引用本文： 朱江, 榮昊, 何金濤. 單操作孔胸腔鏡技術在老年肺部腫瘤患者中的應用. 華西醫學, 2014, 29(7): 1325-1326. doi: 10.7507/1002-0179.20140404 復制
我國逐步進入老齡化時代，我們在臨床工作中也越來越多地接觸到老年肺部疾病患者。這類患者多伴有肺功能降低及合并其他疾病。自從胸腔鏡手術廣泛應用于臨床以來，以其微創、安全、快速恢復的優勢已經成為老年患者的主要治療方式。隨著胸腔鏡技術的發展，對部分老年患者開展了單操作孔胸腔鏡手術，我院自2009 年3月－2012年12月開始采用該術式完成32 例老年肺部腫瘤患者手術，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月－2012年12月四川省腫瘤醫院肺部腫瘤科共為32例老年患者完成了單操作孔胸腔鏡手術，其中男22例，女10例；年齡70～79歲，中位年齡74歲。術前經胸部CT明確肺部腫瘤，其中周圍型孤立性腫塊15例，臨床診斷晚期腫瘤無病理檢查結果的10例，不明原因胸腔積液7例。14例有30年以上的長期吸煙史。合并慢性支氣管炎、肺氣腫16例，糖尿病4例，高血壓2例，心律失常2例，其中有2種及以上合并癥者6例。
1.2 術前準備
術前常規準備包括對合并癥進行綜合治療，營養支持，禁煙，呼吸道準備等，積極創造手術條件。
1.3 手術方法
本組患者均采用雙腔管全身麻醉，術中健側單肺通氣，傳統側臥位。觀察孔取腋中線第7肋間1.0 cm切口，置入套管，用胸腔鏡探查胸膜腔、肺及縱隔，若無胸腔鏡手術禁忌，根據病變位置選取操作孔于腋前線第4或第5肋間作3 cm切口。于操作孔放入兩種胸腔鏡器械進行手術操作，其中一種為彎頭器械，游離粘連、顯露病變，必要時可于觀察孔套管外放入長柄卵圓鉗作為輔助牽拉。對于周圍型孤立腫塊，于操作孔置入腔鏡切割縫合器行楔形切除術。對于晚期腫瘤，行胸膜或縱隔淋巴結局部切除活體組織檢查（活檢）術。對于惡性胸腔積液，明確病理后，行滑石粉胸膜固定術。對于上述手術方式均可于單一操作孔完成。術畢于觀察孔放置引流管。
2 結果
2.1 手術結果
本組手術時間30～70 min，平均45 min；術中出血20～150 mL，平均50 mL；術后住院時間3～6 d，平均4 d。手術方式包括肺楔形切除18例，縱隔淋巴結活檢3例，胸膜活檢及胸膜固定術11例。
2.2 術后并發癥
室上性心律失常3例，低氧血癥2例。術后均無嚴重并發癥，無圍手術期死亡，均順利出院。
3 討論
近年來隨著國人體檢意識的增強及健康觀念的改變，越來越多的老年肺部疾病患者愿意接受手術治療。但由于老年患者多合并較多疾病及肺功能降低，傳統開胸手術需要切斷大塊胸壁肌肉、切斷肋骨，破壞胸廓的完整性，導致術后并發癥發生率和病死率均較高[1]。而胸腔鏡手術不需要切斷胸壁肌肉、肋骨、不牽拉肩胛骨，胸壁肌肉和骨骼創傷微小，術后疼痛較輕，呼吸功能影響較小，并發癥明顯降低，提高了老年肺部腫瘤患者的安全性[2]。
傳統的胸腔鏡手術大多采用3孔法，即1個觀察孔、2個操作孔，主操作孔位于腋前線第4或第5肋間，副操作孔位于腋后線第7肋間，該術式通過主、副操作孔器械的協同配合，能夠完成絕大部分適合胸腔鏡的肺部腫瘤的手術操作。但隨著胸腔鏡技術的廣泛應用，臨床醫生們在臨床上觀察到，對于部分肺部疾病患者減少1個副操作孔，也能完成相應的手術，即單操作孔胸腔鏡手術。從早期的單孔胸腔鏡手術應用于自發性氣胸、肺大皰切除[3]，以后逐漸擴展到肺部周圍型包括楔形切除、縱隔腫瘤切除，甚至可以完成肺癌根治手術[4]。
老年肺部腫瘤患者由于多合并其他疾病及肺功能降低，標準肺葉切除手術使肺功能損失較多而受到限制，部分患者僅能接受病變楔形切除。對于臨床診斷肺部晚期腫瘤而無病理診斷以及不明原因胸腔積液的患者，由于手術操作主要位于胸膜腔，無需處理血管及支氣管，完全可以采用單操作孔胸腔鏡技術完成手術。從2009年3月起我科采用單操作孔胸腔鏡技術完成光后肺楔形切除18例、縱隔淋巴結活檢3例、胸膜活檢及胸膜固定術11例，取得良好效果。我們體會到，胸腔鏡主操作孔位于腋前線第4或第5肋間，該處胸壁肌肉較薄，切開肌肉不易出血，且切口約3 cm，于此切口能較為輕松的放入2個腔鏡操作器械，在2個器械配合下能完成分離粘連、止血、肺部包塊楔形切除等操作，必要時可于觀察孔套管外放入長柄卵圓鉗作為輔助牽拉，達到更好的暴露效果。另外，因副操作孔位于腋后線第7肋間，從該處進入胸膜腔需經過3層胸壁肌肉，且肋間較窄，在切開時容易局部肌肉出血，后止血過程中反復電刀燒灼，導致肋間神經及肌肉損傷，術后切口愈合不良及疼痛明顯。本組32例患者行單操作孔胸腔鏡手術均順利完成手術，術后恢復良好，無嚴重并發癥及圍手術期死亡。當然若術中遇到胸膜腔粘連嚴重，術野暴露困難等，由于單操作孔手術存在操作范圍及操作角度受限等局限，單操作孔明顯了延長手術時間或增加手術風險時，需果斷增加副操作孔，以順利完成手術。
總之，我們認為對于部分老年肺部腫瘤患者，單操作孔胸腔鏡技術安全可行，可降低手術創傷，適宜于肺部周圍型病變的楔形切除、晚期腫瘤活檢及惡性胸腔積液的處理。
我國逐步進入老齡化時代，我們在臨床工作中也越來越多地接觸到老年肺部疾病患者。這類患者多伴有肺功能降低及合并其他疾病。自從胸腔鏡手術廣泛應用于臨床以來，以其微創、安全、快速恢復的優勢已經成為老年患者的主要治療方式。隨著胸腔鏡技術的發展，對部分老年患者開展了單操作孔胸腔鏡手術，我院自2009 年3月－2012年12月開始采用該術式完成32 例老年肺部腫瘤患者手術，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月－2012年12月四川省腫瘤醫院肺部腫瘤科共為32例老年患者完成了單操作孔胸腔鏡手術，其中男22例，女10例；年齡70～79歲，中位年齡74歲。術前經胸部CT明確肺部腫瘤，其中周圍型孤立性腫塊15例，臨床診斷晚期腫瘤無病理檢查結果的10例，不明原因胸腔積液7例。14例有30年以上的長期吸煙史。合并慢性支氣管炎、肺氣腫16例，糖尿病4例，高血壓2例，心律失常2例，其中有2種及以上合并癥者6例。
1.2 術前準備
術前常規準備包括對合并癥進行綜合治療，營養支持，禁煙，呼吸道準備等，積極創造手術條件。
1.3 手術方法
本組患者均采用雙腔管全身麻醉，術中健側單肺通氣，傳統側臥位。觀察孔取腋中線第7肋間1.0 cm切口，置入套管，用胸腔鏡探查胸膜腔、肺及縱隔，若無胸腔鏡手術禁忌，根據病變位置選取操作孔于腋前線第4或第5肋間作3 cm切口。于操作孔放入兩種胸腔鏡器械進行手術操作，其中一種為彎頭器械，游離粘連、顯露病變，必要時可于觀察孔套管外放入長柄卵圓鉗作為輔助牽拉。對于周圍型孤立腫塊，于操作孔置入腔鏡切割縫合器行楔形切除術。對于晚期腫瘤，行胸膜或縱隔淋巴結局部切除活體組織檢查（活檢）術。對于惡性胸腔積液，明確病理后，行滑石粉胸膜固定術。對于上述手術方式均可于單一操作孔完成。術畢于觀察孔放置引流管。
2 結果
2.1 手術結果
本組手術時間30～70 min，平均45 min；術中出血20～150 mL，平均50 mL；術后住院時間3～6 d，平均4 d。手術方式包括肺楔形切除18例，縱隔淋巴結活檢3例，胸膜活檢及胸膜固定術11例。
2.2 術后并發癥
室上性心律失常3例，低氧血癥2例。術后均無嚴重并發癥，無圍手術期死亡，均順利出院。
3 討論
近年來隨著國人體檢意識的增強及健康觀念的改變，越來越多的老年肺部疾病患者愿意接受手術治療。但由于老年患者多合并較多疾病及肺功能降低，傳統開胸手術需要切斷大塊胸壁肌肉、切斷肋骨，破壞胸廓的完整性，導致術后并發癥發生率和病死率均較高[1]。而胸腔鏡手術不需要切斷胸壁肌肉、肋骨、不牽拉肩胛骨，胸壁肌肉和骨骼創傷微小，術后疼痛較輕，呼吸功能影響較小，并發癥明顯降低，提高了老年肺部腫瘤患者的安全性[2]。
傳統的胸腔鏡手術大多采用3孔法，即1個觀察孔、2個操作孔，主操作孔位于腋前線第4或第5肋間，副操作孔位于腋后線第7肋間，該術式通過主、副操作孔器械的協同配合，能夠完成絕大部分適合胸腔鏡的肺部腫瘤的手術操作。但隨著胸腔鏡技術的廣泛應用，臨床醫生們在臨床上觀察到，對于部分肺部疾病患者減少1個副操作孔，也能完成相應的手術，即單操作孔胸腔鏡手術。從早期的單孔胸腔鏡手術應用于自發性氣胸、肺大皰切除[3]，以后逐漸擴展到肺部周圍型包括楔形切除、縱隔腫瘤切除，甚至可以完成肺癌根治手術[4]。
老年肺部腫瘤患者由于多合并其他疾病及肺功能降低，標準肺葉切除手術使肺功能損失較多而受到限制，部分患者僅能接受病變楔形切除。對于臨床診斷肺部晚期腫瘤而無病理診斷以及不明原因胸腔積液的患者，由于手術操作主要位于胸膜腔，無需處理血管及支氣管，完全可以采用單操作孔胸腔鏡技術完成手術。從2009年3月起我科采用單操作孔胸腔鏡技術完成光后肺楔形切除18例、縱隔淋巴結活檢3例、胸膜活檢及胸膜固定術11例，取得良好效果。我們體會到，胸腔鏡主操作孔位于腋前線第4或第5肋間，該處胸壁肌肉較薄，切開肌肉不易出血，且切口約3 cm，于此切口能較為輕松的放入2個腔鏡操作器械，在2個器械配合下能完成分離粘連、止血、肺部包塊楔形切除等操作，必要時可于觀察孔套管外放入長柄卵圓鉗作為輔助牽拉，達到更好的暴露效果。另外，因副操作孔位于腋后線第7肋間，從該處進入胸膜腔需經過3層胸壁肌肉，且肋間較窄，在切開時容易局部肌肉出血，后止血過程中反復電刀燒灼，導致肋間神經及肌肉損傷，術后切口愈合不良及疼痛明顯。本組32例患者行單操作孔胸腔鏡手術均順利完成手術，術后恢復良好，無嚴重并發癥及圍手術期死亡。當然若術中遇到胸膜腔粘連嚴重，術野暴露困難等，由于單操作孔手術存在操作范圍及操作角度受限等局限，單操作孔明顯了延長手術時間或增加手術風險時，需果斷增加副操作孔，以順利完成手術。
總之，我們認為對于部分老年肺部腫瘤患者，單操作孔胸腔鏡技術安全可行，可降低手術創傷，適宜于肺部周圍型病變的楔形切除、晚期腫瘤活檢及惡性胸腔積液的處理。