的同時，應注意觀察尿的顏色，注意保暖。早期給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，輸入電解質等來維持機體水、電解質、熱量等基本人體生理需要。
2.4 呼吸系統的觀察護理
感染性休克最早的并發癥是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），肺是最早受累的器官，應早期使用機械通氣。患者表現為呼吸急促，端坐呼吸，即予面罩吸氧8 L/min提高血氧含量和抑制厭氧菌，以糾正低氧血癥。
2.5 傷口護理
創傷部位的處理極為重要，協助醫生進行創傷部位消毒、拆除縫線擴大清創，保持傷口開放，并用聚維酮碘溶液、3%雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，濕敷換藥。保持床單位的干凈整潔，用一次性中單或一次性棉墊鋪在傷口下床單位，防止清創換藥完畢后傷口的滲出液污染床單位。嚴密觀察傷口周圍是否有紅腫、紅腫面積是否擴大、有無惡臭，傷口周圍的皮溫，滲出液的量、性質、顏色等，及時通知醫生對疾病的進展作出準確的判斷和處理。
2.6 護理計劃的實施
① 基礎護理方面需要保持室內適應的溫度和濕度，做到安全、安靜、舒適、整潔、美觀。做好特護記錄。遵醫囑完成各種治療、護理方案。記錄尿量，防止泌尿系統感染，每天2～3次尿管護理，防止泌尿系統感染。防止無創機械通氣時呼吸管道牽拉、脫落。② 飲食護理應根據病情及患者的需求，可以給予高蛋白，高熱量、高纖維易消化的食物，觀察水電解質、尿量的變化。③ 心理護理及健康宣教要做好家屬及患者解釋工作，加強心理疏導，向患者及家屬講解消毒隔離知識、患者病情的進展及轉歸，消除緊張焦慮的情緒，取得患者和家屬的配合。④ 預防并發癥，注意保暖，防止褥瘡和墜床。
2.7 患者轉歸
在患者和家屬積極配合下，經對開放創口進行徹底清創和用藥治療，患者病情得以控制。患者病情穩定后，轉入骨科繼續治療。2012年8月10日電話隨訪已恢復健康。
3 討論
氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌侵入傷口引起的一種嚴重的特異性感染[2]，主要表現為腫脹、產氣、惡臭，皮膚紅腫到發紫發黑，極易引起全身中毒癥狀及各種危急生命的并發癥，并且氣性壞疽發病迅猛，對皮膚破損的傷口有很強的傳染性，極易造成交叉感染，對急救護理工作要求很高。有研究報道氣性壞疽病死率為20%～40%[3]，外傷并發ARDS的致殘率高達50%～60%[4, 5]，感染性休克病死率在50%以上[6]。
3.1 科學的應急處理流程是防止病情交叉感染惡化的基礎
患者發生氣性壞疽后，致病菌迅速大量繁殖，其產生的多種毒素以及分解糖類產生的大量氣體和酸，經過8～10 h即可使受累的組織發生廣泛腫脹和變性壞死，同時毒素被機休吸收后又很快出現溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒等，全身情況可在12～24 h內全面迅速惡化[7]。早期診斷早期清創是氣性壞疽治療的關鍵和重點[8]。氣性壞疽對皮膚破損的傷口有很強的傳染性，極易造成交叉感染，應采取一系列隔離措施和護理方法：啟動傳染病報告流程，將疑似或確診氣性壞疽患者，按傳染病流程收治，作好消毒、隔離措施，防患于未然，待涂片或微生物檢查連續陰性后，方可解除隔離，轉入病房治療。
3.2 及時有效的病情評估是保證搶救成功的關鍵
患者安排在急診隔離間，由高年資護理組長和有豐富臨床經驗的住院醫生密切配合，既有對儀器設備使用、參數調節、病情分析等的豐富經驗，又有很好的應急、防護措施及扎實的急重癥搶救技術，能在第一時間對病情進展作出準確分析判斷，保證患者能得到及時、有效、準確的救治。當患者早期出現休克癥狀時，即予以液體復蘇，保持組織器官的灌注壓，同時給予抗生素抗感染治療，及時控制了感染性休克。感染性休克最早的并發癥是ARDS，為防止病情發展至典型的ARDS，提高治愈率，宜早期應用糖皮質激素，以改善微循環，降低肺泡毛細血管通透性。并結合臨床表現及床旁血氣分析，必要時及時行無創機械通氣。
疑似氣性壞疽合并感染性休克并發ARDS患者病情危重，病死率高。制定科學的應急處理流程，防止疾病交叉感染，做到防患于未然，在感染前后做到防中有治、治中有防，及時有效的病情評估對患者早期診斷、積極治療、控制病情惡化有極為重要的意義。